Prediabetes

La prediabetes es un componente del síndrome metabólico y se caracteriza por niveles elevados de azúcar en la sangre que caen por debajo del umbral para diagnosticar diabetes mellitus. Por lo general, no causa síntomas, pero las personas con prediabetes a menudo tienen obesidad (especialmente obesidad abdominal o visceral), dislipidemia con triglicéridos altos y/o colesterol HDL bajo e hipertensión. También se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). La prediabetes se considera con mayor precisión una etapa temprana de la diabetes, ya que las complicaciones de salud asociadas con la diabetes tipo 2 a menudo ocurren antes del diagnóstico de diabetes.

La prediabetes se puede diagnosticar midiendo la hemoglobina A1c, la glucosa en ayunas o la prueba de tolerancia a la glucosa. Muchas personas pueden ser diagnosticadas a través de pruebas de detección de rutina. El enfoque de tratamiento primario incluye cambios en el estilo de vida, como ejercicio y ajustes en la dieta. Se pueden usar algunos medicamentos para reducir los riesgos asociados con la prediabetes. Hay una alta tasa de progresión a diabetes tipo 2, pero no todas las personas con prediabetes desarrollan diabetes tipo 2. La prediabetes puede ser una condición reversible con cambios en el estilo de vida.

Para muchas personas, la prediabetes y la diabetes se diagnostican a través de un examen de rutina en un chequeo. Sin embargo, un examen de rutina adicional realizado por dentistas, un concepto nuevo y prometedor, y no solo por médicos, puede ser muy efectivo en la detección y el tratamiento tempranos. Cuanto antes se diagnostique la prediabetes, más probable es que la intervención tenga éxito.

Signos y síntomas

Por lo general, la prediabetes no tiene signos o síntomas distintos, excepto el único signo de nivel alto de azúcar en la sangre. Los pacientes deben controlar los signos y síntomas de la diabetes mellitus tipo 2, como aumento de la sed, aumento de la orina y sensación de cansancio.

Causas

La causa de la prediabetes es multifactorial y se sabe que tiene contribuciones del estilo de vida y factores genéticos. En última instancia, la prediabetes ocurre cuando el control de la insulina y la glucosa en sangre en el cuerpo se vuelve anormal, lo que también se conoce como resistencia a la insulina. Los factores de riesgo para la prediabetes incluyen antecedentes familiares de diabetes, edad avanzada, mujeres que tienen antecedentes de diabetes gestacional o bebés con alto peso al nacer (más de 9 libras).

Las tasas crecientes de prediabetes y diabetes sugieren factores ambientales y/o de estilo de vida que contribuyen a la prediabetes. No está claro qué componentes dietéticos son los causantes y es probable que el riesgo esté influenciado por antecedentes genéticos. La falta de actividad física es un factor de riesgo para la diabetes tipo 2 y la actividad física puede reducir el riesgo de progresar a diabetes tipo 2.

Fisiopatología

La homeostasis normal de la glucosa está controlada por tres procesos interrelacionados. Estos procesos incluyen la gluconeogénesis (producción de glucosa que ocurre en el hígado), la captación y utilización de glucosa por los tejidos periféricos del cuerpo y la secreción de insulina por las células beta de los islotes pancreáticos. La presencia de glucosa en el torrente sanguíneo desencadena la producción y liberación de insulina de las células beta de los islotes del páncreas. La función principal de la insulina es aumentar la tasa de transporte de glucosa desde el torrente sanguíneo hacia ciertas células del cuerpo, como los músculos estriados, los fibroblastos y las células grasas. También es necesario para el transporte de aminoácidos, la formación de glucógeno en el hígado y los músculos esqueléticos, la formación de triglicéridos a partir de la glucosa, la síntesis de ácidos nucleicos y la síntesis de proteínas. En personas con prediabetes,

Diagnóstico

La prediabetes se puede diagnosticar con tres tipos diferentes de análisis de sangre:

