Pediatría

Pediatría (también deletreado paediatrics o pædiatrics) es la rama de la medicina que implica la atención médica de bebés, niños, adolescentes y adultos jovenes. En el Reino Unido, la pediatría cubre a muchos de sus jóvenes hasta los 18 años. La Academia Estadounidense de Pediatría recomienda que las personas busquen atención pediátrica hasta los 21 años, pero algunos subespecialistas en pediatría continúan atendiendo a adultos hasta los 25 años. pediatría ha tenido una tendencia al alza año tras año. Un médico que se especializa en esta área se conoce como pediatra o pediatra. La palabra pediatría y sus afines significan "sanador de niños," derivado de las dos palabras griegas: παῖς (pais & #34;niño") y ἰατρός (iatros "médico, curandero"). Los pediatras trabajan en clínicas, centros de investigación, universidades, hospitales generales y hospitales infantiles, incluidos los que practican subespecialidades pediátricas (por ejemplo, neonatología requiere recursos disponibles en una UCIN).

Historia

Parte del Gran Hospital Ormond Street en Londres, Reino Unido, que fue el primer hospital pediátrico en el mundo de habla inglesa.

Las primeras menciones de problemas médicos específicos de los niños aparecen en el Corpus Hipocrático, publicado en el siglo V a.C., y en la famosa Enfermedad Sagrada. Estas publicaciones discutieron temas como la epilepsia infantil y los nacimientos prematuros. Desde el siglo I al IV d.C., los filósofos y médicos griegos Celso, Sorano de Éfeso, Areteo, Galeno y Oribasio, también discutieron enfermedades específicas que afectan a los niños en sus obras, como erupciones cutáneas, epilepsia y meningitis. Ya Hipócrates, Aristóteles, Celso, Sorano y Galeno entendieron las diferencias en el crecimiento y la maduración de los organismos que requerían un tratamiento diferente: Ex toto non sic pueri ut viri curari debent ("En general, los niños no deben ser tratados de la misma manera que los hombres"). Algunos de los rastros más antiguos de pediatría se pueden descubrir en la antigua India, donde los médicos de niños se llamaban kumara bhrtya.

Aunque existieron algunos trabajos pediátricos en esta época, estos fueron escasos y raramente publicados debido a la falta de conocimiento en medicina pediátrica. Sushruta Samhita un texto ayurvédico, compuesto durante el siglo VI aC contiene el texto sobre pediatría. Otro texto ayurvédico de este período es Kashyapa Samhita. Un manuscrito del siglo II dC escrito por el médico y ginecólogo griego Sorano de Éfeso trata sobre la pediatría neonatal. Los médicos bizantinos Oribasius, Aëtius of Amida, Alexander Trallianus y Paulus Aegineta contribuyeron al campo. Los bizantinos también construyeron brephotrophia (guarderías). Los escritores islámicos de la Edad de Oro sirvieron como puente para la medicina grecorromana y bizantina y agregaron sus propias ideas, especialmente Haly Abbas, Yahya Serapion, Abulcasis, Avicenna y Averroes. El filósofo y médico persa al-Razi (865–925), a veces llamado el padre de la pediatría, publicó una monografía sobre pediatría titulada Enfermedades en los niños. Entre los primeros libros sobre pediatría también se encuentra Libellus [Opusculum] de aegritudinibus et remediis infantium 1472 ("Pequeño libro sobre enfermedades infantiles y tratamiento"), del pediatra italiano Paolo Bagellardo. En secuencia vino Bartholomäus Metlinger's Ein Regiment der Jungerkinder 1473, Cornelius Roelans (1450-1525) sin título Buchlein, o compendio latino, 1483, y Heinrich von Louffenburg (1391-1460) Versehung des Leibs escrito en 1429 (publicado en 1491), juntos forman los Pediatric Incunables, cuatro grandes tratados médicos sobre fisiología y patología infantil.

