Psicocirugía

La psicocirugía, también llamada neurocirugía del trastorno mental (NMD), es el tratamiento neuroquirúrgico del trastorno mental. La psicocirugía siempre ha sido un campo médico controvertido. La historia moderna de la psicocirugía comienza en la década de 1880 bajo la dirección del psiquiatra suizo Gottlieb Burckhardt. La primera incursión significativa en la psicocirugía en el siglo XX la realizó el neurólogo portugués Egas Moniz, quien a mediados de la década de 1930 desarrolló la operación conocida como leucotomía. La práctica fue adoptada con entusiasmo en los Estados Unidos por el neuropsiquiatra Walter Freeman y el neurocirujano James W. Watts, quienes idearon lo que se convirtió en el procedimiento prefrontal estándar y llamaron a su técnica quirúrgica lobotomía, aunque la operación se llamó leucotomía en el Reino Unido. A pesar de la concesión del premio Nobel a Moniz en 1949, el uso de la psicocirugía declinó durante la década de 1950. En la década de 1970, el tipo de operación estándar de Freeman-Watts era muy raro, pero sobrevivieron otras formas de psicocirugía, aunque se usaron en una escala mucho menor. Algunos países han abandonado la psicocirugía por completo; en otros, por ejemplo, EE. UU. y el Reino Unido, solo se usa en unos pocos centros en un pequeño número de personas con depresión o trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). En algunos países también se utiliza en el tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos.

La psicocirugía es una colaboración entre psiquiatras y neurocirujanos. Durante la operación, que se lleva a cabo bajo anestesia general y utilizando métodos estereotácticos, se destruye o extrae una pequeña parte del cerebro. Los tipos más comunes de psicocirugía en uso actual o reciente son la capsulotomía anterior, la cingulotomía, la tractotomía subcaudada y la leucotomía límbica. Las lesiones se realizan por radiación, termocoagulación, congelación o corte. Alrededor de un tercio de los pacientes muestran una mejora significativa en sus síntomas después de la operación. Los avances en la técnica quirúrgica han reducido en gran medida la incidencia de muerte y daños graves por psicocirugía; los riesgos restantes incluyen convulsiones, incontinencia, disminución del impulso y la iniciativa, aumento de peso y problemas cognitivos y afectivos.

Actualmente, el interés en el tratamiento neuroquirúrgico de las enfermedades mentales está cambiando de la psicocirugía ablativa (donde el objetivo es destruir el tejido cerebral) a la estimulación cerebral profunda (DBS) donde el objetivo es estimular áreas del cerebro con electrodos implantados.

Usos médicos

Todas las formas de psicocirugía que se usan hoy en día (o que se usaron en los últimos años) se enfocan en el sistema límbico, que involucra estructuras como la amígdala, el hipocampo, ciertos núcleos talámicos e hipotalámicos, la corteza prefrontal y orbitofrontal y la circunvolución cingulada, todo conectado por vías de fibra y se cree que juega un papel en la regulación de la emoción. No existe un consenso internacional sobre el mejor sitio de destino.

La cingulotomía anterior fue utilizada por primera vez por Hugh Cairns en el Reino Unido y desarrollada en EE. UU. por H.T. Ballantine Jr. En las últimas décadas ha sido el procedimiento psicoquirúrgico más utilizado en EE.UU. El sitio objetivo es la corteza cingulada anterior; la operación desconecta las regiones talámica y frontal posterior y daña la región cingulada anterior.

La capsulotomía anterior se desarrolló en Suecia, donde se convirtió en el procedimiento más utilizado. También se utiliza en Escocia y Canadá. El objetivo de la operación es desconectar la corteza orbitofrontal y los núcleos talámicos induciendo una lesión en el brazo anterior de la cápsula interna.

La tractotomía subcaudada fue la forma de psicocirugía más utilizada en el Reino Unido desde la década de 1960 hasta la década de 1990. Se dirige al cuadrante medial inferior de los lóbulos frontales, cortando las conexiones entre el sistema límbico y la parte supraorbitaria del lóbulo frontal.

La leucotomía límbica es una combinación de tractotomía subcaudada y cingulotomía anterior. Se utilizó en el Hospital Atkinson Morley de Londres en la década de 1990 y también en el Hospital General de Massachusetts.

amigdalotomía, que se dirige a la amígdala, fue desarrollada como tratamiento para la agresión por Hideki Narabayashi en 1961 y todavía se usa ocasionalmente, por ejemplo, en el Medical College of Georgia.

