Prueba de Mantoux

La prueba de Mantoux o prueba de Mendel-Mantoux (también conocida como prueba de detección de Mantoux, prueba de sensibilidad a la tuberculina, prueba de Pirquet, o prueba de PPD para derivado de proteína purificada) es una herramienta para la detección de tuberculosis (TB) y para el diagnóstico de tuberculosis. Es una de las principales pruebas cutáneas de la tuberculina que se utilizan en todo el mundo y reemplaza en gran medida a las pruebas de pinchazos múltiples, como la prueba de los dientes. La prueba de Heaf, una forma de prueba de dientes, se usó hasta 2005 en el Reino Unido, cuando fue reemplazada por la prueba de Mantoux. La prueba de Mantoux está respaldada por la Sociedad Torácica Estadounidense y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. También se usó en la URSS y ahora prevalece en la mayoría de los estados postsoviéticos.

Historia

El tamaño de la induración se mide 48–72 horas más tarde. El eritema (rojo) no debe ser medido.

Sitio de inyección de pruebas Mantoux en un sujeto sin condiciones crónicas o en un grupo de alto riesgo clínicamente diagnosticado como negativo a 50 horas

La tuberculina es un extracto de glicerol del bacilo tuberculoso. La tuberculina derivada de proteína purificada (PPD) es un precipitado de moléculas no específicas de especie obtenidas de filtrados de cultivos esterilizados y concentrados. La reacción de la tuberculina fue descrita por primera vez por Robert Koch en 1890. La prueba fue desarrollada y descrita por primera vez por el médico alemán Felix Mendel en 1908. Lleva el nombre de Charles Mantoux, un médico francés que se basó en el trabajo de Koch y Clemens von Pirquet para creó su prueba en 1907. Sin embargo, la prueba no era confiable debido a las impurezas en la tuberculina que tendían a causar resultados falsos.

Esmond R. Long y Florence B. Seibert identificaron el principio activo de la tuberculina como una proteína. Luego, Seibert pasó varios años desarrollando métodos para separar y purificar la proteína de Mycobacterium tuberculosis, obteniendo un derivado proteico purificado (PPD) y permitiendo la creación de una prueba confiable para la tuberculosis. Su primera publicación sobre la purificación de la tuberculina apareció en 1934. En la década de 1940, el PPD de Seibert era el estándar internacional para las pruebas de tuberculina. En 1939, M. A. Linnikova en la URSS creó una versión modificada de PPD. En 1954, la Unión Soviética comenzó la producción en masa de PPD-L, que lleva el nombre de Linnikova.

Procedimiento

En la prueba de Mantoux, una dosis estándar de 5 unidades de tuberculina (TU - 0,1 ml), según el CDC, o 2 UT de tuberculina RT23 de Statens Serum Institute (SSI) en solución de 0,1 ml, según el Servicio Nacional de Salud, se inyecta por vía intradérmica (entre las capas de la dermis) en la superficie flexora del antebrazo izquierdo, a medio camino entre el codo y la muñeca. La inyección debe hacerse con una jeringa de tuberculina, con el bisel de la aguja hacia arriba. Cuando se coloca correctamente, la inyección debe producir una roncha pálida en la piel, de 6 a 10 mm de diámetro. El resultado de la prueba se lee después de 48 a 96 horas, pero 72 horas (3er día) es lo ideal. Esta inyección intradérmica se denomina técnica de Mantoux. Se espera que una persona que ha estado expuesta a la bacteria genere una respuesta inmunitaria en la piel que contiene las proteínas bacterianas. La respuesta es un ejemplo clásico de reacción de hipersensibilidad de tipo retardado (DTH), un tipo IV de hipersensibilidad. Las células T y las células mieloides son atraídas al sitio de reacción en 1 a 3 días y generan inflamación local. La reacción se lee midiendo el diámetro de la induración (área endurecida y elevada palpable) a través del antebrazo (perpendicular al eje longitudinal) en milímetros. Si no hay induración, el resultado debe registrarse como "0 mm". No se debe medir el eritema (enrojecimiento). En la versión de Pirquet de la prueba, la tuberculina se aplica a la piel a través de la escarificación.

Clasificación de la reacción a la tuberculina

Los resultados de esta prueba deben interpretarse con cuidado. Los factores de riesgo médico de la persona determinan en qué incremento (5 mm, 10 mm o 15 mm) de induración el resultado se considera positivo. Un resultado positivo indica exposición a la TB.

