Psicoterapia centrada en transferencias

La psicoterapia centrada en transferencias (TFP por sus siglas en inglés) es un tratamiento psicodinámico modificado altamente estructurado, dos veces por semana, basado en el modelo de relaciones objetales del trastorno límite de la personalidad de Otto F. Kernberg.Considera que el individuo con organización límite de la personalidad (BPO, por sus siglas en inglés) sostiene representaciones internalizadas no reconciliadas y contradictorias de sí mismo y de otras personas significativas que están cargadas afectivamente. La defensa contra estas relaciones objetales internalizadas contradictorias conduce a relaciones perturbadas con los demás y consigo mismo. Las percepciones distorsionadas de uno mismo, de los demás y de los afectos asociados son el foco del tratamiento a medida que emergen en la relación con el terapeuta (transferencia). El tratamiento se centra en la integración de partes escindidas de las representaciones del yo y del objeto, y la interpretación coherente de estas percepciones distorsionadas se considera el mecanismo del cambio.

La TFP ha sido validada como un tratamiento eficaz para el trastorno límite de la personalidad (TLP), aunque se han realizado muy pocos estudios para permitir conclusiones firmes sobre su valor. TFP es uno de varios tratamientos que pueden ser útiles en el tratamiento de BPD; sin embargo, en un estudio que comparó la TFP, la terapia conductual dialéctica y la psicoterapia de apoyo psicodinámica modificada, solo se demostró que la TFP cambia la forma en que los pacientes piensan sobre sí mismos en las relaciones.

Trastorno límite de la personalidad

La TFP es un tratamiento para el trastorno límite de la personalidad (TLP). Los pacientes con TLP a menudo se caracterizan por afectos intensos, relaciones tormentosas y conductas impulsivas. Debido a su alta reactividad a los estímulos ambientales, los pacientes con TLP a menudo experimentan cambios dramáticos y de corta duración en su estado de ánimo, alternando entre experiencias de euforia, depresión, ansiedad y nerviosismo. Los pacientes con TLP a menudo experimentan sentimientos intolerables de vacío que intentan llenar con comportamientos impulsivos y autodestructivos, como abuso de sustancias, comportamiento sexual de riesgo, gastos descontrolados o atracones. Además, los pacientes con TLP a menudo exhiben conductas, gestos o amenazas suicidas recurrentes. Bajo estrés intenso, los pacientes con TLP pueden presentar síntomas disociativos o paranoides transitorios.

Modelo teórico de la personalidad límite

De acuerdo con un modelo de relaciones de objeto, en el desarrollo psicológico normal, las plantillas mentales de uno mismo en relación con los demás, o representaciones de objetos, se vuelven cada vez más diferenciadas e integradas.La experiencia del bebé, inicialmente organizada en torno a momentos de dolor ("Me siento incómodo y necesito que alguien me cuide") y placer ("Ahora alguien me tranquiliza y me siento amado"), se convierten en plantillas mentales cada vez más integradas y diferenciadas. de uno mismo en relación con los demás. Estas representaciones cada vez más maduras permiten la combinación realista de lo bueno y lo malo, de modo que las cualidades positivas y negativas se pueden integrar en una representación compleja y multifacética de un individuo ("Aunque ella no se preocupa por mí en este momento, sé que me ama y lo hará en el futuro"). Tales representaciones integradas permiten la tolerancia de la ambivalencia, la diferencia y la contradicción en uno mismo y en los demás.

Para Kernbergel grado de diferenciación e integración de estas representaciones del yo y del otro, junto con su valencia afectiva, constituye la organización de la personalidad. En una organización normal de la personalidad, el individuo tiene un modelo integrado de sí mismo y de los demás, lo que le permite estabilidad y consistencia dentro de la propia identidad y en la percepción de los demás, así como la capacidad de intimar con los demás mientras mantiene el propio sentido de sí mismo. Por ejemplo, tal individuo sería capaz de tolerar sentimientos de odio en el contexto de una relación amorosa sin conflicto interno o una sensación de discontinuidad en la percepción del otro. Por el contrario, en la Organización Límite de la Personalidad (BPO, por sus siglas en inglés), la falta de integración en las representaciones de uno mismo y de los demás conduce al uso de mecanismos de defensa primitivos (p. ej., escisión, identificación proyectiva, disociación), difusión de identidad (visión inconsistente de sí mismo y de los demás) y prueba de realidad inestable (diferenciación inconsistente entre experiencia interna y externa). Bajo condiciones de alto estrés, los pacientes borderline pueden fallar en apreciar la "totalidad" de la situación e interpretar los eventos de manera catastrófica e intensamente personal. No logran discriminar las intenciones y motivaciones del otro y, por lo tanto, solo perciben amenaza o rechazo. Así, los pensamientos y sentimientos sobre uno mismo y los demás se dividen en experiencias dicotómicas de bueno o malo, blanco o negro, todo o nada. los pacientes borderline pueden fallar en apreciar la "totalidad" de la situación e interpretar los eventos de manera catastrófica e intensamente personal. No logran discriminar las intenciones y motivaciones del otro y, por lo tanto, solo perciben amenaza o rechazo. Así, los pensamientos y sentimientos sobre uno mismo y los demás se dividen en experiencias dicotómicas de bueno o malo, blanco o negro, todo o nada. los pacientes borderline pueden fallar en apreciar la "totalidad" de la situación e interpretar los eventos de manera catastrófica e intensamente personal. No logran discriminar las intenciones y motivaciones del otro y, por lo tanto, solo perciben amenaza o rechazo. Así, los pensamientos y sentimientos sobre uno mismo y los demás se dividen en experiencias dicotómicas de bueno o malo, blanco o negro, todo o nada.

