Policitemia

Policitemia (también conocida como policitemia) es un hallazgo de laboratorio en el que el hematocrito (el porcentaje en volumen de glóbulos rojos en la sangre) y/o la concentración de hemoglobina son aumentado en la sangre. La policitemia a veces se llama eritrocitosis y existe una superposición significativa en los dos hallazgos, pero los términos no son los mismos: la policitemia describe cualquier aumento en el hematocrito y/o la hemoglobina, mientras que la eritrocitosis describe un aumento específicamente en la número de glóbulos rojos en la sangre.

La policitemia tiene muchas causas. Puede describir un aumento en el número de glóbulos rojos ("policitemia absoluta") o una disminución en el volumen de plasma ("policitemia relativa"). La policitemia absoluta puede deberse a mutaciones genéticas en la médula ósea ("policitemia primaria"), adaptaciones fisiológicas al entorno, medicamentos y/u otras condiciones de salud. Los estudios de laboratorio, como los niveles de eritropoeitina sérica y las pruebas genéticas, pueden ser útiles para aclarar la causa de la policitemia si el examen físico y los antecedentes del paciente no revelan una causa probable.

La policitemia leve por sí sola suele ser asintomática. El tratamiento para la policitemia varía y generalmente implica tratar su causa subyacente. El tratamiento de la policitemia primaria (ver policitemia vera) podría implicar flebotomía, terapia antiplaquetaria para reducir el riesgo de coágulos sanguíneos y terapia citorreductora adicional para reducir la cantidad de glóbulos rojos producidos en la médula ósea.

Definición

La policitemia se define como un hematocrito sérico (Hct) o hemoglobina (HgB) que excede los rangos normales esperados para la edad y el sexo, generalmente Hct> 49 % en hombres adultos sanos y >48 % en mujeres, o HgB >16,5 g/dL en hombres o >16,0 g/dL en mujeres. La definición es diferente para los recién nacidos y varía según la edad en los niños.

Diagnóstico diferencial

Policitemia en adultos

Diferentes enfermedades o afecciones pueden causar policitemia en adultos. Estos procesos se analizan con más detalle en sus respectivas secciones a continuación.

policitemia relativa no es un verdadero aumento del número de glóbulos rojos o de hemoglobina en la sangre, sino más bien un hallazgo de laboratorio elevado causado por una reducción del plasma sanguíneo (hipovolemia, cf. deshidratación). La policitemia relativa a menudo es causada por la pérdida de líquidos corporales, como por quemaduras, deshidratación y estrés. Un tipo específico de policitemia relativa es el síndrome de Gaisböck. En este síndrome, que ocurre principalmente en hombres obesos, la hipertensión causa una reducción en el volumen plasmático, lo que resulta (entre otros cambios) en un aumento relativo en el recuento de glóbulos rojos. Si la policitemia relativa se considera poco probable porque el paciente no tiene otros signos de hemoconcentración y ha sostenido la policitemia sin una pérdida clara de líquidos corporales, es probable que el paciente tenga policitemia absoluta o verdadera.

policitemia absoluta se puede dividir en dos categorías:

• Policitemia primaria es la sobreproducción de glóbulos rojos debido a un proceso primario en la médula ósea (una llamada enfermedad mieloproliferativa). Esto puede ser familiar o congénito, o adquirido más adelante en la vida.
• Policitemia secundaria es la causa más común de la policitemia. Se produce en reacción a niveles crónicos bajos de oxígeno, medicamentos, otras mutaciones genéticas que afectan la capacidad del cuerpo para transportar o detectar oxígeno, o, raramente debido a ciertos cánceres.
• Alternativamente, los glóbulos rojos adicionales pueden haber sido recibidos a través de otro proceso, por ejemplo, siendo excesivamente transferidos (ya sea accidentalmente o, como la sangre, deliberadamente).

