Parto después de cesárea previa

En caso de cesárea previa, se puede planificar con antelación un nuevo embarazo para que el parto se realice mediante uno de los dos métodos principales siguientes:

• Nacimiento vaginal después de cesárea ()VBAC)
• Sección de cesárea repetitiva electivo ()ERCS)

Ambos tienen mayores riesgos que un parto vaginal sin cesárea previa. Hay muchos aspectos que afectan la decisión de un parto vaginal o abdominal planificado. Existe un riesgo ligeramente mayor de rotura uterina y muerte perinatal del niño con un PVDC que con una cesárea transversa baja, pero el aumento absoluto del riesgo de estas complicaciones es pequeño, especialmente con una sola cesárea transversal baja previa. Una gran mayoría de mujeres que planean un PVDC lograrán un parto vaginal exitoso, aunque existen más riesgos para la madre y el bebé por una cesárea no planificada que por una cesárea transversa baja. Un PVDC exitoso también reduce el riesgo de complicaciones en futuros embarazos más que una cesárea transversa baja.

En 2010, los Institutos Nacionales de Salud, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y el Congreso Estadounidense de Obstetricia y Ginecología emitieron declaraciones en apoyo del aumento del acceso y las tasas de partos vaginales después de una cesárea. Recientemente, se reconoció que a medida que aumenta el número de cesáreas a las que se somete una paciente, también aumenta el riesgo de complicaciones obstétricas significativas. Aún se sugiere probar el parto vaginal después de una cesárea endoscópica, incluso con su riesgo ligeramente mayor de ruptura uterina. Tanto el parto vaginal después de una cesárea endoscópica como la cesárea endoscópica tienen riesgos, siempre es mejor decidir el parto en función de la condición corporal de la persona que va a dar a luz y de su experiencia de parto preferida, y del asesoramiento de los profesionales de la salud.

Cuando la mujer está de parto con una cicatriz de una cesárea previa (es decir, un parto vaginal después de cesárea planificado durante el parto), según el proveedor, se pueden recomendar precauciones especiales. Estas incluyen acceso intravenoso (una cánula en la vena) y monitoreo fetal continuo (monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal mediante cardiotocografía o CTG con transductores en el abdomen de la madre). A la mayoría de las mujeres en el Reino Unido se les debe aconsejar que eviten la inducción del parto si no hay razones médicas para ello, ya que los riesgos de ruptura uterina de la cicatriz previa aumentan si se induce el parto. Otras opciones de manejo intraparto, incluida la analgesia/anestesia, son idénticas a las de cualquier parto vaginal.

En el caso de la ERCS, la elección de la incisión cutánea debe determinarse en función de lo que parezca más beneficioso para la operación actual, independientemente de la elección de la ubicación anterior, tal como se aprecia en la cicatriz, aunque la gran mayoría de los cirujanos realizarán una incisión a través de la cicatriz anterior para optimizar el resultado estético. Las cicatrices hipertróficas (muy gruesas o antiestéticas) se extirpan mejor porque dan un mejor resultado estético y se asocian con una mejor cicatrización de la herida. Por otro lado, las cicatrices queloides deben dejarse sin incisión en sus márgenes debido al riesgo de reacción tisular en la cicatriz posterior.

La elección entre parto vaginal después de una cesárea o cesárea endouterina depende de muchos factores: indicaciones médicas y obstétricas, elección de la madre y disponibilidad del proveedor y del lugar del parto (hospital, centro de maternidad o domicilio). Algunos criterios que se emplean habitualmente son:

• Si las cesáreas anteriores implicaban una incisión transversa baja hay menos riesgo de ruptura uterina que si hubiera una incisión vertical baja, incisión clásica, forma T, invertida en forma de T o incisión en forma de J.
• Una entrega vaginal exitosa anterior (antes o después de la sección cesárea) aumenta las posibilidades de un exitoso VBAC.
• La indicación de la sección cesárea anterior no debe estar presente en el embarazo actual.
• Ubicación en una institución equipada para responder a emergencias con médicos inmediatamente disponibles para proporcionar atención de emergencia.

