Peste (enfermedad)

La peste es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Yersinia pestis. Los síntomas incluyen fiebre, debilidad y dolor de cabeza. Por lo general, esto comienza de uno a siete días después de la exposición. Hay tres formas de peste, cada una de las cuales afecta una parte diferente del cuerpo y causa síntomas asociados. La peste neumónica infecta los pulmones y causa dificultad para respirar, tos y dolor en el pecho; la peste bubónica afecta los ganglios linfáticos, haciéndolos hincharse; y la peste septicémica infecta la sangre y puede hacer que los tejidos se vuelvan negros y mueran.

Las formas bubónica y septicémica generalmente se transmiten por picaduras de pulgas o por el manejo de un animal infectado, mientras que la peste neumónica generalmente se transmite entre las personas a través del aire a través de gotitas infecciosas. El diagnóstico generalmente se realiza al encontrar la bacteria en el líquido de un ganglio linfático, sangre o esputo.

Las personas con alto riesgo pueden vacunarse. Las personas expuestas a un caso de peste neumónica pueden ser tratadas con medicación preventiva. Si está infectado, el tratamiento es con antibióticos y atención de apoyo. Por lo general, los antibióticos incluyen una combinación de gentamicina y una fluoroquinolona. El riesgo de muerte con tratamiento es de alrededor del 10 %, mientras que sin él es de alrededor del 70 %.

A nivel mundial, se notifican unos 600 casos al año. En 2017, los países con más casos incluyen la República Democrática del Congo, Madagascar y Perú. En los Estados Unidos, las infecciones ocurren ocasionalmente en áreas rurales, donde se cree que la bacteria circula entre los roedores. Históricamente ha ocurrido en grandes brotes, siendo el más conocido la Peste Negra en el siglo XIV, que resultó en más de 50 millones de muertes en Europa.

Signos y síntomas

Hay varias manifestaciones clínicas diferentes de la peste. La forma más común es la peste bubónica, seguida de la peste septicémica y neumónica. Otras manifestaciones clínicas incluyen meningitis peste, faringitis peste y peste ocular. Los síntomas generales de la peste incluyen fiebre, escalofríos, dolores de cabeza y náuseas. Muchas personas experimentan hinchazón en los ganglios linfáticos si tienen peste bubónica. Para aquellos con peste neumónica, los síntomas pueden (o no) incluir tos, dolor en el pecho y hemoptisis.

Peste bubónica

glándulas linfáticas inguinales hinchadas en una persona infectada con la peste bubónica. Las glándulas linfáticas hinchadas se denominan buboes de la palabra griega para la ingle, glándula hinchada: bubo.

Cuando una pulga pica a un ser humano y contamina la herida con sangre regurgitada, las bacterias que causan la peste pasan al tejido. Y. pestis puede reproducirse dentro de las células, por lo que incluso si son fagocitadas, aún pueden sobrevivir. Una vez en el cuerpo, la bacteria puede ingresar al sistema linfático, que drena el líquido intersticial. Las bacterias de la peste secretan varias toxinas, una de las cuales se sabe que causa un bloqueo beta-adrenérgico.

Y. pestis se propaga a través de los vasos linfáticos del humano infectado hasta llegar a un ganglio linfático, donde provoca una linfadenitis aguda. Los ganglios linfáticos inflamados forman los bubones característicos asociados con la enfermedad, y las autopsias de estos bubones han revelado que en su mayoría son hemorrágicos o necróticos.

Si el ganglio linfático está abrumado, la infección puede pasar al torrente sanguíneo y causar peste septicémica secundaria y si los pulmones están sembrados, puede causar peste neumónica secundaria.

Peste septicémica

peste septicémica resultante de necrosis

Los linfáticos finalmente drenan hacia el torrente sanguíneo, por lo que la bacteria de la peste puede ingresar a la sangre y viajar a casi cualquier parte del cuerpo. En la peste septicémica, las endotoxinas bacterianas provocan coagulación intravascular diseminada (CID), lo que provoca pequeños coágulos en todo el cuerpo y posiblemente necrosis isquémica (muerte del tejido debido a la falta de circulación/perfusión a ese tejido) a partir de los coágulos. DIC resulta en el agotamiento de los recursos de coagulación del cuerpo para que ya no pueda controlar el sangrado. En consecuencia, hay sangrado en la piel y otros órganos, lo que puede causar una erupción en parches de color rojo y/o negro y hemoptisis/hematemesis (tos/vómitos de sangre). Hay protuberancias en la piel que parecen picaduras de insectos; estos son generalmente rojos y, a veces, blancos en el centro. Sin tratamiento, la peste septicémica suele ser fatal. El tratamiento temprano con antibióticos reduce la tasa de mortalidad entre un 4 y un 15 por ciento.

