Psicología clínica

La psicología clínica es una integración de la ciencia, la teoría y el conocimiento clínico con el fin de comprender, prevenir y aliviar la angustia o disfunción psicológica y promover el bienestar subjetivo y el desarrollo personal. Son fundamentales para su práctica la evaluación psicológica, la formulación clínica y la psicoterapia, aunque los psicólogos clínicos también se dedican a la investigación, la enseñanza, la consulta, el testimonio forense y el desarrollo y la administración de programas. En muchos países, la psicología clínica es una profesión de salud mental regulada.

En general, se considera que el campo comenzó en 1896 con la apertura de la primera clínica psicológica en la Universidad de Pensilvania por Lightner Witmer. En la primera mitad del siglo XX, la psicología clínica se centró en la evaluación psicológica, prestando poca atención al tratamiento. Esto cambió después de la década de 1940, cuando la Segunda Guerra Mundial provocó la necesidad de un gran aumento en el número de médicos capacitados. Desde entonces, se han desarrollado tres modelos educativos principales en los EE. UU.: el Ph.D. Modelo de ciencia clínica (muy centrado en la investigación),el doctorado modelo científico-practicante (que integra la investigación científica y la práctica), y el Psy.D. modelo practicante-académico (centrándose en la teoría y la práctica clínicas). En el Reino Unido y la República de Irlanda, el Doctorado en Psicología Clínica se encuentra entre los dos últimos de estos modelos, mientras que en gran parte de Europa continental, la formación es a nivel de maestría y predominantemente psicoterapéutica. Los psicólogos clínicos son expertos en brindar psicoterapia y, en general, se capacitan dentro de cuatro orientaciones teóricas principales: psicodinámica, humanista, terapia cognitiva conductual (TCC) y sistemas o terapia familiar.

La psicología clínica se distingue de la psiquiatría. Aunque los practicantes en ambos campos son profesionales de la salud mental, los psicólogos clínicos tratan los trastornos mentales principalmente a través de la psicoterapia y tienen un doctorado en Psicología o un título de Doctor en Psicología. Actualmente, cinco estados de EE. UU., Luisiana, Nuevo México, Illinois, Iowa e Idaho, permiten que los psicólogos clínicos con capacitación especializada avanzada receten medicamentos psicotrópicos. Los psiquiatras son médicos que se especializan en el tratamiento de trastornos mentales principalmente a través de medicamentos y tienen un título de médico o un título de medicina osteopática, este último solo disponible en los Estados Unidos.

Historia

Los primeros enfoques registrados para evaluar y tratar la angustia mental fueron una combinación de perspectivas religiosas, mágicas y/o médicas. A principios del siglo XIX, un enfoque para estudiar las condiciones mentales y el comportamiento utilizaba la frenología, el estudio de la personalidad mediante el examen de la forma del cráneo. Otros tratamientos populares en ese momento incluían el estudio de la forma de la cara (fisonomía) y el tratamiento de Mesmer para condiciones mentales usando imanes (mesmerismo). El espiritismo y la "curación mental" de Phineas Quimby también fueron populares.

Si bien la comunidad científica finalmente llegó a rechazar todos estos métodos para tratar las enfermedades mentales, los psicólogos académicos tampoco se preocuparon por las formas graves de enfermedades mentales. El estudio de la enfermedad mental ya se estaba realizando en los campos en desarrollo de la psiquiatría y la neurología dentro del movimiento de asilo. No fue hasta finales del siglo XIX, en la época en que Sigmund Freud estaba desarrollando por primera vez su "cura del habla" en Viena, que comenzó la primera aplicación científica de la psicología clínica.

Psicología clínica temprana

En la segunda mitad del siglo XIX, el estudio científico de la psicología se estaba consolidando en los laboratorios universitarios. Aunque hubo algunas voces dispersas que pedían psicología aplicada, el campo general menospreció esta idea e insistió en que la ciencia "pura" era la única práctica respetable. Esto cambió cuando Lightner Witmer (1867–1956), ex alumno de Wundt y director del departamento de psicología de la Universidad de Pensilvania, accedió a tratar a un niño que tenía problemas con la ortografía. Su tratamiento exitoso pronto conduciría a Witmer a abrir la primera clínica psicológica en Penn en 1896, dedicada a ayudar a niños con problemas de aprendizaje. Diez años después, en 1907, Witmer fundaría la primera revista de este nuevo campo, The Psychological Clinic., donde acuñó el término "psicología clínica", definida como "el estudio de los individuos, mediante la observación o la experimentación, con la intención de promover el cambio". El campo tardó en seguir el ejemplo de Witmer, pero en 1914 había 26 clínicas similares en los EE. UU.

A pesar de que la psicología clínica estaba creciendo, trabajar con problemas de angustia mental grave siguió siendo dominio de psiquiatras y neurólogos. Sin embargo, los psicólogos clínicos continuaron incursionando en esta área debido a su creciente habilidad en la evaluación psicológica. La reputación de los psicólogos como expertos en evaluación se consolidó durante la Primera Guerra Mundial con el desarrollo de dos pruebas de inteligencia, Army Alpha y Army Beta (pruebas de habilidades verbales y no verbales, respectivamente), que podían usarse con grandes grupos de reclutas. Debido en gran parte al éxito de estas pruebas, la evaluación se convertiría en la disciplina central de la psicología clínica durante el próximo cuarto de siglo, cuando otra guerra impulsaría el campo hacia el tratamiento.

Las primeras organizaciones profesionales

El campo comenzó a organizarse bajo el nombre de "psicología clínica" en 1917 con la fundación de la Asociación Estadounidense de Psicología Clínica. Esto solo duró hasta 1919, después de lo cual la Asociación Estadounidense de Psicología (fundada por G. Stanley Hall en 1892) desarrolló una sección sobre Psicología Clínica, que ofreció certificación hasta 1927. El crecimiento en el campo fue lento durante los años siguientes cuando varios psicólogos desconectados Las organizaciones se unieron como la Asociación Estadounidense de Psicología Aplicada en 1930, que actuaría como el foro principal para los psicólogos hasta después de la Segunda Guerra Mundial, cuando se reorganizó la APA.En 1945, la APA creó lo que ahora se llama División 12, su división de psicología clínica, que sigue siendo una organización líder en el campo. Las sociedades y asociaciones psicológicas en otros países de habla inglesa desarrollaron divisiones similares, incluso en Gran Bretaña, Canadá, Australia y Nueva Zelanda.