Aunque hubo más información disponible sobre las enfermedades infantiles, hubo poca evidencia de que los niños recibieran el mismo tipo de atención médica que los adultos. Fue durante los siglos XVII y XVIII cuando los expertos médicos comenzaron a ofrecer atención especializada a los niños. Se considera que el médico sueco Nils Rosén von Rosenstein (1706-1773) es el fundador de la pediatría moderna como especialidad médica, mientras que su obra Las enfermedades de los niños y sus remedios (1764) se considera ser "el primer libro de texto moderno sobre el tema". Sin embargo, no fue hasta el siglo XIX que los profesionales médicos reconocieron la pediatría como un campo aparte de la medicina. Las primeras publicaciones específicas de pediatría aparecieron entre 1790 y 1920. El término pediatría fue introducido por primera vez en inglés en 1859 por el Dr. Abraham Jacobi. En 1860, se convirtió en "el primer profesor dedicado de pediatría del mundo". La pediatría como campo especializado de la medicina siguió desarrollándose a mediados del siglo XIX; El médico alemán Abraham Jacobi (1830–1919) es conocido como el padre de la pediatría estadounidense debido a sus numerosas contribuciones al campo. Recibió su formación médica en Alemania y luego ejerció en la ciudad de Nueva York.

El primer hospital pediátrico generalmente aceptado es el Hôpital des Enfants Malades (en francés: Hospital for Sick Children), que se inauguró en París en junio de 1802. en el sitio de un orfanato anterior. Desde sus inicios, este famoso hospital aceptó pacientes hasta la edad de quince años, y continúa hasta el día de hoy como la división pediátrica del Hospital Necker-Enfants Malades, creado en 1920 al fusionarse con el Hospital Necker, fundada en 1778.

En otros países europeos, la Charité (un hospital fundado en 1710) en Berlín estableció un Pabellón Pediátrico separado en 1830, seguido de instituciones similares en San Petersburgo en 1834, y en Viena y Breslau (ahora Wrocław), ambos en 1837 En 1852, Charles West fundó el primer hospital pediátrico de Gran Bretaña, el Hospital for Sick Children, Great Ormond Street. El primer hospital infantil de Escocia abrió sus puertas en 1860 en Edimburgo. En los EE. UU., las primeras instituciones similares fueron el Children's Hospital of Philadelphia, que abrió sus puertas en 1855, y luego el Boston Children's Hospital (1869). Las subespecialidades en pediatría fueron creadas en Harriet Lane Home en Johns Hopkins por Edwards A. Park.

Diferencias entre la medicina de adultos y la pediátrica

Las diferencias de tamaño corporal son paralelas a los cambios de maduración. El cuerpo más pequeño de un bebé o recién nacido es sustancialmente diferente fisiológicamente al de un adulto. Los defectos congénitos, la variación genética y los problemas de desarrollo son más preocupantes para los pediatras que para los médicos de adultos. Un dicho común es que los niños no son simplemente "pequeños adultos". El médico debe tener en cuenta la fisiología inmadura del bebé o niño al considerar los síntomas, recetar medicamentos y diagnosticar enfermedades.

La fisiología pediátrica afecta directamente las propiedades farmacocinéticas de los medicamentos que ingresan al cuerpo. La absorción, distribución, metabolismo y eliminación de los medicamentos difieren entre los niños en desarrollo y los adultos. A pesar de los estudios y revisiones completados, se necesita investigación continua para comprender mejor cómo estos factores deberían afectar las decisiones de los proveedores de atención médica al recetar y administrar medicamentos a la población pediátrica.

Absorción

Muchas diferencias de absorción de fármacos entre las poblaciones pediátrica y adulta giran en torno al estómago. Los recién nacidos y los niños pequeños tienen un aumento del pH del estómago debido a la disminución de la secreción de ácido, lo que crea un ambiente más básico para los medicamentos que se toman por vía oral. El ácido es esencial para degradar ciertos fármacos orales antes de la absorción sistémica. Por lo tanto, la absorción de estos fármacos en niños es mayor que en adultos debido a la menor degradación y mayor conservación en un espacio gástrico menos ácido.

Los niños también tienen una tasa prolongada de vaciado gástrico, lo que ralentiza la tasa de absorción del fármaco.

