Profilaxis preexposición para la prevención del VIH

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Tablets of Truvada, a tenofovir/emtricitabine combination used for HIV pre-exposure prophylaxis

La profilaxis previa a la exposición para la prevención del VIH, comúnmente conocida como PrEP, es una forma de medicación que se utiliza para prevenir la infección por VIH, la causa del VIH/SIDA.

La profilaxis previa a la exposición es un término general que designa el uso de medicamentos para prevenir la propagación de enfermedades en personas que aún no han estado expuestas a un agente causante de enfermedades.

El término PrEP se refiere ahora al uso de medicamentos antivirales como estrategia para la prevención del VIH/SIDA. La PrEP es una de varias estrategias de prevención del VIH para personas VIH negativas pero que tienen un mayor riesgo de contraer el VIH, incluidos los adultos sexualmente activos que tienen un mayor riesgo de contraer el VIH, las personas que consumen drogas intravenosas (véase inyección de drogas) y las parejas sexualmente activas serodiscordantes. Cuando se utiliza según las indicaciones, se ha demostrado que la PrEP para la infección por VIH es muy eficaz, ya que reduce el riesgo de contraer el VIH a través de las relaciones sexuales hasta en un 99% y el consumo de drogas inyectables en un 74%.

La primera forma de PrEP para la prevención del VIH -emtricitabina y tenofovir disoproxil (FTC/TDF; Truvada)- fue aprobada en 2012. En octubre de 2019, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó la combinación de emtricitabina y tenofovir alafenamida (FTC/TAF; Descovy) para su uso como PrEP junto con Truvada, que brinda niveles similares de protección. Sin embargo, Descovy solo está aprobado actualmente para hombres y mujeres transgénero, ya que no se ha evaluado su eficacia en personas en riesgo a través del sexo vaginal receptivo.

En diciembre de 2021, la FDA aprobó el cabotegravir (Apretude), que es una forma inyectable de PrEP fabricada por ViiV. Los reguladores creen que mejorará la adherencia a la medicación porque solo debe tomarse una vez cada dos meses y también ampliará la adopción, ya que elimina la necesidad de ocultar las pastillas o las visitas a la farmacia por discreción.

En sus directrices de 2021, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda múltiples formas de PrEP para la prevención del VIH:

  • PrEP oral utilizando compuestos que contienen TDF para cualquier persona que tenga un riesgo sustancial de infección por VIH;
  • PrEP impulsado por el evento para hombres que tienen sexo con hombres; y
  • El anillo vaginal dapivirina (DPV-VR) para las mujeres en riesgo sustancial de infección por VIH que no tienen acceso a PrEPs orales.

Este artículo proporciona información sobre los usos médicos de la PrEP, sus contraindicaciones y efectos secundarios, perspectivas sociales y culturales sobre su uso y estudios de investigación recientes sobre la PrEP.

En junio de 2024, aparecieron nuevos datos sobre el agente en investigación lenacapavir que demostró una eficacia del 100% y superioridad al Truvada diario para la prevención del VIH. Lenacapavir es el primer agente que muestra cero infecciones por VIH en un ensayo fundamental de fase 3. El 20 de junio de 2024, la empresa innovadora que produce lenacapavir anunció su intención de comprometerse con la concesión de licencias voluntarias para permitir el acceso en entornos con recursos limitados. La directora de ONUSIDA, Winnie Byanyima, instó a Gilead Sciences a abrir el acceso a su nuevo fármaco contra el VIH, lenacapavir, permitiendo la fabricación de genéricos y asociándose con el Fondo de Patentes de Medicamentos respaldado por la ONU, para ayudar a poner fin a la pandemia del SIDA en los países de ingresos bajos y medios. Un nuevo análisis de Andrew Hill, investigador del Departamento de Farmacología y Terapéutica de la Universidad de Liverpool, presentado en la Conferencia Internacional sobre el SIDA de 2024, sugiere que Gilead Sciences' El tratamiento contra el VIH, lenacapavir, podría producirse por entre 26 y 40 dólares por persona al año, lo que podría mejorar el acceso en muchos países a pesar de su precio de 42.250 dólares. El análisis utiliza una metodología que examina los costos de producción de diferentes medicamentos con la esperanza de poner de relieve las dicotomías entre los gastos de fabricación y los precios utilizados para vender los medicamentos a los pagadores.

