Pericoronitis

Pericoronitis es inflamación de los tejidos blandos que rodean la corona de un diente parcialmente erupto, incluyendo la gingiva (gomas) y el folículo dental. El tejido blando que cubre un diente parcialmente erupto se conoce como un operculum, un área que puede ser difícil de acceder con métodos normales de higiene oral. El hiponym operculitis técnicamente se refiere a la inflamación del operculum solo.

La pericoronitis es causada por una acumulación de bacterias y desechos debajo del opérculo, o por un traumatismo mecánico (por ejemplo, morder el opérculo con el diente antagonista). La pericoronitis a menudo se asocia con terceros molares mandibulares parcialmente erupcionados e impactados (muelas del juicio inferiores), que a menudo ocurren en la edad de erupción de las muelas del juicio (15-26). Otras causas comunes de dolor similar en la región del tercer molar son la impactación de alimentos que causa dolor periodontal, la pulpitis por caries dental y el dolor miofascial agudo en el trastorno de la articulación temporomandibular.

La pericoronitis se clasifica en crónica y aguda. La pericoronitis crónica puede presentarse sin síntomas o solo con síntomas leves y remisiones prolongadas entre cualquier escalada a pericoronitis aguda. La pericoronitis aguda se asocia con una amplia gama de síntomas que incluyen dolor intenso, hinchazón y fiebre. A veces hay un absceso pericoronal asociado (una acumulación de pus). Esta infección puede extenderse a las mejillas, las órbitas/periorbitas y otras partes de la cara o el cuello y, en ocasiones, puede provocar un compromiso de las vías respiratorias (por ejemplo, angina de Ludwig) que requiere tratamiento hospitalario de emergencia. El tratamiento de la pericoronitis se realiza mediante el manejo del dolor y la resolución de la inflamación. La inflamación se puede resolver eliminando los restos o la infección de los tejidos pericoronales o eliminando el diente u opérculo asociado. La conservación del diente requiere una mejor higiene bucal de la zona para prevenir nuevos episodios de pericoronitis aguda. La extracción de dientes suele estar indicada en casos de pericoronitis recurrente. El término proviene del griego peri, "alrededor", del latín corona "corona" y -itis, "inflamación".

Clasificación

La definición de pericoronitis es la inflamación de los tejidos blandos que rodean la corona de un diente. Esto abarca un amplio espectro de gravedad, sin hacer distinción en cuanto al grado de inflamación en los tejidos adyacentes o si hay una infección activa asociada (infección pericoronal causada por microorganismos que a veces conducen a una absceso pericoronal o celulitis).

Por lo general, los casos involucran pericoronitis aguda de los terceros molares inferiores. Durante la "dentición" En niños pequeños, la pericoronitis puede ocurrir inmediatamente antes de la erupción de los dientes temporales (dientes de leche o de leche).

La entrada de la Clasificación Internacional de Enfermedades para la pericoronitis enumera las formas aguda y crónica.

Agudo

La pericoronitis aguda (es decir, síntomas de aparición repentina y de corta duración, pero significativos) se define como "grados variables de afectación inflamatoria del colgajo pericoronal y estructuras adyacentes, así como por complicaciones sistémicas". Las complicaciones sistémicas se refieren a signos y síntomas que ocurren fuera de la boca, como fiebre, malestar o inflamación de los ganglios linfáticos del cuello.

Crónica

La pericoronitis también puede ser crónica o recurrente, con episodios repetidos de pericoronitis aguda que ocurren periódicamente. La pericoronitis crónica puede causar pocos o ningún síntoma, pero algunos signos suelen ser visibles cuando se examina la boca.

Signos y síntomas

Correlación clínica y radiológica de la pericoronitis

Un operculum (flecha verde) sobre el tercer diente molar inferior erupto parcialmente. Hay inflamación moderada, inflamación recurrente y pus (derecho de flecha verde debajo del tejido)

Una radiografía (raya X) del diente anterior que muestra la pericoronitis crónica, operculum (flecha azul) y destrucción ósea (flecha roja) de la inflamación crónica. Tooth es un poco disto-angular.