La absorción del fármaco también depende de enzimas específicas que entran en contacto con el fármaco oral a medida que viaja por el cuerpo. El suministro de estas enzimas aumenta a medida que los niños continúan desarrollando su tracto gastrointestinal. Los pacientes pediátricos tienen proteínas subdesarrolladas, lo que conduce a una disminución del metabolismo y al aumento de las concentraciones séricas de fármacos específicos. Sin embargo, los profármacos experimentan el efecto contrario porque las enzimas son necesarias para permitir que su forma activa entre en la circulación sistémica.

Distribución

El porcentaje de agua corporal total y el volumen de líquido extracelular disminuyen a medida que los niños crecen y se desarrollan con el tiempo. Por lo tanto, los pacientes pediátricos tienen un mayor volumen de distribución que los adultos, lo que afecta directamente la dosificación de fármacos hidrofílicos como los antibióticos betalactámicos como la ampicilina. Por lo tanto, estos medicamentos se administran en dosis mayores basadas en el peso o con intervalos de dosificación ajustados en niños para tener en cuenta esta diferencia clave en la composición corporal.

Los bebés y recién nacidos también tienen menos proteínas plasmáticas. Por lo tanto, los fármacos altamente ligados a proteínas tienen menos oportunidades de unirse a proteínas, lo que conduce a una mayor distribución.

Metabolismo

El metabolismo de los fármacos se produce principalmente a través de enzimas en el hígado y puede variar según las enzimas específicas que se vean afectadas en una etapa específica de desarrollo. Las enzimas de fase I y fase II tienen diferentes tasas de maduración y desarrollo, dependiendo de su mecanismo de acción específico (es decir, oxidación, hidrólisis, acetilación, metilación, etc.). La capacidad, el aclaramiento y la vida media de las enzimas son factores que contribuyen a las diferencias metabólicas entre niños y adultos. El metabolismo de los fármacos puede incluso diferir dentro de la población pediátrica, separando a los recién nacidos y los lactantes de los niños pequeños.

Eliminación

La eliminación del fármaco se facilita principalmente a través del hígado y los riñones. En bebés y niños pequeños, el tamaño relativo más grande de sus riñones conduce a una mayor eliminación renal de medicamentos que se eliminan a través de la orina. En los recién nacidos y lactantes prematuros, sus riñones tardan más en madurar y, por lo tanto, no pueden eliminar tanto fármaco como los riñones completamente desarrollados. Esto puede provocar una acumulación no deseada del fármaco, por lo que es importante considerar dosis más bajas y mayores intervalos de dosificación para esta población. Las enfermedades que afectan negativamente la función renal también pueden tener el mismo efecto y, por lo tanto, merecen consideraciones similares.

Autonomía pediátrica en la atención sanitaria

Una diferencia importante entre la práctica de la medicina pediátrica y de adultos es que los niños, en la mayoría de las jurisdicciones y con ciertas excepciones, no pueden tomar decisiones por sí mismos. Los temas de tutela, privacidad, responsabilidad legal y consentimiento informado siempre deben ser considerados en todo procedimiento pediátrico. Los pediatras a menudo tienen que tratar a los padres y, a veces, a la familia, en lugar de solo al niño. Los adolescentes pertenecen a su propia clase legal y tienen derecho a sus propias decisiones de atención médica en determinadas circunstancias. El concepto de consentimiento legal combinado con el consentimiento no legal (asentimiento) del niño al considerar las opciones de tratamiento, especialmente ante condiciones de mal pronóstico o procedimientos/cirugías complicadas y dolorosas, significa que el pediatra debe tener en cuenta los deseos de muchas personas, además de las del paciente.

Historia de la Autonomía Pediátrica

El término autonomía se remonta a la teoría y la ley ética, donde establece que los individuos autónomos pueden tomar decisiones basadas en su propia lógica. Hipócrates fue el primero en utilizar el término en un entorno médico. Creó un código de ética para médicos llamado Juramento Hipocrático que destacaba la importancia de poner a los pacientes' primero los intereses, haciendo de la autonomía de los pacientes una máxima prioridad en el cuidado de la salud.