• Nivel de azúcar (glucosa) en la sangre en ayunas de:
  • 110 a 125 mg/dL (6,1 mmol/L a 6,9 mmol/L) – Criterios de la OMS
  • 100 a 125 mg/dL (5,6 mmol/L a 6,9 mmol/L) – Criterios de la ADA
• Prueba de tolerancia a la glucosa: nivel de azúcar en sangre de 140 a 199 mg/dL (7,8 a 11,0 mM) 2 horas después de ingerir una solución de glucosa estandarizada de 75 gramos
• Hemoglobina glicosilada (HbA1c) entre 5,7 y 6,4 por ciento, es decir, 38,9 y 46,4 mmol/mol

Los niveles por encima de estos límites justificarían un diagnóstico de diabetes.

Alteración de la glucosa en ayunas

La glucemia en ayunas alterada o la glucosa en ayunas alterada (IFG, por sus siglas en inglés) se refiere a una afección en la que la glucosa en sangre en ayunas se eleva por encima de lo que se considera niveles normales, pero no es lo suficientemente alta como para clasificarla como diabetes mellitus. Se considera un estado prediabético, asociado a resistencia a la insulina y mayor riesgo de patología cardiovascular, aunque de menor riesgo que la intolerancia a la glucosa (IGT). IFG a veces progresa a diabetes mellitus tipo 2.

Los niveles de glucosa en sangre en ayunas se encuentran en un continuo dentro de una población determinada, con niveles más altos de glucosa en ayunas que corresponden a un mayor riesgo de complicaciones causadas por los niveles altos de glucosa. Algunos pacientes con alteración de la glucosa en ayunas también pueden ser diagnosticados con alteración de la tolerancia a la glucosa, pero muchos tienen respuestas normales a una prueba de tolerancia a la glucosa. La glucosa en ayunas es útil para identificar la prediabetes cuando es positiva, pero existe el riesgo de falsos negativos.

Los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la alteración de la glucosa en ayunas difieren de los criterios de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA), porque cada uno define el rango normal de glucosa de manera diferente. Se ha demostrado que los niveles de glucosa en plasma en ayunas de 100 mg/dL (5,5 mmol/L) y superiores aumentan significativamente las tasas de complicaciones; sin embargo, la OMS optó por mantener su límite superior normal por debajo de 110 mg/dL por temor a causar que demasiadas personas ser diagnosticado con alteración de la glucosa en ayunas, mientras que la ADA redujo el límite superior normal a una glucosa plasmática en ayunas por debajo de 100 mg/dl.

• Criterios de la OMS: nivel de glucosa en plasma en ayunas de 6,1 mmol/l (110 mg/dL) a 6,9 mmol/L (125 mg/dL)
• Criterios de la ADA: nivel de glucosa en plasma en ayunas de 5,6 mmol/L (100 mg/dL) a 6,9 mmol/L (125 mg/dL)

Intolerancia a la glucosa

La tolerancia alterada a la glucosa (IGT) se diagnostica con una prueba de tolerancia oral a la glucosa. Según los criterios de la Organización Mundial de la Salud y la Asociación Americana de Diabetes, la intolerancia a la glucosa se define como:

• niveles de glucosa de dos horas de 140 a 199 mg por dL (7.8 a 11.0 mmol/l) en la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g. Se dice que un paciente está bajo la condición de IGT cuando tiene un nivel de glucosa intermediamente elevado después de 2 horas, pero menor que el nivel que calificaría para diabetes mellitus tipo 2. La glucosa en ayunas puede ser normal o levemente elevada.

Del 10 al 15 por ciento de los adultos en los Estados Unidos tienen intolerancia a la glucosa o alteración de la glucosa en ayunas.

Hemoglobina a1c

La hemoglobina A1c es una medida del porcentaje de glóbulos rojos que están glicosilados o tienen una molécula de glucosa unida. Esto se puede usar como un indicador del nivel de glucosa en sangre durante un período de tiempo más prolongado y, a menudo, se usa para diagnosticar prediabetes y diabetes. Es posible que HbA1c no represente con precisión los niveles de glucosa en sangre y no debe usarse en ciertas afecciones médicas, como anemia por deficiencia de hierro, vitamina B12 y deficiencia de folato, embarazo, anemia hemolítica, agrandamiento del bazo e insuficiencia renal en etapa terminal.