La Segunda Guerra Mundial y la integración del tratamiento

Cuando estalló la Segunda Guerra Mundial, los militares volvieron a llamar a los psicólogos clínicos. A medida que los soldados comenzaron a regresar del combate, los psicólogos comenzaron a notar síntomas de trauma psicológico etiquetados como "shock de guerra" (que eventualmente se denominaría trastorno de estrés postraumático) que era mejor tratar lo antes posible. Debido a que los médicos (incluidos los psiquiatras) estaban demasiado ocupados en el tratamiento de lesiones corporales, se llamó a psicólogos para ayudar a tratar esta afección. Al mismo tiempo, las psicólogas (que fueron excluidas del esfuerzo de guerra) formaron el Consejo Nacional de Psicólogas con el propósito de ayudar a las comunidades a lidiar con el estrés de la guerra y brindar consejos a las madres jóvenes sobre la crianza de los hijos.Después de la guerra, la Administración de Veteranos de los EE. UU. hizo una enorme inversión para establecer programas para capacitar a psicólogos clínicos con nivel de doctorado para ayudar a tratar a los miles de veteranos que necesitaban atención. Como consecuencia, EE. UU. pasó de no tener programas universitarios formales en psicología clínica en 1946 a más de la mitad de todos los doctorados en psicología en 1950 otorgados en psicología clínica.

La Segunda Guerra Mundial ayudó a traer cambios dramáticos a la psicología clínica, no solo en Estados Unidos sino también a nivel internacional. La educación de posgrado en psicología comenzó a agregar la psicoterapia al enfoque científico y de investigación basado en el modelo científico-practicante de 1947, conocido hoy como el Modelo Boulder, para Ph.D. programas de psicología clínica. La psicología clínica en Gran Bretaña se desarrolló de manera muy similar a la de los EE. UU. después de la Segunda Guerra Mundial, específicamente dentro del contexto del Servicio Nacional de Salud con calificaciones, estándares y salarios administrados por la Sociedad Británica de Psicología.

Desarrollo del título de Doctor en Psicología

Para la década de 1960, la psicoterapia se había incorporado a la psicología clínica, pero para muchos, el Ph.D. El modelo educativo no ofrecía la formación necesaria para aquellos interesados ​​en la práctica más que en la investigación. Había un argumento creciente que decía que el campo de la psicología en los EE. UU. se había desarrollado hasta un grado que justificaba una formación explícita en la práctica clínica. El concepto de un título orientado a la práctica se debatió en 1965 y obtuvo por poco la aprobación de un programa piloto en la Universidad de Illinois a partir de 1968. Varios otros programas similares se instituyeron poco después, y en 1973, en la Conferencia de Vail sobre Capacitación Profesional en Psicología, se reconoció el modelo profesional-académico de psicología clínica, o modelo de Vail, que da como resultado el título de Doctor en Psicología (Psy.D.).Aunque la capacitación continuaría incluyendo habilidades de investigación y una comprensión científica de la psicología, la intención sería producir profesionales altamente capacitados, similares a los programas de medicina, odontología y derecho. El primer programa basado explícitamente en el Psy.D. modelo fue instituido en la Universidad de Rutgers. Hoy en día, aproximadamente la mitad de todos los estudiantes estadounidenses de posgrado en psicología clínica están inscritos en Psy.D. programas

Una profesión cambiante

Desde la década de 1970, la psicología clínica ha seguido creciendo hasta convertirse en una sólida profesión y campo de estudio académico. Aunque se desconoce el número exacto de psicólogos clínicos en ejercicio, se estima que entre 1974 y 1990, el número en los EE. UU. aumentó de 20 000 a 63 000. Los psicólogos clínicos continúan siendo expertos en evaluación y psicoterapia mientras amplían su enfoque para abordar cuestiones de gerontología, deportes y el sistema de justicia penal, por nombrar algunos. Un campo importante es la psicología de la salud, el entorno laboral de más rápido crecimiento para los psicólogos clínicos en la última década.Otros cambios importantes incluyen el impacto de la atención administrada en la atención de la salud mental; una creciente comprensión de la importancia del conocimiento relacionado con poblaciones multiculturales y diversas; y privilegios emergentes para recetar medicamentos psicotrópicos.

Practica profesional

Los psicólogos clínicos se dedican a una amplia gama de actividades. Algunos se enfocan únicamente en la investigación sobre la evaluación, el tratamiento o la causa de la enfermedad mental y las condiciones relacionadas. Algunos enseñan, ya sea en una facultad de medicina o en un hospital, o en un departamento académico (p. ej., departamento de psicología) en una institución de educación superior. La mayoría de los psicólogos clínicos se involucran en algún tipo de práctica clínica, con servicios profesionales que incluyen evaluación psicológica, provisión de psicoterapia, desarrollo y administración de programas clínicos y análisis forense (p. ej., brindar testimonio experto en un procedimiento legal).

En la práctica clínica, los psicólogos clínicos pueden trabajar con individuos, parejas, familias o grupos en una variedad de entornos, incluidos consultorios privados, hospitales, organizaciones de salud mental, escuelas, empresas y agencias sin fines de lucro. Los psicólogos clínicos que prestan servicios clínicos también pueden optar por especializarse. Algunas especializaciones están codificadas y acreditadas por agencias reguladoras dentro del país de práctica. En los Estados Unidos, tales especializaciones están acreditadas por la Junta Estadounidense de Psicología Profesional (ABPP).

