Psicosis

La psicosis es una condición de la mente que resulta en dificultades para determinar qué es real y qué no lo es. Los síntomas pueden incluir delirios y alucinaciones, entre otras características. Los síntomas adicionales son el habla incoherente y el comportamiento inapropiado para una situación determinada. También puede haber problemas para dormir, retraimiento social, falta de motivación y dificultades para realizar las actividades diarias. La psicosis puede tener resultados adversos graves.

Al igual que con muchos fenómenos psiquiátricos, la psicosis tiene varias causas diferentes. Estos incluyen enfermedades mentales, como esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar, privación sensorial y, en casos raros, depresión mayor (depresión psicótica). Otras causas incluyen: trauma, privación del sueño, algunas condiciones médicas, ciertos medicamentos y drogas como el cannabis, alucinógenos y estimulantes. Un tipo, conocido como psicosis posparto, puede ocurrir después del parto. Se cree que el neurotransmisor dopamina juega un papel importante. La psicosis aguda se considera primaria si es el resultado de una condición psiquiátrica y secundaria si es causada por una condición médica o medicamentos. El diagnóstico de una condición de salud mental requiere excluir otras posibles causas. Se pueden realizar pruebas para detectar enfermedades del sistema nervioso central, toxinas u otros problemas de salud como causa.

El tratamiento puede incluir medicamentos antipsicóticos, psicoterapia y apoyo social. El tratamiento temprano parece mejorar los resultados. Los medicamentos parecen tener un efecto moderado. Los resultados dependen de la causa subyacente. En los Estados Unidos, alrededor del 3% de las personas desarrollan psicosis en algún momento de sus vidas. La condición ha sido descrita desde al menos el siglo IV a. C. por Hipócrates y posiblemente ya en 1500 a. C. en el papiro egipcio de Ebers.

Signos y síntomas

Alucinaciones

Una alucinación se define como la percepción sensorial en ausencia de estímulos externos. Las alucinaciones son diferentes de las ilusiones y las distorsiones perceptivas, que son la percepción errónea de los estímulos externos. Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquiera de los sentidos y adoptar casi cualquier forma. Pueden consistir en sensaciones simples (como luces, colores, sonidos, sabores u olores) o experiencias más detalladas (como ver e interactuar con animales y personas, escuchar voces y tener sensaciones táctiles complejas). Las alucinaciones generalmente se caracterizan por ser vívidas e incontrolables. Las alucinaciones auditivas, en particular las experiencias de escuchar voces, son la característica más común y a menudo prominente de la psicosis.

Hasta el 15 % de la población general puede experimentar alucinaciones auditivas (aunque no todas se deben a la psicosis). La prevalencia de alucinaciones auditivas en pacientes con esquizofrenia generalmente se sitúa en torno al 70%, pero puede llegar hasta el 98%. La prevalencia informada en el trastorno bipolar oscila entre el 11% y el 68%. A principios del siglo XX, las alucinaciones auditivas ocupaban el segundo lugar en frecuencia después de las alucinaciones visuales, pero ahora son la manifestación más común de la esquizofrenia, aunque las tasas varían entre culturas y regiones. Las alucinaciones auditivas suelen ser voces inteligibles. Cuando las voces están presentes, el número promedio se ha estimado en tres. El contenido, como la frecuencia, difiere significativamente, especialmente entre culturas y demografía. Las personas que experimentan alucinaciones auditivas con frecuencia pueden identificar el volumen, la ubicación de origen y pueden establecer identidades para las voces. Las culturas occidentales están asociadas a experiencias auditivas de contenido religioso, frecuentemente relacionadas con el pecado. Las alucinaciones pueden ordenar a una persona que haga algo potencialmente peligroso cuando se combinan con delirios.

Las llamadas "alucinaciones menores", como las alucinaciones extracampinas o las percepciones falsas de personas o movimientos que ocurren fuera del campo visual, ocurren con frecuencia en trastornos neurocognitivos, como el Parkinson's enfermedad.

Las alucinaciones visuales ocurren en aproximadamente un tercio de las personas con esquizofrenia, aunque se informan tasas de hasta el 55 %. La prevalencia en el trastorno bipolar es de alrededor del 15%. El contenido suele incluir objetos animados, aunque se pueden observar anomalías perceptivas como cambios en la iluminación, sombras, rayas o líneas. Las anomalías visuales pueden entrar en conflicto con la información propioceptiva y las visiones pueden incluir experiencias como la inclinación del suelo. Las alucinaciones liliputienses son menos comunes en la esquizofrenia y son más comunes en varios tipos de encefalopatía, como la alucinosis peduncular.

Una alucinación visceral, también llamada alucinación cenestésica, se caracteriza por sensaciones viscerales en ausencia de estímulos. Las alucinaciones cenestésicas pueden incluir sensaciones de ardor o reorganización de los órganos internos.

Delirios

La psicosis puede implicar creencias delirantes. Un delirio es una creencia idiosincrásica falsa y fija, que no cambia incluso cuando se le presenta evidencia incontrovertible de lo contrario. Los delirios dependen del contexto y la cultura: una creencia que inhibe el funcionamiento crítico y se considera ampliamente delirante en una población puede ser común (e incluso adaptativa) en otra, o en la misma población en un momento posterior. Dado que los puntos de vista normativos pueden contradecir la evidencia disponible, no es necesario que una creencia contravenga los estándares culturales para que se considere delirante.

La prevalencia en la esquizofrenia generalmente se considera de al menos el 90 % y alrededor del 50 % en el trastorno bipolar.

El DSM-5 caracteriza ciertos delirios como "extraños" si son claramente inverosímiles o son incompatibles con el contexto cultural circundante. El concepto de delirios extraños tiene muchas críticas, la más destacada es que juzgar su presencia no es muy confiable, incluso entre personas capacitadas.

Un delirio puede involucrar diversos contenidos temáticos. El tipo más común es un delirio persecutorio, en el que una persona cree que una entidad busca hacerle daño. Otros incluyen delirios de referencia (la creencia de que algún elemento de la experiencia de uno representa un acto deliberado y específico o un mensaje de alguna otra entidad), delirios de grandeza (la creencia de que uno posee un poder o influencia especial más allá de uno mismo). límites reales), transmisión de pensamientos (la creencia de que los pensamientos de uno son audibles) e inserción de pensamientos (la creencia de que los pensamientos de uno no son propios). Un delirio también puede implicar la identificación errónea de objetos, personas o entornos que el afectado debería poder reconocer razonablemente; tales ejemplos incluyen el síndrome de Cotard (la creencia de que uno mismo está parcial o totalmente muerto) y la licantropía clínica (la creencia de que uno mismo es o se ha transformado en un animal).

El tema de los delirios parece reflejar la cultura actual en un momento y lugar en particular. Por ejemplo, en los EE. UU., durante la década de 1900, la sífilis era un tema común, durante la Segunda Guerra Mundial en Alemania, durante la Guerra Fría, los comunistas y, en los últimos años, la tecnología ha sido un tema central. Algunos psicólogos, como los que practican el método de diálogo abierto, creen que el contenido de la psicosis representa un proceso de pensamiento subyacente que puede, en parte, ser responsable de la psicosis, aunque la posición médica aceptada es que la psicosis se debe a un trastorno cerebral.

Históricamente, Karl Jaspers clasificó los delirios psicóticos en tipos primario y secundario. Las ideas delirantes primarias se definen como aquellas que surgen repentinamente y no son comprensibles en términos de los procesos mentales normales, mientras que las ideas delirantes secundarias se entienden típicamente como influenciadas por los antecedentes o la situación actual de la persona (p. ej., etnia; también religión, superstición o política). creencias).