Usos médicos

Indicaciones para uso

Estados Unidos

En los Estados Unidos, las pautas federales actualizadas en 2021 ahora recomiendan que los proveedores de atención médica analicen y brinden información sobre el uso de la profilaxis previa a la exposición (PrEP) para la prevención del VIH para todos los adultos y adolescentes sexualmente activos. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan que los proveedores tomen una historia sexual específica de sus pacientes para evaluar el riesgo específico de contraer el VIH y sugerir la PrEP a los siguientes pacientes:

  • Adultos y adolescentes sexualmente activos que han tenido sexo anal o vaginal en los últimos 6 meses y cualquiera de los siguientes:
    • 1 o más pareja(s) con estado desconocido del VIH y uso inconsistente del preservativo;
    • Una pareja sexual seropositiva (especialmente si tiene una carga viral desconocida o detectable);
    • Una infección bacteriana de transmisión sexual (STI) en los últimos 6 meses.
  • Los pacientes que reportan consumo de drogas inyectables en los últimos 6 meses y cualquiera de los siguientes:
    • Un socio de inyección de VIH positivo;
    • Equipo de inyección compartido.

Además, estas pautas actualizadas recomiendan que los proveedores receten PrEP a cualquier paciente que la solicite, independientemente de sus factores de riesgo declarados.

Reino Unido

En el Reino Unido, las directrices BHIVA/BASHH sobre el uso de la profilaxis previa a la exposición al VIH (PrEP) de 2018 recomiendan:

  • On-demand or daily oral Tenofovir – emtricitabine (TD-FTC) for HIV-negative MSM who are at elevated risk of HIV acquisition through unprotected anal sex in the previous six months and ongoing unprotected anal sex.
  • TD-FTC oral a pedido o diario para el MSM senegativo teniendo sexo anal desprotegido con socios que son VIH positivos, a menos que el socio ha estado en ART durante al menos seis meses y su carga viral plasmática es de 0200 copias/mL.
  • Tenofovir (TDF) alone should not be offered to MSM.
  • TD-FTC oral diario para hombres heterosexuales seronegativos y mujeres que tienen sexo sin protección con parejas que son VIH positivo, a menos que el socio ha estado en ART durante al menos seis meses y su carga viral plasmática es 0200 copias/mL.
  • TD-FTC oral diario para hombres y mujeres heterosexuales caso por caso con factores actuales que pueden ponerlos en mayor riesgo de adquisición de VIH.
  • TDF alone can be offered to heterosexual men and women where FTC is contraindicated.
  • PrEP no es recomendable para personas que inyectan drogas donde el intercambio de agujas y los programas de sustitución de opiáceos están disponibles y accesibles por el individuo.
  • PrEP with daily oral TD-FTC for HIV-negative trans women who are at risk of HIV acquisition through unprotected anal sex in the previous six months and ongoing unprotected sex.
  • TD-FTC oral diario para mujeres trans seronegativas y hombres trans que tienen sexo sin protección con socios que son VIH positivos, a menos que el socio ha estado en ART durante al menos seis meses y su carga viral plasmática es de 0200 copias/mL.

Otros países

Otras agencias de salud gubernamentales de todo el mundo han elaborado sus propias pautas nacionales sobre cómo utilizar la PrEP para prevenir la infección por VIH en personas con alto riesgo, entre ellas Botsuana, Canadá, Kenia, Lesoto, Sudáfrica, Uganda, Zambia y Zimbabue.

Elegibilidad, atención de seguimiento, dosis

Según las directrices de la OMS, se puede iniciar la PrEP si una persona da negativo en la prueba del VIH, no presenta signos de infección actual por VIH, tiene una buena función renal (aclaramiento de creatinina >30 ml/min4) y no tiene contraindicaciones para la medicación. Una vez iniciada la PrEP, se solicita a las personas que visiten a su proveedor de atención médica al menos cada tres a seis meses. Durante esas visitas, los proveedores deben repetir la prueba del VIH, realizar pruebas para detectar otras infecciones de transmisión sexual, controlar la función renal y/o realizar pruebas de embarazo. Las personas deben dar negativo en la prueba del VIH antes de iniciar la PrEP porque las personas infectadas con el VIH que toman medicación para la PrEP corren el riesgo de desarrollar resistencia a la emtricitabina. En consecuencia, las personas con infección por VIH y resistencia a la emtricitabina tendrán menos opciones para seleccionar medicamentos para el tratamiento del VIH.

Una botella de una versión genérica de emtricitabina/tenofovir, utilizada para PrEP

La PrEP oral se toma normalmente a diario después de una posible exposición. Los CDC recomiendan visitas de seguimiento al menos cada tres meses para realizar pruebas de VIH, asesoramiento sobre la adherencia a la medicación, apoyo para la reducción de riesgos conductuales, evaluación de efectos secundarios, evaluación de síntomas de ITS y pruebas de ITS para personas sexualmente activas con síntomas de una infección actual. Las pruebas de embarazo también deben realizarse cada tres meses a las mujeres que puedan quedar embarazadas. A los tres meses y cada seis meses a partir de entonces, se evalúa la función renal y la presencia de ITS bacterianas. La eficacia de la PrEP está asociada con la adherencia, lo que significa que cuanto más constante sea la persona que tome la medicación según lo prescrito, mayor será la posibilidad de reducir su riesgo de contraer el VIH.

