Psicoterapia de desarrollo diádica

La psicoterapia de desarrollo diádica es un método de tratamiento psicoterapéutico para familias que tienen niños con síntomas de trastornos emocionales, incluidos traumas complejos y trastornos del apego. Originalmente fue desarrollado por Daniel Hughes como una intervención para niños cuya angustia emocional era el resultado de una separación anterior de los cuidadores familiares. Hughes cita la teoría del apego y, en particular, el trabajo de John Bowlby como motivaciones teóricas para la psicoterapia de desarrollo diádica.

La terapia de desarrollo diádica consiste principalmente en crear un entorno "juguetón, de aceptación, curioso y empático" en el que el terapeuta se sintoniza con las "experiencias subjetivas" del niño y refleja esto al niño por medio del contacto visual, las expresiones faciales, los gestos y los movimientos. tono de voz, sincronización y tacto, "co-regula" el afecto emocional y "co-construye" una narrativa autobiográfica alternativa con el niño. La psicoterapia de desarrollo diádica también hace uso de estrategias cognitivo-conductuales. La "díada" a la que se hace referencia debe ser finalmente la díada padre-hijo. Se prefiere, pero no se requiere, la presencia activa del cuidador principal.

Un estudio realizado por Arthur Becker-Weidman en 2006, que sugirió que la terapia de desarrollo diádico es más eficaz que los "métodos de tratamiento habituales" para el trastorno de apego reactivo y el trauma complejo, ha sido criticado por la Sociedad Profesional Estadounidense sobre el Abuso de Niños (APSAC). De acuerdo con el Informe y respuesta del grupo de trabajo de APSAC, la psicoterapia de desarrollo diádica no cumple con los criterios para la designación como "basada en evidencia" ni proporciona una base para sacar conclusiones sobre los "métodos de tratamiento habituales". Una síntesis de investigación de 2006 describió el enfoque como un tratamiento "aceptable y respaldado", pero esta conclusión también ha resultado controvertida.Una revisión de la investigación de 2013 recomendó precaución con este método de terapia, argumentando que "no tiene respaldo para las afirmaciones de efectividad en ningún nivel de evidencia" y una base teórica cuestionable.

Bases teóricas

La psicoterapia evolutiva diádica se basa en la teoría de que los niños maltratados no solo tienen apegos desorganizados con frecuencia, sino que también, a medida que maduran, es probable que desarrollen una autosuficiencia rígida que se convierte en una necesidad compulsiva de controlar todos los aspectos de su entorno. Hughes cita a Lyons-Ruth & Jacobvitz (1999) en apoyo de esta teoría. Los cuidadores son vistos como una fuente de miedo con el resultado de que los niños se esfuerzan por controlar a sus cuidadores a través de la manipulación, el cumplimiento excesivo, la intimidación o la inversión de roles para mantenerse a salvo. Dichos niños también pueden sufrir recuerdos intrusivos secundarios al trauma y, como resultado, pueden ser reacios o no estar dispuestos a participar en el tratamiento. Se anticipa que tales niños tratarán de evitar activamente la exposición involucrada en el desarrollo de una relación terapéutica y se resistirán a ser dirigidos hacia áreas de vergüenza y trauma. Hughes propone que un tratamiento basado en el apego puede ser más eficaz para estos niños adoptivos y de acogida que el tratamiento tradicional y las intervenciones de crianza.

Se afirma que una vez que se satisfacen las necesidades de seguridad de un bebé (mediante el apego), se vuelven más capaces de concentrarse en aprender y responder a las necesidades sociales y emocionales de los cuidadores. (Schore, 2003ab). Hughes postula que esta "sintonía afectiva", descrita por Stern (1985) es crucial en el desarrollo tanto de un apego seguro como de un sentido positivo e integrado del yo. La sintonía es principalmente un modo de comunicación no verbal entre el bebé y el cuidador, y la sincronía en el grado de excitación que se expresa, así como la empatía por la experiencia interna del niño. Hughes afirma: "Ya sea que se trate de un sistema motivacional separado del apego, como sugiere Stern (2004), o un aspecto central de una díada de apego seguro, sigue siendo vital en el desarrollo general del niño".

