Pericardiocentesis

pericardiocentesis (PCC), también llamada punción pericárdica, es un procedimiento médico en el que se aspira líquido del pericardio (el saco que envuelve el corazón).

Anatomía y fisiología

El pericardio es un saco fibroso que rodea el corazón y está compuesto por dos capas: un pericardio visceral interno y un pericardio parietal externo. El área entre estas dos capas se conoce como espacio pericárdico y normalmente contiene de 15 a 50 ml de líquido seroso. Este líquido protege el corazón sirviendo como amortiguador y proporciona lubricación al corazón durante la contracción.

La naturaleza elástica del pericardio le permite acomodar una pequeña cantidad de líquido adicional, aproximadamente de 80 a 120 ml, en situaciones agudas. Sin embargo, una vez que se alcanza un volumen crítico, incluso pequeñas cantidades de líquido adicional pueden aumentar rápidamente la presión dentro del pericardio. Esta presión puede dificultar significativamente la capacidad del corazón para contraerse, provocando un taponamiento cardíaco. Si la acumulación de líquido es lenta y ocurre durante semanas o meses, el saco pericárdico puede tolerar varios litros de líquido adicional sin obstaculizar sustancialmente la capacidad del corazón para bombear.

Indicaciones

Las indicaciones para realizar la pericardiocentesis se pueden dividir en aquellas que son terapéuticas (es decir, tratamiento del taponamiento) y aquellas que son diagnósticas (es decir, análisis del líquido pericárdico).

Pericardocentesis terapéutica

Taponamiento cardíaco

La pericardiocentesis se puede utilizar para diagnosticar y tratar el taponamiento cardíaco. El taponamiento cardíaco es una emergencia médica en la que la acumulación excesiva de líquido dentro del pericardio (derrame pericárdico) crea un aumento de presión. Esto impide que el corazón se llene normalmente de sangre. Esto puede disminuir críticamente la cantidad de sangre que se bombea desde el corazón, provocando un shock obstructivo, que puede ser letal. La eliminación del exceso de líquido revierte este peligroso proceso y suele ser el primer tratamiento para el taponamiento cardíaco debido a su rapidez.

Pericarditis

La pericardiocentesis puede aliviar los síntomas de la pericarditis. Puede haber una cantidad normal de líquido pericárdico, pero la inflamación aún causa compresión del corazón. La eliminación de parte de este líquido reduce la presión sobre el corazón.

Pericardocentesis diagnóstica

Análisis del líquido pericárdico

La pericardiocentesis también se puede utilizar para analizar el líquido que rodea el corazón. El líquido se puede analizar para diferenciar una serie de condiciones, que incluyen:

• infección
• diseminación del cáncer
• condiciones autoinmunes, como lupus y artritis reumatoidea

Contraindicaciones

Contraindicaciones absolutas

No existen contraindicaciones absolutas para la pericardiocentesis en situaciones de emergencia en las que un paciente está hemodinámicamente inestable.

Contraindicaciones relativas

Drenaje a largo plazo

La pericardiocentesis es un procedimiento único, que puede no ser apropiado para un drenaje a largo plazo. En los casos en los que se necesita un drenaje a más largo plazo, el cirujano cardiotorácico puede crear una ventana pericárdica. Esto implica la extirpación de una sección del pericardio y la colocación de un tubo torácico.

Disección aórtica

La pericardiocentesis no es apropiada si el taponamiento cardíaco está asociado con disección aórtica. En este caso, existe un alto riesgo de que el procedimiento empeore esta disección aórtica provocando una hemorragia.

Diagnóstico del derrame pericárdico menor

La pericardiocentesis no suele ser útil para el diagnóstico de derrame pericárdico menor.

Otro

Otras contraindicaciones relativas incluyen coagulopatías, trombocitopenia, rotura miocárdica, hipertensión pulmonar grave, cirugía toracoabdominal previa, prótesis valvulares cardíacas, marcapasos y otros dispositivos cardíacos, visualización inadecuada del derrame en ecografía durante el procedimiento y situaciones en las que es más adecuado el tratamiento. Hay opciones disponibles.

Procedimiento

Descripción general

El paciente sometido a pericardiocentesis se coloca en decúbito supino con la cabecera de la cama elevada entre un ángulo de 30 y 60 grados. Esto coloca el corazón cerca de la pared torácica para facilitar la inserción de la aguja en el saco pericárdico. Para los pacientes que están despiertos, se aplica un anestésico local. Se inserta una aguja grande a través de la piel del tórax hasta el pericardio y el médico aspira el derrame pericárdico con una jeringa. Si es necesario, se puede colocar un drenaje mediante la técnica de Seldinger para acceso continuo.

Enfoques

Existen múltiples lugares donde se puede realizar la pericardiocentesis sin perforar los pulmones.

• En el pasado, la ubicación estándar fue a través del ángulo infrasternal y también se llama enfoque subxifoide. La aguja se inserta en un ángulo entre 30 y 45 grados al pecho 1 cm inferior al ángulo xifocostal izquierdo.
• Otra ubicación es a través del espacio intercostal 5o o 6o en la frontera paterna izquierda en el ángulo cardíaco del pulmón izquierdo, y también se llama enfoque parasternal. La aguja se inserta en un ángulo de 90 grados en el pecho. Algunas pruebas sugieren que esto plantea un menor riesgo de daño vascular en adultos.
• Con el uso habitual de la guía de ultrasonido, el enfoque apical se está utilizando más ampliamente. La aguja se inserta en el nivel del ápice cardíaco, generalmente entre el espacio intercostal 5o-7o. La aguja está avanzada directamente sobre el aspecto superior de la costilla para evitar el paquete neurovascular y apuntando hacia el hombro derecho.

Guía por ultrasonido

La pericardiocentesis debe realizarse con guía ecográfica siempre que sea posible para prevenir complicaciones. Esto permite a los médicos evaluar la ubicación del derrame pericárdico e identificar estructuras adyacentes. Con guía ecográfica, se utiliza con mayor frecuencia un abordaje apical, pero también se pueden utilizar abordajes paraesternal y subxifoideo. Se inyecta solución salina agitada y se visualiza ecográficamente para confirmar la colocación de la aguja en el pericardio.

La pericardiocentesis se puede realizar mediante tomografía computarizada (TC) en casos de derrames complejos o loculados o cuando la ecografía no ha logrado proporcionar una visualización adecuada.

Pericardocentesis ciega

La pericardiocentesis ciega se puede realizar en situaciones de emergencia cuando la ecografía no está disponible y normalmente utiliza un abordaje subxifoideo. A medida que avanza la aguja, se realiza una aspiración para evaluar el avance de la aguja hacia el espacio pericárdico. Para prevenir la perforación del corazón, se puede utilizar la monitorización electrocardiográfica (ECG). Esto implica el uso de una pinza de cocodrilo para conectar un cable de ECG a la aguja. Los cambios en las ondas del ECG, como elevaciones del segmento ST o depresiones del PR, son indicativos de contacto con el miocardio.

Riesgos

Menos del 1,5% de los pacientes experimentan complicaciones por la pericardiocentesis. Las complicaciones más comunes son laceraciones de las arterias coronarias y punción del ventrículo izquierdo (con hemorragia asociada en ambas). Los ecocardiogramas pueden ayudar a identificar complicaciones. Por lo general, los abordajes ciegos solo se recomiendan en emergencias y generalmente se prefiere un abordaje guiado (mediante ecocardiografía).