Policitemia en neonatos

La policitemia en recién nacidos se define como hematocrito> sesenta y cinco%. La policitemia significativa puede estar asociada con hiperviscosidad sanguínea o espesamiento de la sangre. Las causas de la policitemia neonatal incluyen:

• Hypoxia: La mala entrega de oxígeno (hipoxia) en utero resultando en una mayor producción compensatoria de glóbulos rojos (erytropoeisis). La hipoxia puede ser aguda o crónica. La hipoxia aguda puede ocurrir como resultado de complicaciones perinatales. La hipoxia fetal crónica se asocia con factores de riesgo materno como hipertensión, diabetes y tabaquismo.
• Remolque de cordón umbilical: la fijación del cordón retardado y el despojo del cordón umbilical hacia el bebé pueden causar que la sangre residual en el cordón/placenta entre la circulación fetal, que puede aumentar el volumen de sangre.
• El gemelo receptor en un embarazo que sufre el síndrome de transfusión de dos a dos cabezas puede tener policitemia.

Fisiopatología

La fisiopatología de la policitemia varía según su causa. La producción de glóbulos rojos (o eritropoyesis) en el cuerpo está regulada por la eritropoyetina, que es una proteína producida por los riñones en respuesta a un suministro deficiente de oxígeno. Como resultado, se produce más eritropoeitina para estimular la producción de glóbulos rojos y aumentar la capacidad de transporte de oxígeno. Esto da como resultado policitemia secundaria, que puede ser una respuesta apropiada a condiciones hipóxicas como el tabaquismo crónico, la apnea obstructiva del sueño y la gran altitud. Además, ciertas condiciones genéticas pueden afectar la detección precisa del cuerpo de los niveles de oxígeno en el suero, lo que conduce a una producción excesiva de eritropoyetina incluso sin hipoxia o deterioro del suministro de oxígeno a los tejidos. Alternativamente, ciertos tipos de cánceres, sobre todo el carcinoma de células renales, y medicamentos como el uso de testosterona pueden causar una producción inadecuada de eritropoeitina que estimula la producción de glóbulos rojos a pesar del suministro adecuado de oxígeno.

La policitemia primaria, por otro lado, es causada por mutaciones genéticas o defectos de los progenitores de los glóbulos rojos dentro de la médula ósea, lo que lleva al crecimiento excesivo y la hiperproliferación de los glóbulos rojos independientemente de los niveles de eritropoeitina.

El aumento del hematocrito y la masa de glóbulos rojos con policitemia aumenta la viscosidad de la sangre, lo que provoca un flujo sanguíneo deficiente y contribuye a un mayor riesgo de coagulación (trombosis).

Evaluación

Historia y examen físico

El primer paso para evaluar una nueva policitemia en cualquier individuo es realizar una historia clínica y un examen físico detallados. Se debe preguntar a los pacientes sobre antecedentes de tabaquismo, altitud, uso de medicamentos, antecedentes personales de hemorragia y coagulación, síntomas de apnea del sueño (ronquidos, episodios de apnea) y cualquier antecedente familiar de afecciones hematológicas o policitemia. Un examen cardiopulmonar completo que incluya la auscultación del corazón y los pulmones puede ayudar a evaluar la existencia de una derivación cardíaca o una enfermedad pulmonar crónica. Un examen abdominal puede evaluar la esplenomegalia, que se puede observar en la policitemia vera. El examen de los dedos en busca de eritromelalgia, acropaquias o cianosis puede ayudar a evaluar la hipoxia crónica.

Evaluación de laboratorio

La policitemia a menudo se identifica inicialmente en un hemograma completo (CBC). El hemograma a menudo se repite para evaluar la policitemia persistente. Si la etiología de la policitemia no está clara a partir de los antecedentes o el examen físico, las evaluaciones de laboratorio adicionales pueden incluir:

• Sangre de sangre para evaluar morfología celular
• Panel de hierro para evaluar por deficiencia de hierro concurrente
• Pruebas de mutación JAK2
• Niveles de eritropoeitina suero (EPO)
• Saturación de oxígeno (generalmente mediante pruebas de oxidación del pulso o de gas de sangre) o pruebas de disociación de oxígeno

Pruebas adicionales

• Estudios de sueño si sospecha alta de apnea del sueño
• Imágenes abdominales, como ultrasonido
• Pruebas genéticas de Erythropoietin o von Hippel-Lindau (VHL), si sospecha alta de eritrocitosis familiar
• Cromatografía líquida de alto rendimiento para evaluar las variantes de hemoglobina de alta afinidad
• La biopsia de médula ósea podría considerarse en casos específicos