Capacitación y certificación para ejercer

Los psicólogos clínicos estudian un programa generalista en psicología más capacitación de posgrado y/o colocación y supervisión clínica. La duración de la capacitación difiere en todo el mundo, desde cuatro años más práctica supervisada posterior a la licenciatura hasta un doctorado de tres a seis años que combina la colocación clínica. En los EE. UU., aproximadamente la mitad de todos los estudiantes de posgrado en psicología clínica se están capacitando para obtener un doctorado. programas, un modelo que enfatiza la investigación, con la otra mitad en Psy.D. programas, que tiene más enfoque en la práctica (similar a los títulos profesionales de medicina y derecho).Ambos modelos están acreditados por la Asociación Americana de Psicología y muchas otras sociedades psicológicas de habla inglesa. Un número menor de escuelas ofrece programas acreditados en psicología clínica que dan como resultado una maestría, que generalmente toma de dos a tres años después de la licenciatura.

En el Reino Unido, los psicólogos clínicos obtienen un Doctorado en Psicología Clínica (D.Clin.Psych.), que es un doctorado profesional con componentes tanto clínicos como de investigación. Este es un programa asalariado de tiempo completo de tres años patrocinado por el Servicio Nacional de Salud (NHS) y basado en universidades y el NHS. El ingreso a estos programas es altamente competitivo y requiere al menos un título universitario de tres años en psicología más algún tipo de experiencia, generalmente en el NHS como asistente de psicólogo o en la academia como asistente de investigación. No es inusual que los solicitantes presenten solicitudes varias veces antes de ser aceptados en un curso de capacitación, ya que solo se acepta alrededor de una quinta parte de los solicitantes cada año.Estos doctorados en psicología clínica están acreditados por la Sociedad Británica de Psicología y el Consejo de Profesiones de la Salud (HPC). El HPC es el regulador legal de los psicólogos profesionales en el Reino Unido. Aquellos que completen con éxito los títulos de doctorado en psicología clínica son elegibles para solicitar el registro en el HPC como psicólogo clínico.

La práctica de la psicología clínica requiere una licencia en los Estados Unidos, Canadá, el Reino Unido y muchos otros países. Aunque cada uno de los estados de EE. UU. es algo diferente en términos de requisitos y licencias, hay tres elementos comunes:

1. Graduación de una escuela acreditada con el título apropiado
2. Finalización de la experiencia clínica supervisada o pasantía
3. Aprobar un examen escrito y, en algunos estados, un examen oral

Todas las juntas de concesión de licencias de los estados de EE. UU. y las provincias canadienses son miembros de la Asociación de Juntas de Psicología Estatales y Provinciales (ASPPB) que creó y mantiene el Examen para la Práctica Profesional en Psicología (EPPP). Muchos estados exigen otros exámenes además del EPPP, como un examen de jurisprudencia (es decir, leyes de salud mental) y/o un examen oral.La mayoría de los estados también requieren una cierta cantidad de créditos de educación continua por año para renovar una licencia, que se puede obtener de varias maneras, como tomar clases auditadas y asistir a talleres aprobados. Los psicólogos clínicos requieren la licencia de psicólogo para ejercer, aunque las licencias se pueden obtener con un título de maestría, como Terapeuta matrimonial y familiar (MFT), Consejero profesional con licencia (LPC) y Asociado en psicología con licencia (LPA).

En el Reino Unido es necesario registrarse como psicólogo clínico en el Health Professions Council (HPC). El HPC es el regulador legal de los psicólogos profesionales en el Reino Unido. En el Reino Unido, los siguientes títulos están restringidos por la ley "psicólogo registrado" y "psicólogo profesional"; además, el título de especialista "psicólogo clínico" también está restringido por ley.

Evaluación

Un área importante de especialización para muchos psicólogos clínicos es la evaluación psicológica, y hay indicios de que hasta el 91 % de los psicólogos se dedican a esta práctica clínica central. Dicha evaluación generalmente se realiza para obtener información y formar hipótesis sobre problemas psicológicos o de comportamiento. Como tal, los resultados de tales evaluaciones se utilizan generalmente para crear impresiones generalizadas (en lugar de diagnósticos) al servicio de la planificación del tratamiento. Los métodos incluyen medidas de prueba formales, entrevistas, revisión de registros, observación clínica y examen físico.

Dominios de medida

Existen cientos de diversas herramientas de evaluación, aunque solo unas pocas han demostrado tener una alta validez (es decir, la prueba realmente mide lo que dice medir) y confiabilidad (es decir, consistencia). Muchas medidas de evaluación psicológica están restringidas para su uso por personas con formación avanzada en salud mental. Por ejemplo, Pearson (una de las muchas empresas con derechos y protección de herramientas de evaluación psicológica) separa quién puede administrar, interpretar e informar sobre ciertas pruebas. Cualquiera puede acceder a las pruebas de Cualificación Nivel A. Quienes pretendan utilizar herramientas de evaluación en el Nivel de calificación B deben tener una maestría en psicología, educación, patología del habla y lenguaje, terapia ocupacional, trabajo social, asesoramiento o en un campo estrechamente relacionado con el uso previsto de la evaluación. y capacitación formal en la administración ética, calificación e interpretación de evaluaciones clínicas. Aquellos con acceso a las medidas de evaluación de la Calificación C (nivel más alto) deben tener un doctorado en psicología, educación o un campo estrechamente relacionado con capacitación formal en la administración ética, puntuación e interpretación de evaluaciones clínicas relacionadas con el uso previsto de la evaluación..

Las medidas psicológicas generalmente caen dentro de una de varias categorías, incluidas las siguientes:

