Prueba de esfuerzo cardíaco

Una prueba de esfuerzo cardíaco es un examen cardiológico que evalúa la respuesta del sistema cardiovascular al estrés externo dentro de un entorno clínico controlado. Esta respuesta al estrés puede inducirse mediante ejercicio físico (normalmente una cinta de correr) o estimulación farmacológica intravenosa de la frecuencia cardíaca.

A medida que el corazón trabaja cada vez más (estresado), se controla mediante un monitor de electrocardiograma (ECG). Esto mide los ritmos eléctricos del corazón y la electrofisiología más amplia. El personal clínico asistente controla simultáneamente la frecuencia del pulso, la presión arterial y síntomas como malestar en el pecho o fatiga. El personal clínico interrogará al paciente durante todo el procedimiento haciéndole preguntas relacionadas con el dolor y la incomodidad percibida. Las anomalías en la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el ECG o el empeoramiento de los síntomas físicos podrían ser indicativos de enfermedad de las arterias coronarias.

Las pruebas de esfuerzo no diagnostican con precisión todos los casos de enfermedad de las arterias coronarias y, a menudo, pueden indicar que existe en personas que no padecen la afección. La prueba también puede detectar anomalías cardíacas, como arritmias, y afecciones que afectan la conducción eléctrica dentro del corazón, como varios tipos de bloqueos fasciculares.

Una situación "normal" La prueba de esfuerzo no ofrece ninguna garantía sustancial de que una futura placa coronaria inestable no se romperá y bloqueará una arteria, induciendo un ataque cardíaco. Como ocurre con todos los procedimientos de diagnóstico médico, los datos son sólo de un momento en el tiempo. Una razón principal por la que las pruebas de esfuerzo no se perciben como un método sólido de detección de CAD es que las pruebas de esfuerzo generalmente solo detectan arterias que están severamente estrechadas (~70% o más).

Pruebas de esfuerzo y ecocardiografía

Una prueba de esfuerzo puede ir acompañada de una ecocardiografía. La ecocardiografía se realiza antes y después del ejercicio para poder comparar las diferencias estructurales.

Se obtiene un ecocardiograma en reposo antes del estrés. Las imágenes de ultrasonido obtenidas son similares a las obtenidas durante un ecocardiograma de superficie completa, comúnmente conocido como ecocardiograma transtorácico. El paciente está sometido a estrés en forma de ejercicio o químicamente (a menudo dobutamina). Una vez alcanzada la frecuencia cardíaca objetivo, se activa el sistema de 'estrés' Se obtienen imágenes de ecocardiograma. Luego se comparan las dos imágenes del ecocardiograma para evaluar cualquier anomalía en el movimiento de la pared del corazón. Esto se utiliza para detectar enfermedad obstructiva de las arterias coronarias.

Prueba de esfuerzo con ejercicio cardiopulmonar

Si bien también mide los gases respiratorios (p. ej., saturación de oxígeno, consumo máximo de oxígeno), la prueba a menudo se denomina prueba de ejercicio cardiopulmonar. Las indicaciones comunes para una prueba de ejercicio cardiopulmonar incluyen la evaluación de la dificultad para respirar, el diagnóstico previo al trasplante de corazón y el pronóstico y evaluación de riesgos de los pacientes con insuficiencia cardíaca.

La prueba también es común en las ciencias del deporte para medir la potencia de los atletas. Consumo máximo de oxígeno, VO2 máx. En 2016, la Asociación Estadounidense del Corazón publicó una declaración científica oficial defendiendo que la aptitud cardiorrespiratoria, cuantificable como VO2 máx. y medida durante una prueba de ejercicio cardiopulmonar, debe clasificarse como un signo vital clínico y debe evaluarse de forma rutinaria como parte de la práctica clínica.

La prueba CPX se puede realizar en una cinta rodante o en un cicloergómetro. En sujetos no entrenados, el VO₂ máx es entre un 10% y un 20% menor cuando se utiliza un cicloergómetro en comparación con una cinta de correr.

