Peritonitis

La peritonitis es la inflamación del peritoneo localizada o generalizada, el revestimiento de la pared interna del abdomen y la cubierta de los órganos abdominales. Los síntomas pueden incluir dolor intenso, hinchazón del abdomen, fiebre o pérdida de peso. Una parte o todo el abdomen puede estar sensible. Las complicaciones pueden incluir shock y síndrome de dificultad respiratoria aguda.

Las causas incluyen perforación del tracto intestinal, pancreatitis, enfermedad pélvica inflamatoria, úlcera estomacal, cirrosis o ruptura del apéndice. Los factores de riesgo incluyen ascitis (la acumulación anormal de líquido en el abdomen) y diálisis peritoneal. El diagnóstico generalmente se basa en exámenes, análisis de sangre e imágenes médicas.

El tratamiento a menudo incluye antibióticos, fluidos intravenosos, analgésicos y cirugía. Otras medidas pueden incluir una sonda nasogástrica o una transfusión de sangre. Sin tratamiento, la muerte puede ocurrir en unos pocos días. Alrededor del 20% de las personas con cirrosis que son hospitalizadas tienen peritonitis.

Signos y síntomas

Dolor abdominal

Las principales manifestaciones de la peritonitis son dolor abdominal agudo, sensibilidad abdominal, protección abdominal, rigidez, que se exacerban al mover el peritoneo, por ejemplo, tos (la tos forzada se puede usar como prueba), flexión de las caderas, o provocando el signo de Blumberg (lo que significa que presionar una mano sobre el abdomen provoca menos dolor que soltar la mano bruscamente, lo que agravará el dolor, ya que el peritoneo vuelve a su lugar). La rigidez es muy específica para el diagnóstico de peritonitis (especificidad: 76 a 100%). La presencia de estos signos en una persona a veces se denomina peritonismo. La localización de estas manifestaciones depende de si la peritonitis es localizada (p. ej., apendicitis o diverticulitis antes de la perforación) o generalizada a todo el abdomen. En cualquier caso, el dolor generalmente comienza como un dolor abdominal generalizado (con afectación de la inervación visceral mal localizada de la capa peritoneal visceral) y puede localizarse más tarde (con afectación de la inervación somática de la capa peritoneal parietal). La peritonitis es un ejemplo de abdomen agudo.

Otros síntomas

• La rigidez abdominal difusa (guardia abdominal) suele estar presente, especialmente en la peritonitis generalizada
• Fever
• Taquicardia sinusal
• Desarrollo del ileus paralyticus (es decir, parálisis intestinal), que también causa náuseas, vómitos y hinchazón
• Reducido o no pasaje de gas abdominal y sonido intestinal

Complicaciones

• El secuestro de líquidos y electrolitos, según revela la disminución de la presión venosa central, puede causar alteraciones de electrolitos, así como hipovolemias significativas, posiblemente provocando shock y insuficiencia renal aguda.
• Un absceso peritoneal puede formar (por ejemplo, por encima o por debajo del hígado, o en el menor omentum)
• La sesis puede desarrollarse, por lo que se deben obtener cultivos sanguíneos.
• La peritonitis complicada normalmente implica varios órganos.

Causas

Infección

• La perforación de parte del tracto gastrointestinal es la causa más común de la peritonitis. Ejemplos son la perforación del esófago distal (síndrome de Bobhaave), del estómago (úlcera péptica, carcinoma gástrico), del duodeno (úlcera péptica), del intestino restante (por ejemplo, apendicitis, diverticulitis, diverticulitis meckel divertículo, enfermedad inflamatoria intestinal (IBD), infarto intestinal, estitis intestinal, carcinoblatonitis colorrectal Otras posibles razones para la perforación son el trauma abdominal, la ingestión de un cuerpo extraño afilado (como un hueso de pescado, palillo o vidrio duro), la perforación por un endoscopio o catéter, y la fuga anastomótica. Esta última ocurrencia es particularmente difícil de diagnosticar temprano, ya que el dolor abdominal y el paralítico del íleo se consideran normales en las personas que acaban de someterse a cirugía abdominal. En la mayoría de los casos de perforación de un viscoso hueco, las bacterias mixtas están aisladas; los agentes más comunes incluyen el bacilí gramnegativo (por ejemplo, Escherichia coli) y bacterias anaeróbicas (por ejemplo, Bacteroides fragilis). La peritonitis fecal resulta de la presencia de sobrinas en la cavidad peritoneal. Puede resultar de trauma abdominal y ocurre si el intestino grueso se perfora durante la cirugía.
• La ruptura del peritoneo, incluso en ausencia de perforación de un visco hueco, también puede causar infección simplemente dejando microorganismos en la cavidad peritoneal. Ejemplos incluyen traumatismo, herida quirúrgica, diálisis peritoneal ambulatoria continua y quimioterapia intraperitoneal. De nuevo, en la mayoría de los casos, las bacterias mixtas están aisladas; los agentes más comunes incluyen especies cutáneas tales como Staphylococcus aureus, y coagulase-negative staphylococci, pero muchos otros son posibles, incluyendo hongos como Candida.
• La peritonitis bacteriana espontánea (SBP) es una forma peculiar de peritonitis que ocurre en ausencia de una fuente obvia de contaminación. Se produce en personas con ascitis, incluyendo niños.
• La diálisis intraperitoneal predispone a la infección peritoneal (a veces llamada " peritonitis primaria" en este contexto).
• Las infecciones sistémicas (como la tuberculosis) rara vez tienen una localización peritoneal.
• Enfermedad inflamatoria pélvica