• Pruebas de inteligencia y logros: estas pruebas están diseñadas para medir ciertos tipos específicos de funcionamiento cognitivo (a menudo denominado CI) en comparación con un grupo normativo. Estas pruebas, como la WISC-IV y la WAIS, intentan medir rasgos como el conocimiento general, la habilidad verbal, la memoria, la capacidad de atención, el razonamiento lógico y la percepción visual/espacial. Se ha demostrado que varias pruebas predicen con precisión ciertos tipos de desempeño, especialmente escolar. Otras pruebas en esta categoría incluyen WRAML y WIAT.
• Pruebas de personalidad: las pruebas de personalidad tienen como objetivo describir patrones de comportamiento, pensamientos y sentimientos. Por lo general, se dividen en dos categorías: objetivos y proyectivos. Las medidas objetivas, como el MMPI, se basan en respuestas restringidas, como sí/no, verdadero/falso o una escala de calificación, que permiten el cálculo de puntajes que se pueden comparar con un grupo normativo. Las pruebas proyectivas, como la prueba de manchas de tinta de Rorschach, permiten respuestas abiertas, a menudo basadas en estímulos ambiguos. Otras medidas de evaluación de la personalidad comúnmente utilizadas incluyen el PAI y el NEO
• Pruebas neuropsicológicas: las pruebas neuropsicológicas consisten en tareas específicamente diseñadas que se utilizan para medir funciones psicológicas que se sabe que están vinculadas a una estructura o vía cerebral particular. Por lo general, se usan para evaluar el deterioro después de una lesión o enfermedad que se sabe que afecta el funcionamiento neurocognitivo, o cuando se usan en investigación, para contrastar las habilidades neuropsicológicas entre grupos experimentales.
• Herramientas de medición de diagnóstico: los psicólogos clínicos pueden diagnosticar trastornos psicológicos y trastornos relacionados que se encuentran en el DSM-5 y el ICD-10. Se han desarrollado muchas pruebas de evaluación para complementar la observación clínica de los médicos y otras actividades de evaluación. Algunos de estos incluyen el SCID-IV, el MINI, así como algunos específicos para determinados trastornos psicológicos como el CAPS-5 para traumatismos, el ASEBA y el K-SADS para afectivo y Esquizofrenia en niños.
• Observación clínica: los psicólogos clínicos también están capacitados para recopilar datos mediante la observación del comportamiento. La entrevista clínica es una parte vital de la evaluación, incluso cuando se utilizan otras herramientas formalizadas, que pueden emplear un formato estructurado o no estructurado. Dicha evaluación analiza ciertas áreas, como la apariencia general y el comportamiento, el estado de ánimo y los afectos, la percepción, la comprensión, la orientación, la percepción, la memoria y el contenido de la comunicación. Un ejemplo psiquiátrico de una entrevista formal es el examen del estado mental, que a menudo se usa en psiquiatría como una herramienta de detección para el tratamiento o pruebas adicionales.

Impresiones de diagnóstico

Después de la evaluación, los psicólogos clínicos pueden proporcionar una impresión diagnóstica. Muchos países utilizan la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE-10), mientras que EE. UU. utiliza con mayor frecuencia el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Ambos son sistemas nosológicos que asumen en gran medida trastornos categóricos diagnosticados mediante la aplicación de conjuntos de criterios que incluyen síntomas y signos.

Se están discutiendo varios modelos nuevos, incluido un "modelo dimensional" basado en modelos validados empíricamente de las diferencias humanas (como el modelo de personalidad de cinco factores) y un "modelo psicosocial", que tomaría más en cuenta los estados intersubjetivos cambiantes. Los defensores de estos modelos afirman que ofrecerían una mayor flexibilidad diagnóstica y utilidad clínica sin depender del concepto médico de enfermedad. Sin embargo, también admiten que estos modelos aún no son lo suficientemente sólidos como para obtener un uso generalizado y deben continuar desarrollándose.

Los psicólogos clínicos no suelen diagnosticar, sino que utilizan la formulación: un mapa individualizado de las dificultades que enfrenta el paciente o cliente, que abarca factores predisponentes, precipitantes y perpetuadores (mantenedores).

Predicción clínica versus mecánica

La evaluación clínica se puede caracterizar como un problema de predicción donde el propósito de la evaluación es hacer inferencias (predicciones) sobre el comportamiento pasado, presente o futuro.Por ejemplo, muchas decisiones de terapia se toman sobre la base de lo que un médico espera que ayude a un paciente a obtener beneficios terapéuticos. Una vez que se han recopilado las observaciones (p. ej., resultados de pruebas psicológicas, impresiones diagnósticas, historia clínica, radiografías, etc.), existen dos formas mutuamente excluyentes de combinar esas fuentes de información para llegar a una decisión, diagnóstico o predicción. Una forma es combinar los datos de forma algorítmica o "mecánica". Los métodos de predicción mecánica son simplemente un modo de combinación de datos para llegar a una decisión/predicción de comportamiento (p. ej., respuesta al tratamiento). La predicción mecánica no excluye la combinación de ningún tipo de datos; puede incorporar juicios clínicos, debidamente codificados, en el algoritmo.La característica definitoria es que, una vez que se dan los datos a combinar, el enfoque mecánico hará una predicción que es 100% confiable. Es decir, hará exactamente la misma predicción para exactamente los mismos datos cada vez. La predicción clínica, por otro lado, no garantiza esto, ya que depende de los procesos de toma de decisiones del médico que emite el juicio, su estado mental actual y su base de conocimientos.

Lo que se ha dado en llamar el debate "predicción clínica versus predicción estadística" fue descrito por primera vez en detalle en 1954 por Paul Meehl, donde exploró la afirmación de que los métodos mecánicos (formales, algorítmicos) de combinación de datos podrían superar a los métodos clínicos (p. ej., subjetivos, informales)., "en la cabeza del médico") métodos cuando tales combinaciones se utilizan para llegar a una predicción de la conducta. Meehl concluyó que los modos mecánicos de combinación funcionaron tan bien o mejor que los modos clínicos. Los metanálisis posteriores de estudios que comparan directamente las predicciones mecánicas y clínicas han dado lugar a las conclusiones de 1954 de Meehl.Una encuesta de 2009 de psicólogos clínicos en ejercicio encontró que los médicos usan casi exclusivamente su juicio clínico para hacer predicciones de comportamiento para sus pacientes, incluido el diagnóstico y el pronóstico.

Intervención

La psicoterapia implica una relación formal entre el profesional y el cliente, generalmente un individuo, una pareja, una familia o un grupo pequeño, que emplea un conjunto de procedimientos destinados a formar una alianza terapéutica, explorar la naturaleza de los problemas psicológicos y fomentar nuevas formas de pensar y sentir., o comportarse.