Pruebas de estrés mediante marcadores nucleares inyectados

Una prueba de estrés nuclear utiliza una cámara gamma para imágenes radiótopos inyectados en el torrente sanguíneo. El ejemplo más conocido es la imagen de perfusión miocárdica. Típicamente, un radiotracer (Tc-99 sestamibi, Myoview o cloruro thallous 201) puede ser inyectado durante el examen. Después de un período de espera adecuado para asegurar la distribución adecuada del radiotratador, se adquieren escaneos con una cámara gamma para capturar imágenes del flujo sanguíneo. Se examinan los escaneos adquiridos antes y después del ejercicio para evaluar el estado de las arterias coronarias del paciente. Al mostrar las cantidades relativas de radioisotopo dentro del músculo cardíaco, los ensayos de estrés nuclear identifican con mayor precisión las áreas regionales de reducción del flujo sanguíneo.

El estrés y el posible daño cardíaco causado por el ejercicio durante la prueba son un problema en pacientes con anomalías del ECG en reposo o en pacientes con discapacidad motora grave. Se puede utilizar estimulación farmacológica con vasodilatadores como dipiridamol o adenosina, o agentes cronotrópicos positivos como dobutamina. El personal de pruebas puede incluir un radiólogo cardíaco, un médico de medicina nuclear, un tecnólogo de medicina nuclear, un tecnólogo de cardiología, un cardiólogo y/o una enfermera. La dosis típica de radiación recibida durante este procedimiento puede oscilar entre 9,4 y 40,7 milisieverts.

Uso recomendado de este procedimiento

La Asociación Americana del Corazón recomienda la prueba de cintas ECG como primera opción para pacientes con riesgo medio de enfermedades coronarias según factores de riesgo de fumar, antecedentes familiares de estenosis coronaria, hipertensión, diabetes y colesterol alto. En 2013, en su "Estandares de Ejercicio para Pruebas y Capacitación", la AHA indicó que el análisis de QRS de alta frecuencia durante la prueba de cinta de correr ECG tiene un rendimiento útil para la detección de enfermedades coronarias.

• La prueba de estrés por perfusión (con sestamibi etiquetado con 99mTc) es adecuada para pacientes seleccionados, especialmente aquellos con un electrocardiograma de reposo anormal.
• El ultrasonido intracoronario o el angiograma pueden proporcionar más información pero es invasivo y conlleva el riesgo de complicaciones asociadas con procedimientos de cateterización cardíaca.

Valor diagnóstico

El enfoque común para las pruebas de esfuerzo recomendado por el Colegio Estadounidense de Cardiología y la Asociación Estadounidense del Corazón implica varios métodos para evaluar la salud cardíaca. Estos métodos proporcionan información para diagnosticar y controlar afecciones relacionadas con el corazón. Las dos pruebas de esfuerzo principales utilizadas son una prueba en cinta rodante que utiliza métricas de ECG/electrofisiología y pruebas nucleares; cada una tiene valores de sensibilidad y especificidad únicos.

La prueba en cinta rodante, que emplea el protocolo de Bruce modificado, demuestra un rango de sensibilidad de alrededor del 73-90 % y un rango de especificidad de alrededor del 50-74 %. La sensibilidad se refiere al porcentaje de individuos con la condición identificada correctamente por la prueba, mientras que la especificidad denota el porcentaje de individuos sin la condición identificada correctamente como no tenerla. La prueba de esfuerzo nuclear presenta una sensibilidad del 81% y una especificidad que oscila entre el 85 y el 95%.