En la antigüedad, la sociedad no consideraba que la medicina pediátrica fuera esencial o científica. Los expertos consideraron que la medicina profesional no era adecuada para tratar a los niños. Los niños tampoco tenían derechos. Los padres consideraban a sus hijos como una propiedad, por lo que las decisiones sobre la salud de sus hijos les eran confiadas a ellos. Como resultado, madres, parteras, "mujeres sabias" y los médicos generales trataban a los niños en lugar de los médicos. Dado que las madres no podían confiar en la medicina profesional para cuidar a sus hijos, desarrollaron sus propios métodos, como el uso de carbonato de sodio alcalino para eliminar el vérnix al nacer y tratar el dolor de la dentición con opio o vino. La ausencia de atención pediátrica adecuada, derechos y leyes en el cuidado de la salud para priorizar la salud de los niños provocó muchas de sus muertes. Los antiguos griegos y romanos a veces incluso mataban a bebés sanos y niños con deformidades, ya que no tenían un tratamiento médico adecuado ni leyes que prohibieran el infanticidio.

En el siglo XX, los expertos médicos comenzaron a poner más énfasis en los derechos de los niños. En 1989, en la Convención de los Derechos del Niño de las Naciones Unidas, los expertos médicos desarrollaron el Estándar de interés superior del niño para priorizar los derechos y el interés superior de los niños. Este evento marcó el inicio de la autonomía pediátrica. En 1995, la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) finalmente reconoció el Estándar de interés superior de un niño como un principio ético para la toma de decisiones pediátricas, y todavía se usa en la actualidad.

Autoridad de los padres y problemas médicos actuales

La mayoría de las veces, los padres tienen la autoridad para decidir lo que le sucede a su hijo. El filósofo John Locke argumentó que es responsabilidad de los padres criar a sus hijos y que Dios les dio esta autoridad. En la sociedad moderna, Jeffrey Blustein, filósofo moderno y autor del libro Padres e hijos: la ética de la familia, argumenta que la patria potestad se otorga porque el niño requiere que los padres satisfagan sus necesidades. Él cree que la autonomía de los padres se trata más de que los padres brinden un buen cuidado a sus hijos y los traten con respeto que de que los padres tengan derechos. El investigador Kyriakos Martakis, MD, MSc, explica que la investigación muestra que la influencia de los padres afecta negativamente la capacidad de los niños para desarrollar la autonomía. Sin embargo, involucrar a los niños en el proceso de toma de decisiones les permite desarrollar sus habilidades cognitivas y crear sus propias opiniones y, por lo tanto, decisiones sobre su salud. La patria potestad incide en el grado de autonomía que tiene el niño paciente. Como resultado, en Argentina, el nuevo Código Civil y Comercial de la Nación ha promulgado varios cambios en el sistema de salud para fomentar el desarrollo de la autonomía de los niños y adolescentes. Se ha vuelto más crucial dejar que los niños asuman la responsabilidad de sus propias decisiones de salud.

En la mayoría de los casos, el pediatra, el padre y el niño trabajan en equipo para tomar la mejor decisión médica posible. El pediatra tiene derecho a intervenir por el bienestar del niño y buscar el consejo de un comité de ética. Sin embargo, en estudios recientes, los autores han negado que la autonomía completa esté presente en la atención médica pediátrica. Los mismos estándares morales deben aplicarse a los niños como se aplican a los adultos. En apoyo de esta idea está el concepto de paternalismo, que niega la autonomía cuando es en interés del paciente. Este concepto tiene como objetivo tener en cuenta el interés superior del niño con respecto a la autonomía. Los pediatras pueden interactuar con los pacientes y ayudarlos a tomar decisiones que los beneficiarán, mejorando así su autonomía. Sin embargo, las teorías radicales que cuestionan el valor moral de un niño continúan siendo objeto de debate en la actualidad. Los autores a menudo cuestionan si el trato y la igualdad de un niño y un adulto deben ser iguales. La autora Tamar Schapiro señala que los niños necesitan cuidados y no pueden ejercer el mismo nivel de autoridad que los adultos. Por lo tanto, continúa la discusión sobre si los niños son capaces de tomar decisiones de salud importantes hasta el día de hoy.

