Placebo

Un placebo ( / p l ə ˈ s iː b oʊ / plə- SEE -boh ) es una sustancia o tratamiento falso que está diseñado para no tener ningún valor terapéutico. Los placebos comunes incluyen tabletas inertes (como pastillas de azúcar), inyecciones inertes (como solución salina), cirugía simulada y otros procedimientos.

En general, los placebos pueden afectar la forma en que los pacientes perciben su condición y estimular los procesos químicos del cuerpo para aliviar el dolor y algunos otros síntomas, pero no tienen impacto en la enfermedad en sí. Las mejoras que experimentan los pacientes después de ser tratados con un placebo también pueden deberse a factores no relacionados, como la regresión a la media (un efecto estadístico en el que es más probable que una medición inusualmente alta o baja sea seguida por una menos extrema). El uso de placebos en medicina clínica plantea preocupaciones éticas, especialmente si se disfrazan como un tratamiento activo, ya que esto introduce deshonestidad en la relación médico-paciente y elude el consentimiento informado.Si bien alguna vez se asumió que este engaño era necesario para que los placebos tuvieran algún efecto, ahora hay evidencia de que los placebos pueden tener efectos incluso cuando el paciente sabe que el tratamiento es un placebo.

En las pruebas de drogas y la investigación médica, se puede hacer que un placebo se asemeje a un medicamento o terapia activa para que funcione como control; esto es para evitar que el receptor u otras personas sepan (con su consentimiento) si un tratamiento está activo o inactivo, ya que las expectativas sobre la eficacia pueden influir en los resultados. En un ensayo clínico controlado con placebo, cualquier cambio en el grupo de control se conoce como respuesta al placebo , y la diferencia entre esto y el resultado de ningún tratamiento es el efecto placebo . Algunos investigadores ahora recomiendan comparar el tratamiento experimental con un tratamiento existente cuando sea posible, en lugar de un placebo.

La idea de un efecto placebo, un resultado terapéutico derivado de un tratamiento inerte, se discutió en la psicología del siglo XVIII, pero se hizo más prominente en el siglo XX. Un influyente estudio de 1955 titulado The Powerful Placebo estableció firmemente la idea de que los efectos del placebo eran clínicamente importantes y eran el resultado del papel del cerebro en la salud física. Una reevaluación de 1997 no encontró evidencia de ningún efecto placebo en los datos de origen, ya que el estudio no había tenido en cuenta la regresión a la media.

Etimología

Placebo es latín para seré agradable. Se usó como nombre de las Vísperas en el Oficio de Difuntos, tomado de una frase usada en él, una cita del Salmo 116:9 de la Vulgata, placēbō Dominō in regiōne vīvōrum, "Agradaré al Señor en la tierra de los vivos." A partir de eso, un cantante de placebo se asoció con alguien que afirmaba falsamente una conexión con el difunto para obtener una parte de la comida del funeral y, por lo tanto, un adulador y, por lo tanto, un acto engañoso para complacer.

Definiciones

La Sociedad Estadounidense de Enfermería para el Manejo del Dolor define un placebo como "cualquier medicamento o procedimiento simulado diseñado para carecer de cualquier valor terapéutico conocido".

En un ensayo clínico, una respuesta al placebo es la respuesta medida de los sujetos a un placebo; el efecto placebo es la diferencia entre esa respuesta y ningún tratamiento. Por ejemplo, la respuesta al placebo incluye mejoras debidas a la curación natural, disminuciones debidas a la progresión natural de la enfermedad, la tendencia de las personas que se sentían temporalmente mejor o peor de lo habitual a volver a su situación normal (regresión hacia la media) e incluso errores en los registros de ensayos clínicos, lo que puede hacer que parezca que ha ocurrido un cambio cuando nada ha cambiado. También es parte de la respuesta registrada a cualquier intervención médica activa.