Los signos y síntomas de la pericoronitis dependen de la gravedad y son variables:

• El dolor, que empeora a medida que la afección se desarrolla y se vuelve severo. El dolor puede ser agitado y radiado al oído, garganta, articulación temporomandibular, región submandibular posterior y suelo de la boca. También puede haber dolor al morder. A veces el dolor perturba el sueño.
• La enfermedad, el eritema (rojo) y el edema (hinchazón) de los tejidos alrededor del diente involucrado, que generalmente se erupciona parcialmente en la boca. El operculum es característicamente muy doloroso cuando se aplica la presión.
• Halitosis resultante de la bacteria putrefacción de proteínas en este ambiente liberando compuestos de azufre malodoroso volátil.
• Mal gusto o sabor amargo en la boca de la exudación de pus.
• Halitosis intraoral.
• Formación de pus, que se puede ver exudiendo desde debajo del operculum (es decir, un absceso pericoronal), especialmente cuando la presión se aplica al operculum.
• Señales de trauma en el operculum, tales como indentaciones de los cusps de los dientes superiores, o ulceración. Raramente, el tejido blando alrededor de la corona del diente involucrado puede mostrar una apariencia similar a la gingivitis ulcerativa necrotizante.
• Trismus (difícil apertura de la boca). resultante de la inflamación/infección de los músculos de la masticación.
• Dysphagia (dificultad tragar).
• Linfodenitis cervical (inflamación e inflamación de los ganglios linfáticos en el cuello), especialmente de los ganglios submandibulares.
• Inflamación facial y rubor, a menudo de la mejilla que sobresale el ángulo de la mandíbula.
• Pirexia (fiebre).
• Leucocitosis (conteo creciente de glóbulos blancos).
• Malaise (sentimiento general de no estar bien).
• Perder el apetito.
• La apariencia radiográfica del hueso local puede llegar a ser más radiopaca en la pericoronitis crónica.

Causas

La pericoronitis se produce porque el opérculo (el tejido blando que recubre directamente el diente parcialmente erupcionado) crea una "área de estancamiento de placa", que puede acumular restos de comida y microorganismos (particularmente placa). Esto conduce a una respuesta inflamatoria en los tejidos blandos adyacentes.

A veces, la infección pericoronal puede extenderse a espacios potenciales adyacentes (incluido el espacio sublingual, el espacio submandibular, el espacio parafaríngeo, el espacio pterigomandibular, el espacio infratemporal, el espacio submaseterino y el espacio bucal) hasta áreas del cuello o la cara, lo que produce hinchazón facial o incluso compromiso de las vías respiratorias (llamado angina de Ludwig).

Bacterias

La limpieza inadecuada del espacio del opérculo permite el estancamiento de bacterias y de cualquier residuo acumulado. Esto puede deberse a un acceso deficiente debido al espacio limitado en el caso de los terceros molares. La infección pericoronal normalmente es causada por una mezcla de especies bacterianas presentes en la boca, como los estreptococos y, en particular, diversas especies anaeróbicas. Esto puede resultar en la formación de abscesos. Si no se trata, el absceso puede drenar espontáneamente hacia la boca desde debajo del opérculo. En la pericoronitis crónica, el drenaje puede ocurrir a través de un tracto sinusal proximal. Los tejidos blandos crónicamente inflamados alrededor del diente pueden presentar pocos o ningún síntoma. Esto puede volverse sintomático repentinamente si quedan atrapados nuevos desechos o si el sistema inmunológico del huésped se ve comprometido y no logra controlar la infección crónica (por ejemplo, durante la influenza o infecciones del tracto respiratorio superior, o un período de estrés).

Posición de los dientes

• Cuando un diente opuesto muerde en el operculum, puede iniciar o exacerbar la pericoronitis dando como resultado un ciclo espiral de inflamación y trauma.
• La sobre-erupción del diente opuesto en el espacio no ocupado dejado por la erupción estancada de un diente es un factor de riesgo para el trauma del operculum de morder.
• Los dientes que no eruptan completamente (comúnmente los tercios mandibulares inferiores) son a menudo el resultado de espacio limitado para la erupción, o un ángulo no ideal de la erupción dental causando impacto diente.
• La presencia de dientes supernumerarios (dientes extra) hace más probable la pericoronitis.

Diagnóstico

La presencia de placa dental o infección debajo de un opérculo inflamado sin otras causas obvias de dolor a menudo conducirá a un diagnóstico de pericoronitis; por lo tanto, es esencial eliminar otras causas de dolor e inflamación. Para que se produzca una infección pericoronal, el diente afectado debe estar expuesto a la cavidad bucal, lo que puede ser difícil de detectar si la exposición está oculta debajo de un tejido grueso o detrás de un diente adyacente. La hinchazón severa y la apertura restringida de la boca pueden limitar el examen del área. Las radiografías se pueden utilizar para descartar otras causas de dolor y evaluar adecuadamente el pronóstico de una mayor erupción del diente afectado.

A veces, un "absceso migratorio" del surco bucal ocurre con la infección pericoronal, donde el pus de la región del tercer molar inferior avanza en el plano submucoso, entre el cuerpo de la mandíbula y la unión del músculo buccinador a la mandíbula. En este escenario, el pus puede descargarse espontáneamente a través de un seno intraoral ubicado sobre el segundo o primer molar mandibular, o incluso el segundo premolar.