Los médicos tienen una amplia gama de intervenciones individuales para aprovechar, a menudo guiadas por su formación; por ejemplo, un médico de terapia cognitiva conductual (TCC) puede usar hojas de trabajo para registrar cogniciones angustiosas, un psicoanalista puede fomentar la asociación libre, mientras que un psicólogo capacitado en Gestalt las técnicas pueden centrarse en las interacciones inmediatas entre el cliente y el terapeuta. Los psicólogos clínicos generalmente buscan basar su trabajo en la evidencia de la investigación y los estudios de resultados, así como en el juicio clínico entrenado. Aunque hay literalmente docenas de orientaciones terapéuticas reconocidas, sus diferencias a menudo se pueden categorizar en dos dimensiones: percepción frente a acción y dentro de la sesión frente a fuera de la sesión.

• Insight: el énfasis está en obtener una mayor comprensión de las motivaciones que subyacen a los pensamientos y sentimientos de uno (por ejemplo, terapia psicodinámica)
• Acción: el enfoque es hacer cambios en la forma en que uno piensa y actúa (por ejemplo, terapia centrada en soluciones, terapia cognitiva conductual)
• En sesión: las intervenciones se centran en la interacción aquí y ahora entre el cliente y el terapeuta (por ejemplo, terapia humanista, terapia Gestalt)
• Fuera de la sesión: una gran parte del trabajo terapéutico está destinado a realizarse fuera de la sesión (p. ej., biblioterapia, terapia racional emotiva conductual)

Los métodos utilizados también son diferentes en cuanto a la población atendida, así como el contexto y la naturaleza del problema. La terapia se verá muy diferente entre, digamos, un niño traumatizado, un adulto deprimido pero de alto funcionamiento, un grupo de personas que se recuperan de la dependencia de sustancias y un pupilo del estado que sufre de delirios aterradores. Otros elementos que juegan un papel fundamental en el proceso de psicoterapia incluyen el entorno, la cultura, la edad, el funcionamiento cognitivo, la motivación y la duración (es decir, terapia breve oa largo plazo).

Cuatro escuelas principales

Muchos psicólogos clínicos son integradores o eclécticos y se basan en la base de evidencia de diferentes modelos de terapia de una manera integradora, en lugar de utilizar un solo modelo específico.

En el Reino Unido, los psicólogos clínicos deben demostrar competencia en al menos dos modelos de terapia, incluida la TCC, para obtener su doctorado. La División de Psicología Clínica de la Sociedad Británica de Psicología ha expresado abiertamente la necesidad de seguir la base de la evidencia en lugar de estar casado con un solo modelo de terapia.

En los EE. UU., las aplicaciones de intervención y la investigación están dominadas en la capacitación y la práctica por esencialmente cuatro escuelas principales de práctica: psicodinámica, humanismo, conductual/cognitivo conductual y sistemas o terapia familiar.

Psicodinámica

La perspectiva psicodinámica se desarrolló a partir del psicoanálisis de Sigmund Freud. El objetivo central del psicoanálisis es hacer que el inconsciente sea consciente: hacer que el cliente sea consciente de sus propios impulsos primarios (a saber, los relacionados con el sexo y la agresión) y las diversas defensas utilizadas para mantenerlos bajo control. Las herramientas esenciales del proceso psicoanalítico son el uso de la asociación libre y un examen de la transferencia del cliente hacia el terapeuta, definida como la tendencia a tomar pensamientos o emociones inconscientes acerca de una persona significativa (por ejemplo, un padre) y "transferirlos" a otra. persona. Las principales variaciones del psicoanálisis freudiano que se practican en la actualidad incluyen la psicología del yo, la psicología del yo y la teoría de las relaciones objetales. Estas orientaciones generales ahora caen bajo el término generalpsicología psicodinámica, con temas comunes que incluyen el examen de la transferencia y las defensas, una apreciación del poder del inconsciente y un enfoque en cómo los desarrollos tempranos en la infancia han dado forma al estado psicológico actual del cliente.

Humanista/Experiencial

La psicología humanista se desarrolló en la década de 1950 como reacción tanto al conductismo como al psicoanálisis, en gran parte debido a la terapia centrada en la persona de Carl Rogers (a menudo denominada Terapia Rogeriana) y la psicología existencial desarrollada por Viktor Frankl y Rollo May. Rogers creía que un cliente necesitaba solo tres cosas de un médico para experimentar una mejora terapéutica: congruencia, consideración positiva incondicional y comprensión empática. Mediante el uso de la fenomenología, la intersubjetividad y las categorías de primera persona, el enfoque humanista busca vislumbrar la persona en su totalidad y no solo las partes fragmentadas de la personalidad.Este aspecto del holismo se vincula con otro objetivo común de la práctica humanística en psicología clínica, que es buscar una integración de la persona en su totalidad, también llamada autorrealización. A partir de 1980, Hans-Werner Gessmann integró las ideas de la psicología humanista en la psicoterapia de grupo como psicodrama humanista. De acuerdo con el pensamiento humanista, cada persona individual ya tiene potencialidades y recursos incorporados que podrían ayudarlos a construir una personalidad y un concepto de sí mismos más fuertes. La misión del psicólogo humanista es ayudar al individuo a emplear estos recursos a través de la relación terapéutica.

La terapia centrada en las emociones/terapia centrada en las emociones (EFT), que no debe confundirse con las Técnicas de Liberación Emocional, se basó inicialmente en las teorías de la terapia humanista-fenomenológica y de la Gestalt. "La terapia centrada en la emoción se puede definir como la práctica de la terapia informada por la comprensión del papel de la emoción en el cambio psicoterapéutico. EFT se basa en un análisis minucioso y cuidadoso de los significados y las contribuciones de la emoción a la experiencia humana y el cambio en la psicoterapia. Este El enfoque lleva al terapeuta y al cliente hacia estrategias que promueven la conciencia, la aceptación, la expresión, la utilización, la regulación y la transformación de la emoción, así como la experiencia emocional correctiva con el terapeuta. Los objetivos de EFT son fortalecer el yo, regular el afecto y crear un nuevo significado. ".De manera similar a algunos enfoques de terapia psicodinámica, EFT se basa en gran medida en la teoría del apego. Los pioneros de EFT son Les Greenberg y Sue Johnson. EFT se usa a menudo en terapia con individuos y puede ser especialmente útil para terapia de pareja. Fundado en 1998, la Dra. Sue Johnson y otros lideran el Centro Internacional para la Excelencia en la Terapia Centrada en las Emociones (ICEEFT), donde los médicos pueden encontrar capacitación en EFT a nivel internacional. EFT también es una modalidad comúnmente elegida para tratar trauma clínicamente diagnosticable.