Policitemia absoluta

Policitemia primaria

Las policitemias primarias son enfermedades mieloproliferativas que afectan a los precursores de los glóbulos rojos en la médula ósea. La policitemia vera (PCV) (también conocida como policitemia rubra vera (PRV)) ocurre cuando se produce un exceso de glóbulos rojos como resultado de una anomalía de la médula ósea. A menudo, también se produce un exceso de glóbulos blancos y plaquetas. Una característica distintiva de la policitemia vera es un hematocrito elevado, con Hct> 55% visto en el 83% de los casos. En el 95% de los casos se encuentra una mutación somática (no hereditaria) (V617F) en el gen JAK2, también presente en otros trastornos mieloproliferativos. Los síntomas incluyen dolores de cabeza y vértigo, y los signos en el examen físico incluyen un agrandamiento anormal del bazo y/o del hígado. En algunos casos, las personas afectadas pueden tener afecciones asociadas, como presión arterial alta o formación de coágulos sanguíneos. La transformación a leucemia aguda es rara. La flebotomía es la base del tratamiento.

La policitemia familiar primaria, también conocida como policitemia familiar y congénita primaria (PFCP), existe como una afección hereditaria benigna, en contraste con los cambios mieloproliferativos asociados con la PCV adquirida. En muchas familias, la PFCP se debe a una mutación autosómica dominante en el gen del receptor de eritropoyetina EPOR. El PFCP puede provocar un aumento de hasta un 50% en la capacidad de la sangre para transportar oxígeno; El esquiador Eero Mäntyranta tenía PFCP, lo que se especula que le dio una ventaja en las pruebas de resistencia.

Policitemia secundaria

La policitemia secundaria es causada por aumentos naturales o artificiales en la producción de eritropoyetina, por lo tanto, un aumento en la producción de eritrocitos.

La policitemia secundaria en la que la producción de eritropoyetina aumenta apropiadamente se llama policitemia fisiológica. Las condiciones que pueden resultar en policitemia fisiológica incluyen:

• Altitud relacionada – La policitemia puede ser una adaptación normal a la vida a altas alturas (ver la enfermedad de altitud). Muchos atletas se entrenan a gran altura para aprovechar este efecto, que puede considerarse una forma legal de dopaje de sangre, aunque la eficacia de esta estrategia no está clara.
• La enfermedad hipoxica asociada – por ejemplo, en cardiopatía cianótica donde los niveles de oxígeno sanguíneo se reducen significativamente; en enfermedad pulmonar hipoxica como la EPOC; en apnea obstructiva crónica del sueño; condiciones que reducen el flujo sanguíneo al riñón, por ejemplo, estenosis arterial renal. Intoxicación por monóxido de carbono crónico (que puede estar presente en fumadores pesados) y rara vez la methemoglobinemia también puede perjudicar la entrega de oxígeno.
• Genética – Las causas heritables de la policitemia secundaria incluyen anomalías en la liberación de oxígeno de la hemoglobina, lo que da lugar a una mayor afinidad inherente para el oxígeno que la hemoglobina adulta normal y reduce la entrega de oxígeno a los tejidos.

Las condiciones en las que la policitemia secundaria no es causada por una adaptación fisiológica y ocurre independientemente de las necesidades del cuerpo incluyen:

• Neoplasmas – Carcinoma de células renales, tumores hepáticos, enfermedad de Von Hippel-Lindau y anomalías endocrinas incluyendo feocromocitoma y adenoma suprarrenal con el síndrome de Cushing.
• Uso de esteroides anabólicos - personas cuyos niveles de testosterona son altos, incluyendo atletas que abusan de esteroides, personas en reemplazo de testosterona para hipogonadismo o terapia de reemplazo de hormona transgénero.
• Dopaje de sangre - Atletas que toman agentes estimulantes de eritropoietina o reciben transfusiones de sangre para aumentar su masa de glóbulos rojos.
• Eritrocitosis post-transplante - Aproximadamente el 10-15% de los pacientes después del trasplante renal tienen policitemia a los 24 meses después del trasplante, lo que puede estar asociado con un mayor riesgo trombótico (clotting).