Desorganización del habla/pensamiento o comportamiento

La desorganización se divide en habla (o pensamiento) desorganizado y conducta motora gravemente desorganizada. El habla o pensamiento desorganizado, también llamado trastorno del pensamiento formal, es una desorganización del pensamiento que se infiere del habla. Las características del habla desorganizada incluyen cambiar rápidamente de tema, lo que se denomina descarrilamiento o asociación suelta; cambiar a temas que no están relacionados, llamado pensamiento tangencial; discurso incomprensible, llamado ensalada de palabras o incoherencia. El comportamiento motor desorganizado incluye movimientos repetitivos, extraños o, a veces, sin propósito. El comportamiento motor desorganizado rara vez incluye catatonia y, aunque históricamente fue un síntoma destacado, rara vez se ve en la actualidad. Se desconoce si esto se debe a los tratamientos utilizados históricamente oa la falta de los mismos.

Catatonia describe un estado de profunda agitación en el que la experiencia de la realidad generalmente se considera deteriorada. Hay dos manifestaciones principales del comportamiento catatónico. La presentación clásica es una persona que no se mueve ni interactúa con el mundo de ninguna manera mientras está despierta. Este tipo de catatonia se presenta con flexibilidad cerosa. La flexibilidad cerosa es cuando alguien mueve físicamente parte del cuerpo de una persona catatónica y la persona permanece en la posición incluso si es extraña y no funcional (como mover el brazo de una persona hacia arriba en el aire y el brazo quedándose ahí).

El otro tipo de catatonía es más una presentación externa del estado profundamente agitado descrito anteriormente. Implica un comportamiento motor excesivo y sin sentido, así como una preocupación mental extrema que impide una experiencia intacta de la realidad. Un ejemplo es alguien que camina muy rápido en círculos excluyendo cualquier otra cosa con un nivel de preocupación mental (es decir, no centrado en nada relevante para la situación) que no era típico de la persona antes del inicio de los síntomas. En ambos tipos de catatonia, generalmente no hay reacción a nada que suceda fuera de ellos. Es importante distinguir la agitación catatónica de la manía bipolar severa, aunque alguien podría tener ambas.

Síntomas negativos

Los síntomas negativos incluyen expresión emocional reducida (afecto plano), motivación disminuida (abulia) y habla espontánea reducida (pobreza del habla, alogia). Las personas con esta condición carecen de interés y espontaneidad, y tienen la incapacidad de sentir placer (anhedonia).

Psicosis en adolescentes

La psicosis es rara en los adolescentes. Los jóvenes que tienen psicosis pueden tener problemas para conectarse con el mundo que los rodea y pueden experimentar alucinaciones y/o delirios. Los adolescentes con psicosis también pueden tener déficits cognitivos que pueden dificultar la socialización y el trabajo de los jóvenes. Las deficiencias potenciales incluyen la velocidad del procesamiento mental, la capacidad de concentrarse sin distraerse (período de atención limitado) y déficits en la memoria verbal. Si un adolescente está experimentando psicosis, lo más probable es que tenga comorbilidad, lo que significa que podría tener múltiples enfermedades mentales. Debido a esto, puede ser difícil determinar si se trata de psicosis o trastorno del espectro autista, trastorno de ansiedad generalizada o social, o trastorno obsesivo-compulsivo.

Historia

Etimología

La palabra psicosis fue introducida en la literatura psiquiátrica en 1841 por Karl Friedrich Canstatt en su obra Handbuch der Medizinischen Klinik. Lo usó como abreviatura de 'neurosis psíquica'. En ese momento, neurosis significaba cualquier enfermedad del sistema nervioso, y Canstatt se refería así a lo que se consideraba una manifestación psicológica de la enfermedad cerebral. Ernst von Feuchtersleben también es ampliamente reconocido por haber introducido el término en 1845, como una alternativa a la locura y la manía.

El término proviene del latín moderno psicosis, "dar alma o vida a, animar, vivificar" y la del griego antiguo ψυχή (psique), "alma" y el sufijo -ωσις (-osis), en este caso "condición anormal".

En su forma de adjetivo "psicótico", las referencias a la psicosis se pueden encontrar tanto en discusiones clínicas como no clínicas. Sin embargo, en un contexto no clínico, "psicótico" es un coloquialismo inespecífico que se usa para significar "loco".

Clasificación

La palabra también se usaba para distinguir una condición considerada un trastorno de la mente, a diferencia de neurosis, que se consideraba un trastorno del sistema nervioso. Las psicosis se convirtieron así en el equivalente moderno de la antigua noción de locura y, por lo tanto, hubo mucho debate sobre si había solo una (unitaria) o muchas formas de la nueva enfermedad. Un tipo de uso amplio más tarde sería reducido por Koch en 1891 a las "inferiores psicopáticas", más tarde rebautizadas como personalidades anormales por Schneider.

La división de las psicosis mayores en enfermedad maníaco depresiva (ahora llamada trastorno bipolar) y demencia precoz (ahora llamada esquizofrenia) fue hecha por Emil Kraepelin, quien intentó crear una síntesis de los diversos trastornos mentales identificados por los psiquiatras del siglo XIX., agrupando las enfermedades según la clasificación de los síntomas comunes. Kraepelin usó el término 'locura maníaco depresiva' para describir todo el espectro de trastornos del estado de ánimo, en un sentido mucho más amplio de lo que se suele utilizar hoy en día.

En la clasificación de Kraepelin, esto incluiría 'unipolar' depresión clínica, así como trastorno bipolar y otros trastornos del estado de ánimo como la ciclotimia. Estos se caracterizan por problemas con el control del estado de ánimo y los episodios psicóticos aparecen asociados con alteraciones en el estado de ánimo, y los pacientes a menudo tienen períodos de funcionamiento normal entre episodios psicóticos incluso sin medicación. La esquizofrenia se caracteriza por episodios psicóticos que parecen no estar relacionados con alteraciones del estado de ánimo, y la mayoría de los pacientes no medicados muestran signos de alteración entre los episodios psicóticos.

Tratamiento

Las primeras civilizaciones consideraban la locura como un fenómeno infligido sobrenaturalmente. Los arqueólogos han desenterrado cráneos con perforaciones claramente visibles, algunas que datan del año 5000 a. C., lo que sugiere que la trepanación era un tratamiento común para la psicosis en la antigüedad. El registro escrito de las causas sobrenaturales y los tratamientos resultantes se remonta al Nuevo Testamento. Marcos 5:8–13 describe a un hombre que muestra lo que hoy se describiría como síntomas psicóticos. Cristo curó esta "locura demoníaca" expulsando a los demonios y arrojándolos a una piara de cerdos. El exorcismo todavía se utiliza en algunos círculos religiosos como tratamiento para la psicosis que se supone que es una posesión demoníaca. Un estudio de investigación de pacientes ambulatorios en clínicas psiquiátricas encontró que el 30 por ciento de los pacientes religiosos atribuyeron la causa de sus síntomas psicóticos a los malos espíritus. Muchos de estos pacientes se sometieron a rituales de sanación exorcistas que, aunque los pacientes los consideraron en gran medida como experiencias positivas, no tuvieron ningún efecto sobre la sintomatología. Sin embargo, los resultados mostraron un empeoramiento significativo de los síntomas psicóticos asociados con la exclusión del tratamiento médico para las formas coercitivas de exorcismo.

Busto de Hipócrates

Las enseñanzas médicas del filósofo y médico del siglo IV, Hipócrates de Cos, propusieron una causa natural, en lugar de sobrenatural, de la enfermedad humana. En Hipócrates' trabajo, el corpus hipocrático, se desarrolló una explicación holística de la salud y la enfermedad para incluir la locura y otras "enfermedades de la mente". Hipócrates escribe:

Los hombres deben saber que desde el cerebro, y desde el cerebro solamente, surgen nuestros placeres, alegrías, risas y bromas, así como nuestros dolores, dolores, penas y lágrimas. A través de ella, en particular, pensamos, vemos, escuchan y distinguen lo feo de lo hermoso, lo malo de lo bueno, lo agradable de lo desagradable.... Es lo mismo lo que nos vuelve locos o delirantes, nos inspira con temor y temor, ya sea de noche o de día, trae insomnio, errores inoportunos, ansiedades sin objetivo, ausencia de mentalidad y actos que son contrarios al hábito.