Existe un debate sobre si la estimulación cerebral profunda (DBS) debe clasificarse como una forma de psicocirugía.

Eficacia

Se ha informado que las tasas de éxito de la capsulotomía anterior, la cingulotomía anterior, la tractotomía subcaudada y la leucotomía límbica en el tratamiento de la depresión y el TOC oscilan entre el 25 y el 70 por ciento. La calidad de los datos de resultados es deficiente y el Royal College of Psychiatrists en su informe de 2000 concluyó que no había respuestas sencillas a la cuestión de la eficacia clínica de la psicocirugía moderna; los estudios sugirieron mejoras en los síntomas después de la cirugía, pero fue imposible establecer la medida en que otros factores contribuyeron a esta mejoría. La investigación sobre los efectos de la psicocirugía no ha podido superar una serie de problemas metodológicos, incluidos los problemas asociados con diagnósticos y mediciones de resultados no estandarizados, el pequeño número de pacientes tratados en un solo centro y el sesgo de publicación positivo. Los estudios controlados son muy pocos y no ha habido estudios controlados con placebo. No existen revisiones sistemáticas ni metanálisis.

Las técnicas modernas han reducido en gran medida los riesgos de la psicocirugía, aunque aún persisten los riesgos de efectos adversos. Si bien el riesgo de muerte o lesión vascular se ha vuelto extremadamente pequeño, sigue existiendo el riesgo de convulsiones, fatiga y cambios de personalidad después de la operación.

Un estudio de seguimiento reciente de ocho pacientes deprimidos que se sometieron a una capsulotomía anterior en Vancouver, Canadá, clasificó a cinco de ellos como respondedores dos o tres años después de la cirugía. Los resultados de las pruebas neuropsicológicas no cambiaron o mejoraron, aunque hubo déficits aislados y un paciente quedó con fatiga y cambios psicoconductuales frontales a largo plazo. Un paciente, de 75 años, quedó mudo y acinético durante un mes después de la cirugía y luego desarrolló demencia.

Por país

China

En China, las operaciones psicoquirúrgicas que producen una lesión en el núcleo accumbens se utilizan en el tratamiento de la dependencia de drogas y alcohol. La psicocirugía también se utiliza en el tratamiento de la esquizofrenia, la depresión y otros trastornos mentales. La psicocirugía no está regulada en China y su uso ha sido criticado en Occidente.

India

India tuvo un extenso programa de psicocirugía hasta la década de 1980, usándolo para tratar la adicción y el comportamiento agresivo en adultos y niños, así como la depresión y el TOC. La cingulotomía y la capsulotomía para la depresión y el TOC continúan usándose, por ejemplo, en el Hospital BSES MG en Mumbai.

Japón

En Japón, la primera lobotomía se realizó en 1939 y la operación se usó ampliamente en los hospitales psiquiátricos. Sin embargo, la psicocirugía cayó en descrédito en la década de 1970, en parte debido a su uso en niños con problemas de conducta.

Australia y Nueva Zelanda

En la década de 1980, se realizaban entre 10 y 20 operaciones al año en Australia y Nueva Zelanda. El número había disminuido a uno o dos por año en la década de 1990. En Victoria no hubo operaciones entre 2001 y 2006, pero entre 2007 y 2012 la Junta de Revisión de Psicocirugía de Victoria tramitó 12 solicitudes, todas ellas para DBS.

Europa

En el período de 20 años de 1971 a 1991, el Comité de Psicocirugía de los Países Bajos y Bélgica supervisó 79 operaciones. Desde el año 2000 sólo ha habido un centro en Bélgica realizando psicocirugía, realizando unas 8 o 9 operaciones al año (algunas capsulotomías y algunas DBS), la mayoría por TOC.

En Francia, unas cinco personas al año se sometían a psicocirugía a principios de la década de 1980. En 2005, la Autoridad Sanitaria recomendó el uso de psicocirugía ablativa y DBS para el TOC.

A principios de la década de 2000 en España se realizaban unas 24 operaciones psicoquirúrgicas (capsulotomía, cingulotomía, tractotomía subcaudada e hipotalamotomía) al año. El TOC era el diagnóstico más común, pero la psicocirugía también se usaba en el tratamiento de la ansiedad, la esquizofrenia y otros trastornos.