Peste neumónica

La forma neumónica de la peste surge de la infección de los pulmones. Causa tos y, por lo tanto, produce gotitas en el aire que contienen células bacterianas y es probable que infecten a cualquiera que las inhale. El período de incubación de la peste neumónica es corto, generalmente de dos a cuatro días, pero a veces solo unas pocas horas. Los signos iniciales son indistinguibles de varias otras enfermedades respiratorias; incluyen dolor de cabeza, debilidad y escupir o vomitar sangre. El curso de la enfermedad es rápido; a menos que se diagnostique y trate lo suficientemente pronto, generalmente en unas pocas horas, la muerte puede seguir en uno a seis días; en los casos no tratados, la mortalidad es casi del 100%.

Causa

La pulga oriental de ratas (Xenopsylla cheopis) vigorizó con sangre después de una comida sanguínea. Esta especie de pulga es el vector primario para la transmisión de Yersinia pestis, el organismo responsable de la peste bubónica en la mayoría de las epidemias de plagas en Asia, África y Sudamérica. Las pulgas masculinas y femeninas se alimentan de sangre y pueden transmitir la infección.

Un niño mordido por una pulga infectada con la bacteria Yersinia pestis. Y. pestis, un miembro de la familia Yersiniaceae, ha causado que la mordida se úlcera.

Transmisión de Y. pestis a un individuo no infectado es posible por cualquiera de los siguientes medios:

• contacto droplet – tos o estornudos en otra persona
• contacto físico directo – tocar a una persona infectada, incluyendo contacto sexual
• contacto indirecto – generalmente tocando la contaminación del suelo o una superficie contaminada
• transmisión aérea – si el microorganismo puede permanecer en el aire durante largos períodos
• transmisión fecal-oral – generalmente de alimentos contaminados o fuentes de agua
• Transmisión vectorial – transportada por insectos u otros animales.

Yersinia pestis circula en reservorios animales, particularmente en roedores, en los focos naturales de infección que se encuentran en todos los continentes excepto Australia. Los focos naturales de peste están situados en un amplio cinturón en las latitudes tropicales y subtropicales y en las partes más cálidas de las latitudes templadas de todo el mundo, entre los paralelos 55° N y 40° S. Contrariamente a la creencia popular, las ratas no iniciaron directamente la propagación de la peste bubónica. Se trata principalmente de una enfermedad de las pulgas (Xenopsylla cheopis) que infestaba a las ratas, convirtiendo a las propias ratas en las primeras víctimas de la plaga. La infección transmitida por roedores en un ser humano ocurre cuando una persona es picada por una pulga que ha sido infectada al morder a un roedor que también ha sido infectado por la picadura de una pulga portadora de la enfermedad. Las bacterias se multiplican dentro de la pulga, uniéndose para formar un tapón que bloquea su estómago y hace que se muera de hambre. Luego, la pulga muerde a un huésped y continúa alimentándose, aunque no puede calmar su hambre y, en consecuencia, la pulga vomita sangre contaminada con la bacteria de vuelta a la herida de la mordedura. La bacteria de la peste bubónica luego infecta a una nueva persona y la pulga finalmente muere de hambre. Los brotes graves de peste suelen ser iniciados por otros brotes de enfermedades en roedores o por un aumento en la población de roedores.

Un estudio del siglo XXI de un brote de peste en 1665 en el pueblo de Eyam en los valles de Derbyshire de Inglaterra, que se aisló durante el brote, lo que facilita el estudio moderno, encontró que es probable que tres cuartas partes de los casos hayan sido debido a la transmisión de persona a persona, especialmente dentro de las familias, una proporción mucho mayor de lo que se pensaba anteriormente.

Diagnóstico

Los síntomas de la peste suelen ser inespecíficos y, para diagnosticar definitivamente la peste, se requieren pruebas de laboratorio. Y pestis se puede identificar tanto a través de un microscopio como mediante el cultivo de una muestra y esto se utiliza como estándar de referencia para confirmar que una persona tiene un caso de peste. La muestra se puede obtener de la sangre, moco (esputo) o aspirado extraído de los ganglios linfáticos inflamados (bubones). Si a una persona se le administran antibióticos antes de que se tome una muestra o si hay un retraso en el transporte de la muestra de la persona a un laboratorio y/o una muestra mal almacenada, existe la posibilidad de resultados falsos negativos.

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) también se puede utilizar para diagnosticar la peste, al detectar la presencia de genes bacterianos como el gen pla (activador del plasmógeno) y el gen caf1, (antígeno de la cápsula F1). Las pruebas de PCR requieren una muestra muy pequeña y son efectivas tanto para bacterias vivas como muertas. Por esta razón, si una persona recibe antibióticos antes de que se recolecte una muestra para análisis de laboratorio, es posible que tenga un cultivo falso negativo y un resultado de PCR positivo.