Hipócrates defendió una teoría del humorismo en la que la enfermedad es el resultado de un equilibrio cambiante en los fluidos corporales, incluida la sangre, la flema, la bilis negra y la bilis amarilla. Según el humoralismo, cada fluido o "humor" tiene correlatos temperamentales o conductuales. En el caso de la psicosis, se cree que los síntomas son causados por un exceso tanto de sangre como de bilis amarilla. Por lo tanto, la intervención quirúrgica propuesta para el comportamiento psicótico o maníaco fue la sangría.

El médico, educador y ampliamente considerado "fundador de la psiquiatría estadounidense" del siglo XVIII, Benjamin Rush, también recetó la sangría como tratamiento de primera línea para la psicosis. Aunque no era partidario del humorismo, Rush creía que la purga activa y la sangría eran correcciones eficaces para las alteraciones del sistema circulatorio, una complicación que creía que era la causa principal de la "locura". Aunque las modalidades de tratamiento de Rush ahora se consideran anticuadas y brutales, sus contribuciones a la psiquiatría, es decir, los fundamentos biológicos del fenómeno psiquiátrico, incluida la psicosis, han sido invaluables para el campo. En honor a tales contribuciones, la imagen de Benjamin Rush está en el sello oficial de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría.

Los tratamientos de principios del siglo XX para la psicosis grave y persistente se caracterizaban por un énfasis en aplicar descargas al sistema nervioso. Dichas terapias incluyen terapia de choque con insulina, terapia de choque con cardiazol y terapia electroconvulsiva. A pesar del riesgo considerable, la terapia de choque se consideró muy eficaz en el tratamiento de la psicosis, incluida la esquizofrenia. La aceptación de tratamientos de alto riesgo condujo a intervenciones médicas más invasivas, incluida la psicocirugía.

Gottlieb Burckhardt (1836-1907)

En 1888, el psiquiatra suizo Gottlieb Burckhardt realizó la primera psicocirugía autorizada por un médico en la que se extirpó la corteza cerebral. Aunque algunos pacientes mostraron una mejoría de los síntomas y se volvieron más tenues, un paciente murió y varios desarrollaron afasia o trastornos convulsivos. Burckhardt continuaría publicando sus resultados clínicos en un artículo académico. Este procedimiento fue recibido con críticas por parte de la comunidad médica y sus esfuerzos académicos y quirúrgicos fueron ignorados en gran medida. A fines de la década de 1930, Egas Moniz concibió la leucotomía (también conocida como lobotomía prefrontal) en la que se cortaron las fibras que conectan los lóbulos frontales con el resto del cerebro. La inspiración principal de Moniz provino de una demostración realizada por los neurocientíficos John Fulton y el experimento de Carlyle de 1935 en el que se les practicaron leucotomías a dos chimpancés y se comparó el comportamiento antes y después de la cirugía. Antes de la leucotomía, los chimpancés tenían un comportamiento típico que incluía arrojar heces y pelear. Después del procedimiento, ambos chimpancés se tranquilizaron y se volvieron menos violentos. Durante la sesión de preguntas y respuestas, Moniz preguntó si dicho procedimiento podría extenderse a sujetos humanos, una pregunta que Fulton admitió que era bastante sorprendente. Moniz continuaría extendiendo la controvertida práctica a humanos con diversos trastornos psicóticos, un esfuerzo por el cual recibió un Premio Nobel en 1949. Entre finales de la década de 1930 y principios de la de 1970, la leucotomía fue una práctica ampliamente aceptada, a menudo realizada en lugares no estériles. entornos como pequeñas clínicas ambulatorias y hogares de pacientes. La psicocirugía siguió siendo una práctica estándar hasta el descubrimiento de la farmacología antipsicótica en la década de 1950.

El primer ensayo clínico de antipsicóticos (también conocidos comúnmente como neurolépticos) para el tratamiento de la psicosis se llevó a cabo en 1952. La clorpromazina (nombre comercial: Thorazine) pasó los ensayos clínicos y se convirtió en el primer medicamento antipsicótico aprobado para el tratamiento de la psicosis aguda y aguda. psicosis crónica. Aunque el mecanismo de acción no se descubrió hasta 1963, la administración de clorpromazina marcó el advenimiento del antagonista de la dopamina o antipsicótico de primera generación. Si bien los ensayos clínicos mostraron una alta tasa de respuesta tanto para la psicosis aguda como para los trastornos con características psicóticas, los efectos secundarios fueron particularmente severos, que incluyeron altas tasas de síntomas parkinsonianos, a menudo irreversibles, como la discinesia tardía. Con el advenimiento de los antipsicóticos atípicos (también conocidos como antipsicóticos de segunda generación) llegó un antagonista de la dopamina con una tasa de respuesta comparable pero un perfil de efectos secundarios muy diferente, aunque todavía extenso, que incluía un menor riesgo de síntomas parkinsonianos pero un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. enfermedad. Los antipsicóticos atípicos siguen siendo el tratamiento de primera línea para la psicosis asociada con diversos trastornos psiquiátricos y neurológicos, como la esquizofrenia, el trastorno bipolar, el trastorno depresivo mayor, los trastornos de ansiedad, la demencia y algunos trastornos del espectro autista.

La dopamina es ahora uno de los principales neurotransmisores implicados en la sintomatología psicótica. El bloqueo de los receptores de dopamina (es decir, los receptores de dopamina D2) y la disminución de la actividad dopaminérgica sigue siendo un efecto eficaz pero muy poco refinado de los antipsicóticos, que se usan comúnmente para tratar la psicosis. Investigaciones farmacológicas recientes sugieren que la disminución de la actividad dopaminérgica no erradica los delirios o alucinaciones psicóticos, sino que atenúa los mecanismos de recompensa implicados en el desarrollo del pensamiento delirante; es decir, conectar o encontrar relaciones significativas entre estímulos o ideas no relacionados. El autor de este trabajo de investigación reconoce la importancia de futuras investigaciones:

El modelo presentado aquí se basa en conocimientos incompletos relacionados con la dopamina, la esquizofrenia y la antipsicótica, y como tal tendrá que evolucionar como más se sabe acerca de estos.

—Mierda. De la dopamina a la saliencia a la psicosis: biología, farmacología y fenomenología de la psicosis

El exalumno de Freud, Wilhelm Reich, exploró puntos de vista independientes sobre los efectos físicos de la crianza neurótica y traumática, y publicó su tratamiento psicoanalítico holístico con un esquizofrénico. Con su incorporación del trabajo de respiración y la introspección con la paciente, una mujer joven, logró suficientes habilidades de autocontrol para finalizar la terapia.

Lacan amplió las ideas de Freud para crear un modelo psicoanalítico de psicosis basado en el concepto de 'exclusión', el rechazo del concepto simbólico del padre.

Sociedad

El psiquiatra David Healy ha criticado a las compañías farmacéuticas por promover teorías biológicas simplificadas de las enfermedades mentales que parecen implicar la primacía de los tratamientos farmacéuticos mientras ignoran los factores sociales y de desarrollo que se sabe que influyen de manera importante en la etiología de la psicosis.

Discapacidad

La clasificación de la psicosis como una discapacidad social es algo común.

La psicosis se considera una de las 10 principales causas de discapacidad social entre hombres y mujeres adultos en los países desarrollados. Y se ha demostrado que la narrativa tradicional y negativa sobre la discapacidad influye fuerte y negativamente en los caminos hacia el empleo y la educación para las personas que experimentan psicosis.