En el Reino Unido, entre finales de la década de 1990 y 2009, solo había dos centros que usaban psicocirugía: cada año se realizan algunas capsulotomías estereotácticas anteriores en el Hospital Universitario de Gales, Cardiff, mientras que se realizan cingulotomías anteriores. realizado por el Servicio de Intervenciones Avanzadas del Hospital Ninewells, Dundee. Los pacientes tienen diagnósticos de depresión, trastorno obsesivo-compulsivo y ansiedad. La psicocirugía ablativa no se realizó en Inglaterra entre fines de la década de 1990 y 2009, aunque un par de hospitales han estado experimentando con DBS. En 2010, el Frenchay Hospital, Bristol, realizó una cingulotomía anterior en una mujer que se había sometido previamente a DBS.

En Rusia en 1998 el Instituto del Cerebro Humano (Academia Rusa de Ciencias) inició un programa de cingulotomía estereotáctica para el tratamiento de la adicción a las drogas. Aproximadamente 85 personas, todas menores de 35 años, fueron operadas anualmente. En la antigua URSS, las leucotomías se utilizaron para el tratamiento de la esquizofrenia en la década de 1940, pero la práctica fue prohibida por el Ministerio de Salud en 1950.

América del Norte

En los EE.UU. el Hospital General de Massachusetts tiene un programa de psicocirugía. Las operaciones también se realizan en algunos otros centros.

En México la psicocirugía se utiliza en el tratamiento de la anorexia, y en el tratamiento de la agresividad.

En Canadá, las capsulotomías anteriores se utilizan en el tratamiento de la depresión y el TOC.

América del Sur

Venezuela cuenta con tres centros que realizan psicocirugía. Las capsulotomías, cingulotomías y amigdalotomías se usan para tratar el TOC y la agresión.

Historia

Psicocirugía temprana

Se han encontrado pruebas de trepanación (o trepanación), la práctica de perforar agujeros en el cráneo, en un cráneo de un cementerio neolítico en Francia, fechado alrededor del año 5100 a. C., aunque también se usaba para tratar traumatismos craneoencefálicos. También ha habido hallazgos arqueológicos en América del Sur, mientras que en Europa la trepanación se llevó a cabo en la época clásica y medieval. El primer intento sistemático de psicocirugía se atribuye comúnmente al psiquiatra suizo Gottlieb Burckhardt. En diciembre de 1888, Burckhardt operó los cerebros de seis pacientes (uno de los cuales murió pocos días después de la operación) en el Préfargier Asylum, cortándoles un trozo de corteza cerebral. Presentó los resultados en el Congreso Médico de Berlín y publicó un informe, pero la respuesta fue hostil y no volvió a operar. A principios del siglo XX, el neurólogo ruso Vladimir Bekhterev y el neurocirujano estonio Ludvig Puusepp operaron a tres pacientes con enfermedades mentales, con resultados desalentadores.

Décadas de 1930 a 1950

Aunque hubo intentos anteriores de tratar los trastornos psiquiátricos con cirugía cerebral, fue el neurólogo portugués Egas Moniz el responsable de introducir la operación en la práctica psiquiátrica convencional. También acuñó el término psicocirugía. Moniz desarrolló una teoría según la cual las personas con enfermedades mentales, en particular los "casos obsesivos y melancólicos" tenían un trastorno de las sinapsis que permitía que pensamientos malsanos circularan continuamente en sus cerebros. Moniz esperaba que al interrumpir quirúrgicamente las vías en su cerebro pudiera alentar nuevas conexiones sinápticas más saludables. En noviembre de 1935, bajo la dirección de Moniz, el cirujano Pedro Almeida Lima perforó una serie de orificios a ambos lados del cráneo de una mujer e inyectó etanol para destruir pequeñas áreas de sustancia blanca subcortical en los lóbulos frontales. Después de algunas operaciones con etanol, Moniz y Almeida Lima cambiaron su técnica y cortaron pequeños núcleos de tejido cerebral. Diseñaron un instrumento al que llamaron leucotomo y llamaron a la operación leucotomía (corte de la sustancia blanca). Después de veinte operaciones, publicaron un relato de su trabajo. En general, la recepción no fue amistosa, pero algunos psiquiatras, especialmente en Italia y los EE. UU., se sintieron inspirados para experimentar por sí mismos.

En los EE. UU., la psicocirugía fue adoptada y promovida con entusiasmo por el neurólogo Walter Freeman y el neurocirujano James Watts. Comenzaron un programa de psicocirugía en la Universidad George Washington en 1936, primero usando el método de Moniz, pero luego idearon un método propio en el que las conexiones entre los lóbulos prefrontales y las estructuras más profundas del cerebro se cortaron haciendo un corte de barrido. un agujero de rebaba a cada lado del cráneo. Llamaron a su nueva operación una lobotomía.