Conductual y cognitivo conductual

La terapia cognitiva conductual (TCC) se desarrolló a partir de la combinación de la terapia cognitiva y la terapia racional emotiva conductual, las cuales surgieron de la psicología cognitiva y el conductismo. La TCC se basa en la teoría de que la forma en que pensamos (cognición), cómo nos sentimos (emoción) y cómo actuamos (comportamiento) están relacionadas e interactúan juntas de maneras complejas. Desde esta perspectiva, ciertas formas disfuncionales de interpretar y valorar el mundo (a menudo a través de esquemas o creencias) pueden contribuir a la angustia emocional o resultar en problemas de conducta. El objetivo de muchas terapias cognitivas conductuales es descubrir e identificar las formas sesgadas y disfuncionales de relacionarse o reaccionar y, a través de diferentes metodologías, ayudar a los clientes a trascenderlas de manera que conduzcan a un mayor bienestar.Se utilizan muchas técnicas, como la desensibilización sistemática, el cuestionamiento socrático y el mantenimiento de un registro de observación de la cognición. También se han desarrollado enfoques modificados que entran en la categoría de TCC, incluida la terapia conductual dialéctica y la terapia cognitiva basada en la atención plena.

La terapia conductual es una rica tradición. Está bien investigado con una sólida base de evidencia. Sus raíces están en el conductismo. En la terapia conductual, los eventos ambientales predicen la forma en que pensamos y sentimos. Nuestro comportamiento establece las condiciones para que el entorno lo retroalimente. A veces, la retroalimentación lleva el comportamiento a aumentar, refuerzo y, a veces, el comportamiento disminuye, castigo. A menudo, los terapeutas conductuales se denominan analistas conductuales aplicados o consejeros de salud conductual. Han estudiado muchas áreas, desde discapacidades del desarrollo hasta depresión y trastornos de ansiedad. En el área de la salud mental y las adicciones, un artículo reciente revisó la lista de prácticas prometedoras y bien establecidas de la APA y encontró un número considerable de ellas basadas en los principios del condicionamiento operante y respondiente.Múltiples técnicas de evaluación han surgido de este enfoque, incluido el análisis funcional (psicología), que ha encontrado un fuerte enfoque en el sistema escolar. Además, múltiples programas de intervención han surgido de esta tradición, incluido el enfoque de refuerzo comunitario para el tratamiento de las adicciones, la terapia de aceptación y compromiso, la psicoterapia analítica funcional, incluida la terapia conductual dialéctica y la activación conductual. Además, técnicas específicas como la gestión de contingencias y la terapia de exposición han venido de esta tradición.

Sistemas o terapia familiar

La terapia familiar o de sistemas trabaja con parejas y familias, y enfatiza las relaciones familiares como un factor importante en la salud psicológica. El enfoque central tiende a estar en la dinámica interpersonal, especialmente en términos de cómo el cambio en una persona afectará a todo el sistema. Por lo tanto, la terapia se lleva a cabo con tantos miembros significativos del "sistema" como sea posible. Los objetivos pueden incluir mejorar la comunicación, establecer roles saludables, crear narrativas alternativas y abordar comportamientos problemáticos.

Otras perspectivas terapéuticas

Existen docenas de escuelas reconocidas u orientaciones de psicoterapia; la lista a continuación representa algunas orientaciones influyentes que no se mencionaron anteriormente. Aunque todos tienen un conjunto típico de técnicas que emplean los profesionales, generalmente son más conocidos por proporcionar un marco teórico y filosófico que guía al terapeuta en su trabajo con un cliente.

• Existencial: la psicoterapia existencial postula que las personas son en gran medida libres de elegir quiénes somos y cómo interpretamos e interactuamos con el mundo. Tiene la intención de ayudar al cliente a encontrar un significado más profundo en la vida y aceptar la responsabilidad de vivir. Como tal, aborda cuestiones fundamentales de la vida, como la muerte, la soledad y la libertad. El terapeuta enfatiza la capacidad del cliente para ser consciente de sí mismo, tomar decisiones libremente en el presente, establecer una identidad personal y relaciones sociales, crear significado y hacer frente a la ansiedad natural de vivir.
• Gestalt: la terapia Gestalt fue fundada principalmente por Fritz Perls en la década de 1950. Esta terapia es quizás mejor conocida por el uso de técnicas diseñadas para aumentar la autoconciencia, siendo quizás la más conocida la "técnica de la silla vacía". Dichas técnicas están destinadas a explorar la resistencia al "contacto auténtico", resolver conflictos internos y ayudar al cliente a completar los "asuntos pendientes".
• Posmoderno: la psicología posmoderna dice que la experiencia de la realidad es una construcción subjetiva construida sobre el lenguaje, el contexto social y la historia, sin verdades esenciales. Dado que la "enfermedad mental" y la "salud mental" no se reconocen como realidades objetivas y definibles, el psicólogo posmoderno ve la meta de la terapia estrictamente como algo construido por el cliente y el terapeuta. Las formas de psicoterapia posmoderna incluyen la terapia narrativa, la terapia centrada en soluciones y la terapia de coherencia.
• Transpersonal: la perspectiva transpersonal pone un mayor énfasis en la faceta espiritual de la experiencia humana. No es tanto un conjunto de técnicas como la voluntad de ayudar a un cliente a explorar la espiritualidad y/o los estados trascendentes de conciencia. La psicología transpersonal se preocupa por ayudar a los clientes a alcanzar su máximo potencial.
• Multiculturalismo: aunque los fundamentos teóricos de la psicología tienen sus raíces en la cultura europea, existe un reconocimiento creciente de que existen profundas diferencias entre varios grupos étnicos y sociales y que los sistemas de psicoterapia deben tener más en cuenta esas diferencias.Además, las generaciones posteriores a la migración de inmigrantes tendrán una combinación de dos o más culturas, con aspectos provenientes de los padres y de la sociedad que los rodea, y este proceso de aculturación puede desempeñar un papel importante en la terapia (y podría ser en sí mismo el problema presente).. La cultura influye en las ideas sobre el cambio, la búsqueda de ayuda, el lugar de control, la autoridad y la importancia del individuo frente al grupo, todo lo cual puede chocar potencialmente con ciertos datos de la teoría y la práctica psicoterapéuticas dominantes. Como tal, hay un movimiento creciente para integrar el conocimiento de varios grupos culturales con el fin de informar la práctica terapéutica de una manera culturalmente más sensible y eficaz.
• Feminismo: la terapia feminista es una orientación que surge de la disparidad entre el origen de la mayoría de las teorías psicológicas (que tienen autores masculinos) y la mayoría de las personas que buscan asesoramiento siendo mujeres. Se enfoca en causas y soluciones sociales, culturales y políticas a los problemas que se enfrentan en el proceso de consejería. Alienta abiertamente al cliente a participar en el mundo de una manera más social y política.
• Psicología positiva – La psicología positiva es el estudio científico de la felicidad y el bienestar humanos, que comenzó a ganar impulso en 1998 debido a la llamada de Martin Seligman, entonces presidente de la APA. La historia de la psicología muestra que el campo se ha dedicado principalmente a abordar las enfermedades mentales en lugar del bienestar mental. El enfoque principal de la psicología positiva aplicada, por lo tanto, es aumentar la experiencia positiva de la vida y la capacidad de prosperar mediante la promoción de cosas como el optimismo sobre el futuro, una sensación de flujo en el presente y rasgos personales como el coraje, la perseverancia y el altruismo.Ahora hay evidencia empírica preliminar que muestra que al promover los tres componentes de la felicidad de Seligman: emoción positiva (la vida placentera), compromiso (la vida comprometida) y significado (la vida significativa), la terapia positiva puede disminuir la depresión clínica.