La PrEP inyectable (Cabotegravir) sigue pautas similares en cuanto a elegibilidad y criterios de inicio que los medicamentos orales de PrEP. Sin embargo, en lugar de una dosis diaria, las personas que usan formas inyectables de PrEP recibirán una dosis inicial seguida de una segunda dosis al mes. Pueden repetir la dosis cada 2 meses después. Las pruebas de seguimiento incluyen la repetición de la prueba del VIH y la detección de ITS. Quienes decidan interrumpir la PrEP inyectable pueden comenzar a usar la PrEP oral dentro de los 2 meses posteriores a su última inyección.

Se ha demostrado que la PrEP es eficaz para reducir el riesgo de contraer el VIH en personas con mayor riesgo. Los estudios que evaluaron la eficacia de la PrEP para reducir el riesgo de infección por VIH encontraron una relación lineal entre la adherencia y la eficacia de la medicación. Esto significa que cuanto más estrictamente se respete la dosis recomendada de la PrEP, más eficaz será la medicación para prevenir la infección. Sin embargo, la PrEP no es 100% eficaz para prevenir el VIH, incluso en personas que toman la medicación según lo prescrito. Se han notificado varios casos de personas que contrajeron el VIH a pesar de tomar la PrEP. Las personas que toman la PrEP pueden utilizar estrategias de prevención combinadas junto con la PrEP, como condones y otros métodos de barrera protectora. Si alguien que toma la PrEP contrae el VIH, puede experimentar los signos y síntomas del VIH/SIDA.

PrEP impulsado por el evento

Aunque todavía se recomienda la pauta de dosificación oral diaria para todas las personas que toman medicación PrEP para la prevención de la infección por VIH, la profilaxis previa a la exposición en función de los eventos, o ED-PrEP, es una opción para los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. La ED-PrEP también se conoce como dosificación "2+1+1", porque el régimen de dosificación implica que una persona tome dos píldoras entre dos y veinticuatro horas antes de la relación sexual, una píldora veinticuatro horas después de tomar las dos primeras píldoras y una última píldora cuarenta y ocho horas después de tomar las dos primeras píldoras. Este régimen de dosificación demostró ser eficaz por primera vez para reducir el riesgo relativo de infección por VIH en un 86% en el ensayo clínico aleatorizado IPERGAY realizado en Canadá y Francia en 2015. Esto solo se ha evaluado con Truvada y no con otros medicamentos. Según la OMS, la ED-PrEP debería considerarse para la prevención de la infección por VIH en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres que tienen relaciones sexuales relativamente poco frecuentes, que pueden planificar las relaciones sexuales o retrasarlas unas dos horas y que consideran conveniente esta pauta de dosificación. La ED-PrEP no se recomienda para su uso en otras poblaciones, como mujeres y hombres que tienen relaciones sexuales con mujeres cisgénero, debido a la falta de datos disponibles sobre seguridad y eficacia. La ED-PrEP puede ser beneficiosa para ayudar a reducir la carga de pastillas para las personas y disminuir los costos, ya que se necesitan menos pastillas.

PrEP durante el embarazo y el posparto

Las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) respaldan el uso de la PrEP en mujeres embarazadas y lactantes que tienen un riesgo considerable de contraer la infección por VIH. Cada vez hay más pruebas que demuestran la seguridad de la PrEP oral que contiene TDF durante el embarazo y la lactancia. Este es un momento importante para la prevención, ya que contraer el VIH durante el embarazo aumenta el riesgo de transmisión al bebé. La accesibilidad global de la PrEP oral para las mujeres, incluidas las embarazadas o lactantes, es limitada. Además, hay una investigación mínima sobre los efectos de la PrEP inyectable y los resultados del embarazo. Es necesario realizar esfuerzos para aumentar la accesibilidad para las mujeres que corren riesgo de contraer el VIH a fin de reducir las tasas de infecciones por VIH a nivel mundial.

Contraindicaciones

Truvada y Descovy

Truvada y Descovy están contraindicados para su uso como profilaxis previa a la exposición (PrEP) en personas que tienen un estado serológico de VIH desconocido o positivo. Se debe determinar si una persona es VIH positiva o negativa antes de comenzar a usar cualquiera de estos medicamentos como PrEP. Además, cualquier hipersensibilidad o alergia grave a cualquiera de los ingredientes, emtricitabina, tenofovir disoproxil o tenofovir alafenamida es una contraindicación para el uso continuo de estos medicamentos.