Metas

Los principales objetivos de la TFP son reducir las conductas suicidas y autolesivas, y facilitar un mejor control de la conducta, una mayor regulación afectiva, relaciones más gratificantes y la capacidad de perseguir metas en la vida. Se cree que esto se logra a través del desarrollo de representaciones integradas del yo y los demás, la modificación de operaciones defensivas primitivas y la resolución de la difusión de la identidad que perpetúan la fragmentación del mundo representativo interno del paciente.

Procedimiento de tratamiento

Contrato

El tratamiento comienza con el desarrollo del contrato de tratamiento, que consta de pautas generales que se aplican a todos los clientes y de elementos específicos desarrollados a partir de áreas problemáticas del cliente individual que podrían interferir con el progreso de la terapia. El contrato también contiene responsabilidades del terapeuta. El cliente y el terapeuta deben estar de acuerdo con el contenido del contrato de tratamiento antes de que la terapia pueda continuar.

Proceso terapéutico

La TFP consta de los siguientes tres pasos:

• Descripción diagnóstica de una determinada relación objetal interiorizada en la transferencia
• Elaboración diagnóstica de la correspondiente representación del self y del objeto en la transferencia, y de su promulgación en la transferencia/contratransferencia
• Integración de las representaciones escindidas del yo, lo que conduce a un sentido integrado del yo y de los demás que resuelve la difusión de la identidad.

Durante el primer año de tratamiento, TFP se enfoca en una jerarquía de temas:

• Contención de conductas suicidas y autodestructivas
• Diversas formas de destruir los tratamientos.
• Identificación y recapitulación de patrones relacionales de objetos dominantes (desde afectos y representaciones no integrados e indiferenciados de uno mismo y de los demás hasta un todo más coherente)

En este tratamiento, el análisis de la transferencia es el vehículo principal para la transformación de las relaciones de objeto primitivas (por ejemplo, divididas, polarizadas) en avanzadas (por ejemplo, complejas, diferenciadas e integradas). Por lo tanto, a diferencia de las terapias que se centran en el tratamiento a corto plazo de los síntomas, la TFP tiene el ambicioso objetivo no solo de cambiar los síntomas, sino también de cambiar la organización de la personalidad, que es el contexto de los síntomas. Para hacer esto, las representaciones internas cargadas afectivamente del cliente de relaciones previas son consistentemente interpretadas a medida que el terapeuta se da cuenta de ellas en la relación terapéutica, es decir, la transferencia. Las técnicas de clarificación, confrontación e interpretación se utilizan dentro de la relación de transferencia en evolución entre el paciente y el terapeuta.

En la relación psicoterapéutica, las representaciones del self y del objeto se activan en la transferencia. En el curso de la terapia, están operando la proyección y la identificación, es decir, se proyectan sobre el terapeuta representaciones devaluadas del self mientras el cliente se identifica con una representación objetal crítica. Estos procesos suelen estar conectados a experiencias afectivas como la ira o el miedo.

La información que emerge dentro de la transferencia brinda acceso directo al mundo interno del individuo por dos razones. En primer lugar, tanto el terapeuta como el paciente pueden observarla simultáneamente, de modo que las percepciones inconsistentes de la realidad compartida pueden discutirse de inmediato. En segundo lugar, las percepciones de la realidad compartida van acompañadas de afecto, mientras que la discusión del material histórico puede tener una cualidad intelectualizada y, por lo tanto, ser menos informativa.

TFP enfatiza el papel de la interpretación dentro de las sesiones de psicoterapia.A medida que las representaciones escindidas del yo y el otro se desarrollan en el curso del tratamiento, el terapeuta ayuda al paciente a comprender las razones (los miedos o las ansiedades) que sustentan la continua separación de estos sentidos fragmentados del yo y el otro. Esta comprensión va acompañada de la experiencia de fuertes afectos dentro de la relación terapéutica. La integración de los conceptos divididos y polarizados del yo y los demás conduce a un sentido más complejo, diferenciado y realista del yo y los demás que permite una mejor modulación de los afectos y, a su vez, un pensamiento más claro. Por lo tanto, a medida que se integran las representaciones escindidas, los pacientes tienden a experimentar una mayor coherencia de identidad, relaciones que son equilibradas y constantes en el tiempo y, por lo tanto, no corren el riesgo de verse abrumados por el afecto agresivo.