• 5 mm o más es positivo en
  • Una persona seropositiva
  • Personas con contactos recientes con un paciente TB
  • Personas con cambios nodulares o fibroticos en la radiografía torácica consistentes con TB curado viejo
  • Pacientes con trasplantes de órganos y otros pacientes inmunosuprimidos
• 10 mm o más es positivo en
  • Llegadas recientes (menos de cinco años) de países de alta prevalencia
  • Usos de drogas de inyección
  • Residents and employees of high-risk congregate settings (e.g., prisons, nurse homes, hospitals, homeless shelters, etc.)
  • Personal de laboratorio de micobacteriología
  • Personas con condiciones clínicas que los colocan en alto riesgo (por ejemplo, diabetes, terapia corticosteroides prolongada, leucemia, enfermedad renal en estadio final, síndromes de malabsorción crónica, bajo peso corporal, etc.)
  • Niños menores de cuatro años, niños y adolescentes expuestos a adultos en categorías de alto riesgo
• 15 mm o más es positivo en
  • Personas sin factores de riesgo conocidos para TB

Una conversión de prueba de tuberculina se define como un aumento de 10 mm o más en un período de dos años, independientemente de la edad. Los criterios alternativos incluyen aumentos de 6, 12, 15 o 18 mm.

Resultado falso positivo

TST positivo (prueba cutánea de la tuberculina) se mide por el tamaño de la induración. El tamaño de la induración que se considera un resultado positivo depende de los factores de riesgo. Por ejemplo, un paciente de bajo riesgo debe tener una mayor induración para un resultado positivo que un paciente de alto riesgo. Los grupos de alto riesgo incluyen contactos recientes, personas con VIH, personas con radiografía de tórax con cambios fibróticos, receptores de trasplantes de órganos y personas con inmunosupresión.

Según el Departamento de Salud de Ohio y el Departamento de Salud de EE. UU., la vacuna Bacillus Calmette-Guérin (BCG) no protege contra la infección de TB. Sin embargo, brinda protección al 80% de los niños contra la meningitis tuberculosa y la tuberculosis miliar. Por lo tanto, una TST/PPD positiva en una persona que ha recibido la vacuna BCG se interpreta como una infección tuberculosa latente (LTBI). Debido a la baja especificidad de la prueba, la mayoría de las reacciones positivas en individuos de bajo riesgo son falsos positivos. Un resultado falso positivo puede ser causado por micobacterias no tuberculosas o por la administración previa de la vacuna BCG. La vacunación con BCG puede dar como resultado un resultado falso positivo durante muchos años después de la vacunación.

También pueden ocurrir falsos positivos cuando se toca el área inyectada, lo que causa hinchazón y picazón. Si la hinchazón es menor de 5 mm, posiblemente se deba a un error del personal sanitario que provocó la inflamación de la zona.

Otra fuente de resultados falsos positivos puede ser una reacción alérgica o hipersensibilidad. Aunque raras (alrededor de 0,08 reacciones notificadas por millón de dosis de tuberculina), estas reacciones pueden ser peligrosas y se deben tomar precauciones teniendo epinefrina disponible.

Resultado falso negativo

La reacción a la PPD oa la prueba de la tuberculina se suprime con las siguientes condiciones:

• Infección TB reciente (menos de 8 a 10 semanas)
• Mononucleosis infecciosa
• Vacuna contra el virus en vivo - La prueba no debe realizarse dentro de 3 semanas de vacunación contra el virus en vivo (por ejemplo, vacuna contra MMR o vacuna contra la sabina).
• Sarcoidosis
• Enfermedad de Hodgkin
• Tratamiento corticosteroides/uso esteroideo
• Malnutrición
• Compromiso inmunológico - Los que tienen tratamiento inmunosupresivo o los que cuentan con VIH y bajos recuentos de células T de CD4, muestran con frecuencia resultados negativos de la prueba PPD.

Esto se debe a que el sistema inmunitario debe ser funcional para generar una respuesta al derivado de proteína inyectado debajo de la piel. Un resultado falso negativo puede ocurrir en una persona que se ha infectado recientemente con TB, pero cuyo sistema inmunitario aún no ha reaccionado a la bacteria.

• Infección por el virus respiratorio superior

En caso de ser necesaria una segunda prueba de la tuberculina se debe realizar en el otro brazo para evitar hipersensibilizar la piel.

Vacuna BCG y test de Mantoux

Se discute el papel de la prueba de Mantoux en personas que han sido vacunadas. EE. UU. recomienda que la prueba cutánea de la tuberculina no esté contraindicada para las personas vacunadas con BCG, y que la vacunación previa con BCG no debe influir en la interpretación de la prueba. El Reino Unido recomienda que las pruebas de interferón-γ se utilicen para ayudar a interpretar las pruebas de Mantoux positivas de más de 5 mm, y que no se realicen pruebas cutáneas de tuberculina repetidas en personas que han recibido la vacuna BCG. En general, la recomendación de EE. UU. puede dar lugar a que un mayor número de personas reciban un diagnóstico falso de tuberculosis latente, mientras que el enfoque del Reino Unido tiene una mayor probabilidad de pasar por alto a pacientes con tuberculosis latente que deberían recibir tratamiento.