Efectos secundarios

Las investigaciones muestran que la profilaxis previa a la exposición (PrEP) es generalmente segura y bien tolerada por la mayoría de las personas, aunque se han observado algunos efectos secundarios.

Pueden presentarse efectos secundarios iniciales, denominados "síndrome de inicio". Estos incluyen náuseas, dolor abdominal, dolores de cabeza, pérdida de peso y/o diarrea, que generalmente se resuelven en unas pocas semanas después de comenzar a tomar la medicación de la PrEP.

Las investigaciones han demostrado que el uso de Truvada se ha asociado con disminuciones leves a moderadas de la función renal, principalmente en personas mayores de 50 años, con enfermedades predisponentes como diabetes o con una tasa de filtración glomerular inferior a 90. Estas disminuciones no solían ser motivo de preocupación, se estabilizaban después de varias semanas de tomar el medicamento y se revertían una vez que se interrumpía el tratamiento. Además, un metaanálisis reciente no indicó cambios en la función hepática o renal en pacientes que usaban PrEP. Sin embargo, algunos de estos efectos secundarios fueron lo suficientemente graves como para que varias personas que tomaban PrEP presentaran demandas contra los fabricantes de Truvada y de otros medicamentos similares.

Si bien en los estudios clínicos se informó de osteopenia o pérdida ósea, se consideró que era mínima y no conducía a osteoporosis. Al comparar las fracturas óseas entre los participantes activos y los grupos de control, no se observaron diferencias significativas en las fracturas óseas.

La redistribución y acumulación de grasa se observó con mayor frecuencia en personas que recibían terapia antirretroviral, en particular antirretrovirales más antiguos, para el tratamiento del VIH. No se habían observado cambios significativos en la redistribución de la grasa ni en la acumulación de grasa cuando se utilizó como profilaxis previa a la exposición. El análisis de los resultados de las investigaciones y los estudios sugiere que emtricitabina/tenofovir no tiene un efecto significativo en la redistribución o acumulación de grasa cuando se utiliza como profilaxis previa a la exposición en personas VIH negativas. A principios de 2018, estos estudios no habían evaluado en detalle los cambios sutiles en la distribución de la grasa que pueden ser posibles con el fármaco cuando se utiliza como PrEP, y se han atribuido cambios de peso estadísticamente significativos, aunque transitorios, a concentraciones detectables del fármaco en el cuerpo.

Otros posibles efectos secundarios graves de Truvada incluyen exacerbaciones agudas de la hepatitis B en personas con infección por VHB, acidosis láctica y hepatomegalia grave con esteatosis.

La investigación y los datos de uso público de Descovy han demostrado efectos similares en el inicio; sin embargo, algunos datos indican que Descovy es mejor para los riñones y para las personas con diagnóstico de osteoporosis. El ensayo DISCOVER que comparó Descovy con Truvada para la PrEP mostró que Descovy produjo resultados más seguros para los riñones y los huesos.

La forma inyectable de PrEP, cabotegravir, tiene efectos secundarios similares a los de la PrEP oral, como náuseas y dolor de cabeza. Sin embargo, uno de los efectos secundarios más comunes es el dolor en el lugar de la inyección.

Advertencias en caja

Tanto Truvada como Descovy tienen una advertencia de recuadro negro para la combinación de emtricitabina/tenofovir, ya que esta combinación de medicamentos puede provocar un empeoramiento agudo de la infección por hepatitis B cuando se interrumpe. También se sabe que esta combinación de medicamentos aumenta la resistencia del VIH a estos medicamentos cuando se usa como profilaxis previa a la exposición (PrEP) en personas que ya han sido infectadas (recientemente) con el VIH. Cabotegravir (Apretude) tiene una advertencia de recuadro negro similar que indica que solo se debe usar el medicamento si una persona da negativo en la prueba de infección por VIH. Se recomienda que las personas continúen haciéndose pruebas periódicas para determinar su estado serológico y así garantizar el uso continuo adecuado de estos medicamentos para la PrEP.

Sociedad y cultura

Acceso y adopción

Aprobado
En examen
No aprobado
No hay datos

Aprobación para uso

Anteriormente, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) solo había aprobado Truvada para tratar el VIH en personas ya infectadas. En 2012, la FDA aprobó el medicamento para su uso como profilaxis previa a la exposición (PrEP), basándose en la creciente evidencia de que el medicamento era seguro y eficaz para prevenir el VIH en poblaciones con mayor riesgo de infección. Desde entonces, la FDA ha aprobado dos medicamentos adicionales para la PrEP: Descovy en 2019 y Cabotegravir (Apretude) en 2021.