Los enfoques de la psicología comunitaria se utilizan a menudo para la prevención psicológica del daño y la intervención clínica.

Integración

En las últimas dos décadas, ha habido un movimiento creciente para integrar los diversos enfoques terapéuticos, especialmente con una mayor comprensión de los problemas culturales, de género, espirituales y de orientación sexual. Los psicólogos clínicos están comenzando a observar las diversas fortalezas y debilidades de cada orientación al mismo tiempo que trabajan en campos relacionados, como la neurociencia, la genética del comportamiento, la biología evolutiva y la psicofarmacología. El resultado es una práctica creciente de eclecticismo, con psicólogos aprendiendo varios sistemas y los métodos de terapia más eficaces con la intención de proporcionar la mejor solución para cualquier problema dado.

Ética profesional

El campo de la psicología clínica en la mayoría de los países está fuertemente regulado por un código de ética. En los EE. UU., la ética profesional está definida en gran medida por el Código de conducta de la APA, que los estados suelen utilizar para definir los requisitos de licencia. El Código APA generalmente establece un estándar más alto que el requerido por la ley, ya que está diseñado para guiar el comportamiento responsable, la protección de los clientes y la mejora de las personas, las organizaciones y la sociedad. El Código es aplicable a todos los psicólogos tanto en la investigación como en los campos aplicados.

El Código APA se basa en cinco principios: Beneficencia y No Maleficencia, Fidelidad y Responsabilidad, Integridad, Justicia y Respeto a los Derechos y la Dignidad de las Personas. Los elementos detallados abordan cómo resolver problemas éticos, competencia, relaciones humanas, privacidad y confidencialidad, publicidad, mantenimiento de registros, tarifas, capacitación, investigación, publicación, evaluación y terapia.

En el Reino Unido, la Sociedad Británica de Psicología ha publicado un Código de conducta y ética para psicólogos clínicos. Este tiene cuatro áreas clave: Respeto, Competencia, Responsabilidad e Integridad. Otras organizaciones profesionales europeas tienen códigos de conducta y ética similares.

Comparación con otras profesiones de salud mental

Psiquiatría

Aunque se puede decir que los psicólogos clínicos y los psiquiatras comparten un mismo objetivo fundamental, el alivio de la angustia mental, su formación, perspectiva y metodologías suelen ser bastante diferentes. Quizás la diferencia más significativa es que los psiquiatras son médicos con licencia. Como tal, los psiquiatras a menudo usan el modelo médico para evaluar problemas psicológicos (es decir, aquellos a quienes tratan son vistos como pacientes con una enfermedad) y pueden usar medicamentos psicotrópicos como método para abordar la enfermedad, aunque muchos también emplean la psicoterapia. Los psiquiatras pueden realizar exámenes físicos, ordenar e interpretar pruebas de laboratorio y EEG, y pueden ordenar estudios de imágenes cerebrales como CT o CAT, MRI y PET.

Los psicólogos clínicos generalmente no recetan medicamentos, aunque existe un movimiento para que los psicólogos tengan privilegios de prescripción. Estos privilegios médicos requieren capacitación y educación adicionales. Hasta la fecha, los psicólogos médicos pueden recetar medicamentos psicotrópicos en Guam, Iowa, Idaho, Illinois, Nuevo México, Luisiana, el Servicio de Salud Pública, el Servicio de Salud Indígena y las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos.

Asesoramiento psicológico

Los psicólogos asesores se someten al mismo nivel de rigor en el estudio y utilizan muchas de las mismas intervenciones y herramientas que los psicólogos clínicos, incluidas la psicoterapia y la evaluación. Tradicionalmente, los psicólogos asesores ayudaron a las personas con lo que podrían considerarse problemas psicológicos normales o moderados, como los sentimientos de ansiedad o tristeza que resultan de cambios o eventos importantes en la vida. Sin embargo, esa distinción se ha desvanecido con el tiempo, y de los psicólogos consejeros que no van a la academia (lo que no implica tratamiento o diagnóstico), la mayoría de los psicólogos consejeros tratan las enfermedades mentales junto con los psicólogos clínicos. Muchos psicólogos de consejería también reciben capacitación especializada en evaluación de carreras, terapia de grupo y consejería de relaciones.