Insulina en ayunas

La hiperinsulinemia debida a la resistencia a la insulina puede ocurrir en personas con niveles normales de glucosa y, por lo tanto, no se diagnostica con las pruebas habituales. La hiperinsulinemia precede a la prediabetes y la diabetes que se caracterizan por hiperglucemia. La resistencia a la insulina se puede diagnosticar mediante medidas de insulina plasmática, tanto en ayunas como durante una prueba de tolerancia a la glucosa. Se ha propuesto el uso de insulina en ayunas para identificar pacientes en riesgo, pero actualmente no se usa comúnmente en la práctica clínica.

Las implicaciones de la hiperinsulinemia es el riesgo de comorbilidades relacionadas con la diabetes que pueden preceder a los cambios en la glucosa en sangre, incluidas las enfermedades cardiovasculares.

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La prueba de glucosa plasmática en ayunas debe comenzar entre los 30 y los 45 años y repetirse al menos cada tres años. Se deben realizar exámenes de detección más tempranos y más frecuentes en individuos en riesgo. Los factores de riesgo para los cuales se enumeran a continuación:

• Antecedentes familiares (padres o hermanos)
• Dislipidemia (triglicéridos > 200 o HDL < 35)
• Sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal > 25)
• Antecedentes de diabetes gestacional o bebé nacido con un peso al nacer superior a 4 kg (9 lb)
• Grupo étnico de alto riesgo (como ser afroamericano, hispano, nativo americano, asiático americano o isleño del Pacífico)
• Hipertensión (presión arterial sistólica > 140 mmHg o presión arterial diastólica > 90 mmHg)
• Glicemia previa en ayunas > 99
• Enfermedad vascular conocida
• Marcadores de resistencia a la insulina (SOP, acantosis nigricans)

Detección de prediabetes en un entorno dental

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El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) recomienda que los adultos con sobrepeso/obesidad y de 40 a 70 años de edad se hagan pruebas de detección durante las visitas a su médico habitual. La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) recomienda que las pruebas normales se repitan cada tres años y recomienda que se hagan pruebas a una variedad más amplia de personas: cualquier persona mayor de 45 años, independientemente del riesgo; un adulto de cualquier edad que sea obeso o tenga sobrepeso y tenga uno o más factores de riesgo, que incluyen hipertensión, un familiar de primer grado con diabetes, inactividad física, raza/etnia de alto riesgo, asiático-americanos con un IMC de ≥23 kg/m2, HDL < 35 mg/dL o TG > 250 mg/dL, mujeres que han dado a luz un niño > 9 lbs o con diabetes gestacional, A1c ≥ 5,7 %, glucosa en ayunas alterada (IFG) o tolerancia alterada a la glucosa (IGT).

Se ha descubierto que las personas visitarán a su dentista con más frecuencia que a su médico de cabecera para hacerse chequeos, por lo que el consultorio del dentista se convierte en un lugar muy útil para controlar potencialmente la diabetes. Para las personas que desconocen su riesgo de diabetes y se encuentran en la categoría de no blancos, obesos o ≥45 años, la evaluación en el dentista tendría las mayores probabilidades de ser identificados como alguien en riesgo. Se han realizado estudios para evaluar la eficacia general y el valor de las pruebas de prediabetes en el entorno dental, generalmente en las facultades de odontología. Un estudio analizó la detección a través de visitas al dentista seguidas de programas de intervención como el comercial Weight Watchers y encontró que es un medio rentable para identificar y tratar a las personas afectadas a largo plazo.El costo es un factor que las personas en riesgo podrían necesitar considerar, ya que, en promedio, las personas a las que se les diagnostica diabetes tienen un gasto médico aproximadamente 2,3 veces mayor que el que tendrían en su ausencia.