En 2012, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó directrices para la profilaxis preexposición y formuló recomendaciones similares para su uso entre hombres y mujeres transgénero que tienen relaciones sexuales con hombres. La OMS señaló que "está surgiendo un consenso científico internacional en el sentido de que los medicamentos antirretrovirales, incluida la profilaxis preexposición, reducen significativamente el riesgo de contraer y transmitir el VIH por vía sexual, independientemente de la población o el entorno". En 2014, sobre la base de más pruebas, la OMS actualizó la recomendación para los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres para indicar que la profilaxis preexposición "se recomienda como una opción adicional de prevención del VIH dentro de un paquete integral de prevención del VIH". En noviembre de 2015, la OMS amplió aún más esta recomendación, sobre la base de más pruebas, y declaró que había "ampliado la recomendación para incluir a todos los grupos de población con un riesgo sustancial de infección por VIH" y destacó que la profilaxis preexposición debería ser "una opción adicional de prevención en un paquete integral de servicios".

En 2018, numerosos países han aprobado el uso de la PrEP para la prevención del VIH/SIDA, entre ellos Estados Unidos, Corea del Sur, Francia, Noruega, Australia, Israel, Canadá, Kenia, Sudáfrica, Perú, Tailandia, la Unión Europea y Taiwán.

Nueva Zelanda fue uno de los primeros países del mundo en financiar públicamente la PrEP para la prevención del VIH en marzo de 2018. El acceso financiado a la PrEP requerirá que las personas se sometan a pruebas periódicas de detección del VIH y otras infecciones de transmisión sexual, y que se les controle el riesgo de efectos secundarios. Las personas que tomen la PrEP financiada recibirán asesoramiento sobre formas de reducir el riesgo de contraer el VIH y otras infecciones de transmisión sexual.

En Australia, la Administración de Productos Terapéuticos del país aprobó el uso de Truvada como PrEP en mayo de 2016, lo que permite a los proveedores australianos recetar legalmente el medicamento. El 21 de marzo de 2018, el Ministro Federal de Salud anunció que la PrEP será subsidiada por el Gobierno australiano a través del Plan de Beneficios Farmacéuticos (PBS) a partir del 1 de abril de 2018.

Disponibilidad y precios en los Estados Unidos

Una botella de 200 mg/25 mg emtricitabina y tenofovir alafenamida utilizada para PrEP bajo la marca Descovy, desarrollada por Gilead Sciences.

En Estados Unidos, Truvada y Descovy son productos de marca de Gilead Sciences que cuestan alrededor de $2200 al mes (un suministro de 30 días) a precio mayorista. En otros países del mundo, el Truvada genérico está disponible a un precio mucho más bajo. Se espera que en otoño de 2020, Teva Pharmaceuticals comience a producir una versión genérica de Truvada en Estados Unidos; sin embargo, se ha informado de que los detalles relacionados con los derechos de la patente no están claros, lo que hace difícil predecir si esto aumentará el acceso a los medicamentos. Mientras tanto, existen varios programas de asistencia a nivel local, estatal y nacional para obtener acceso a la PrEP a costos reducidos. Gilead tiene un programa de cupones de copago de "acceso anticipado" al que pueden acceder tanto las personas como los proveedores para ayudar a cubrir algunos de los costos mensuales de estos medicamentos.

En diciembre de 2019, Estados Unidos anunció el programa Ready, Set, PrEP, que ofrece PrEP gratuita a las personas sin seguro a través de las principales cadenas de farmacias. El programa Ready, Set, PrEP está dirigido por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (HHS, por sus siglas en inglés) y permite a las personas que reúnen los requisitos obtener su receta de medicamentos para la PrEP sin costo en la farmacia participante de su elección o por correo.

El widget de localización y datos de proveedores de PrEP de NPIN se lanzó en el sitio web de los CDC para proporcionar un directorio nacional completo de proveedores públicos y privados en los EE. UU. que ofrecen profilaxis previa a la exposición (PrEP) para prevenir la infección por VIH. La base de datos incluye más de 1800 proveedores de PrEP de los 50 estados y territorios de los EE. UU.

A partir de enero de 2020, después de que el gobernador de California Gavin Newsom firmara el Proyecto de Ley Senatorial 159 (SB159) en 2019, los farmacéuticos con licencia en California están autorizados a iniciar y dispensar un suministro de 30 a 60 días de profilaxis previa a la exposición (PrEP) o el ciclo completo de profilaxis posterior a la exposición (PEP) sin receta médica, siempre que se cumplan ciertos criterios clínicos de la persona. El proyecto de ley actúa como una extensión de los beneficios de Medi-Cal (el programa de Medicaid en el estado de California). Las organizaciones farmacéuticas, los proveedores de salud, los legisladores y el público en general reconocen que la ley elimina una barrera al acceso directo y dependiente del tiempo a estos medicamentos, especialmente para aquellos en las comunidades más afectadas por el VIH/SIDA.