Para llegar a la probabilidad de enfermedad del paciente después de la prueba, la interpretación del resultado de la prueba de esfuerzo requiere la integración de la probabilidad previa a la prueba del paciente con la sensibilidad y especificidad de la prueba. Este método, introducido inicialmente por Diamond y Forrester en la década de 1970, proporciona una estimación de la probabilidad de enfermedad del paciente después de la prueba. Las pruebas de esfuerzo tienen limitaciones a la hora de evaluar la importancia y la naturaleza de los problemas cardíacos; deben verse en su contexto: como una evaluación inicial que puede conducir a otros enfoques diagnósticos en el tratamiento más amplio de las enfermedades cardíacas.

Según datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU., el primer sistema común de enfermedad de las arterias coronarias es un ataque cardíaco. Según la Asociación Estadounidense del Corazón, un porcentaje significativo de personas, aproximadamente el 65% de los hombres y el 47% de las mujeres, presentan un ataque cardíaco o un paro cardíaco repentino como primer síntoma de enfermedad cardiovascular. En consecuencia, las pruebas de esfuerzo realizadas poco antes de estos eventos pueden no ser muy relevantes para predecir el infarto en la mayoría de los individuos evaluados.

Contraindicaciones y condiciones de terminación

No se recomiendan las imágenes cardíacas de estrés para pacientes asintomáticos y de bajo riesgo como parte de su atención de rutina. Algunas estimaciones muestran que este tipo de detección representa el 45% de las imágenes de estrés cardíaco, y la evidencia no muestra que esto produzca mejores resultados para los pacientes. A menos que estén presentes marcadores de alto riesgo, como diabetes en pacientes mayores de 40 años, enfermedad arterial periférica o un riesgo de enfermedad coronaria superior al 2 por ciento anual, la mayoría de las sociedades de salud no recomiendan la prueba como un procedimiento de rutina.

Las contraindicaciones absolutas para la prueba de esfuerzo cardíaco incluyen:

• Infarto agudo de miocardio dentro de 48 horas
• Angina inestable aún no estabilizada con terapia médica
• Arritmia cardíaca incontrolada, que puede tener respuestas hemodinámicas significativas (por ejemplo, taquicardia ventricular)
• Estenosis aórtica sintomática grave, disección aórtica, embolia pulmonar y pericarditis
• Enfermedades coronarias multivessel que tienen un alto riesgo de producir un infarto agudo de miocardio
• Insuficiencia cardíaca congestiva descompensada o insuficientemente controlada
• Hipertensión incontrolada (presión de sangre de 200/110 mmHg)
• Hipertensión pulmonar grave
• Disección aórtica aguda
• Enfermedad aguda por cualquier razón

Indicaciones de rescisión: Una prueba de esfuerzo cardíaco debe finalizarse antes de completarse en las siguientes circunstancias:

Las indicaciones absolutas de terminación incluyen:

• La presión arterial sistólica disminuye en más de 10 mmHg con aumento de la tasa de trabajo, o baja por debajo de la base en la misma posición, con otras pruebas de isquemia.
• Aumento de los síntomas del sistema nervioso: Mareos, ataxia o casi sincope
• Dolor anginal moderado a severo (arriba 3 en escala estándar de 4 puntos)
• Signos de mala perfusión, por ejemplo ciannosis o pallor
• Solicitud del sujeto de prueba
• Dificultades técnicas (por ejemplo, dificultades para medir la presión arterial o EGC)
• elevación del segmento ST de más de 1 mm en aVR, V₁ o pistas de onda no Q
• Taquicardia ventricular sostenida

Las indicaciones relativas para la terminación incluyen:

• La presión arterial sistólica disminuye en más de 10 mmHg con aumento de la tasa de trabajo, o baja por debajo de la base en la misma posición, sin otras pruebas de isquemia.
• Cambios de segmento ST o QRS, por ejemplo, más de 2 mm horizontal o descendente de la depresión del segmento ST en las pistas de onda no Q, o cambio de eje marcado
• Arritmias distintas de la taquicardia ventricular sostenida e.g. Contracciones ventriculares prematuros, tanto multifocales como tripletes; bloqueo cardíaco; taquicardia supraventricular o bradiarritmias
• Retraso de conducción intraventricular o bloqueo de rama del paquete o que no puede distinguirse de taquicardia ventricular
• Incremento del dolor en el pecho
• Fatiga, falta de aliento, sibilancia, claudicación o calambres de pierna
• Respuesta hipertensiva (presión arterial sistólica) 250 mmHg o presión arterial diastólica