Avances modernos

Según el Subcomité de Ética Clínica de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), los niños pueden comprender los sentimientos morales en todas las edades y pueden tomar decisiones razonables basadas en esos sentimientos. Por lo tanto, se considera que los niños y adolescentes son capaces de tomar sus propias decisiones de salud cuando cumplen los 13 años. Recientemente, estudios realizados sobre la toma de decisiones de los niños han desafiado esa edad a los 12 años.

La tecnología ha realizado varios avances modernos que contribuyen al desarrollo futuro de la autonomía infantil, por ejemplo, hallazgos no solicitados (U.F.s) de la secuenciación del exoma pediátrico. Son hallazgos basados en la secuenciación del exoma pediátrico que explican con mayor detalle la discapacidad intelectual de un niño y predicen en qué medida le afectará en el futuro. Los trastornos genéticos e intelectuales en los niños los hacen incapaces de tomar decisiones morales, por lo que la gente desprecia este tipo de pruebas porque la futura autonomía del niño está en riesgo. Todavía está en duda si los padres deben solicitar este tipo de pruebas para sus hijos. Los expertos médicos argumentan que podría poner en peligro los derechos autónomos que tendrá el niño en el futuro. Sin embargo, los padres sostienen que las pruebas genéticas beneficiarían el bienestar de sus hijos, ya que les permitirían tomar mejores decisiones sobre el cuidado de la salud. La secuenciación del exoma para niños y la decisión de otorgar a los padres el derecho a solicitarla es un tema médicamente ético que muchos aún debaten en la actualidad.

Requisitos de educación

Los aspirantes a estudiantes de medicina necesitarán 4 años de cursos de pregrado en un colegio o universidad, lo que les otorgará una licenciatura, una licenciatura u otra licenciatura. Después de completar la universidad, los futuros pediatras deberán asistir a 4 años de la escuela de medicina (MD/DO/MBBS) y luego hacer 3 años más de capacitación de residencia, el primer año de los cuales se llama "pasantía" Después de completar los 3 años de residencia, los médicos son elegibles para obtener la certificación en pediatría al aprobar una prueba rigurosa que se ocupa de las condiciones médicas relacionadas con los niños pequeños.

En la escuela secundaria, los futuros pediatras deben tomar clases de ciencias básicas como biología, química, física, álgebra, geometría y cálculo. También es recomendable aprender un idioma extranjero (preferiblemente español en los Estados Unidos) y participar en organizaciones de la escuela secundaria y actividades extracurriculares. Después de la escuela secundaria, los estudiantes universitarios simplemente deben cumplir con los requisitos del curso de ciencias básicas que recomiendan la mayoría de las facultades de medicina y deberán prepararse para tomar el MCAT (Prueba de admisión a la universidad médica) en su tercer año o principios del último año en la universidad. Una vez que asista a la escuela de medicina, los cursos de los estudiantes se centrarán en las ciencias médicas básicas como la anatomía humana, la fisiología, la química, etc., durante los primeros tres años, el segundo año del cual es cuando los estudiantes de medicina comienzan a tener experiencia práctica con pacientes reales.

Formación de pediatras

La formación de los pediatras varía considerablemente en todo el mundo. Según la jurisdicción y la universidad, un curso de grado en medicina puede ser de ingreso de pregrado o de posgrado. El primero suele durar cinco o seis años y ha sido habitual en la Commonwealth. Los participantes en los cursos de ingreso para graduados (como en los EE. UU.), que generalmente duran cuatro o cinco años, han completado previamente un título universitario de tres o cuatro años, generalmente, pero no siempre, en ciencias. Los graduados en medicina tienen un título específico del país y la universidad en la que se graduaron. Este título califica a ese médico para obtener una licencia o registrarse según las leyes de ese país en particular y, a veces, de varios países, sujeto a los requisitos de "pasantía" o "registro condicional".

Los pediatras deben realizar una formación adicional en el campo elegido. Esto puede tomar de cuatro a once o más años dependiendo de la jurisdicción y el grado de especialización.