• Cuanto más cesárea haya tenido una mujer, menos probable será elegible para el VBAC. VBAC después de dos o más segmentos uterinos inferiores transversos CS es polémico. El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists recomienda que las mujeres con antecedentes anteriores de hasta dos secciones cesáreas transversas bajas no complicadas anteriores, en un embarazo no complicado a término, sin contraindicación para el nacimiento vaginal, puedan considerarse adecuadas para el VBAC planeado.
• La presencia de gemelos puede reducir la posibilidad de un VBAC exitoso, pero si el gemelo principal es la cabeza primero (presentación cefálica) y no hay otras razones para recomendar la sección cesárea, se debe ofrecer VBAC.
• VBAC puede ser desalentado si hay otras complicaciones médicas, pero esto requerirá una evaluación individualizada y una discusión entre la mujer y su obstetra.

Según las pautas de la ACOG, los siguientes criterios pueden reducir la probabilidad de éxito del PVDC, pero NO deben impedir un intento de parto: haber tenido dos cesáreas previas, sospecha de macrosomía fetal a término (feto con un peso mayor a 4000-4500 gramos), gestación de más de 40 semanas, gestación gemelar y un tipo de incisión previa vertical baja o desconocida, siempre que no se sospeche una incisión uterina clásica.

La presencia de cualquiera de los siguientes factores prácticamente siempre significa que se realizará una ERCS, pero esta decisión siempre debe discutirse con un obstetra experimentado:

• Maternal request for elective repeat CS after counselling
• Razones maternas o fetales para evitar el nacimiento vaginal en el embarazo actual
• Incisión uterina anterior aparte del segmento transversal incluyendo el clásico (longitudinal). El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists recomienda que las mujeres con antecedentes anteriores de una sección cesárea clásica (longitudinal) dé a luz por sección cesárea repetitiva electivo (ERCS).
• Incisión uterina anterior desconocida
• Rubertura uterina anterior
• Histerotomía anterior o miomectomía donde se violó la cavidad uterina

El PVDC y la ERCS difieren en los resultados en muchos puntos finales.

El Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) afirma que el PVDC se asocia con una menor morbilidad materna y un menor riesgo de complicaciones en futuros embarazos que la ERCS.

Una cesárea deja una cicatriz en la pared del útero que se considera más débil que la pared uterina normal. Un PVDC conlleva un riesgo de ruptura uterina de 22 a 74/10 000. El riesgo de ruptura uterina es ligeramente menor en mujeres que se someten a una cesárea ERCS (es decir, una cesárea antes del inicio del trabajo de parto). Las madres con una cesárea previa del segmento uterino inferior se consideran las mejores candidatas para un PVDC, ya que esa región del útero está sometida a menos estrés físico durante el trabajo de parto y el parto. Aunque existe un mayor riesgo de ruptura uterina en un PVDC que en una cesárea ERCS, ambas tasas son muy bajas. A veces no se encuentran diferencias significativas en las tasas de ruptura uterina entre los grupos de PVDC y ERCS. Si ocurre una ruptura uterina, el riesgo de muerte perinatal es de aproximadamente el 6 %. Incluso si esto sucede, la mayoría de los padres y los bebés se recuperan completamente después de la ruptura uterina.

Un PVDC conlleva un riesgo adicional de 2 a 3/10 000 de muerte perinatal relacionada con el parto en comparación con una ERCS. El riesgo absoluto de dicha pérdida perinatal relacionada con el parto es comparable al riesgo de las mujeres que tienen su primer parto. El PVDC planificado conlleva un riesgo de 8/10 000 de que el niño desarrolle encefalopatía hipóxico-isquémica, pero se desconoce el resultado a largo plazo del bebé con encefalopatía hipóxico-isquémica y está relacionado con muchos factores.

Por otra parte, intentar un PVDC reduce el riesgo de que el niño tenga problemas respiratorios después del nacimiento, como el síndrome de dificultad respiratoria del lactante (IRDS), ya que las tasas se estiman en un 2-3% con un PVDC planificado y un 3-4% con una ERCS.