Cualquier efecto placebo medible se denomina objetivo (p. ej., disminución de la presión arterial) o subjetivo (p. ej., disminución de la percepción del dolor).

Efectos

Los placebos pueden mejorar los resultados informados por los pacientes, como el dolor y las náuseas. Este efecto es impredecible y difícil de medir, incluso en los ensayos mejor realizados. Por ejemplo, si se usan para tratar el insomnio, los placebos pueden hacer que los pacientes perciban que están durmiendo mejor, pero no mejoran las mediciones objetivas de la latencia de inicio del sueño. Un metanálisis de la Colaboración Cochrane de 2001 sobre el efecto placebo analizó ensayos en 40 condiciones médicas diferentes y concluyó que el único en el que se había demostrado que tenía un efecto significativo era para el dolor.

Por el contrario, los placebos no parecen afectar las enfermedades reales o los resultados que no dependen de la percepción del paciente. Una excepción a esto último es la enfermedad de Parkinson, donde investigaciones recientes han relacionado las intervenciones de placebo con funciones motoras mejoradas.

Medir el alcance del efecto placebo es difícil debido a factores de confusión. Por ejemplo, un paciente puede sentirse mejor después de tomar un placebo debido a la regresión a la media (es decir, una recuperación natural o un cambio en los síntomas). Es aún más difícil diferenciar entre el efecto placebo y los efectos del sesgo de respuesta, el sesgo del observador y otras fallas en la metodología del ensayo, ya que un ensayo que compara el tratamiento con placebo y ningún tratamiento no será un experimento ciego. En su metanálisis de 2010 del efecto placebo, Asbjørn Hróbjartsson y Peter C. Gøtzsche argumentan que "incluso si no hubiera un efecto verdadero del placebo, uno esperaría registrar diferencias entre los grupos de placebo y sin tratamiento debido al sesgo asociado con la falta de de ceguera".Hróbjartsson y Gøtzsche concluyeron que su estudio "no encontró que las intervenciones con placebo tengan efectos clínicos importantes en general".

Jeremy Howick ha argumentado que combinar tantos estudios variados para producir un solo promedio podría oscurecer que "algunos placebos para algunas cosas podrían ser bastante efectivos". Para demostrarlo, participó en una revisión sistemática que comparó tratamientos activos y placebos utilizando un método similar, lo que generó la conclusión de que "no hay diferencia entre el tratamiento y los efectos del placebo".

Factores que influyen en el poder del efecto placebo

Una revisión publicada en JAMA Psychiatry encontró que, en ensayos de medicamentos antipsicóticos, el cambio en respuesta a recibir un placebo había aumentado significativamente entre 1960 y 2013. Los autores de la revisión identificaron varios factores que podrían ser responsables de este cambio, incluida la inflación de las puntuaciones iniciales y la inscripción de menos pacientes gravemente enfermos. Otro análisis publicado en Pain en 2015 encontró que las respuestas al placebo habían aumentado considerablemente en los ensayos clínicos de dolor neuropático realizados en los Estados Unidos entre 1990 y 2013. Los investigadores sugirieron que esto puede deberse a que dichos ensayos "han aumentado en tamaño y duración del estudio" durante este período. periodo de tiempo.

Los niños parecen tener una mayor respuesta que los adultos a los placebos.

La administración de los placebos puede determinar la fuerza del efecto placebo. Los estudios han encontrado que tomar más pastillas fortalecería el efecto. Además, las cápsulas parecen ser más influyentes que las píldoras y las inyecciones son incluso más fuertes que las cápsulas.