Política y cultura

Desde que la FDA aprobó la PrEP para la prevención del VIH, los avances hacia una mayor adopción de la PrEP se han topado con algunos problemas, especialmente en torno al efecto general sobre la salud pública de su adopción generalizada, el costo de la PrEP y las disparidades asociadas en la disponibilidad y el acceso. Muchas organizaciones de salud pública y gobiernos han adoptado la PrEP como parte de su estrategia general para reducir el VIH. Por ejemplo, en 2014 el gobernador del estado de Nueva York, Andrew Cuomo, inició un plan de tres partes para reducir el VIH en todo Nueva York que enfatizaba específicamente el acceso a la PrEP. De manera similar, la ciudad de San Francisco lanzó una campaña "Llegar a cero". La campaña tiene como objetivo reducir drásticamente el número de nuevas infecciones por VIH en la ciudad y se basa en la expansión del acceso a la PrEP como una estrategia clave para lograr ese objetivo. Los funcionarios de salud pública informan que desde 2013 el número de nuevas infecciones por VIH en San Francisco ha disminuido casi un 50% y que es probable que esas mejoras estén relacionadas con la campaña de la ciudad para reducir las nuevas infecciones. Además, se han lanzado numerosas campañas de salud pública para educar al público sobre la PrEP. Por ejemplo, en la ciudad de Nueva York, en 2016, Gay Men's Health Crisis lanzó una campaña publicitaria en las paradas de autobús de toda la ciudad para recordar a los pasajeros que la adherencia a la PrEP es importante para garantizar que el régimen sea lo más eficaz posible. En Washington, D.C., se lanzó una campaña de PrEP para aumentar el número de residentes de D.C. que la toman. Las campañas en las redes sociales, como una campaña publicitaria llamada "PrEP para ella", se dirigieron a las mujeres afroamericanas, que, junto con los hombres afroamericanos homosexuales y bisexuales, corren un alto riesgo de infección en el distrito. Otros estados y ciudades que han iniciado campañas "Llegando a cero" incluyen Massachusetts, Connecticut, Illinois, San Diego, Silicon Valley/Santa Clara y Miami-Dade. En el Reino Unido, la campaña Prepster se ha dirigido a los jóvenes de color.

A pesar de estos esfuerzos, la PrEP sigue siendo controvertida entre quienes temen que su adopción generalizada pueda causar problemas de salud pública al permitir conductas sexuales de riesgo. Por ejemplo, el fundador y director de la AIDS Healthcare Foundation, Michael Weinstein, ha expresado abiertamente su oposición a la adopción de la PrEP, sugiriendo que la PrEP hace que las personas tomen decisiones más arriesgadas sobre el sexo de las que tomarían de otro modo. Sin embargo, una nueva investigación indica que no hay cambios en las tasas de ETS tras la implementación de la PrEP. Otros críticos señalan que, a pesar de la implementación de la PrEP, existen disparidades significativas. Por ejemplo, algunos señalan que los afroamericanos soportan una carga desproporcionada de infecciones por VIH, pero pueden tener menos probabilidades que los blancos de acceder a la PrEP. Otros críticos de la PrEP se oponen al alto costo del régimen. Por ejemplo, el NHS del Reino Unido se negó inicialmente a ofrecer la PrEP a las personas alegando preocupaciones sobre el costo y sugirió que los funcionarios locales deberían asumir la responsabilidad de pagar el medicamento. Sin embargo, tras importantes esfuerzos de promoción, el NHS comenzó a ofrecer PrEP a personas en el Reino Unido en 2017.

Impacto en la cultura de los hombres que tienen relaciones sexuales con los hombres

La PrEP es utilizada predominantemente por hombres que tienen sexo con hombres, a menudo como una alternativa a los condones para permitir el sexo sin protección. Por primera vez desde el estallido de la crisis del SIDA, la PrEP permite tener relaciones sexuales sin condón con cierta protección contra el VIH y, desde su disponibilidad, las relaciones sexuales sin condón han aumentado. La PrEP no previene la transmisión de infecciones de transmisión sexual distintas del VIH y no es 100% efectiva.