La terapia intenta replicar esto o llenar los vacíos en la experiencia de un niño maltratado.

Métodos

En primer lugar, el terapeuta se "sintoniza no verbalmente" con el estado afectivo del niño. Luego, el terapeuta intenta explorar "temas" con el niño mientras permanece en sintonía. Mientras se hace esto, el terapeuta luego 'co-regula' (ayuda al niño a manejar) los estados afectivos emergentes del niño con 'afecto de vitalidad coincidente', y desarrolla representaciones afectivas/mentales secundarias de ellos que se co-construyen con el niño para propósitos de integración (el terapeuta trata de ayudar al niño a obtener una narración coherente sobre sus experiencias y una conciencia de los aspectos positivos de sí mismo). Según Hughes "El terapeuta permite que la experiencia subjetiva del niño impacte al terapeuta. El terapeuta puede entonces realmente entrar en esa experiencia y desde allí expresar su propia experiencia subjetiva. Como el terapeuta tiene ambas experiencias subjetivas, el niño experimenta ambas. A medida que el niño siente ambos, el niño comienza a integrarlos y a volver a experimentar el evento de una manera que facilitará su integración y resolución".En las interrupciones frecuentes anticipadas, debido a las experiencias traumáticas y vergonzosas del niño, el terapeuta las acepta y trabaja con ellas y luego 'repara' la relación.

El objetivo es que el niño sea capaz de construir una autobiografía nueva y coherente que le permita estar en contacto con sus sentimientos internos. "A medida que el terapeuta da expresión a la narrativa subjetiva del niño, integra continuamente la capacidad de respuesta no verbal del niño al diálogo, modificándolo espontáneamente de una manera congruente con las expresiones del niño. Es probable que el diálogo tenga un significado más emocional para el niño si el terapeuta, periódicamente, habla por el niño en primera persona con las propias palabras del niño”. (Hughes 2004 p18) Se considera que la presencia activa de uno de los principales cuidadores del niño mejora en gran medida el tratamiento psicológico. Sin embargo, Hughes considera que el tratamiento basado en el apego se puede realizar solo con el terapeuta (Hughes 2004 p25).

Controversia

DDP ha sido criticado por la falta de un manual completo o estudios de casos completos para proporcionar detalles del proceso. Su base teórica también ha sido cuestionada. Aunque la comunicación no verbal, el desajuste y la reparación comunicativos, las interacciones lúdicas y la relación entre el estado de apego de los padres y el de un niño pequeño están bien documentados y son importantes para el desarrollo emocional saludable temprano, se describe a Hughes y Becker-Weidman como "un verdadero salto lógico" al asumir que los mismos eventos pueden ser recapitulados deliberadamente para corregir la condición emocional de un niño mayor.

Las similitudes con ciertas prácticas de terapia de apego también han provocado controversia. Se ha sugerido que la terapia parece utilizar regresión de la edad y técnicas de sujeción, características de la terapia del apego que no son congruentes con la teoría del apego. Becker-Weidman cita el libro de Daniel Hughes de 1997 "Facilitating Developmental Attachment", que contiene secciones sobre el uso de la regresión de edad y la terapia de contención, como documento fuente para la psicoterapia de desarrollo diádica. El grupo de defensa Advocates for Children in Therapy incluye la psicoterapia de desarrollo diádico en su lista de "terapias de apego con otro nombre" y continúa enumerando a Hughes como un defensor de la terapia de apego, citando declaraciones suyas que parecen respaldar la terapia de sujeción.En particular, citan material del sitio web de Hughes sobre el uso del contacto físico en la terapia. Sin embargo, un estudio académico reciente encontró que "Tales prácticas no fueron reportadas por ninguno de los padres" que participaron en el estudio, "y de hecho muchos identificaron que DDP está dirigido por niños, satisfaciendo las necesidades de su familia con buenos resultados y en un clima de seguridad”.