Algunos estudios han investigado el uso de placebos en los que el paciente es plenamente consciente de que el tratamiento es inerte, lo que se conoce como placebo de etiqueta abierta . Un metanálisis de 2017 basado en 5 estudios encontró alguna evidencia de que los placebos de etiqueta abierta pueden tener efectos positivos en comparación con ningún tratamiento, lo que puede abrir nuevas vías para los tratamientos, pero señaló que los ensayos se realizaron con una pequeña cantidad de participantes y, por lo tanto, deberían interpretarse con "cautela" hasta que se realicen más ensayos mejor controlados. Una revisión sistemática actualizada de 2021 y un metanálisis basado en 11 estudios también encontraron un efecto general significativo, aunque ligeramente menor, de los placebos de etiqueta abierta, al tiempo que señaló que "la investigación sobre los OLP aún está en pañales".

Si la persona que administra el placebo muestra su preocupación por el paciente, es amable y comprensiva, o tiene una gran expectativa de éxito del tratamiento, entonces el placebo sería más efectivo.

Síntomas y condiciones

Una revisión de la Colaboración Cochrane de 2010 sugiere que los efectos del placebo son evidentes solo en medidas continuas subjetivas y en el tratamiento del dolor y afecciones relacionadas.

Dolor

Se cree que los placebos son capaces de alterar la percepción del dolor de una persona. "Una persona podría reinterpretar un dolor agudo como un hormigueo incómodo".

Una forma de medir la magnitud de la analgesia placebo es realizando estudios "abiertos/ocultos", en los que algunos pacientes reciben un analgésico y se les informa que lo recibirán (abiertos), mientras que a otros se les administra el mismo fármaco sin su conocimiento (oculto). Dichos estudios han encontrado que los analgésicos son considerablemente más efectivos cuando el paciente sabe que los está recibiendo.

Depresión

En 2008, un metanálisis controvertido dirigido por el psicólogo Irving Kirsch, que analizó datos de la FDA, concluyó que el 82 % de la respuesta a los antidepresivos se debió a los placebos. Sin embargo, existen serias dudas sobre los métodos utilizados y la interpretación de los resultados, especialmente el uso de 0,5 como punto de corte para el tamaño del efecto. Un nuevo análisis y cálculo completos basados ​​en los mismos datos de la FDA descubrieron que el estudio de Kirsch adolecía de "fallas importantes en los cálculos". Los autores concluyeron que aunque un gran porcentaje de la respuesta al placebo se debió a la expectativa, esto no fue cierto para el fármaco activo. Además de confirmar la eficacia del fármaco, encontraron que el efecto del fármaco no estaba relacionado con la gravedad de la depresión.

Otro metanálisis encontró que el 79 % de los pacientes deprimidos que recibieron placebo se mantuvieron bien (durante 12 semanas después de una terapia inicial exitosa de 6 a 8 semanas) en comparación con el 93 % de los que recibieron antidepresivos. Sin embargo, en la fase de continuación, los pacientes con placebo recayeron significativamente más a menudo que los pacientes con antidepresivos.

Efectos negativos

También se ha observado un fenómeno opuesto al efecto placebo. Cuando se administra una sustancia o tratamiento inactivo a un receptor que espera que tenga un impacto negativo , esta intervención se conoce como nocebo (del latín nocebo = "haré daño"). Un efecto nocebo ocurre cuando el receptor de una sustancia inerte informa un efecto negativo o un empeoramiento de los síntomas, y el resultado no se debe a la sustancia en sí, sino a las expectativas negativas sobre el tratamiento.

Otra consecuencia negativa es que los placebos pueden causar efectos secundarios asociados con el tratamiento real. El hecho de no minimizar los efectos secundarios de nocebo en los ensayos clínicos y la práctica clínica plantea una serie de problemas éticos explorados recientemente.

Los síntomas de abstinencia también pueden ocurrir después del tratamiento con placebo. Esto se encontró, por ejemplo, después de la interrupción del estudio de la Iniciativa de Salud de la Mujer sobre la terapia de reemplazo hormonal para la menopausia. Las mujeres habían estado tomando placebo durante un promedio de 5,7 años. Los síntomas de abstinencia moderados o severos fueron informados por el 4,8% de los que recibieron placebo en comparación con el 21,3% de los que recibieron reemplazo hormonal.