Las causas similares de dolor, algunas de las cuales pueden ocurrir junto con la pericoronitis, pueden incluir:

• Caries dentales (decaimiento total) del diente de la sabiduría y de la superficie distal del segundo molar es común. La caries dental puede causar que la pulpitis (toothache) ocurra en la misma región, y esto puede causar necrosis de pulpa y la formación de un absceso periápico asociado con ambos dientes.
• El alimento también puede quedar atrapado entre el diente de la sabiduría y el diente delante, el empaque de alimentos denominados, y causar inflamación aguda en un bolsillo periodontal cuando la bacteria se queda atrapada. Un absceso periodontal puede incluso formar por este mecanismo.
• El dolor asociado con el trastorno de articulación temporomandibular y el dolor miofascial también ocurre a menudo en la misma región que la pericoronitis. J se pierden fácilmente diagnósticos en presencia de pericoronitis leve y crónica, y este último puede no estar contribuyendo mucho al dolor del individuo (ver tabla).

Es raro que la pericoronitis ocurra en asociación con ambos terceros molares inferiores al mismo tiempo, a pesar de que muchos jóvenes tendrán ambas muelas del juicio inferiores parcialmente erupcionadas. Por lo tanto, es poco probable que el dolor bilateral en la región del tercer molar inferior sea causado por pericoronitis y es más probable que sea de origen muscular.

Prevención

La prevención de la pericoronitis se puede lograr mediante la extracción de los terceros molares retenidos antes de que erupcionen en la boca o mediante una operculectomía preventiva. Existe una controversia sobre el tratamiento sobre la necesidad y el momento de la extracción de las muelas del juicio impactadas asintomáticas y libres de enfermedad, lo que previene la pericoronitis. Los defensores de la extracción temprana citan el riesgo acumulativo de la extracción a lo largo del tiempo, la alta probabilidad de que las muelas del juicio eventualmente se caries o desarrollen enfermedades de las encías y los costos de seguimiento de las muelas del juicio retenidas. Los defensores de la conservación de las muelas del juicio citan el riesgo y los costos de operaciones innecesarias y la capacidad de controlar la enfermedad mediante exámenes clínicos y radiografías.

Gestión

Dado que la pericoronitis es el resultado de la inflamación de los tejidos pericoronales de un diente parcialmente erupcionado, el tratamiento puede incluir la aplicación de geles para el dolor en la boca que consisten en lignocaína, un agente anestésico. El tratamiento definitivo sólo puede consistir en prevenir la fuente de inflamación. Esto se logra mediante una mejor higiene bucal o mediante la eliminación de las áreas de estancamiento de placa mediante extracción dental o resección gingival, que se puede realizar con láseres de diodo de forma atraumática. A menudo, los síntomas agudos de la pericoronitis se tratan antes de abordar la causa subyacente.

Pericoronitis aguda

Cuando sea posible, se recomienda el tratamiento definitivo inmediato de la pericoronitis aguda porque se ha demostrado que el tratamiento quirúrgico resuelve la propagación de la infección y el dolor, con un retorno más rápido de la función. Además, el tratamiento inmediato evita el uso excesivo de antibióticos (previniendo la resistencia a los antibióticos).

Sin embargo, a veces la cirugía se retrasa en un área de infección aguda, con la ayuda de analgésicos y antibióticos, por las siguientes razones:

• Reduce el riesgo de causar un sitio quirúrgico infectado con curación retardada (por ejemplo, osteomielitis o celulitis).
• Evita la menor eficiencia de la anestesia local causada por el ambiente ácido de los tejidos infectados.
• Resuelve la abertura de la boca limitada, facilitando la cirugía oral.
• Los pacientes pueden afrontar mejor el tratamiento dental cuando están libres de dolor.
• Permite una planificación adecuada con tiempo de procedimiento correctamente asignado.

En primer lugar, se irriga suavemente el área debajo del opérculo para eliminar los residuos y el exudado inflamatorio. A menudo se utiliza solución salina tibia, pero otras soluciones pueden contener peróxido de hidrógeno, clorhexidina u otros antisépticos. La irrigación puede ser asistida junto con el desbridamiento (eliminación de placa, cálculos y restos de comida) con instrumentos periodontales. La irrigación puede ser suficiente para aliviar cualquier absceso pericoronal asociado; de lo contrario, se puede hacer una pequeña incisión para permitir el drenaje. Alisar un diente antagonista que muerde el opérculo afectado puede eliminar esta fuente de traumatismo.

