Pseudoobstrucción intestinal

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La pseudoobstrucción intestinal (IPO) es un síndrome clínico causado por un deterioro grave en la capacidad de los intestinos para impulsar los alimentos. Se caracteriza por signos y síntomas de obstrucción intestinal sin lesión alguna en la luz intestinal. Las características clínicas imitan las observadas con obstrucciones intestinales mecánicas y pueden incluir dolor abdominal, náuseas, distensión abdominal, vómitos, disfagia y estreñimiento, según la parte del tracto gastrointestinal involucrada.

Es una afección difícil de diagnosticar y requiere la exclusión de cualquier otra causa mecánica de obstrucción. A muchos pacientes se les diagnostica tarde en el curso de la enfermedad después de que se observan síntomas adicionales. La mortalidad también es difícil de determinar con precisión. Un estudio retrospectivo estimó que la mortalidad por pseudoobstrucción intestinal crónica (CIPO) está entre el 10 y el 25% y varía mucho según la etiología de la afección. Cuando está presente durante menos de seis meses, se diagnostica como IPO aguda o síndrome de Ogilvie. Más tiempo que esto se considera crónico. Debido a la dificultad del diagnóstico, se dispone de pocos estudios que hayan intentado estimar su prevalencia.

La afección puede comenzar a cualquier edad. La mayoría de los estudios que describen la CIPO se realizan en poblaciones pediátricas. Puede ser una afección primaria (idiopática o hereditaria) o causada por otra enfermedad (secundaria). Puede ser el resultado de innumerables etiologías, incluidas patologías infecciosas, parasitarias, autoinmunes, genéticas, congénitas, neurológicas, tóxicas, endocrinológicas o anatómicas.

El tratamiento se centra en el apoyo nutricional, la mejora de la motilidad intestinal y la minimización de la intervención quirúrgica. El crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado puede ocurrir en casos crónicos (que se presentan como malabsorción, diarrea y deficiencias de nutrientes) que pueden requerir el uso de antibióticos.

Presentación

Las características clínicas de la IPO pueden incluir dolor abdominal, náuseas, distensión abdominal, vómitos, disfagia y estreñimiento. Los síntomas dependen de la porción del tracto gastrointestinal afectada y de la duración de los síntomas. Los síntomas pueden ocurrir de forma intermitente y durante un período prolongado de tiempo. No es raro que los pacientes se presenten varias veces debido a la naturaleza inespecífica de los síntomas. Las condiciones y el inicio variarán si la enfermedad es primaria o secundaria y la enfermedad subyacente (si es una manifestación secundaria) y su tratamiento.

Los síntomas indicativos de enfermedad avanzada y posible insuficiencia intestinal incluyen diarrea, pérdida de apetito, sepsis, hinchazón, fatiga, signos de bajo volumen y malabsorción, incluidas deficiencias nutricionales y heces con mal olor.

Causas

En la CIPO primaria (la mayoría de los casos crónicos), la afección se debe a la alteración de la capacidad del intestino para mover los alimentos. Estos pueden clasificarse en términos generales como miopáticos (que afectan al músculo liso), mesenquimopáticos (que afectan a las células intersticiales de Cajal) o neuropáticos (del sistema nervioso) del tracto gastrointestinal.

En algunos casos parece haber una asociación genética. Una forma se ha asociado con DXYS154, otras con el gen ACTG2 defectuoso

La pseudoobstrucción intestinal crónica secundaria puede ocurrir como consecuencia de una serie de otras condiciones que incluyen:

  • Enfermedad de Hirschsprung – ausencia de células nerviosas colonizadas
  • Enfermedad de Chagas – una infección parasitaria crónica del colon que conduce a la pérdida de los nervios finales
  • Enfermedad de Kawasaki - una presentación rara para este trastorno autoinmune particular de la vasculatura
  • Enfermedad de Parkinson - relacionada con la neurodegeneración del tracto gastrointestinal
  • Condiciones autoinmunes: condiciones que incluyen el lupus eritematoso sistémico y el escleroderma conducen a la deposición vascular de colágeno y la perturbación de la motilidad gastrointestinal
  • Enfermedad mitocondrial - IPO es una presentación conocida para la enfermedad mitocondrial
  • Trastornos endocrinos
  • Ciertos medicamentos.

El término puede usarse como sinónimo de neuropatía entérica si se sospecha una causa neurológica.

Diagnosis

CT-Scan muestra una sección coronal del abdomen de una anciana con una OPI.

Los síntomas de la IPO no son específicos. No es raro que los pacientes se presenten repetidamente y se sometan a numerosas pruebas. Se deben excluir las causas mecánicas de la obstrucción intestinal para llegar al diagnóstico de pseudoobstrucción. También se debe intentar determinar si la IPO es el resultado de una condición primaria o secundaria. Un estudio de diagnóstico puede incluir:

  • Estudios de motilidad gástrica
  • Estudios de imágenes:
    • CT-Scan muestra una sección transversal del abdomen de una anciana con una OPI.
      Radiografías – puede mostrar niveles de fluido de aire intestinal (ver con verdadera obstrucción intestinal mecánica)
    • TC escanea
    • Enema de bario
  • Pruebas de sangre
  • Endoscopias superiores e inferiores
  • Manometría – utilizada para medir la presión del esófago y el estómago

Clasificación

Los síndromes de pseudoobstrucción se clasifican en agudos o crónicos según su apariencia clínica. La pseudoobstrucción colónica aguda (ACPO; a veces conocida como síndrome de Ogilvie) hace que el colon se dilate mucho; si no se descomprime, el individuo corre el riesgo de sufrir perforación, peritonitis y muerte. La pseudoobstrucción intestinal crónica es un trastorno crónico.