Efectos adversos

Los efectos secundarios de las pruebas de esfuerzo cardíaco pueden incluir

• Palpitaciones, dolor torácico, infarto de miocardio, falta de aliento, dolor de cabeza, náuseas o fatiga.
• La adenosina y el dipyridamole pueden causar hipotensión leve.
• Dado que los trazadores radiactivos utilizados para esta prueba son químicamente carcinógenos, el uso frecuente de estas pruebas conlleva un pequeño riesgo de cáncer.

Uso de agentes farmacológicos para estresar el corazón

Las pruebas de estrés farmacológico se basan en el robo coronario. Los vasodilatadores se utilizan para dilatar los vasos coronarios, lo que provoca un aumento de la velocidad y el flujo de la sangre en los vasos normales y una menor respuesta en los vasos estenóticos. Esta diferencia en la respuesta conduce a una pérdida de flujo y aparecen defectos de perfusión en las exploraciones nucleares cardíacas o como cambios del segmento ST.

La elección de los agentes de estrés farmacológico utilizados en la prueba depende de factores como las posibles interacciones farmacológicas con otros tratamientos y enfermedades concomitantes.

Los agentes farmacológicos como la adenosina, el regadenosón (Lexiscan) o el dipiridamol se utilizan generalmente cuando un paciente no puede alcanzar un nivel de trabajo adecuado con ejercicio en cinta rodante, o tiene hipertensión mal controlada o bloqueo de rama izquierda. Sin embargo, una prueba de esfuerzo con ejercicio puede proporcionar más información sobre la tolerancia al ejercicio que una prueba de esfuerzo farmacológica.

Los agentes de uso común incluyen:

• Vasodiladores actuando como agonistas de receptores de adenosina, como la adenosina misma, y dipyridamole (Persantine), que actúa indirectamente en el receptor.
• Regadenoson (Lexiscan), que actúa específicamente en el receptor A2A adenosina, afectando el corazón más que el pulmón.
• Dobutamina – Los efectos de los beta-agonistas como la dobutamina se pueden revertir administrando bloqueadores beta como el propranolol.

El regadenosón o la dobutamina se utilizan a menudo en pacientes con enfermedad reactiva grave de las vías respiratorias (asma o EPOC), ya que la adenosina y el dipiridamol pueden provocar una exacerbación aguda de estas afecciones. Si el asma del paciente se trata con un inhalador, entonces se debe utilizar como tratamiento previo a la inyección del agente farmacológico estresante. Además, si el paciente tiene sibilancias activas, el médico debe determinar los beneficios versus el riesgo para el paciente de realizar una prueba de esfuerzo, especialmente fuera de un entorno hospitalario. La cafeína generalmente se toma 24 horas antes de una prueba de estrés con adenosina, ya que es un antagonista competitivo del receptor de adenosina A2A y puede atenuar los efectos vasodilatadores de la adenosina.

La aminofilina se puede utilizar para atenuar las reacciones adversas graves y/o persistentes a la adenosina y el regadenosón.

Historia

Las pruebas de esfuerzo cardíaco, utilizadas desde la década de 1960, tienen una historia arraigada en la evaluación diagnóstica y pronóstica de pacientes con sospecha de enfermedad de las arterias coronarias. Ha evolucionado para evaluar la isquemia miocárdica inducible como indicador de resultados adversos. Los factores que influyen en el riesgo de mortalidad han cambiado con el tiempo debido a la disminución de los síntomas de angina, la creciente prevalencia de enfermedades como la diabetes y la obesidad y el aumento de las pruebas farmacológicas para pacientes que no pueden hacer ejercicio durante las pruebas de esfuerzo.