La discapacidad social a través de la desconexión social es un problema importante de salud pública y se asocia con una amplia gama de resultados negativos, incluida la mortalidad prematura. La desconexión social se refiere a la ausencia continua de relaciones familiares o sociales con participación marginal en actividades sociales.

N. Myers (2019), N. A. L. Myers (2012) y Brown (2011) encontraron que la participación reducida en las redes sociales, no solo afecta negativamente al individuo a nivel físico y mental, se ha demostrado que la falta de inclusión en las redes sociales influye en la la capacidad del individuo para participar en la comunidad en general a través de oportunidades de empleo y educación.

N. Myers (2019) analiza cómo la igualdad de oportunidades para participar en relaciones significativas con amigos, familiares y parejas, así como participar en construcciones sociales como el empleo, puede proporcionar un valor físico y mental significativo para la vida de las personas. Y cómo romper la mentalidad de discapacidad en torno a las personas que experimentan psicosis es imperativo para su salud y bienestar general a largo plazo, así como para las contribuciones que pueden hacer a sus conexiones sociales inmediatas y a la comunidad en general.

Causas

Los síntomas de la psicosis pueden ser causados por trastornos psiquiátricos graves como la esquizofrenia, una serie de enfermedades médicas y traumatismos. La psicosis también puede ser temporal o transitoria y estar causada por medicamentos o por un trastorno por uso de sustancias (psicosis inducida por sustancias).

Estados normales

Las alucinaciones breves no son infrecuentes en personas sin ninguna enfermedad psiquiátrica, incluidos los niños sanos. Las causas o desencadenantes incluyen:

• Dormido y despierto: alucinaciones hipnóticas e hipnopompicas
• Bereavement, en el que las alucinaciones de un ser querido fallecido son comunes
• Privación de sueño grave
• El estrés extremo (véase infra)

Trauma y estrés

Los eventos traumáticos de la vida se han relacionado con un riesgo elevado de desarrollar síntomas psicóticos. Se ha demostrado específicamente que el trauma infantil es un predictor de psicosis en adolescentes y adultos. Las personas con síntomas psicóticos tienen tres veces más probabilidades de haber experimentado un trauma infantil (p. ej., abuso físico o sexual, negligencia física o emocional) que la población general. La mayor vulnerabilidad individual hacia la psicosis puede interactuar con experiencias traumáticas que promueven la aparición de futuros síntomas psicóticos, particularmente durante períodos sensibles del desarrollo. Es importante destacar que la relación entre los eventos traumáticos de la vida y los síntomas psicóticos parece depender de la dosis en la que se acumulan múltiples eventos traumáticos de la vida, lo que agrava la expresión y la gravedad de los síntomas. Sin embargo, los eventos estresantes agudos también pueden desencadenar episodios psicóticos breves. La prevención del trauma y la intervención temprana pueden ser un objetivo importante para disminuir la incidencia de trastornos psicóticos y mejorar sus efectos. Una persona sana podría volverse psicótica si se la coloca en una habitación vacía sin luz ni sonido después de 15 minutos, un fenómeno conocido como sensorial. privación.

El neuroticismo, un rasgo de personalidad asociado con la vulnerabilidad a los factores estresantes, es un predictor independiente del desarrollo de psicosis.

Trastornos psiquiátricos

Desde un punto de vista diagnóstico, se creía que los trastornos orgánicos estaban causados por enfermedades físicas que afectaban al cerebro (es decir, trastornos psiquiátricos secundarios a otras afecciones), mientras que los trastornos funcionales se consideraban trastornos del funcionamiento de la mente en ausencia de trastornos físicos. (es decir, trastornos psicológicos o psiquiátricos primarios). Se han encontrado anomalías físicas sutiles en enfermedades tradicionalmente consideradas funcionales, como la esquizofrenia. El DSM-IV-TR evita la distinción funcional/orgánica y, en cambio, enumera las enfermedades psicóticas tradicionales, la psicosis debida a condiciones médicas generales y la psicosis inducida por sustancias.

Las causas psiquiátricas primarias de la psicosis incluyen las siguientes:

• esquizofrenia
• trastornos de humor, incluyendo depresión mayor, y depresión severa o manía en trastorno bipolar (depresión maníaca). Las personas que experimentan un episodio psicótico en el contexto de la depresión pueden experimentar delirios o alucinaciones persecutorias o autoblaming, mientras que las personas que experimentan un episodio psicótico en el contexto de la manía pueden formar delirios grandiosos.
• trastorno esquizoafectivo, con síntomas de esquizofrenia y uno o más trastornos de humor
• trastorno delirante (desórdenes delirantes persistentes)

Los síntomas psicóticos también se pueden observar en:

• Trastorno de la personalidad esquizotípica
• Ciertos trastornos de la personalidad en tiempos de estrés (incluido el trastorno de la personalidad paranoica, el trastorno de la personalidad esquizoide y el trastorno de la personalidad fronteriza)
• Trastorno depresivo mayor en su forma severa, aunque es posible y más probable que tenga depresión severa sin psicosis
• Trastorno bipolar en los episodios maníacos y mixtos de trastorno bipolar I y episodios depresivos tanto bipolar I como bipolar II; sin embargo, es posible experimentar tales estados sin síntomas psicóticos.
• Trastorno de estrés postraumático
• Psicosis alucinatoria crónica
• Trastorno delirio compartido
• A veces en trastorno obsesivo-compulsivo (OCD)
• Trastornos disociativos, debido a muchos síntomas superpuestos. También es importante señalar que aquellos con trastornos disociativos pueden ser más vulnerables a los síntomas psicóticos debido a la desconexión de la realidad que ya se experimenta. El diagnóstico diferencial cuidadoso incluye un trastorno de identidad disociativo.

Subtipos

Los subtipos de psicosis incluyen:

• Psicosis postparto, que se produce poco después de dar a luz, principalmente asociada con trastorno bipolar materno
• Delirios monotemáticos
• Psicosis mixedematosa
• Psicosis estimulante
• Psicótico tardivo
• Psicosis compartidafolie à deux)

Psicosis cicloide

La psicosis cicloide suele ser una forma aguda y autolimitada de psicosis con síntomas psicóticos y del estado de ánimo que progresan de normal a completo, generalmente entre unas pocas horas o días, y no está relacionada con la ingesta de drogas o lesiones cerebrales. Si bien se propone como una entidad distinta, clínicamente separada de la esquizofrenia y los trastornos afectivos, la psicosis cicloide no está formalmente reconocida por los criterios actuales de la CIE o el DSM. Es probable que su lugar poco claro en la nosología psiquiátrica haya contribuido a la limitada investigación científica y literatura sobre el tema.

Psicosis posparto

La psicosis posparto es una forma rara pero grave y debilitante de psicosis. Los síntomas varían desde estados de ánimo fluctuantes e insomnio hasta delirios incongruentes con el estado de ánimo relacionados con el individuo o el bebé. Las mujeres que experimentan psicosis posparto tienen un mayor riesgo de suicidio o infanticidio. Muchas mujeres que experimentan psicosis por primera vez en el posparto a menudo tienen trastorno bipolar, lo que significa que podrían experimentar un aumento de los episodios psicóticos incluso después del posparto.