La psicología de la consejería como campo valora el multiculturalismo y la defensa social, a menudo estimulando la investigación en temas multiculturales. Hay menos programas de posgrado en psicología de consejería que en psicología clínica y con mayor frecuencia se encuentran en los departamentos de educación en lugar de los de psicología. Los psicólogos consejeros tienden a ser empleados con más frecuencia en los centros universitarios de asesoramiento en comparación con los hospitales y la práctica privada de los psicólogos clínicos. Sin embargo, los psicólogos clínicos y de consejería se pueden emplear en una variedad de entornos, con un alto grado de superposición (prisiones, universidades, salud mental comunitaria, organizaciones sin fines de lucro, corporaciones, práctica privada, hospitales y Asuntos de Veteranos).

Comparación de profesionales de la salud mental en EE. UU.
Ocupación	Grado	Licencias comunes	Privilegio de prescripción	Ingreso medio de 2020(USD)
Psicologo clínico	PhD/PsyD/EdD	Psicólogo	Varía según el estado	$89,290
Psicóloga Consejera (Doctorado)	PhD/PsyD/EdD	Psicólogo	No	$65,000
Consejero (Maestría)	MA/MS/MED	MFT/LPC/LHMC/LPA	No	$47,660
Psicólogo de la escuela	Doctorado/EdD/MS/EdS	Psicólogo de la escuela	No	$74,000
Psiquiatra	MD/DO	Psiquiatra	Sí	$217,100
Trabajador social clínico	Doctorado/DSW/MSW	LCSW	No	$51,760
Enfermera siquiátrica	MSN/BSN	enfermero	No	$75,330
Enfermera especializada en psiquiatría y salud mental	DNP/Doctorado/MSN	APRN/APN/PMHNP	Sí (varía según el estado)	$117,670
Terapeuta Expresiva/Arte	MAMÁ	ATR	No	$55,900

Fuentes:

Psicología escolar

Los psicólogos escolares se preocupan principalmente por el bienestar académico, social y emocional de los niños y adolescentes dentro de un entorno escolar. En el Reino Unido, se les conoce como "psicólogos educativos". Al igual que los psicólogos clínicos (y de asesoramiento), los psicólogos escolares con títulos de doctorado son elegibles para obtener una licencia como psicólogos de servicios de salud y muchos trabajan en la práctica privada. A diferencia de los psicólogos clínicos, reciben mucha más capacitación en educación, desarrollo y comportamiento infantil y psicología del aprendizaje. Los títulos comunes incluyen el Título de Especialista en Educación (Ed.S.), el Doctorado en Filosofía (Ph.D.) y el Doctorado en Educación (Ed.D.).

Los roles laborales tradicionales de los psicólogos escolares empleados en entornos escolares se han centrado principalmente en la evaluación de los estudiantes para determinar su elegibilidad para los servicios de educación especial en las escuelas y en la consulta con los maestros y otros profesionales escolares para diseñar y llevar a cabo intervenciones en nombre de los estudiantes. Otras funciones importantes también incluyen ofrecer terapia individual y grupal con niños y sus familias, diseñar programas de prevención (por ejemplo, para reducir el abandono escolar), evaluar programas escolares y trabajar con maestros y administradores para ayudar a maximizar la eficacia de la enseñanza, tanto en el salón de clases como sistémicamente.

Trabajo social clinico

Los trabajadores sociales brindan una variedad de servicios, generalmente relacionados con los problemas sociales, sus causas y sus soluciones. Con capacitación específica, los trabajadores sociales clínicos también pueden brindar asesoramiento psicológico (en los EE. UU. y Canadá), además del trabajo social más tradicional.

Terapia ocupacional

La terapia ocupacional, a menudo abreviada OT, es el "uso de actividad productiva o creativa en el tratamiento o rehabilitación de personas con discapacidades físicas, cognitivas o emocionales".Más comúnmente, los terapeutas ocupacionales trabajan con personas con discapacidades para permitirles maximizar sus habilidades y capacidades. Los practicantes de terapia ocupacional son profesionales calificados cuya educación incluye el estudio del crecimiento y desarrollo humano con énfasis específico en los componentes físicos, emocionales, psicológicos, socioculturales, cognitivos y ambientales de enfermedades y lesiones. Por lo general, trabajan junto con psicólogos clínicos en entornos tales como salud mental para pacientes hospitalizados y ambulatorios, clínicas de manejo del dolor, clínicas de trastornos alimentarios y servicios de desarrollo infantil. Los OT usan grupos de apoyo, sesiones de asesoramiento individual y enfoques basados ​​en actividades para abordar los síntomas psiquiátricos y maximizar el funcionamiento en las actividades de la vida.

Críticas y controversias.

La psicología clínica es un campo diverso y ha habido tensiones recurrentes sobre el grado en que la práctica clínica debe limitarse a tratamientos respaldados por investigación empírica. A pesar de algunas pruebas que muestran que todas las principales orientaciones terapéuticas tienen la misma eficacia, sigue habiendo mucho debate sobre la eficacia de las diversas formas de tratamiento en uso en psicología clínica.

Se ha informado que la psicología clínica rara vez se ha aliado con grupos de clientes y tiende a individualizar los problemas dejando de lado las cuestiones económicas, políticas y de desigualdad social más amplias que pueden no ser responsabilidad del cliente. Se ha argumentado que las prácticas terapéuticas están inevitablemente ligadas a desigualdades de poder, que pueden utilizarse para bien o para mal. Un movimiento de psicología crítica ha argumentado que la psicología clínica y otras profesiones que forman un "complejo psíquico" a menudo no consideran ni abordan las desigualdades y las diferencias de poder y pueden desempeñar un papel en el control social y moral de la desventaja, la desviación y el malestar.

Un editorial de octubre de 2009 en la revista Nature sugiere que una gran cantidad de profesionales de la psicología clínica en los Estados Unidos consideran que la evidencia científica es "menos importante que su experiencia clínica personal, es decir, subjetiva".