Ética

En ensayos de investigación

Darle un placebo a una persona a sabiendas cuando hay un tratamiento efectivo disponible es un tema bioético complejo. Si bien los ensayos controlados con placebo pueden proporcionar información sobre la eficacia de un tratamiento, niegan a algunos pacientes cuál podría ser el mejor tratamiento disponible (si no se ha probado). Por lo general, se requiere el consentimiento informado para que un estudio se considere ético, incluida la divulgación de que algunos sujetos de prueba recibirán tratamientos con placebo.

La ética de los estudios controlados con placebo se ha debatido en el proceso de revisión de la Declaración de Helsinki. Ha sido motivo de especial preocupación la diferencia entre los ensayos que compararon placebos inertes con tratamientos experimentales y compararon el mejor tratamiento disponible con un tratamiento experimental; y las diferencias entre los ensayos en los países desarrollados del patrocinador versus los países en desarrollo objetivo del ensayo.

Algunos sugieren que los tratamientos médicos existentes deben usarse en lugar de placebos, para evitar que algunos pacientes no reciban medicamentos durante el ensayo.

En la práctica médica

La práctica de los médicos de recetar placebos disfrazados de medicamentos reales es controvertida. Una preocupación principal es que es engañosa y podría dañar la relación médico-paciente a largo plazo. Mientras que algunos dicen que el consentimiento general, o el consentimiento general para un tratamiento no especificado dado por los pacientes de antemano, es ético, otros argumentan que los pacientes siempre deben obtener información específica sobre el nombre del medicamento que están recibiendo, sus efectos secundarios y otras opciones de tratamiento. Esta opinión es compartida por algunos sobre la base de la autonomía del paciente. También existe la preocupación de que los médicos y farmacéuticos legítimos puedan exponerse a cargos de fraude o negligencia al usar un placebo.Los críticos también argumentaron que el uso de placebos puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento adecuados de afecciones médicas graves.

A pesar de los problemas mencionados anteriormente, el 60 % de los médicos y jefes de enfermería encuestados informaron haber usado placebos en un estudio israelí, y solo el 5 % de los encuestados afirmó que el uso de placebos debería estar estrictamente prohibido. Un editorial del British Medical Journal decía que "que un paciente obtenga alivio del dolor con un placebo no implica que el dolor no sea real u orgánico en origen  ... el uso del placebo para el 'diagnóstico' de si el dolor es real o no es equivocado." Una encuesta en los Estados Unidos de más de 10,000 médicos llegó al resultado de que mientras el 24 % de los médicos prescribiría un tratamiento que es un placebo simplemente porque el paciente deseaba el tratamiento, el 58 % no lo haría, y para el 18 % restante, lo haría. depender de las circunstancias.

Refiriéndose específicamente a la homeopatía, el Comité de Ciencia y Tecnología de la Cámara de los Comunes del Reino Unido ha declarado:

En opinión del Comité, la homeopatía es un tratamiento con placebo y el Gobierno debería tener una política sobre la prescripción de placebos. El gobierno es reacio a abordar la idoneidad y la ética de prescribir placebos a los pacientes, lo que generalmente se basa en algún grado de engaño al paciente. La prescripción de placebos no es coherente con la elección informada del paciente, que según el gobierno es muy importante, ya que significa que los pacientes no tienen toda la información necesaria para que la elección sea significativa. Otro problema es que el efecto placebo es poco fiable e impredecible.

En su libro Mala ciencia de 2008 , Ben Goldacre argumenta que en lugar de engañar a los pacientes con placebos, los médicos deberían usar el efecto placebo para mejorar la eficacia de los medicamentos. Edzard Ernst ha argumentado de manera similar que "Como buen médico, debe poder transmitir un efecto placebo a través de la compasión que muestra a sus pacientes". En un artículo de opinión sobre la homeopatía, Ernst argumenta que es un error apoyar la medicina alternativa sobre la base de que puede hacer que los pacientes se sientan mejor a través del efecto placebo. Sus preocupaciones son que es engañoso y que el efecto placebo no es confiable. Goldacre también concluye que el efecto placebo no justifica la medicina alternativa, argumentando que la medicina no científica podría llevar a que los pacientes no reciban consejos de prevención.