El informe del APSAC Taskforce sobre el trastorno del apego, el trastorno reactivo del apego y la terapia del apego, publicado en 2006, ubica a Hughes y Becker-Weidman dentro del paradigma de la terapia del apego y, de hecho, cita específicamente a Becker-Weidman, entre otras cosas, por el uso de la regresión de edad, aunque no para prácticas coercitivas o restrictivas (p. 79). También describen el DDP como una terapia de apego en su respuesta a las cartas de noviembre de 2006. Becker-Weidman había declarado en su carta al Grupo de trabajo que era esencial tratar a un niño en su nivel de desarrollo en lugar de cronológico, pero el Grupo de trabajo en su Respuesta a las cartas de noviembre de 2006 no estuvo de acuerdo (p. 382).

El grupo de trabajo en su respuesta a las cartas describe a Hughes como "un terapeuta de apego líder" y cita a Hughes (junto con Kelly y Popper) como ejemplos de terapeutas de apego que más recientemente han desarrollado sus prácticas alejándose de las técnicas de terapia de apego más preocupantes (p. 383).).

El Informe de mejores prácticas de la Universidad de Kansas/SRS (2004) consideró que la psicoterapia de desarrollo diádica, tal como la describe Becker-Weidman, parecía ser algo diferente de la descrita por Hughes. Afirman que en 2004, la afirmación de Becker-Weidman de que la psicoterapia de desarrollo diádica estaba "basada en evidencia" citó estudios sobre la terapia de retención de Myeroff, Randolph y Levy del Attachment Center en Evergreen. El modelo de Hughes se describe como una incorporación más clara de las preocupaciones investigadas sobre "presionar" a los niños para que revivan el trauma (ya que esto puede volver a traumatizar a las víctimas) y como una integración de los principios establecidos del tratamiento del trauma en su enfoque. Hughes describe evitar la desregulación como un objetivo principal del tratamiento.

Prior y Glaser afirman que la terapia de Hughes 'se lee' como una buena terapia para niños maltratados y abandonados, aunque con 'poca aplicación de la teoría del apego', pero no la incluyen en su sección sobre terapia del apego.

Trowell, mientras admiraba las habilidades clínicas de Hughes, afirmó que "los padres y cuidadores necesitan su propio trabajo parental específico y los niños y jóvenes necesitan un trabajo específico adaptado a sus necesidades... los padres con sus propias necesidades de apego no satisfechas desde la infancia pueden inhibir significativamente su capacidad". hablar con franqueza y sentirse apoyados por profesionales que buscan ayudar a sus hijos".Refiriéndose al uso de expresiones faciales en los intentos de armonización, Trowell anotó, "aunque el terapeuta puede parecer y sentirse triste, el joven puede ver esto como una provocación, ya sea que lo golpee o que el terapeuta sea percibido como triunfante (el la expresión facial puede ser mal interpretada)" (p. 281). Trowell enfatizó el valor de muchas de las ideas de Hughes para el trabajo clínico, pero concluyó que "es necesario tener precaución. Los médicos experimentados y bien capacitados pueden, con supervisión, llevar estas ideas a su práctica clínica. Pero las ideas en [ El artículo de Hughes de 2004] no proporciona una base suficiente para un manual de tratamiento y no debe seguirse acríticamente".

Evidencia

Dos informes de investigación de Becker-Weidman, siendo el segundo un seguimiento de cuatro años del primero, son el único examen empírico de la psicoterapia de desarrollo diádica. Informaron que el DDP es un tratamiento eficaz para los niños con trauma complejo que cumplían con los criterios del DSM IV para el trastorno reactivo del apego. El primer informe concluyó que los niños que recibieron psicoterapia de desarrollo diádica tuvieron mejoras clínica y estadísticamente significativas en su funcionamiento, según lo medido por la Child Behavior Checklist, mientras que los niños del grupo de control no mostraron cambios un año después de que finalizó el tratamiento. El estudio también utilizó el Cuestionario de trastorno de apego de Randolph como medida, que no ha sido validado empíricamente para el trastorno de apego reactivo.Las comparaciones estadísticas se realizaron utilizando múltiples pruebas t en lugar de un análisis de varianza; esto ha sido criticado porque las pruebas t aumentan la posibilidad de encontrar diferencias significativas.