En los Estados Unidos, un graduado de la facultad de medicina que desee especializarse en pediatría debe realizar una residencia de tres años compuesta por rotaciones de pacientes ambulatorios, hospitalizados y de atención crítica. Las subespecialidades dentro de la pediatría requieren capacitación adicional en forma de becas de 3 años. Las subespecialidades incluyen cuidados intensivos, gastroenterología, neurología, enfermedades infecciosas, hematología/oncología, reumatología, neumología, abuso infantil, medicina de emergencia, endocrinología, neonatología y otras.

En la mayoría de las jurisdicciones, los títulos de nivel inicial son comunes a todas las ramas de la profesión médica, pero en algunas jurisdicciones, la especialización en pediatría puede comenzar antes de completar este título. En algunas jurisdicciones, la capacitación pediátrica comienza inmediatamente después de completar la capacitación de nivel inicial. En otras jurisdicciones, los médicos jóvenes deben realizar una formación generalista (no continuada) durante varios años antes de comenzar la especialización pediátrica (o cualquier otra). La formación de especialistas a menudo está en gran parte bajo el control de 'organizaciones pediátricas (ver más abajo) en lugar de universidades y depende de la jurisdicción.

Subespecialidades

Las subespecialidades de la pediatría incluyen:

(no es una lista exhaustiva)

• Medicina de adicción (multidisciplinaria)
• Medicina para adolescentes
• Pediatría por abuso infantil
• Genética clínica
• Informática clínica
• Pediatría conductual del desarrollo
• Dolor de cabeza
• Medicina hospitalaria
• toxicología médica
• Medicina metabólica
• Neonatología/Perinatología
• Medicina del dolor (multidisciplinaria)
• Atención paliativa (multidisciplinaria)
• Alergia pediátrica e inmunología
• Cardiología pediátrica
  • Cuidados cardíacos críticos pediátricos
• Cuidados críticos pediátricos
  • Atención neurocritica
  • Cuidados cardíacos críticos pediátricos
• Medicina pediátrica de emergencia
• Endocrinología pediátrica
• Gastroenterología pediátrica
  • Hepatología de trasplante
• Hematología pediátrica
• Enfermedades infecciosas pediátricas
• Nefrología pediátrica
• Oncología pediátrica
  • Neurooncología pediátrica
• Pulmonología pediátrica
• Atención primaria
• Reumatología pediátrica
• Medicina para dormir (multidisciplinaria)
• Pediatría social
• Medicina deportiva

Otras especialidades que atienden a niños

(no es una lista exhaustiva)

• Neurología infantil
  • Medicina de adicción (multidisciplinaria)
  • Medicina por lesiones cerebrales
  • Neurofisiología clínica
  • Epilepsia
  • Dolor de cabeza
  • Atención neurocritica
  • Neuroinmunología
  • Medicina neuromuscular
  • Medicina del dolor (multidisciplinaria)
  • Atención paliativa (multidisciplinaria)
  • Neurooncología pediátrica
  • Medicina para dormir (multidisciplinaria)
• Psiquiatría infantil y adolescente, subespecialidad de la psiquiatría
• Discapacidades neurodesarrolladas
• Anestesiología pediátrica, subespecialidad de anestesiología
• Odontología pediátrica, subespecialidad de la odontología
• Dermatología pediátrica, subespecialidad de la dermatología
• Ginecología pediátrica
• Neurocirugía pediátrica, subespecialidad de neurocirugía
• Oftalmología pediátrica y optometría pediátrica, subespecialidad de la oftalmología
• Cirugía ortopédica pediátrica, subespecialidad de cirugía ortopédica
• Otolaryngología pediátrica, subespecialidad de la otolaryngología
• Cirugía plástica pediátrica, subespecialidad de cirugía plástica
• Radiología pediátrica, subespecialidad de radiología
• Medicina pediátrica de rehabilitación, subespecialidad de la medicina física y rehabilitación
• Cirugía pediátrica, subespecialidad de la cirugía general
• urología pediátrica, subespecialidad de la urología