Se puede instituir una prueba simple en el consultorio del dentista, en la que se toma una muestra de sangre oral durante una visita normal al dentista. Esta muestra analiza los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c); HbA1c les da a los profesionales de la salud una idea de los niveles de glucosa en sangre y es la forma más confiable de prueba de diabetes en pacientes asintomáticos. El ayuno y las "perturbaciones agudas" no son necesarias para la prueba de HbA1c y revela un control glucémico promedio durante un período de 3 meses. HbA1c inferior al 5,6% se considera normal. El estado de la glucosa también se puede analizar a través del azúcar en la sangre en ayunas (FBS) y requiere una muestra de sangre después de que el paciente haya ayunado durante al menos ocho horas, por lo que podría no ser tan conveniente. Los pacientes a los que se les ha extraído muestras de sangre oral dicen que se siente como parte de un procedimiento normal, y los dentistas dicen que es conveniente.

En un estudio que analizó datos de 10 472 adultos de 2013 a 2014 y de 2015 a 2016, se reveló que la detección del riesgo de prediabetes en el entorno dental tiene el potencial de alertar a aproximadamente 22,36 millones de adultos. La diabetes puede ser asintomática durante mucho tiempo, pero dado que sería un desperdicio evaluar a todos los pacientes en el consultorio dental, la utilización de factores de riesgo conocidos puede guiar quién es ideal para la prueba. Dado que ya se toma un historial en un consultorio dental, algunas preguntas adicionales ayudarían a guiar a un dentista para determinar a quién se recomienda la prueba. Por ejemplo, las personas con un IMC alto tienen un mayor riesgo de diabetes. Un estudio realizado por la Facultad de Odontología, Centro de Investigación de Diabetes, Universidad de Ciencias Médicas de Mazandaran en Sari, Irán, encontró una relación entre la periodontitis y la condición prediabética,y esta podría ser otra herramienta para ayudar a guiar a quién se podría recomendar para tomar la prueba. La enfermedad periodontal ocurre cuando una cantidad de bacterias anaerobias que viven en la superficie del diente causan infecciones, lo que conduce a una respuesta inmunitaria potencialmente sostenida. La diabetes es un tipo de condición en la que las infecciones son más fáciles de contraer y la hiperglucemia contribuye al mecanismo que causa las complicaciones orales.

Detección temprana y manejo

Más de la mitad de las personas a las que se les diagnostica prediabetes eventualmente desarrollan diabetes tipo 2 y, una vez diagnosticadas con prediabetes, las personas experimentan una variedad de emociones: angustia y miedo; negación y minimización de riesgos; culpa y autocrítica; y autocompasión. Si bien la prediabetes es una condición reversible, requiere un cambio de dieta y ejercicio, lo que puede ser más difícil para las personas diagnosticadas con prediabetes porque enfrentar el riesgo de una condición crónica se asocia con emociones negativas, lo que dificulta aún más la autorregulación que se requiere para revertir una enfermedad. diagnóstico de prediabetes. Aun así, sin tomar medidas, el 37 % de las personas con prediabetes desarrollarán diabetes en solo 4 años, y la intervención en el estilo de vida puede disminuir el porcentaje de pacientes prediabéticos en los que se desarrolla diabetes al 20 %.El Programa Nacional de Prevención de la Diabetes (DPP) tiene un programa de cambio de estilo de vida reconocido por el Centro de Control de Enfermedades (CDC) que mostró que las personas prediabéticas que siguen el programa estructurado pueden reducir su riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en un 58% (71% para personas mayores de 60 años). antiguo). Teniendo en cuenta la posibilidad de recuperarse del estado prediabético, pero también esta lucha emocional tras el diagnóstico, se recomienda que los pacientes de mayor riesgo se hagan la prueba a tiempo. Tener una opción de detección adicional en el entorno dental puede compensar parte de la lucha emocional porque se visita con más frecuencia y, por lo tanto, tiene el potencial de iniciar un reconocimiento e intervención más tempranos.