Barreras para usar

Revisiones sistemáticas recientes han investigado las barreras a la PrEP. A nivel estructural, los hallazgos indican que el costo de la PrEP, tener múltiples proveedores de atención médica y la frecuencia de los seguimientos juegan un papel. Otras barreras incluyen el estigma y los estereotipos de la familia, los amigos y los proveedores. Una revisión sistemática encontró que el conocimiento de la PrEP es bajo, pero las personas eran receptivas a su uso cuando se les presentaba información. Las barreras comunes al uso de la PrEP incluyen la falta de comunicación entre una persona y su médico, la estigmatización, las preocupaciones sobre la seguridad, los efectos secundarios y el costo y la eficacia. Una posible explicación de las bajas recomendaciones de la PrEP por parte de los médicos es la "paradoja de la competencia". Esto se refiere a que los especialistas en VIH creen que los proveedores de atención primaria deberían ser responsables de recomendar y recetar la PrEP a los pacientes. Sin embargo, los proveedores de atención primaria creen que esto está fuera de su alcance de práctica y que el uso de la PrEP debería ser manejado por especialistas en VIH.

Entre la comunidad de HSH, la mayor barrera para el uso de la PrEP ha sido el estigma que rodea al VIH y a los hombres homosexuales. Los hombres homosexuales que toman la PrEP han sido objeto de "humillación por promiscuidad". Se identificaron muchas otras barreras, entre ellas la falta de atención de calidad para la comunidad LGBTQ, el costo y la adherencia al uso de la medicación.

Las mujeres transgénero se ven afectadas de manera desproporcionada por el VIH/SIDA y, a menudo, la PrEP no se utiliza lo suficiente. Al igual que en la comunidad de HSH, el estigma que rodea al VIH es una barrera para el uso de la PrEP, junto con la escasa concienciación, apoyo social y comunicación personalizada sobre el uso de la PrEP para las personas transgénero. Otras barreras a las que se enfrentan las mujeres transgénero incluyen preocupaciones sobre los efectos secundarios, la terapia hormonal, la adherencia y la interacción con los trabajadores de la salud.

Los desafíos que enfrentan las personas que consumen drogas inyectables incluyen el acceso limitado a proveedores de atención médica, el costo de los medicamentos y el seguimiento para las pruebas de VIH.

Las mujeres cisgénero creen que tienen un riesgo bajo de transmisión del VIH a pesar de que cumplen los requisitos de elegibilidad para la PrEP. La escasa publicidad dirigida a las mujeres, el posible estigma del sistema de apoyo y la falta de conocimiento sobre la PrEP representan una barrera.

Para obtener más información sobre las barreras al acceso a la atención médica dentro de la comunidad LGBTQIA+, consulte Atención médica y la comunidad LGBT.

Estudios de investigación

Los estudios iniciales de estrategias de PrEP en primates no humanos mostraron un riesgo reducido de infección entre los animales que recibieron ARV antes de la exposición a una forma simia del VIH. Un estudio de 2007 en UT-Southwestern (Dallas) y la Universidad de Minnesota demostró que la PrEP es eficaz en ratones de laboratorio "humanizados". En 2008, el estudio iPrEx demostró una reducción del 42% de la infección por VIH entre hombres que tienen sexo con hombres, y el análisis posterior de los datos ha sugerido que se puede lograr una protección del 99% si los medicamentos se toman todos los días. A continuación se muestra una tabla que resume algunos de los principales estudios de investigación que demostraron que la PrEP con Truvada es eficaz en diferentes poblaciones.

Se están investigando métodos de PrEP con agentes distintos a Truvada. El 20 de diciembre de 2021, la FDA aprobó Cabotegravir (Apretude), que fue el primer fármaco inyectable para PrEP que se toma cada dos meses. Ha habido cierta evidencia de que otros regímenes, como los basados en el agente antirretroviral Maraviroc, podrían prevenir potencialmente la infección por VIH. De manera similar, los investigadores están investigando si los medicamentos podrían usarse de otras maneras además de una pastilla diaria para prevenir el VIH, incluidos los implantes que liberan PrEP o la PrEP administrada por vía rectal.

Los datos sobre la eficacia y la seguridad de la PrEP en adolescentes son insuficientes. Se deben considerar los riesgos y los beneficios del uso de la PrEP en adolescentes.