El cuidado en el hogar puede implicar el uso regular de enjuagues bucales o baños bucales con agua tibia y sal. Un ensayo clínico aleatorio encontró que el enjuague bucal de té verde es eficaz para controlar el dolor y el trismo en casos agudos de pericoronitis.

Después del tratamiento, si hay signos y síntomas sistémicos, como hinchazón facial o del cuello, linfadenitis cervical, fiebre o malestar, a menudo se prescribe un tratamiento con antibióticos orales. Los antibióticos más utilizados son del grupo de antibióticos β-lactámicos, clindamicina y metronidazol.

Si hay disfagia o disnea (dificultad para tragar o respirar), esto generalmente significa que hay una infección grave y es apropiado un ingreso de emergencia al hospital para que se puedan administrar medicamentos y líquidos intravenosos y controlar la amenaza a las vías respiratorias. A veces, se puede organizar una cirugía de semiemergencia para drenar una inflamación que amenaza las vías respiratorias.

Tratamiento definitivo

Si el diente no continúa erupcionando por completo, el tratamiento definitivo implica mejoras sostenidas en la higiene bucal o la extracción del diente u opérculo causante. Estas últimas opciones de tratamiento quirúrgico generalmente se eligen en el caso de dientes retenidos sin potencial de erupción adicional, o en el caso de episodios recurrentes de pericoronitis aguda a pesar de las instrucciones de higiene bucal.

Higiene bucal

En algunos casos, la extracción del diente puede no ser necesaria con una higiene bucal meticulosa para evitar la acumulación de placa en la zona. Es necesario un mantenimiento a largo plazo para mantener limpio el opérculo a fin de prevenir nuevos episodios agudos de inflamación. Se encuentra disponible una variedad de métodos especializados de higiene bucal para tratar las áreas de la boca de difícil acceso, incluidos cepillos de dientes con cabeza pequeña, cepillos interdentales, irrigadores electrónicos e hilo dental.

Operculectomía

Este es un procedimiento quirúrgico menor en el que se extrae el tejido blando afectado que cubre y rodea el diente. Esto deja un área fácil de mantener limpia, evitando la acumulación de placa y la posterior inflamación. A veces, la operculectomía no es un tratamiento eficaz. Normalmente, la operculectomía se realiza con bisturí quirúrgico, electrocauterio, con láser o, históricamente, con agentes cáusticos (ácido tricloroacético).

Extracción de dientes

La extracción del diente asociado eliminará el área de estancamiento de la placa y, por lo tanto, eliminará cualquier episodio posterior de pericoronitis. La extracción está indicada cuando el diente afectado ya no erupcionará debido a impactación o anquilosis; si sería necesario un trabajo extenso para restaurar el daño estructural; o para permitir una mejor higiene bucal. A veces también se extrae el diente antagonista si ya no es necesario.

La extracción de dientes afectados por pericoronitis conlleva un mayor riesgo de alveolitis seca, una complicación dolorosa que provoca un retraso en la curación.

Pronóstico

Una vez que se elimina el área de estancamiento de la placa, ya sea mediante una mayor erupción dental completa o mediante la extracción de los dientes, es probable que la pericoronitis nunca regrese. Un diente no impactado puede continuar erupcionando, alcanzando una posición que elimina el opérculo. Una inflamación pericoronal leve y transitoria a menudo continúa mientras se completa la erupción del diente. Con espacio adecuado para métodos de higiene bucal mejorados y sostenidos, es posible que la pericoronitis nunca regrese. Sin embargo, cuando se depende únicamente de la higiene bucal para los dientes impactados y parcialmente erupcionados, se puede esperar una pericoronitis crónica con exacerbación aguda ocasional.

Las infecciones dentales, como un absceso pericoronal, pueden convertirse en sepsis y poner en peligro la vida de personas que tienen neutropenia. Incluso en personas con función inmune normal, la pericoronitis puede causar una infección que se propaga a los espacios potenciales de la cabeza y el cuello. En raras ocasiones, la propagación de la infección por pericoronitis puede comprimir las vías respiratorias y requerir tratamiento hospitalario (por ejemplo, angina de Ludwig), aunque la mayoría de los casos de pericoronitis se localizan en el diente. Otras posibles complicaciones de un absceso pericoronal extendido incluyen la formación de un absceso periamigdalino o celulitis.

La pericoronitis crónica puede ser la etiología del desarrollo del quiste paradental, un quiste odontogénico inflamatorio.

Epidemiología

La pericoronitis generalmente ocurre en adultos jóvenes, aproximadamente en el momento en que las muelas del juicio están erupcionando en la boca. Si el individuo ha cumplido los veinte años sin ningún ataque de pericoronitis, es mucho menos probable que ocurra uno a partir de entonces.