Tratamiento

El tratamiento para la IPO (aguda o crónica) tiene como objetivo eliminar el proceso de la enfermedad y/o controlar las complicaciones presentes. La atención se centra en el tratamiento del dolor, los síntomas gastrointestinales, las deficiencias nutricionales, el estado de los líquidos, el control de infecciones y la mejora de la calidad de vida. Cuando la CIPO es secundaria a otra enfermedad, el tratamiento se dirige a la afección subyacente. A veces se requiere cirugía en casos graves de CIPO.

Tratamiento médico

La prucaloprida, la piridostigmina, la metoclopramida, la cisaprida, la eritromicina y la octreotida son medicamentos que tienen como objetivo mejorar la motilidad intestinal.

La estasis intestinal, que puede provocar un crecimiento excesivo de bacterias y posteriormente diarrea o mala absorción, se trata con antibióticos.

Las deficiencias nutricionales se tratan alentando a los pacientes a evitar alimentos que aumentan la distensión y son difíciles de digerir (por ejemplo, aquellos con alto contenido de grasa y fibra), consumiendo comidas pequeñas y frecuentes (5 a 6 por día), centrándose en líquidos y alimentos blandos. Puede ser beneficioso reducir la ingesta de alcoholes de azúcar que se absorben mal. Se recomienda derivar a un dietista acreditado. Si los cambios en la dieta no logran satisfacer los requerimientos nutricionales y energéticos, se utiliza la nutrición enteral. Muchos pacientes eventualmente requieren nutrición parenteral.

La nutrición parenteral total (NPT) es una forma de tratamiento nutricional a largo plazo reservada para pacientes con pseudoobstrucción grave. Los pacientes dependientes de NPT requieren controles frecuentes para controlar la función del catéter, controlar los niveles de enzimas hepáticas y evaluar signos de infecciones sanguíneas. El formato de la NPT generalmente se cambia según la pérdida/aumento de peso y los resultados de los análisis de sangre, y está especialmente formulado para satisfacer las necesidades de cada paciente individual.

Procedimientos

La descompresión intestinal mediante la colocación de un tubo en un estoma pequeño también se puede utilizar para reducir la distensión y la presión dentro del intestino. El estoma puede ser una gastrostomía, yeyunostomía, ileostomía o cecostomía. Estos pueden usarse para alimentar (por ejemplo, gastrostomía y yeyunostomía) o para lavar los intestinos.

La colostomía o ileostomía pueden evitar las partes afectadas si están distales (después) del estoma. Por ejemplo, si sólo está afectado el colon, una ileostomía puede ser útil. Cualquiera de estas ostomías generalmente se coloca en el ombligo del paciente o unos pocos centímetros por debajo según la recomendación del médico según el área afectada de los intestinos, así como las preocupaciones por la comodidad del paciente y el crecimiento físico futuro de los niños.

La extirpación total del colon, llamada colectomía o resección de las partes afectadas del colon, puede ser necesaria si parte del intestino muere (por ejemplo, megacolon tóxico) o si hay un área localizada de dismotilidad.

Se han probado marcapasos gástricos y colónicos. Se trata de tiras que se colocan a lo largo del colon o del estómago y que crean una descarga eléctrica destinada a provocar que el músculo se contraiga de forma controlada.

Una solución potencial, aunque radical, es el trasplante intestinal. Esto sólo es apropiado en caso de insuficiencia intestinal. Estos procedimientos se describen con mayor frecuencia en casos pediátricos de CIPO. Una operación que implicó un trasplante de múltiples órganos de páncreas, estómago, duodeno, intestino delgado e hígado, y fue realizada por el doctor Kareem Abu-Elmagd en Gretchen Miller.

Tratamientos potenciales

Es necesario realizar más investigaciones sobre otros tratamientos que puedan aliviar los síntomas. Estos incluyen el trasplante de células madre y el trasplante de microbiota fecal. El cannabis no ha sido estudiado con respecto a CIPO. Cualquier afirmación sobre su eficacia para su uso en CIPO es especulativa.

  • Síndrome de Ogilvie: pseudoobstrucción aguda del colon en pacientes gravemente debilitados.
  • Enfermedad de Hirschsprung: ampliación del colon por falta de desarrollo de ganglios autonómicos.
  • Displasia neuronal intestinal: una enfermedad de las neuronas motoras que conduce a los intestinos.
  • Obstrucción intestinal: obstrucción mecánica o funcional del intestino, más comúnmente debido a las adhesiones, hernias o neoplasias.
  • Neuropatía ventricular: nombre alternativo utilizado a veces para el diagnóstico en Reino Unido

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