Mecanismos

El mecanismo del "efecto" placebo sigue siendo desconocido. Se cree que la expectativa juega un papel importante. Un placebo presentado como estimulante puede desencadenar un efecto sobre el ritmo cardíaco y la presión arterial, pero cuando se administra como depresor, el efecto contrario.

Psicología

En psicología, las dos hipótesis principales del efecto placebo son la teoría de las expectativas y el condicionamiento clásico.

En 1985, Irving Kirsch planteó la hipótesis de que los efectos placebo son producidos por los efectos autocumplidos de las expectativas de respuesta, en las que la creencia de que uno se sentirá diferente lleva a la persona a sentirse realmente diferente. Según esta teoría, la creencia de que uno ha recibido un tratamiento activo puede producir los cambios subjetivos que se cree que produce el tratamiento real. De manera similar, la apariencia del efecto puede resultar del condicionamiento clásico, en el que se usan simultáneamente un placebo y un estímulo real hasta que el placebo se asocia con el efecto del estímulo real. Tanto el condicionamiento como las expectativas juegan un papel en el efecto placebo y hacen diferentes tipos de contribuciones. El acondicionamiento tiene un efecto más duradero,y puede afectar etapas anteriores del procesamiento de la información. Aquellos que piensan que un tratamiento funcionará muestran un efecto placebo más fuerte que aquellos que no lo creen, como lo demuestra un estudio de acupuntura.

Además, la motivación puede contribuir al efecto placebo. Las metas activas de un individuo cambian su experiencia somática al alterar la detección e interpretación de los síntomas congruentes con las expectativas y al cambiar las estrategias conductuales que persigue una persona. La motivación puede vincularse al significado a través del cual las personas experimentan la enfermedad y el tratamiento. Tal significado se deriva de la cultura en la que viven y que les informa sobre la naturaleza de la enfermedad y cómo responde al tratamiento.

Analgesia placebo

Las imágenes funcionales con analgesia placebo sugieren vínculos con la activación y una mayor correlación funcional entre esta activación, en las cortezas cingulada anterior, prefrontal, orbitofrontal e insular, el núcleo accumbens, la amígdala, la sustancia gris periacueductal del tronco encefálico y la médula espinal.

Se sabe que la analgesia placebo depende de la liberación en el cerebro de opioides endógenos desde 1978. La activación de dichos placebos analgésicos cambia el procesamiento en una parte más baja del cerebro al aumentar la inhibición descendente a través de la sustancia gris periacueductal en los reflejos nociceptivos espinales, mientras que las expectativas de anti -los nocebos analgésicos actúan de manera contraria para bloquear esto.

Las imágenes funcionales sobre la analgesia con placebo se han resumido para mostrar que la respuesta al placebo está "mediada por procesos 'de arriba hacia abajo' que dependen de las áreas corticales frontales que generan y mantienen las expectativas cognitivas. Las vías de recompensa dopaminérgicas pueden ser la base de estas expectativas". "Las enfermedades que carecen de una importante regulación 'de arriba hacia abajo' o basada en la corteza pueden ser menos propensas a la mejora relacionada con el placebo".