Análisis de sangre para detectar anticuerpos contra Y. pestis también se puede utilizar para diagnosticar la peste, sin embargo, esto requiere tomar muestras de sangre en diferentes períodos de tiempo para detectar diferencias entre las fases aguda y convaleciente de los títulos de anticuerpos F1.

En 2020, se publicó un estudio sobre pruebas de diagnóstico rápido que detectan el antígeno de la cápsula F1 (F1RDT) mediante muestras de esputo o aspirado de bubón. Los resultados muestran que la prueba de diagnóstico rápido F1RDT se puede usar para personas con sospecha de peste neumónica y bubónica, pero no se puede usar en personas asintomáticas. F1RDT puede ser útil para proporcionar un resultado rápido para un tratamiento rápido y una respuesta rápida de salud pública, ya que los estudios sugieren que F1RDT es altamente sensible tanto para la peste neumónica como para la peste bubónica. Sin embargo, cuando se utiliza la prueba rápida, tanto los resultados positivos como los negativos deben confirmarse para establecer o rechazar el diagnóstico de caso confirmado de peste y el resultado de la prueba debe interpretarse dentro del contexto epidemiológico, ya que los hallazgos del estudio indican que, aunque 40 de 40 personas que tenían la peste en una población de 1000 fue diagnosticada correctamente, 317 personas fueron diagnosticadas falsamente como positivas.

Prevención

Vacunación

El bacteriólogo Waldemar Haffkine desarrolló la primera vacuna contra la peste en 1897. Llevó a cabo un programa de inoculación masiva en la India británica y se estima que se enviaron 26 millones de dosis de la vacuna contra la peste de Haffkine desde Bombay entre 1897 y 1925, reduciendo la mortalidad por peste en un 50%-85%.

Dado que la peste humana es rara en la mayor parte del mundo a partir de 2021, la vacunación de rutina solo es necesaria para aquellos con un riesgo particularmente alto de exposición, ni para las personas que viven en áreas con peste enzoótica, lo que significa que ocurre con regularidad, tasas predecibles en poblaciones y áreas específicas, como el oeste de los Estados Unidos. Ni siquiera está indicado para la mayoría de los viajeros a países con casos informados recientemente, particularmente si su viaje se limita a áreas urbanas con hoteles modernos. Por lo tanto, los CDC de los Estados Unidos solo recomiendan la vacunación para: (1) todo el personal de laboratorio y de campo que trabaja con Y. pestis organismos resistentes a los antimicrobianos: (2) personas involucradas en experimentos en aerosol con Y. peste; y (3) personas involucradas en operaciones de campo en áreas con plaga enzoótica donde no es posible prevenir la exposición (como algunas áreas de desastre). Una revisión sistemática realizada por la Colaboración Cochrane no encontró estudios de calidad suficiente para hacer una declaración sobre la eficacia de la vacuna.

Diagnóstico precoz

El diagnóstico temprano de la peste conduce a una disminución en la transmisión o propagación de la enfermedad.

Profilaxis

La profilaxis previa a la exposición para el personal de primeros auxilios y los proveedores de atención médica que atenderán a pacientes con peste neumónica no se considera necesaria siempre que se puedan mantener las precauciones estándar y de microgotas. En casos de escasez de mascarillas quirúrgicas, hacinamiento de pacientes, mala ventilación en las salas de hospital u otras situaciones de crisis, la profilaxis previa a la exposición puede estar justificada si se dispone de suficientes suministros de antimicrobianos.

Se debe considerar la profilaxis posterior a la exposición para las personas que tuvieron contacto cercano (<6 pies) sostenido con un paciente con peste neumónica y que no usaban el equipo de protección personal adecuado. La profilaxis posterior a la exposición antimicrobiana también se puede considerar para los trabajadores de laboratorio expuestos accidentalmente a materiales infecciosos y las personas que tuvieron contacto cercano (<6 pies) o directo con animales infectados, como el personal veterinario, los dueños de mascotas y los cazadores.

Las recomendaciones específicas sobre la profilaxis previa y posterior a la exposición están disponibles en las guías clínicas sobre el tratamiento y la profilaxis de la peste publicadas en 2021.

Tratamientos

Si se diagnostica a tiempo, las diversas formas de peste suelen responder muy bien a la terapia con antibióticos. Los antibióticos más utilizados son la estreptomicina, el cloranfenicol y la tetraciclina. Entre la nueva generación de antibióticos, la gentamicina y la doxiciclina han demostrado su eficacia en el tratamiento monoterapéutico de la peste. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades publicaron pautas sobre el tratamiento y la profilaxis de la peste en 2021.

La bacteria de la peste podría desarrollar resistencia a los medicamentos y volver a convertirse en una importante amenaza para la salud. En 1995 se encontró en Madagascar un caso de una forma de la bacteria resistente a los medicamentos. En noviembre de 2014 y octubre de 2017 se informaron más brotes en Madagascar.