Condiciones médicas

Un gran número de condiciones médicas pueden causar psicosis, a veces llamada psicosis secundaria. Ejemplos incluyen:

• trastornos que causan delirium ()psicosis tóxica), en el cual la conciencia es perturbada
• trastornos neurodesarrollados y anomalías cromosómicas, incluyendo el síndrome velocardiofacial
• trastornos neurodegenerativos, como la enfermedad de Alzheimer, la demencia con los cuerpos Lewy y la enfermedad de Parkinson
• enfermedad neurológica focal, como el accidente cerebrovascular, tumores cerebrales, esclerosis múltiple y algunas formas de epilepsia
• Malignidad (normalmente a través de masas en el cerebro, síndromes paraneoplásicos)
• síndromes infecciosos y postinfecciosos, incluidas infecciones que causan delirio, encefalitis viral, VIH/SIDA, malaria, sífilis
• enfermedad endocrina, como hipotiroidismo, hipertiroidismo, síndrome de Cushing, hipoparatiroidismo e hiperparatiroidismo; hormonas sexuales también afectan los síntomas psicóticos y a veces dan a luz pueden provocar psicosis, llamada psicosis postparto
• errores innatos del metabolismo, como la enfermedad de Wilson, porfiria y homocisteemia.
• deficiencia nutricional, como deficiencia de vitamina B12
• otros trastornos metabólicos adquiridos, incluyendo alteraciones electrolíticas como hipocalcemia, hipernatremia, hiponatremia, hipokalemia, hipomagnesemia, hipermagnesemia, hipercalcemia e hipofosfatemia, pero también hipoglucemia, hipoxia e insuficiencia del hígado o los riñones
• trastornos autoinmunes y relacionados, como lupus erithematoso sistémico (lupus, SLE), sarcoidosis, encefalopatía de Hashimoto, encefalitis anti-NMDA-receptor y sensibilidad al gluten no celíaca
• envenenamiento, por medicamentos terapéuticos (ver más abajo), drogas recreativas (ver más abajo), y una gama de plantas, hongos, metales, compuestos orgánicos, y unas pocas toxinas animales
• trastornos del sueño, como en la narcolepsia (en la que el REM duerme intruye en el despertar)
• enfermedades parasitarias, como la neurocisticercosis
• enfermedad de Huntton

Drogas psicoactivas

Diversas sustancias psicoactivas (tanto legales como ilegales) han sido implicadas en causar, exacerbar o precipitar estados o trastornos psicóticos en los usuarios, con diferentes niveles de evidencia. Esto puede ser por intoxicación por un período más prolongado después del uso, o por abstinencia. Las personas que experimentan psicosis inducida por sustancias tienden a tener una mayor conciencia de su psicosis y tienden a tener niveles más altos de pensamientos suicidas en comparación con aquellos que tienen una enfermedad psicótica primaria. Las drogas que comúnmente se alega que inducen síntomas psicóticos incluyen el alcohol, el cannabis, la cocaína, las anfetaminas, las catinonas, las drogas psicodélicas (como el LSD y la psilocibina), los agonistas de los receptores opioides κ (como la enadolina y la salvinorina A) y los antagonistas de los receptores NMDA (como la fenciclidina y la salvinorina A). ketamina). La cafeína puede empeorar los síntomas en personas con esquizofrenia y causar psicosis en dosis muy altas en personas sin la afección. El cannabis y otras drogas recreativas ilícitas a menudo se asocian con la psicosis en los adolescentes y el consumo de cannabis antes de los 15 años puede aumentar el riesgo de psicosis en la edad adulta.

Alcohol

Aproximadamente el tres por ciento de las personas con alcoholismo experimentan psicosis durante la intoxicación aguda o la abstinencia. La psicosis relacionada con el alcohol puede manifestarse a través de un mecanismo de encendido. El mecanismo de la psicosis relacionada con el alcohol se debe a los efectos a largo plazo del consumo de alcohol que provocan distorsiones en las membranas neuronales, la expresión génica y la deficiencia de tiamina. Es posible que el consumo peligroso de alcohol a través de un mecanismo de encendido pueda causar el desarrollo de un trastorno psicótico crónico inducido por sustancias, es decir, esquizofrenia. Los efectos de una psicosis relacionada con el alcohol incluyen un aumento del riesgo de depresión y suicidio, además de causar deficiencias psicosociales. El delirium tremens, un síntoma del alcoholismo crónico que puede aparecer en la fase aguda de abstinencia, comparte muchos síntomas con la psicosis relacionada con el alcohol, lo que sugiere un mecanismo común.

Cannabis

Según los estudios actuales, el consumo de cannabis se asocia con un mayor riesgo de trastornos psicóticos, y cuanto más a menudo se consume cannabis, más probable es que una persona desarrolle una enfermedad psicótica. Además, las personas con antecedentes de consumo de cannabis desarrollan síntomas psicóticos antes que aquellas que nunca han consumido cannabis. Existe cierto debate sobre la relación causal entre el consumo de cannabis y la psicosis, y algunos estudios sugieren que el consumo de cannabis acelera la aparición de la psicosis principalmente en personas con vulnerabilidad preexistente. De hecho, el consumo de cannabis juega un papel importante en el desarrollo de la psicosis en individuos vulnerables, y se debe desaconsejar el consumo de cannabis en la adolescencia. Algunos estudios indican que los efectos de dos compuestos activos del cannabis, el tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD), tienen efectos opuestos con respecto a la psicosis. Si bien el THC puede inducir síntomas psicóticos en personas sanas, la evidencia limitada sugiere que el CBD puede tener efectos antipsicóticos.

Metanfetamina

La metanfetamina induce una psicosis en el 26 al 46 por ciento de los consumidores habituales. Algunas de estas personas desarrollan una psicosis de larga duración que puede persistir durante más de seis meses. Aquellos que han tenido una psicosis de corta duración por metanfetamina pueden tener una recaída de la psicosis por metanfetamina años más tarde después de un evento estresante como insomnio severo o un período de consumo peligroso de alcohol a pesar de no volver a recaer en metanfetamina. Las personas que tienen un largo historial de uso de metanfetamina y que han experimentado psicosis en el pasado debido al uso de metanfetamina tienen muchas probabilidades de volver a experimentar psicosis por metanfetamina si se reinicia el consumo de drogas. Es probable que la psicosis inducida por la metanfetamina se deba a una vulnerabilidad genética, que puede producir cambios a largo plazo en la neuroquímica cerebral después del uso repetitivo.

Medicación

La administración o, a veces, la suspensión de una gran cantidad de medicamentos puede provocar síntomas psicóticos. Los fármacos que pueden inducir psicosis experimentalmente o en una proporción significativa de personas incluyen estimulantes, como anfetamina y otros simpaticomiméticos, agonistas de dopamina, ketamina, corticosteroides (a menudo con cambios de humor adicionales) y algunos anticonvulsivos como vigabatrina.

Fisiopatología

Neuroimagen

La primera imagen del cerebro de una persona con psicosis se completó en 1935 utilizando una técnica llamada neumoencefalografía (un procedimiento doloroso y ahora obsoleto en el que se drena el líquido cefalorraquídeo de alrededor del cerebro y se reemplaza con aire para permitir que la estructura del cerebro para que se muestre más claramente en una imagen de rayos X).

Tanto el primer episodio de psicosis como el estado de alto riesgo están asociados con reducciones en el volumen de materia gris (GMV). El primer episodio psicótico y las poblaciones de alto riesgo están asociados con anomalías similares pero distintas en GMV. Se observan reducciones en la circunvolución temporal media derecha, la circunvolución temporal superior derecha (STG), el parahipocampo derecho, el hipocampo derecho, la circunvolución frontal media derecha y la corteza cingulada anterior izquierda (CCA) en poblaciones de alto riesgo. Las reducciones en el primer episodio de psicosis abarcan una región desde el STG derecho hasta la ínsula derecha, la ínsula izquierda y el cerebelo, y son más graves en el ACC derecho, el STG derecho, la ínsula y el cerebelo.

Otro metanálisis informó reducciones bilaterales en la ínsula, el opérculo, STG, la corteza frontal medial y ACC, pero también informó un aumento de GMV en la circunvolución lingual derecha y la circunvolución precentral izquierda. La dicotomía de Kraepelin se vuelve cuestionable por las anomalías de la materia gris en la esquizofrenia bipolar y; la esquizofrenia se distingue de la bipolar en que las regiones de reducción de la materia gris son generalmente de mayor magnitud, aunque el ajuste de las diferencias de género reduce la diferencia en la corteza prefrontal dorsomedial izquierda y la corteza prefrontal dorsolateral derecha.