EstudioTipoTipo de PrEPEstudio de la poblaciónEficacia Porcentaje de pacientes que tomaron medicamentos (adherencia)
CAPRISA 004Doble ciego, al azargel pericoital tenofovirMujeres sudafricanasReducción del 39% de la infección por el VIH 72% por cuenta de aplicador
iPrExEmtricitabina oral/tenofovirHombres que tienen sexo con hombres y mujeres transgéneroReducción del 42% de la infección por VIH. 99% de reducción estimada con adherencia diaria 54% detectable en sangre
Partners PrEPEmtricitabina oral/tenofovir; tenofovir oralParejas heterosexuales africanasReducción de la infección por 73% con Truvada y 62% con tenofovir 80% con Truvada y 83% con tenofovir detectable en sangre
TDF2Emtricitabina oral/tenofovirBotsuana parejas heterosexualesReducción del 63% de la infección 84% por cuenta de píldoras
FEM-PrEPEmtricitabina oral/tenofovirHeterosexuales africanasNo hay reducción (estudio detenido debido a la baja adherencia) ::30% con niveles detectables en sangre
VOICE 003Emtricitabina oral/tenofovir; tenofovir oral; gel tenofovir vaginalHeterosexuales africanasNo hay reducción en los brazos orales de tenofovir o gel vaginal [etricitabina oral/tenofovir arm ongoing] ::30% con niveles detectables en sangre
Bangkok Tenofovir StudyRandomizado, doble ciegoOral tenofovirThai male injection drug users48.9% reducción de la infección 84% por diarios de terapia y estudio observados directamente
IPERGAYRandomizado, doble ciegoEmtricitabina oral/tenofovirHombres franceses y gays de Quebecois86% reducción de la infección (resumo de vídeo Archivado el 11 de julio de 2021 en la máquina Wayback) 86% con niveles detectables en sangre
PROUDRandomizada, abierta.Oral tenofovir-emtricitabineHombres de alto riesgo que tienen sexo con hombres en Inglaterra86% reducción de la incidencia del VIH
HPTN 083Randomizado, doble ciegoCabotegravir versus emtricitabina/tenofovirMujeres transgénero y hombres sisgeneros que tienen sexo con hombres en Argentina, Brasil, Perú, Tailandia, Estados Unidos, Vietnam y Sudáfrica.Altamente eficaz en comparación con el TDF/FTC oral diario.
Descubre el estudio Randomizado, doble ciego TDF/FTC contra TAF/FTC Hombres de alto riesgo que tienen relaciones sexuales con hombres en Europa, Norte y Sudamérica TAF/FTC no fue inferior con resultados más favorables del hueso y el riñón

Posibilidad de aumentar la toma de riesgos

Si bien la PrEP parece tener un gran éxito en la reducción de la infección por VIH, existen pruebas contradictorias de que podría haber un cambio en el uso de preservativos en el sexo anal, lo que aumenta los riesgos de propagación de infecciones de transmisión sexual distintas del VIH. En un metanálisis, los investigadores no encontraron un aumento significativo en el riesgo de contraer ITS después de comenzar la PrEP. La misma revisión sistemática encontró que no hubo cambios en la cantidad de parejas sexuales o en el uso de preservativos mientras se usaba la PrEP. Además, la PrEP puede ser una oportunidad para que los HSH accedan a servicios de atención de salud sexual, pruebas, tratamiento y asesoramiento.

Tratamientos emergentes

Aunque los medicamentos para la profilaxis preexposición al VIH solo están disponibles en forma de comprimidos orales e inyectables, se están desarrollando y estudiando otras formulaciones. Los tratamientos emergentes amplían las estrategias de prevención del VIH para las mujeres. Por ejemplo, se están investigando la eficacia de una formulación de gel vaginal de tenofovir y de un anillo intravaginal que libera dapivirina. De los tres ensayos completados que evaluaron la seguridad y eficacia del gel vaginal de tenofovir, solo el ensayo CAPRISA 004 demostró que el fármaco era eficaz para reducir el riesgo de infección por VIH. Sin embargo, la eficacia demostrada del gel vaginal de tenofovir no se consideró lo suficientemente significativa como para seguir adelante con el producto. Por el contrario, el estudio ASPIRE y el estudio del anillo que evaluaron el anillo intravaginal que libera dapivirina han demostrado eficacia para reducir la incidencia de la infección por VIH. Además de estos dos tratamientos, se está evaluando la eficacia de una forma inyectable de cabotegravir en los ensayos HPTN 03 y HPTN 04.

En la Conferencia Internacional sobre el SIDA de 2024, la PrEP con cabotegravir inyectable de acción prolongada (CAB-LA; Apretude) parece segura durante el embarazo entre las mujeres cisgénero, según un análisis del ensayo de extensión abierto HPTN 084. Los investigadores observaron resultados de embarazos malos en el 33 % de los embarazos con uso activo de CAB-LA, en el 38 % con uso previo de CAB-LA y en el 27 % sin uso de CAB-LA.

Véase también

  • Chemoprevención
  • Profilaxis posterior a la exposición (PEP)
  • National AIDS Trust v NHS Service Commissioning Board

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  • PrEPWatch PrEP Ver página principal
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  • CM Mediclinic Thailand ¿Qué es PrEP?
  • El proyecto Game Changer Prep HIV Archivado 28 Mayo 2022 en la máquina Wayback
  • "Oral PrEP Tool app". World Health Organization (WHO). Archivado desde el original el 28 de julio de 2018.
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