Cerebro y cuerpo

En el condicionamiento, una sacarina de estímulo neutral se empareja en una bebida con un agente que produce una respuesta incondicionada. Por ejemplo, ese agente podría ser ciclofosfamida, que causa inmunosupresión. Después de aprender este emparejamiento, el sabor de la sacarina por sí mismo es capaz de causar inmunosupresión, como una nueva respuesta condicionada a través del control neural de arriba hacia abajo. Se ha descubierto que dicho condicionamiento afecta una variedad diversa no solo de procesos fisiológicos básicos en el sistema inmunitario, sino también de niveles de hierro sérico, niveles de daño oxidativo del ADN y secreción de insulina. Revisiones recientes han argumentado que el efecto placebo se debe al control de arriba hacia abajo por parte del cerebro para la inmunidad y el dolor.Pacheco-López y sus colegas han planteado la posibilidad de que "el eje neocortical-simpático-inmune proporcione sustratos neuroanatómicos que podrían explicar el vínculo entre las respuestas placebo/condicionadas y placebo/expectativas". También se han realizado investigaciones destinadas a comprender los mecanismos de acción neurobiológicos subyacentes en el alivio del dolor, la inmunosupresión, la enfermedad de Parkinson y la depresión.

Las vías dopaminérgicas se han implicado en la respuesta al placebo en el dolor y la depresión.

Factores confusos

Los estudios controlados con placebo, así como los estudios del propio efecto placebo, a menudo no logran identificar adecuadamente los factores de confusión. Las falsas impresiones de los efectos del placebo son causadas por muchos factores que incluyen:

• Regresión a la media (recuperación natural o fluctuación de síntomas)
• Tratamientos adicionales
• Sesgo de respuesta de los sujetos, incluido el sesgo de escala, respuestas de cortesía, subordinación experimental, respuestas condicionadas;
• Informe de sesgo de los experimentadores, incluido el error de juicio y las variables de respuesta irrelevantes.
• Ingredientes no inertes del medicamento placebo que tienen un efecto físico no deseado

Historia

La palabra placebo se usó en un contexto médico a fines del siglo XVIII para describir un "método o medicamento común" y en 1811 se definió como "cualquier medicamento adaptado más para complacer que para beneficiar al paciente". Si bien esta definición contenía una implicación despectiva , no implicaba necesariamente que el remedio no surtiera efecto.

En los siglos XVIII y XIX se reconoció que las drogas o los remedios a menudo funcionaban mejor cuando aún eran nuevos:

Sabemos que, en París, la moda impone sus dictados a la medicina como lo hace con todo lo demás. Bueno, en un tiempo, la corteza de olmo piramidal tuvo una gran reputación; se tomaba en polvo, en extracto, en elixir, incluso en baños. Fue bueno para los nervios, el pecho, el estómago, ¿qué puedo decir? — fue una verdadera panacea. En el apogeo de la moda, uno de los pacientes [sic] de Bouvard le preguntó si no sería una buena idea tomar un poco: "Tómelo, señora", respondió, "y apúrate mientras [todavía] cura". [dépêchez-vous colgante qu'elle guérit]—  Gaston de Lévis citando a Michel-Philippe Bouvart en la década de 1780

Los placebos han tenido un uso médico hasta bien entrado el siglo XX. En 1955, Henry K. Beecher publicó un artículo influyente titulado The Powerful Placebo , que proponía la idea de que los efectos del placebo eran clínicamente importantes. Sin embargo, un nuevo análisis posterior de sus materiales no encontró evidencia de ningún "efecto placebo".

Estudios controlados con placebo

El efecto placebo dificulta la evaluación de nuevos tratamientos. Los ensayos clínicos controlan este efecto al incluir un grupo de sujetos que reciben un tratamiento simulado. Los sujetos de dichos ensayos no saben si reciben el tratamiento o un placebo. Si a una persona se le da un placebo con un nombre y responde, responderá de la misma manera en una ocasión posterior a ese placebo con ese nombre, pero no si lo hace con otro.

Los ensayos clínicos a menudo son doble ciego para que los investigadores tampoco sepan qué sujetos de prueba están recibiendo el tratamiento activo o el placebo. El efecto placebo en dichos ensayos clínicos es más débil que en la terapia normal, ya que los sujetos no están seguros de si el tratamiento que reciben es activo.