De acuerdo con las pautas de EE. UU., el diagnóstico y el tratamiento de la infección tuberculosa latente se consideran para cualquier persona vacunada con BCG cuya prueba cutánea sea de 10 mm o más, si se presenta alguna de estas circunstancias:

• Estaba en contacto con otra persona con TB infecciosa
• Nació o ha vivido en un país de alta prevalencia de tuberculosis
• Está continuamente expuesto a poblaciones donde la prevalencia de tuberculosis es alta

Pruebas de anergia

En casos de anergia, la falta de reacción de los mecanismos de defensa del cuerpo cuando entra en contacto con sustancias extrañas, la reacción de la tuberculina se producirá débilmente, comprometiendo así el valor de la prueba de Mantoux. Por ejemplo, la anergia está presente en el SIDA, una enfermedad que deprime fuertemente el sistema inmunológico. Por lo tanto, se recomienda la prueba de anergia en los casos en que se sospeche que existe anergia. Sin embargo, no se recomiendan las pruebas cutáneas de anergia de rutina.

Prueba en dos pasos

Algunas personas que han sido infectadas con TB pueden tener una reacción negativa cuando se les hace la prueba años después de la infección, ya que la respuesta del sistema inmunitario puede disminuir gradualmente. Esta prueba cutánea inicial, aunque negativa, puede estimular (aumentar) la capacidad del cuerpo para reaccionar a la tuberculina en pruebas futuras. Por lo tanto, una reacción positiva a una prueba posterior puede malinterpretarse como una nueva infección, cuando en realidad es el resultado de una reacción potenciada a una infección anterior.

Se recomienda el uso de pruebas de dos pasos para las pruebas cutáneas iniciales de adultos a los que se les volverá a hacer la prueba periódicamente (p. ej., trabajadores de la salud). Esto garantiza que cualquier prueba positiva futura pueda interpretarse como causada por una nueva infección, en lugar de simplemente como una reacción a una infección anterior.

• La primera prueba se lee 48–72 horas después de la inyección.
  • Si la primera prueba es positiva, considere a la persona infectada.
  • Si la primera prueba es negativa, da una segunda prueba de una a tres semanas después de la primera inyección.
• La segunda prueba se lee 48–72 horas después de la inyección.
  • Si la segunda prueba es positiva, considere a la persona infectada en el pasado distante
  • Si la segunda prueba es negativa, considere a la persona no infectada.

Una persona que es diagnosticada como "infectada en el pasado lejano" en la prueba de dos pasos se llama "reactor de tuberculina".

La recomendación de EE. UU. de que se ignore la vacunación previa con BCG da como resultado un diagnóstico falso casi universal de infección tuberculosa en personas que han recibido BCG (en su mayoría ciudadanos extranjeros).

La última interpretación de los resultados de la prueba de Mantoux

Según las pautas publicadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en 2005, los resultados se reclasifican en 3 partes según sus resultados anteriores o de referencia:

• Prueba de referencia: ≥10 mm es positivo (ya sea primer o segundo paso); 0 a 9 mm es negativo
• Pruebas en serie sin exposición conocida: Aumento de ≥10 mm es positivo
• Exposición conocida:
  • ≥5 mm es positivo en pacientes con base de 0 mm
  • ≥10 mm es positivo en pacientes con base negativa o resultado de detección anterior de √0 mm

Acontecimientos recientes

Además de las pruebas cutáneas de tuberculina como (principalmente) la prueba de Mantoux, los ensayos de liberación de interferón gamma (IGRA) se han vuelto comunes en el uso clínico en la década de 2010. En algunos contextos, se usan en lugar de TST, mientras que en otros contextos, tanto TST como IGRA siguen siendo útiles.

El análisis de sangre QuantiFERON-TB Gold mide la reactividad inmunitaria del paciente a la bacteria de la TB y es útil para las pruebas iniciales y en serie de personas con un mayor riesgo de infección tuberculosa latente o activa. Los CDC publicaron pautas para su uso en diciembre de 2005. QuantiFERON-TB Gold está aprobado por la FDA en los Estados Unidos, tiene la aprobación de la marca CE en Europa y ha sido aprobado por el MHLW en Japón. El ensayo de liberación de interferón gamma es el método preferido para pacientes que han tenido inmunosupresión y están por iniciar terapias biológicas.

T-SPOT.TB es otro IGRA; utiliza el método ELISPOT.

Prueba de calor

La prueba cutánea de la tuberculina de Heaf se usó en el Reino Unido, pero se suspendió en 2005. Los niveles positivos equivalentes de la prueba de Mantoux realizados con 10 TU (0,1 ml a 100 TU/ml, 1:1000) son

• Induración de 5 mm (Heaf 0–1)
• Induración de 5 a 15 mm (Heaf 2)
• Induración de 15 mm (Heaf 3-4)