Prevención

El Colegio Estadounidense de Endocrinología (ACE) y la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos (AACE) han desarrollado pautas de intervención en el estilo de vida para prevenir la aparición de diabetes tipo 2:

• Dieta saludable (una dieta con carbohidratos refinados limitados, azúcares agregados, grasas trans, así como una ingesta limitada de sodio y calorías totales)
• Estado físico (30 a 45 minutos de ejercicio cardiovascular por día, 3 a 5 días a la semana)
• La pérdida de peso de tan solo un 5-10 por ciento puede tener un impacto significativo en la salud en general

Administración

Existe evidencia de que la prediabetes es un estado de enfermedad curable. Aunque algunos medicamentos pueden retrasar la aparición de la diabetes, las modificaciones en el estilo de vida juegan un papel más importante en la prevención de la diabetes. La pérdida de peso intensiva y la intervención en el estilo de vida, si se mantienen, pueden mejorar sustancialmente la tolerancia a la glucosa y prevenir la progresión de IGT a diabetes tipo 2. El estudio del Programa de Prevención de la Diabetes (DPP) encontró una reducción del 16% en el riesgo de diabetes por cada kilogramo de peso perdido. Reducir un 7% de peso mediante una dieta baja en grasas y realizar 150 minutos de ejercicio a la semana es el objetivo. Las pautas de la ADA recomiendan una pérdida de peso modesta (5 a 10% del peso corporal), ejercicio de intensidad moderada (30 minutos al día) y dejar de fumar.

Hay muchos enfoques dietéticos que pueden reducir el riesgo de progresión a la diabetes. La mayoría implica la reducción de azúcares y grasas añadidas, pero sigue faltando evidencia concluyente que demuestre cuál es el mejor enfoque.

Para pacientes con factores de riesgo severos, los medicamentos recetados pueden ser apropiados. Esto se puede considerar en pacientes en los que la terapia de estilo de vida ha fallado o no es sostenible y que tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. La metformina y la acarbosa ayudan a prevenir el desarrollo de prediabetes y también tienen un buen perfil de seguridad. La evidencia también respalda las tiazolidinedionas, pero existen preocupaciones de seguridad y faltan datos sobre agentes más nuevos, como los agonistas del receptor de GLP-1, los inhibidores de DPP4 o las meglitinidas.

Pronóstico

La progresión a diabetes mellitus tipo 2 no es inevitable para las personas con prediabetes. La progresión a diabetes mellitus a partir de prediabetes es de aproximadamente un 25% en tres a cinco años. Esto aumenta al 50% el riesgo de progresar a diabetes durante 10 años. La diabetes es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. Los efectos de la enfermedad pueden afectar los vasos sanguíneos más grandes (p. ej., aterosclerosis dentro de las arterias más grandes del sistema cardiovascular) o vasos sanguíneos más pequeños, como se observa con daño a la retina del ojo, daño al riñón y daño a los nervios.

La prediabetes es un factor de riesgo de mortalidad y hay pruebas de que se está desarrollando una enfermedad cardiovascular antes del diagnóstico de diabetes.

Epidemiología

Los estudios realizados entre 1988 y 1994 indicaron que de la población total de EE. UU. en el grupo de edad de 40 a 74 años, el 34 % tenía IFG, el 15 % tenía IGT y el 40 % tenía prediabetes (IFG, IGT o ambas). Dieciocho millones de personas (6% de la población) tenían diabetes tipo 2 en 2002.

La incidencia de la diabetes está creciendo. En 2014, 29,1 millones de personas o el 9 % de la población de EE. UU. tenía diabetes. En 2011-2012, la prevalencia de diabetes en los EE. UU. utilizando la hemoglobina A1C, la glucosa plasmática en ayunas o la definición de glucosa plasmática de dos horas fue del 14 % para la diabetes total, del 9 % para la diabetes diagnosticada, del 5 % para la diabetes no diagnosticada y del 38 % para la prediabetes..