Detección de oxígeno alterada

Se ha demostrado que mutaciones hereditarias raras en tres genes que dan como resultado una mayor estabilidad de los factores inducibles por la hipoxia, lo que lleva a una mayor producción de eritropoyetina, causan policitemia secundaria:

• Eritrocitosis cutánea o la policitemia de Chuvash es una forma recesiva autosómica de la eritrocitosis endémica en pacientes de la República de Chuvash en Rusia. La eritrocitosis de Chuvash está asociada con la homocigosidad para una mutación de C598T en el gen von Hippel-Lindau (Nígeno von Hippel-Lindau)VHL), que se necesita para la destrucción de factores hipoxia-inducibles en la presencia de oxígeno. En otras poblaciones, como la isla italiana de Ischia, ubicada en la Bahía de Nápoles, se han encontrado racimos de pacientes con eritrocitosis de Chuvash. Los pacientes con eritrocitosis de Chuvash experimentan un riesgo significativamente elevado de eventos.
• Eritrocitosis PHD2: Heterocigosidad para las mutaciones de pérdida de funcionamiento PHD2 gen se asocian con la eritrocitosis dominante autosómica y aumenta la actividad hipoxia-inducible factores.
• Eritrocitosis HIF2α: Mutaciones de funciones en HIF2α están asociados con la eritrocitosis dominante autosómica y la hipertensión pulmonar.

Síntomas

La policitemia suele ser asintomática; Es posible que los pacientes no experimenten ningún síntoma notable hasta que su recuento de glóbulos rojos sea muy alto. Para los pacientes con elevaciones significativas de la hemoglobina o el hematocrito (a menudo por policitemia vera), algunos síntomas no específicos incluyen:

• Una tez (roja) o plétora
• Dolor de cabeza, visión borrosa transitoria (amaurosis fugax), otros signos de un ataque isquémico transitorio (TIA) o derrame cerebral
• Mareos, fatiga
• Sangrado inusual, hemorragia nasal
• Dolor en el abdomen del bazo agrandado en policitemia vera
• Dolor en manos y pies (erythromelalgia)
• Itquiness, especialmente después de una ducha caliente (pruritis acuágena)
• Cantidad o hormigueo en diferentes partes del cuerpo

Epidemiología

Se estimó que la prevalencia de policitemia primaria (policitemia vera) era aproximadamente de 44 a 57 por cada 100.000 personas en los Estados Unidos. Se considera que la policitemia secundaria es más común, pero se desconoce su prevalencia exacta. En un estudio que utilizó el conjunto de datos NHANES, la prevalencia de eritrocitosis inexplicable es de 35,1 por 100.000 y fue mayor entre los hombres y entre las personas de entre 50 y 59 años y entre 60 y 69 años.

Gestión

El tratamiento de la policitemia varía según su etiología:

• Véase policitemia vera para la gestión de la policitemia primaria, que implica la reducción del riesgo trombótico, la amelioración de síntomas y el monitoreo para nuevas complicaciones hematológicas. El tratamiento puede incluir la flebotomía, la aspirina y los medicamentos mielosuppresivos o citotreductivos basados en la estratificación de riesgo.
• Para la policitemia secundaria, la gestión implica abordar la etiología subyacente del aumento de la producción de eritropoeitina, como el cese de fumar, el CPAP para la apnea del sueño o la eliminación de tumores que producen EPO. La fitobotomía no se recomienda típicamente para pacientes con policitemia fisiológica, que confían en masa celular roja adicional para la entrega necesaria de oxígeno, a menos que el paciente sea claramente sintomático y experimente alivio de la flebotomía. No está claro si los pacientes con policitemia secundaria tienen un riesgo trombótico elevado, pero la aspirina puede ser considerada para pacientes con riesgo cardiovascular elevado o para pacientes con policitemia de Chuvash. El tratamiento de primera línea para la eritrocitosis post-transplante es inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (ACE) o bloqueadores de receptores de angiotensina.

Relación con el rendimiento deportivo

Se teoriza que la policitemia aumenta el rendimiento en deportes de resistencia debido a que la sangre puede almacenar más oxígeno. Esta idea ha llevado al uso ilegal de dopaje sanguíneo y transfusiones entre deportistas profesionales, así como al uso de entrenamiento en altitud o máscaras de entrenamiento en elevación para simular un entorno con poco oxígeno. Sin embargo, los beneficios del entrenamiento en altitud para que los atletas mejoren el rendimiento a nivel del mar no son universalmente aceptados, una de las razones es que los atletas en altitud pueden ejercer menos potencia durante el entrenamiento.