El grupo de tratamiento comprendía treinta y cuatro sujetos cuyos casos se cerraron en 2000/01. Esto se comparó con un "grupo de atención habitual" de treinta sujetos, que fueron tratados en otro lugar. Los informes publicados sobre este trabajo no especifican la naturaleza de la "atención habitual" ni aclaran por qué el grupo de "atención habitual", que fue evaluado en la clínica de Becker-Weidman, no recibió tratamiento allí. El tratamiento consistió en un promedio de 23 sesiones durante once meses. Los hallazgos continuaron durante un promedio de 1,1 años después de que terminó el tratamiento para niños de entre seis y quince años. No hubo cambios en los sujetos del grupo de atención habitual, a quienes se les volvió a realizar la prueba un promedio de 1,3 años después de que se completó la evaluación.

En el estudio de seguimiento, los resultados del estudio original se mantuvieron una media de 3,9 años después de finalizar el tratamiento. No hubo cambios en los sujetos del grupo de atención habitual, a quienes se les volvió a realizar la prueba un promedio de 3,3 años después de que se completó la evaluación.

El primer estudio de Becker-Weidman fue considerado por el grupo de trabajo de APSAC en su respuesta a las cartas de noviembre de 2006 después de su informe principal sobre la terapia del apego. El grupo de trabajo había criticado en su informe original a Becker-Weidman por reclamar una base de evidencia para su terapia y, de hecho, por afirmar ser la única terapia basada en evidencia, donde el grupo de trabajo consideró que no existía ninguna base de evidencia. Becker-Weidman respondió a esto con una carta abierta citando su estudio. El grupo de trabajo examinó el estudio (2006), criticó la metodología y afirmó que, aunque el estudio fue un primer paso importante para conocer los hechos sobre los resultados de DDP, no cumplió con los criterios que deben cumplirse antes de designar un tratamiento como basado en evidencia.

Entre el informe del grupo de trabajo y las respuestas a las cartas, Craven y Lee (2006) realizaron una revisión de la literatura de 18 estudios de intervenciones utilizadas para niños de crianza y los clasificaron bajo el controvertido sistema de Saunders, Berliner y Hanson (2004). Consideraron solo dos terapias destinadas a tratar los trastornos del apego, cada una de las cuales estuvo representada por un solo estudio: psicoterapia de desarrollo diádico y terapia de contención. Colocaron a ambos en la Categoría 3 como "apoyados y aceptables". Esta clasificación significa que la base de evidencia es débil, pero que no hay evidencia de daño causado por el tratamiento. El informe de clasificación de Craven & Lee ha sido criticado como indebidamente favorable.Esta crítica señaló la ausencia de un manual completo que proporcione detalles de la intervención de psicoterapia de desarrollo diádica, uno de los criterios necesarios para la evaluación utilizando Saunders et al. directrices, y una sin la cual ningún estudio de resultados puede colocarse en ninguna de las categorías disponibles. Craven y Lee refutaron este artículo en una respuesta que se concentraba en la terapia de espera en lugar de la psicoterapia de desarrollo diádica.

De los informes se desprende que es posible que se hayan utilizado técnicas de terapia de apego además del DDP estándar. El terapeuta en el estudio de Becker-Weidman instruyó a los padres a usar los "métodos de crianza con apego" de dos autores que Jean Mercer describe como defensores de "enfoques coercitivos e intimidatorios para los niños en tratamiento", específicamente restricción física y retención de alimentos y bebidas. Debido a esta desviación de la presentación moderna de DDP, Mercer argumenta que el estudio no puede considerarse una prueba de DDP en su forma actual. Mercer cita la investigación de Becker-Weidman como un ejemplo del efecto Woozle, en el que "datos defectuosos, limitados o exagerados" se repiten sin crítica y se vuelven a publicar hasta que logran la aceptación popular.