Freeman pasó a desarrollar una nueva forma de lobotomía que prescindió de la necesidad de un neurocirujano. Golpeó un instrumento parecido a un picahielo, un orbitoclasto, a través de la cuenca del ojo y barrió los lóbulos frontales. El transorbital o "picahielos" la lobotomía se realizaba con anestesia local o mediante terapia electroconvulsiva para dejar inconsciente al paciente y podía realizarse en hospitales psiquiátricos que carecían de instalaciones quirúrgicas. Tal fue el celo de Freeman que comenzó a viajar por todo el país en su propia camioneta personal, a la que llamó su 'lobotomóvil', demostrando el procedimiento en hospitales psiquiátricos. Los pacientes de Freeman incluyeron 19 niños, uno de los cuales tenía 4 años.

La década de 1940 vio una rápida expansión de la psicocirugía, a pesar de que implicaba un riesgo significativo de muerte y cambios severos de personalidad. A fines de la década, se realizaban hasta 5000 operaciones psicoquirúrgicas anualmente en los EE. UU. En 1949, Moniz recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina.

A partir de la década de 1940 se diseñaron varias técnicas nuevas con la esperanza de reducir los efectos adversos de la operación. Estas técnicas incluyeron la socavación orbitaria de William Beecher Scoville, la capsulotomía anterior de Jean Talairach y la cingulotomía bilateral de Hugh Cairn. Las técnicas estereotácticas permitieron colocar las lesiones con mayor precisión y se experimentaron con alternativas a los instrumentos cortantes, como la radiación. Sin embargo, la psicocirugía entró en un rápido declive en la década de 1950, debido a la introducción de nuevos medicamentos y una creciente conciencia del daño a largo plazo causado por las operaciones, así como dudas sobre su eficacia. En la década de 1970, la lobotomía estándar o transorbitaria había sido reemplazada por otras formas de operaciones psicoquirúrgicas.

1960 hasta el presente

Durante las décadas de 1960 y 1970, la psicocirugía se convirtió en tema de creciente preocupación y debate público, que culminó en los EE. UU. con audiencias en el Congreso. Particularmente controvertido en los Estados Unidos fue el trabajo del neurocirujano de Harvard Vernon Mark y el psiquiatra Frank Ervin, quienes realizaron amigdalotomías con la esperanza de reducir la violencia y la "agresión patológica" en pacientes con convulsiones del lóbulo temporal y escribió un libro titulado La violencia y el cerebro en 1970. La Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos de Investigación Biomédica y del Comportamiento en 1977 respaldó el uso limitado continuado de procedimientos psicoquirúrgicos. Desde entonces, algunas instalaciones en algunos países, como los EE. UU., han seguido utilizando la psicocirugía en un pequeño número de pacientes. En los EE. UU. y otros países occidentales, el número de operaciones ha disminuido aún más en los últimos 30 años, un período durante el cual no hubo grandes avances en la psicocirugía ablativa.

Ética

La psicocirugía tiene una historia controvertida y, a pesar de las modificaciones, aún plantea serias dudas sobre los beneficios, los riesgos y la idoneidad con la que se obtiene el consentimiento. Su uso continuado se defiende con referencias al "imperativo terapéutico" hacer algo en el caso de pacientes psiquiátricos que no han respondido a otras formas de tratamiento, y la evidencia de que algunos pacientes ven una mejoría en sus síntomas después de la cirugía. Sin embargo, quedan problemas relacionados con la justificación, las indicaciones y la eficacia de la psicocirugía, y los resultados de la operación plantean cuestiones de "identidad, espíritu, relaciones, integridad y desarrollo humano".

Individuos que se sometieron a psicocirugía

• Lena Zavaroni (1963-1999), estrella infantil y cantante escocesa que había sufrido de anorexia y depresión durante muchos años, tuvo una capsulotomía anterior estereotáctica en el Hospital Universitario de Gales de Cardiff en 1999. Murió de neumonía tres semanas después.
• Josef Hassid: Prodigio del violín polaco que murió a los 26 después de la psicocirugía.
• Rosemary Kennedy: El paciente más famoso de Walter Freeman y hermana del presidente John F. Kennedy. She was left with permanent mental incapacity as a result of the procedure, unable to speak or walk.
• Hermana de Tennessee Williams.
• Howard Dully: uno de los pacientes más jóvenes de Walter Freeman, autor de Mi Lobotomía (2007).