Durante las tareas de atención, el primer episodio de psicosis se asocia con hipoactivación en la circunvolución frontal media derecha, una región que generalmente se describe como que abarca la corteza prefrontal dorsolateral (dlPFC). En congruencia con los estudios sobre el volumen de la materia gris, también se informa hipoactividad en la ínsula derecha y el lóbulo parietal inferior derecho. Durante las tareas cognitivas, se observan hipoactividades en la ínsula derecha, dACC y el precúneo izquierdo, así como desactivaciones reducidas en los ganglios basales derechos, el tálamo derecho, las circunvoluciones frontal inferior derecha y precentral izquierda. Estos resultados son altamente consistentes y posiblemente replicables excepto por las anomalías de la circunvolución frontal inferior derecha. Se observa una disminución del volumen de materia gris junto con hipoactividad bilateral en la ínsula anterior, la corteza frontal medial dorsal y el CCA dorsal. Se informa una disminución del volumen de materia gris e hiperactividad bilateral en la ínsula posterior, la corteza frontal ventral medial y el ACC ventral.

Alucinaciones

Los estudios durante experiencias agudas de alucinaciones demuestran una mayor actividad en las cortezas sensoriales primarias o secundarias. Como las alucinaciones auditivas son más comunes en la psicosis, existe evidencia más sólida de una mayor actividad en la circunvolución temporal media izquierda, la circunvolución temporal superior izquierda y la circunvolución frontal inferior izquierda (es decir, el área de Broca). La actividad en el cuerpo estriado ventral, el hipocampo y el ACC están relacionados con la lucidez de las alucinaciones e indican que la activación o participación de los circuitos emocionales son clave para el impacto de la actividad anormal en las cortezas sensoriales. Juntos, estos hallazgos indican que el procesamiento anormal de las experiencias sensoriales generadas internamente, junto con el procesamiento emocional anormal, da como resultado alucinaciones. Un modelo propuesto implica una falla en las redes de retroalimentación desde las cortezas sensoriales hasta la corteza frontal inferior, que normalmente cancelan la actividad de la corteza sensorial durante el habla generada internamente. Se cree que la interrupción resultante en el habla esperada y percibida produce experiencias alucinatorias lúcidas.

Delirios

El modelo de dos factores de los delirios postula que la disfunción tanto en los sistemas de formación de creencias como en los sistemas de evaluación de creencias son necesarios para los delirios. La disfunción en los sistemas de evaluación localizada en la corteza prefrontal lateral derecha, independientemente del contenido del delirio, está respaldada por estudios de neuroimagen y es congruente con su papel en el control de conflictos en personas sanas. La activación anormal y el volumen reducido se observan en personas con delirios, así como en trastornos asociados con delirios como la demencia frontotemporal, la psicosis y la demencia con cuerpos de Lewy. Además, las lesiones en esta región se asocian con 'saltar a conclusiones', el daño en esta región se asocia con delirios posteriores al accidente cerebrovascular y el hipometabolismo en esta región se asocia con accidentes cerebrovasculares caudados que se presentan con delirios.

El modelo de prominencia aberrante sugiere que los delirios son el resultado de que las personas asignen una importancia excesiva a estímulos irrelevantes. En apoyo de esta hipótesis, las regiones normalmente asociadas con la red de prominencia muestran materia gris reducida en personas con delirios, y el neurotransmisor dopamina, que está ampliamente implicado en el procesamiento de prominencia, también está ampliamente implicado en trastornos psicóticos.

Se han asociado regiones específicas con tipos específicos de delirios. El volumen del hipocampo y el parahipocampo está relacionado con los delirios paranoides en la enfermedad de Alzheimer y se ha informado que es anormal post mortem en una persona con delirios. Los delirios de Capgras se han asociado con daño occipito-temporal y pueden estar relacionados con la incapacidad de provocar emociones o recuerdos normales en respuesta a las caras.

Síntomas negativos

La psicosis está asociada con el estriado ventral (VS), que es la parte del cerebro que está involucrada con el deseo de satisfacer naturalmente las necesidades del cuerpo. Cuando se registraron informes altos de síntomas negativos, hubo irregularidades significativas en el SV izquierdo. La anhedonia, la incapacidad de sentir placer, es un síntoma comúnmente informado en la psicosis; experiencias están presentes en la mayoría de las personas con esquizofrenia. La anhedonia surge como resultado de la incapacidad de sentir motivación e impulso tanto por el deseo de participar como por el de completar tareas y objetivos. Investigaciones previas han indicado que una deficiencia en la representación neuronal con respecto a las metas y la motivación para lograrlas, ha demostrado que cuando no hay una recompensa, se nota una fuerte reacción en el cuerpo estriado ventral; el aprendizaje por refuerzo está intacto cuando las contingencias sobre estímulo-recompensa están implícitas, pero no cuando requieren un procesamiento neuronal explícito; los errores de predicción de la recompensa son cuál es la recompensa real frente a lo que se predijo que sería la recompensa. En la mayoría de los casos, los errores de predicción positiva se consideran una ocurrencia anormal. Una respuesta de error de predicción positiva ocurre cuando hay una mayor activación en una región del cerebro, típicamente el cuerpo estriado, en respuesta a recompensas inesperadas. Se produce una respuesta de error de predicción negativa cuando hay una activación reducida en una región cuando no se producen las recompensas previstas. La respuesta de la corteza cingulada anterior (ACC), tomada como un indicador de la asignación de esfuerzo, no aumenta con la recompensa o el aumento de la probabilidad de recompensa, y se asocia con síntomas negativos; déficits en la actividad de la corteza prefrontal dorsolateral (dlPFC) y falta de mejora del rendimiento en tareas cognitivas cuando se ofrecen incentivos monetarios; y las funciones mediadas por dopamina son anormales.

Neurobiología

La psicosis se ha relacionado tradicionalmente con la hiperactividad del neurotransmisor dopamina. En particular a su efecto en la vía mesolímbica. Las dos principales fuentes de evidencia proporcionadas para respaldar esta teoría son que los fármacos que bloquean el receptor de dopamina D2 (es decir, los antipsicóticos) tienden a reducir la intensidad de los síntomas psicóticos, y que los fármacos que acentúan la liberación de dopamina o inhiben su recaptación (como las anfetaminas y la cocaína)) puede desencadenar psicosis en algunas personas (ver psicosis estimulante).

La disfunción del receptor NMDA se ha propuesto como un mecanismo en la psicosis. Esta teoría se ve reforzada por el hecho de que los antagonistas disociativos de los receptores NMDA como la ketamina, el PCP y el dextrometorfano (en grandes sobredosis) inducen un estado psicótico. También se considera que los síntomas de la intoxicación disociativa reflejan los síntomas de la esquizofrenia, incluidos los síntomas negativos. El antagonismo del receptor NMDA, además de producir síntomas que recuerdan a la psicosis, imita los aspectos neurofisiológicos, como la reducción de la amplitud de los potenciales evocados P50, P300 y MMN. Los modelos neurocomputacionales bayesianos jerárquicos de retroalimentación sensorial, de acuerdo con la literatura de neuroimagen, vinculan la hipofunción del receptor NMDA con síntomas delirantes o alucinatorios al proponer una falla de las predicciones de arriba hacia abajo mediadas por NMDA para cancelar adecuadamente los errores de predicciones mejorados de AMPA de abajo hacia arriba. Se cree que los errores de predicción excesivos en respuesta a estímulos que normalmente no producirían tal respuesta se deben a que confieren una prominencia excesiva a eventos que de otro modo serían mundanos. La disfunción más alta en la jerarquía, donde la representación es más abstracta, podría dar lugar a delirios. El hallazgo común de la expresión reducida de GAD67 en los trastornos psicóticos puede explicar la señalización mediada por AMPA mejorada, causada por la inhibición GABAérgica reducida.