Mecanismos de cambio

En la PTF, los mecanismos hipotéticos de cambio se derivan de la teoría de Kernberg.teoría basada en el desarrollo de la Organización Límite de la Personalidad, conceptualizada en términos de afectos y representaciones no integrados e indiferenciados de uno mismo y del otro. Las representaciones parciales del yo y del otro están emparejadas y unidas por un afecto en unidades mentales llamadas díadas de relación de objeto. Estas díadas son elementos de la estructura psicológica. En la patología borderline, la falta de integración de las díadas de relaciones objetales internas corresponde a una estructura psicológica 'dividida' en la que las representaciones totalmente negativas se escinden/segregan de las representaciones positivas idealizadas del yo y del otro (ver a las personas como todas buenas o todas malas).. El supuesto mecanismo global de cambio en pacientes tratados con TFP es la integración de estos estados afectivos polarizados y representaciones del yo y del otro en un todo más coherente.

Soporte empírico

Investigación preliminar

En las primeras investigaciones que estudiaron la eficacia de un TFP de un año, los intentos de suicidio se redujeron significativamente durante el tratamiento. Además, la condición física de los pacientes mejoró significativamente. Cuando los investigadores compararon el año de tratamiento con el año anterior, se encontró que hubo una reducción significativa en las hospitalizaciones psiquiátricas y los días de hospitalización en hospitales psiquiátricos. La tasa de abandono para el estudio de 1 año fue del 19,1 %, que los autores afirman que es comparable a las tasas de abandono en estudios anteriores que evaluaron el tratamiento de personas límite, incluida la investigación DBT.

TFP versus tratamiento habitual (TAU)

Los resultados indicaron que el grupo TFP experimentó disminuciones significativas en las visitas a la sala de emergencias y hospitalizaciones durante el año de tratamiento, así como aumentos significativos en el funcionamiento global en comparación con TAU.

TFP vs tratamiento por expertos comunitarios

Un ensayo clínico aleatorizado comparó los resultados de la TFP o el tratamiento por parte de expertos de la comunidad para 104 pacientes límite. La tasa de abandono fue significativamente mayor en la condición de psicoterapia comunitaria; sin embargo, la tasa de abandono para TFP fue del 38,5%, que los autores reconocen como algo más alta que las tasas de abandono asociadas con la terapia conductual dialéctica (DBT) y la terapia centrada en esquemas (SFT). El grupo TFP experimentó una mejora significativa en la organización de la personalidad, el funcionamiento psicosocial y el número de intentos de suicidio. En este estudio, ninguno de los grupos se asoció con un cambio significativo en los comportamientos de autolesión.

TFP vs. DBT vs. tratamiento de apoyo

Antes del tratamiento y en intervalos de cuatro meses durante el tratamiento, los pacientes fueron evaluados en los siguientes dominios: conducta suicida, agresión, impulsividad, ansiedad, depresión y adaptación social. Los resultados indican que los pacientes en las tres condiciones mostraron una mejora en múltiples dominios al cabo de un año. Solo DBT y TFP se asociaron significativamente con una mejoría en los comportamientos suicidas; sin embargo, TFP superó a DBT en la mejora de la ira y la impulsividad. En general, la participación en TFP predijo una mejora significativa en 10 de las 12 variables en los 6 dominios, DBT en 5 de 12 y ST en 6 de las 12 variables.

TFP frente a terapia centrada en el esquema

Se encontraron mejoras significativas en ambos grupos de tratamiento en los criterios de TLP del DSM-IV y en las cuatro medidas de resultado del estudio (psicopatología límite, psicopatología general, calidad de vida y conceptos de personalidad TFP/SFT) después de 1, 2 y 3 -años. La terapia centrada en esquemas (SFT, o terapia de esquemas como ahora se la conoce comúnmente) se asoció con una tasa de retención significativamente más alta. Después de tres años de tratamiento, los pacientes de terapia de esquema mostraron mayores aumentos en la calidad de vida, y significativamente más pacientes de terapia de esquema se recuperaron o mostraron una mejoría clínica en el índice de gravedad de BPD, cuarta versión. Sin embargo, la celda TFP contenía más pacientes suicidas y mostró menor adherencia, lo que pone en duda una comparación directa entre tratamientos.El grupo de terapia de esquema mejoró significativamente más que el grupo TFP con respecto a las relaciones, la impulsividad y el comportamiento parasuicida/suicida, aunque muchas de las calificaciones de la alianza se realizaron después de la deserción. Se concluyó que la terapia de esquemas fue significativamente más efectiva que la TFP en todas las medidas de resultado evaluadas durante el estudio. Un seguimiento de este estudio concluyó que tanto los clientes como los terapeutas calificaron la alianza terapéutica más alta en la terapia de esquemas que en la TFP.