No infección

• Leakage of sterile body fluids into the peritoneum, such as blood (e.g., endometriosis, blunt abdominal trauma), jugo gástrico (e.g., úlcera péptica, carcinoma gástrico), bilis (e.g., biopsia hepática), orina (trauma pélvico), menstruum (e.g., salpingitis), jugo páncreatitis) Si bien estos fluidos corporales son estériles al principio, con frecuencia se infectan una vez que salen de su órgano, lo que conduce a la peritonitis infecciosa dentro de 24 a 48 horas.
• La cirugía abdominal estéril, en circunstancias normales, provoca peritonitis localizada o mínima generalizada, que puede dejar atrás una reacción corporal extranjera o adhesiones fibrotas. Sin embargo, la peritonitis también puede ser causada por el raro caso de un cuerpo extranjero estéril inadvertidamente abandonado en el abdomen después de la cirugía (por ejemplo, gasa, esponja).
• Las causas no infecciosas más raras pueden incluir fiebre mediterránea familiar, síndrome periódico asociado al receptor TNF, porfiria y lupus eritematoso sistémico.

Factores de riesgo

• Historia previa de la peritonitis
• Historia del alcoholismo
• Enfermedad del hígado
• Acumulación fluida en el abdomen
• Sistema inmunológico debilitado
• Enfermedad inflamatoria pélvica

Diagnóstico

El diagnóstico de peritonitis se basa principalmente en las manifestaciones clínicas descritas anteriormente. La rigidez (contracción involuntaria de los músculos abdominales) es el hallazgo de examen más específico para diagnosticar la peritonitis. Si se detecta peritonitis focal, se deben realizar más estudios. Si se detecta peritonitis difusa, se debe obtener una consulta quirúrgica urgente y puede justificar la cirugía sin más investigaciones. Puede haber leucocitosis, hipopotasemia, hipernatremia y acidosis, pero no son hallazgos específicos. Las radiografías abdominales pueden revelar intestinos dilatados y edematosos, aunque dichas radiografías son principalmente útiles para buscar neumoperitoneo, un indicador de perforación gastrointestinal. El papel del examen de ultrasonido de abdomen completo está en estudio y es probable que se amplíe en el futuro. La tomografía computarizada (TC o CAT) puede ser útil para diferenciar las causas del dolor abdominal. Si aún persiste una duda razonable, se puede realizar un lavado peritoneal exploratorio o una laparoscopia. En las personas con ascitis, el diagnóstico de peritonitis se realiza mediante paracentesis (punción abdominal): más de 250 células polimorfonucleares por μL se considera diagnóstico. Además, la tinción de Gram casi siempre es negativa, mientras que el cultivo del líquido peritoneal puede determinar el microorganismo responsable y determinar su sensibilidad a los agentes antimicrobianos.

Patología

En condiciones normales, el peritoneo aparece grisáceo y brillante; se torna opaca a las 2-4 horas del inicio de la peritonitis, inicialmente con escaso líquido seroso o ligeramente turbio. Posteriormente, el exudado se vuelve cremoso y evidentemente supurativo; en las personas que están deshidratadas, también se vuelve muy espesa. La cantidad de exudado acumulado varía ampliamente. Puede extenderse a todo el peritoneo o estar tapiada por el epiplón y las vísceras. La inflamación presenta infiltración por neutrófilos con exudación fibrino-purulenta.

Tratamiento

Según la gravedad del estado de la persona, el tratamiento de la peritonitis puede incluir:

• Los antibióticos suelen administrarse por vía intravenosa, pero también pueden infundirse directamente en el peritoneo. La elección empírica de antibióticos de amplio espectro con frecuencia consiste en múltiples medicamentos, y debe ser dirigida contra los agentes más probables, dependiendo de la causa de la peritonitis (ver arriba); una o más agentes crecen en culturas aisladas, la terapia será dirigida contra ellos.
• Los organismos grampositivos y gramnegativos deben ser cubiertos. De las cefalosporinas, cefoxitina y cefotetano se puede utilizar para cubrir bacterias grampositivas, bacterias gramnegativas y bacterias anaeróbicas. También se pueden utilizar beta-lactams con inhibidores beta-lactamasa; ejemplos incluyen ampicillina/sulbactam, piperacillin/tazobactam y ticarcillin/clavulanate. Los carbapenems también son una opción al tratar la peritonitis primaria como todos los carbapenems cubren los gramos-positivos, los gramos-negativos y los anaerobios excepto el ertapenem. La única fluoroquinolona que se puede utilizar es moxifloxacina porque esta es la única fluoroquinolona que cubre anaerobes. Tigecycline es una tetraciclina que se puede utilizar debido a su cobertura de Positivos Gram y Gram-negativos. La terapia empírica a menudo requerirá múltiples medicamentos de diferentes clases.
• Se necesita cirugía (laparotomía) para realizar una exploración completa y lavado del peritoneo, así como para corregir cualquier daño anatómico bruto que pueda haber causado peritonitis. La excepción es la peritonitis bacteriana espontánea, que no siempre se beneficia de la cirugía y puede ser tratada con antibióticos en primera instancia.

Pronóstico

Si se tratan adecuadamente, los casos típicos de peritonitis corregible quirúrgicamente (p. ej., úlcera péptica perforada, apendicitis y diverticulitis) tienen una tasa de mortalidad de aproximadamente <10 % en personas por lo demás sanas. La tasa de mortalidad aumenta al 35% en pacientes con peritonitis que desarrollan sepsis, y los pacientes que tienen insuficiencia renal subyacente y complicaciones tienen una tasa de mortalidad más alta.

Etimología

El término "peritonitis" viene del griego περιτόναιον peritonaion "peritoneo, membrana abdominal" y -itis "inflamación".