En general, se cree que la conexión entre la dopamina y la psicosis es compleja. Mientras que el receptor de dopamina D2 suprime la actividad de la adenilato ciclasa, el receptor D1 la aumenta. Si se administran fármacos bloqueadores de D2, la dopamina bloqueada se derrama hacia los receptores D1. El aumento de la actividad de la adenilato ciclasa afecta la expresión genética en la célula nerviosa, lo que lleva tiempo. Por lo tanto, los medicamentos antipsicóticos tardan una o dos semanas en reducir los síntomas de la psicosis. Además, los fármacos antipsicóticos más nuevos e igualmente efectivos en realidad bloquean un poco menos la dopamina en el cerebro que los fármacos más antiguos, al mismo tiempo que bloquean los receptores 5-HT2A, lo que sugiere la "hipótesis de la dopamina". puede estar demasiado simplificado. Soyka y sus colegas no encontraron evidencia de disfunción dopaminérgica en personas con psicosis inducida por el alcohol y Zoldan et al. informó el uso moderadamente exitoso de ondansetrón, un antagonista del receptor 5-HT₃, en el tratamiento de la psicosis por levodopa en pacientes con enfermedad de Parkinson.

Una revisión encontró una asociación entre un primer episodio de psicosis y prediabetes.

El uso prolongado o en dosis altas de psicoestimulantes puede alterar el funcionamiento normal, haciéndolo similar a la fase maníaca del trastorno bipolar. Los antagonistas de NMDA replican algunos de los llamados "negativos" síntomas como trastorno del pensamiento en dosis subanestésicas (dosis insuficientes para inducir la anestesia) y catatonia en dosis altas). Los psicoestimulantes, especialmente en una persona que ya es propensa al pensamiento psicótico, pueden causar algunos efectos "positivos" síntomas, tales como creencias delirantes, particularmente aquellos de naturaleza persecutoria.

Cultura

Estudios transculturales sobre la esquizofrenia han encontrado que las experiencias individuales de psicosis y 'escuchar voces' varían a través de las culturas. En países como los Estados Unidos, donde existe una comprensión predominantemente biomédica del cuerpo, la mente y, a su vez, la salud mental, se encontró que los sujetos informaban que sus alucinaciones tenían un "contenido violento". y se describe a sí mismo como 'loco'. Esta experiencia vivida está en desacuerdo con la experiencia vivida de los sujetos en Accra, Ghana, quienes describen las voces que escuchan como si tuvieran un "significado espiritual". y a menudo se informan como de naturaleza positiva; o sujetos en Chennai, India, que describen sus alucinaciones como parientes, familiares o amigos cercanos, y ofrecen orientación.

Estas diferencias se atribuyen al 'encendido social' o cómo el contexto social de uno da forma a cómo un individuo interpreta y experimenta sensaciones como las alucinaciones. Este concepto se alinea con la teoría cognitiva preexistente, como el modelado de la realidad, y está respaldado por investigaciones recientes que demuestran que a las personas con psicosis se les puede enseñar a atender sus alucinaciones de manera diferente, lo que a su vez altera las alucinaciones mismas. Dicha investigación crea vías para el tratamiento social o comunitario, como el monitoreo de la realidad, para personas con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, brindando alternativas o complementando el manejo farmacológico tradicional.

Los estudios transculturales exploran la forma en que la psicosis varía en diferentes culturas, países y religiones. Las diferencias culturales se basan en las narrativas de enfermedad individuales o compartidas que rodean los significados culturales de la experiencia de la enfermedad. En países como India, Camboya y países de mayoría musulmana, cada uno comparte epistemologías alternativas. Estos se conocen como sistemas de conocimiento que se centran en las conexiones entre la mente, el cuerpo, la cultura, la naturaleza y la sociedad. Se cree que las percepciones culturales de los trastornos mentales como la psicosis o la esquizofrenia son causadas por genios (espíritus) en los países de mayoría musulmana. Además, aquellos en las sociedades árabe-musulmanas perciben a aquellos que actúan de manera diferente a la norma social como "locos" o como comportamiento anormal. Esto difiere de la experiencia vivida por las personas en la India y cómo obtienen sus perspectivas sobre los problemas de salud mental a través de una variedad de tradiciones espirituales y curativas. En Camboya, las alucinaciones están vinculadas con la visita de espíritus, un término que llaman "encendido cultural". Estos ejemplos de diferencias se atribuyen a la cultura y la forma en que moldea las concepciones de los trastornos mentales. Estas diferencias culturales pueden ser útiles para cerrar la brecha entre la comprensión cultural y los signos y síntomas psiquiátricos.

Diagnóstico

Para hacer un diagnóstico de una enfermedad mental en alguien con psicosis, se deben excluir otras posibles causas. Una evaluación inicial incluye una historia completa y un examen físico por parte de un proveedor de atención médica. Se pueden hacer pruebas para excluir el uso de sustancias, medicamentos, toxinas, complicaciones quirúrgicas u otras enfermedades médicas. Una persona con psicosis se conoce como psicótica.

Debe descartarse el delirio, que puede distinguirse por alucinaciones visuales, inicio agudo y nivel de conciencia fluctuante, lo que indica otros factores subyacentes, incluidas enfermedades médicas. La exclusión de enfermedades médicas asociadas con la psicosis se realiza mediante análisis de sangre para medir:

• hormona estimulante tiroidea para excluir hipo-hitiroidismo o hipertiroidismo,
• Electrolitos básicos y calcio suero para descartar una perturbación metabólica,
• Conteo completo de sangre incluyendo ESR para descartar una infección sistémica o enfermedad crónica, y
• Serología para excluir sífilis o infección por VIH.

Otras investigaciones incluyen:

• EEG excluye la epilepsia y una
• Resonancia magnética o tomografía computarizada de la cabeza para excluir lesiones cerebrales.

Debido a que la psicosis puede ser precipitada o exacerbada por clases comunes de medicamentos, se debe descartar la psicosis inducida por medicamentos, particularmente para el primer episodio de psicosis. Tanto la psicosis inducida por sustancias como la inducida por medicamentos pueden excluirse con un alto nivel de certeza, mediante la detección toxicológica.

Debido a que algunos suplementos dietéticos también pueden inducir psicosis o manía, pero no se pueden descartar con pruebas de laboratorio, se debe preguntar a la familia, pareja o amigos de una persona psicótica si el paciente está tomando actualmente algún suplemento dietético.

Los errores comunes que se cometen al diagnosticar a personas psicóticas incluyen:

• No excluyendo el delirio correctamente,
• No apreciar anomalías médicas (por ejemplo, signos vitales),
• No obtener un historial médico y antecedentes familiares,
• Selección indiscriminada sin marco de organización,
• Desapareciendo una psicosis tóxica al no detectar sustancias y medicamentos,
• No preguntar a su familia ni a otros sobre suplementos dietéticos,
• Cierre diagnóstico prematuro, y
• No revisar o cuestionar la impresión diagnóstica inicial del trastorno psiquiátrico primario.

Solo después de que se excluyan las causas relevantes y conocidas de psicosis, un médico de salud mental puede hacer un diagnóstico diferencial psiquiátrico utilizando los antecedentes familiares de una persona, incorporando información de la persona con psicosis e información de familiares, amigos o otros significativos.

Los tipos de psicosis en los trastornos psiquiátricos pueden establecerse mediante escalas de calificación formales. La Escala Breve de Calificación Psiquiátrica (BPRS) evalúa el nivel de 18 constructos de síntomas de psicosis como hostilidad, sospecha, alucinación y grandiosidad. Se basa en la entrevista del médico con el paciente y las observaciones del comportamiento del paciente durante los 2 o 3 días anteriores. La familia del paciente también puede responder preguntas sobre el informe de comportamiento. Durante la evaluación inicial y el seguimiento, tanto los síntomas positivos como los negativos de la psicosis se pueden evaluar utilizando la Escala de síntomas positivos y negativos (PANSS) de 30 ítems.