Epidemiología

Distribución de animales infectados por plagas 1998

A nivel mundial, se notifican unos 600 casos al año. En 2017, los países con más casos incluyen la República Democrática del Congo, Madagascar y Perú. Históricamente ha ocurrido en grandes brotes, siendo el más conocido la Peste Negra en el siglo XIV que resultó en más de 50 millones de muertos. En los últimos años, los casos se distribuyen entre pequeños brotes estacionales que ocurren principalmente en Madagascar y brotes esporádicos o casos aislados en áreas endémicas.

En 2022 se encontró el posible origen de todas las cadenas modernas de ADN de Yersinia pestis en restos humanos en tres tumbas ubicadas en Kirguistán, fechadas en 1338 y 1339. El asedio de la ciudad de Caffa en Crimea en 1346, se sabe que fue el primer brote de peste con los siguientes hilos, que luego se extendió por Europa. La secuenciación del ADN en comparación con otras hebras antiguas y modernas pinta un árbol genealógico de la bacteria. Las bacterias que hoy afectan a las marmotas en Kirguistán están más cerca del hilo encontrado en las tumbas, lo que sugiere que este es también el lugar donde la peste se transfirió de los animales a los humanos.

Arma biológica

La plaga tiene una larga historia como arma biológica. Los relatos históricos de la antigua China y la Europa medieval detallan el uso de cadáveres de animales infectados, como vacas o caballos, y cadáveres humanos, por parte de los xiongnu/hunos, mongoles, turcos y otros grupos, para contaminar los suministros de agua del enemigo. Se registra que el general de la dinastía Han, Huo Qubing, murió a causa de tal contaminación mientras participaba en la guerra contra los Xiongnu. También se informó que las víctimas de la peste fueron arrojadas con catapultas a las ciudades sitiadas.

En 1347, la posesión genovesa de Caffa, un gran emporio comercial en la península de Crimea, fue sitiada por un ejército de guerreros mongoles de la Horda de Oro bajo el mando de Jani Beg. Después de un asedio prolongado durante el cual, según los informes, el ejército mongol se estaba marchitando a causa de la enfermedad, decidieron utilizar los cadáveres infectados como arma biológica. Los cadáveres fueron catapultados sobre las murallas de la ciudad, infectando a los habitantes. Este evento podría haber llevado a la transferencia de la Peste Negra a través de sus barcos hacia el sur de Europa, lo que posiblemente explique su rápida propagación.

Durante la Segunda Guerra Mundial, el ejército japonés desarrolló la peste armada, basada en la cría y liberación de grandes cantidades de pulgas. Durante la ocupación japonesa de Manchuria, la Unidad 731 infectó deliberadamente a civiles y prisioneros de guerra chinos, coreanos y manchurianos con la bacteria de la peste. Estos sujetos, denominados "maruta" o "logs", luego fueron estudiados por disección, otros por vivisección mientras aún estaban conscientes. Los miembros de la unidad, como Shiro Ishii, fueron exonerados del tribunal de Tokio por Douglas MacArthur, pero 12 de ellos fueron procesados en los juicios por crímenes de guerra de Khabarovsk en 1949, durante los cuales algunos admitieron haber propagado la peste bubónica en un radio de 36 kilómetros (22 millas) alrededor. la ciudad de Changde.

Ishii innovó bombas que contenían ratones y pulgas vivos, con cargas explosivas muy pequeñas, para lanzar los microbios armados, superando el problema del explosivo que mataba al animal e insecto infectado mediante el uso de una carcasa de cerámica, en lugar de metal, para el cabeza armada. Si bien no sobreviven registros del uso real de las conchas de cerámica, existen prototipos y se cree que se usaron en experimentos durante la Segunda Guerra Mundial.

Después de la Segunda Guerra Mundial, tanto los Estados Unidos como la Unión Soviética desarrollaron medios para convertir la peste neumónica en armas. Los experimentos incluyeron varios métodos de administración, secado al vacío, dimensionamiento de la bacteria, desarrollo de cepas resistentes a los antibióticos, combinación de la bacteria con otras enfermedades (como la difteria) e ingeniería genética. Los científicos que trabajaron en los programas de armas biológicas de la URSS han declarado que el esfuerzo soviético fue formidable y que se produjeron grandes cantidades de bacterias de la plaga armadas. La información sobre muchos de los proyectos soviéticos y estadounidenses no está disponible en gran medida. La peste neumónica en aerosol sigue siendo la amenaza más importante.

La peste se puede tratar fácilmente con antibióticos. Algunos países, como Estados Unidos, tienen grandes suministros disponibles en caso de que ocurra un ataque de este tipo, lo que hace que la amenaza sea menos grave.