El DSM-5 caracteriza los trastornos como psicóticos o en el espectro de la esquizofrenia si implican alucinaciones, delirios, pensamiento desorganizado, conducta motora gravemente desorganizada o síntomas negativos. El DSM-5 no incluye la psicosis como definición en el glosario, aunque define "características psicóticas", así como "psicoticismo" con respecto al trastorno de la personalidad. La CIE-10 no tiene una definición específica de psicosis.

El análisis factorial de los síntomas generalmente considerados como psicosis suele arrojar una solución de cinco factores, aunque cinco factores que son distintos de los cinco dominios definidos por el DSM-5 para abarcar los trastornos del espectro psicótico o esquizofrénico. Los cinco factores se etiquetan con frecuencia como alucinaciones, delirios, desorganización, excitación y angustia emocional. El DSM-5 enfatiza un espectro psicótico, en el que el extremo inferior se caracteriza por un trastorno de personalidad esquizoide y el extremo superior se caracteriza por esquizofrenia.

Prevención

La evidencia de la efectividad de las intervenciones tempranas para prevenir la psicosis no parece concluyente. Pero la psicosis causada por las drogas se puede prevenir. Si bien la intervención temprana en pacientes con un episodio psicótico podría mejorar los resultados a corto plazo, se observaron pocos beneficios de estas medidas después de cinco años. Sin embargo, existe evidencia de que la terapia cognitiva conductual (TCC) puede reducir el riesgo de volverse psicótico en personas con alto riesgo, y en 2014 el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) del Reino Unido recomendó la TCC preventiva para personas en riesgo de psicosis.

Tratamiento

El tratamiento de la psicosis depende del diagnóstico específico (como esquizofrenia, trastorno bipolar o intoxicación por sustancias). El tratamiento de primera línea para muchos trastornos psicóticos es la medicación antipsicótica, que puede reducir los síntomas positivos de la psicosis en alrededor de 7 a 14 días. Para jóvenes o adolescentes, las opciones de tratamiento incluyen medicamentos, intervenciones psicológicas e intervenciones sociales.

Medicación

La elección de qué antipsicótico usar se basa en los beneficios, los riesgos y los costos. Es discutible si, como clase, los antipsicóticos típicos o atípicos son mejores. La evidencia provisional respalda que la amisulprida, la olanzapina, la risperidona y la clozapina pueden ser más efectivas para los síntomas positivos, pero provocan más efectos secundarios. Los antipsicóticos típicos tienen las mismas tasas de abandono y recaída de los síntomas que los atípicos cuando se usan en dosis bajas a moderadas. Hay una buena respuesta en el 40-50%, una respuesta parcial en el 30-40% y resistencia al tratamiento (falta de respuesta satisfactoria de los síntomas después de seis semanas a dos o tres antipsicóticos diferentes) en el 20% de las personas. La clozapina es un tratamiento eficaz para aquellos que responden mal a otros fármacos (esquizofrenia "resistente al tratamiento" o "refractaria"), pero tiene el efecto secundario potencialmente grave de agranulocitosis (disminución de la cantidad de glóbulos blancos). recuento de células) en menos del 4% de las personas.

La mayoría de las personas que toman antipsicóticos tienen efectos secundarios. Las personas que toman antipsicóticos típicos tienden a tener una mayor tasa de efectos secundarios extrapiramidales, mientras que algunos atípicos se asocian con un aumento de peso considerable, diabetes y riesgo de síndrome metabólico; esto es más pronunciado con la olanzapina, mientras que la risperidona y la quetiapina también se asocian con el aumento de peso. La risperidona tiene una tasa de síntomas extrapiramidales similar a la del haloperidol.

Psicoterapia

Los tratamientos psicológicos como la terapia de aceptación y compromiso (ACT) posiblemente sean útiles en el tratamiento de la psicosis, ya que ayudan a las personas a concentrarse más en lo que pueden hacer en términos de direcciones de vida valiosas a pesar de la sintomatología desafiante. El entrenamiento metacognitivo (MCT) se asocia con delirios, alucinaciones y síntomas negativos reducidos, así como con una mejor autoestima y funcionamiento en personas con trastornos del espectro de la esquizofrenia.

Existen muchas intervenciones psicosociales que buscan tratar los síntomas de la psicosis: tratamiento adaptado a la necesidad, diálogo abierto, psicoanálisis/psicoterapia psicodinámica, terapia de rol principal, soteria, tratamiento psicosocial ambulatorio y hospitalario, terapia ambiental y terapia cognitiva conductual (TCC).). Cuando se usan sin medicamentos antipsicóticos, pueden ser algo efectivos para algunas personas, especialmente para la TCC, el tratamiento adaptado a las necesidades y la soteria.

Intervención temprana

La intervención temprana en psicosis se basa en la observación de que identificar y tratar a alguien en las primeras etapas de una psicosis puede mejorar su resultado a largo plazo. Este enfoque aboga por el uso de un enfoque multidisciplinario intensivo durante lo que se conoce como el período crítico, donde la intervención es más efectiva y previene la morbilidad a largo plazo asociada con la enfermedad psicótica crónica.

Reforma sistemática

Abordar la reforma sistemática es esencial para crear una prevención eficaz, así como tratamientos de apoyo y recuperación para las personas con psicosis.

Waghorn et al. sugieren que las intervenciones educativas pueden ser un componente básico para ayudar a las personas con psicosis a participar con éxito en la sociedad. En su estudio analizan la relación entre el logro educativo exitoso y la psicosis. Los hallazgos sugieren que proporcionalmente más personas en edad escolar con psicosis interrumpieron su educación, en comparación con aquellas sin psicosis.

Waghorn et al. encuentra que la educación especializada con apoyo para personas con trastornos psicóticos puede ayudar a lograr una educación exitosa. Además, los resultados futuros del empleo son relativos a dicho logro educativo. Los enfoques establecidos para la educación con apoyo en los EE. UU. incluyen tres modelos básicos, aulas autónomas, modelo de apoyo en el lugar y modelo de apoyo móvil. Cada modelo incluye la participación del personal del servicio de salud mental o del personal del centro educativo en los arreglos educativos del estudiante.

Los beneficios potenciales de la educación especializada con apoyo encontrados en este estudio incluyen la coordinación con otros proveedores de servicios (por ejemplo, apoyo a los ingresos, vivienda, etc.) para evitar interrumpir la educación, brindar asesoramiento profesional especializado, desarrollo de habilidades de afrontamiento en el entorno académico. Estos ejemplos brindan formas beneficiosas para que las personas con psicosis terminen sus estudios con éxito y contrarresten futuras experiencias de psicosis.

Investigación

Se necesita más investigación en forma de ensayos controlados aleatorios para determinar la eficacia de los enfoques de tratamiento para ayudar a los adolescentes con psicosis. A través de 10 ensayos clínicos aleatorizados, los estudios demostraron que los Servicios de Intervención Temprana (EIS) para pacientes con trastornos del espectro de la esquizofrenia en fase temprana han generado resultados prometedores. Los EIS están destinados específicamente a satisfacer las necesidades de los pacientes con psicosis en fase temprana. Además, un metanálisis que consistió en cuatro ensayos clínicos aleatorizados examinó y descubrió la eficacia de EIS para la terapia habitual (TAU) para la psicosis en fase temprana, lo que reveló que las técnicas de EIS son superiores a TAU.

Un estudio sugiere que la combinación de la terapia cognitiva conductual (TCC) con SlowMo, una aplicación que ayuda a notar su "pensamiento rápido inútil", podría ser más eficaz para tratar la paranoia en personas con psicosis que la TCC sola.