De las mujeres que se han sometido previamente a una cesárea, solo un 8% aproximadamente optará por un PVDC. Sin embargo, del 8% que opta por un PVDC, entre el 75% y el 80% dará a luz por vía vaginal con éxito, lo que es comparable a la tasa general de partos vaginales en los Estados Unidos en 2010.

La probabilidad de tener un parto vaginal después de una cesárea exitoso se ve reducida por los siguientes factores:

• Inducción laboral
• No nacimiento vaginal anterior
• Índice de masa corporal superior a 30
• Cesárea anterior para trabajos obstruidos
• Sin anestesia epidural
• Nacimiento prematuro cesárea
• Dilatación cervical al ingreso al pabellón de trabajo inferior a 4 cm
• Menos de 2 años de nacimiento cesárea anterior
• Edad materna avanzada
• Apoyo del hospital, proveedor de atención y personal

Cuando se dan los cuatro primeros factores, el parto vaginal después de una cesárea se logra con éxito en solo el 40% de los casos. Por el contrario, en mujeres con una cesárea previa que han tenido un parto vaginal posterior, la probabilidad de un nuevo parto vaginal exitoso se estima en un 87-90%.

La cesárea repetida, en comparación con el parto vaginal después de una cesárea, aumenta aún más los riesgos de complicaciones en futuros embarazos. Entre las complicaciones cuyos riesgos aumentan significativamente con el aumento del número de cesáreas repetidas se incluyen las siguientes:

• Placenta accreta, estimada en 0,2%, 0,3%, 0,6%, 2,1%, 2,3% y 6,7% de las mujeres sometidas a sus primeras, segunda, tercera, cuarta, quinta y sexta o más secciones cesáreas, respectivamente. Según la Agencia de los Estados Unidos para la Investigación y Calidad de la Salud, "la placentación anormal se ha asociado tanto con la morbilidad materna como neonatal, incluyendo la necesidad de hospitalización anteparto, parto prematuro, parto emergente de cesárea, histerectomía, transfusión de sangre, lesión quirúrgica, estancia en la unidad de cuidados intensivos y muerte fetal y materna y puede ser potencialmente mortal para la madre y el bebé".
• Histerectomía, estimada en 0,7%, 0,4%, 0,9%, 2,4%, 3,5% y 9,0% de las mujeres sometidas a sus secciones primero, segundo, tercero, cuarto, quinto y sexto o más cesárea, respectivamente
• Lesión a la vejiga, intestino o uréter
• Ileus
• La necesidad de ventilación postoperatoria
• Admisión de unidad de cuidados intensivos
• Requisito de transfusión de sangre, estimado en 7%, 8% y 14% con antecedentes de dos, tres y cinco nacimientos cesáreas, respectivamente.
• Duración del tiempo operativo y la estancia hospitalaria.

Aparte del riesgo de ruptura uterina, los inconvenientes del PVDC suelen ser menores e idénticos a los de cualquier parto vaginal, incluido el riesgo de desgarro perineal. La morbilidad materna, las admisiones en la UCIN, la duración de la hospitalización y los costos médicos suelen reducirse después de un PVDC en comparación con una segunda cesárea.

Un parto vaginal después de una cesárea, en comparación con una cesárea endouterina, conlleva un riesgo adicional de alrededor del 1 % de transfusión sanguínea (principalmente debido a hemorragia preparto), hemorragia posparto o endometritis.

Si bien los partos vaginales después de una cesárea (PVDC) no son poco comunes en la actualidad, la tasa de PVDC ha disminuido hasta incluir menos del 10% de los nacimientos después de una cesárea previa en los EE. UU. Si bien los partos por cesárea representaban solo el 5% de los nacimientos en general en los EE. UU. hasta mediados de la década de 1970, se creía comúnmente que para las mujeres con cesáreas previas, "Una vez cesárea, siempre cesárea". Un movimiento impulsado por los consumidores que apoyaba el PVDC cambió la práctica médica y llevó a tasas de PVDC en aumento en la década de 1980 y principios de la de 1990, pero las tasas de PVDC cayeron drásticamente después de la publicación de un estudio científico muy publicitado que mostraba peores resultados para los PVDC en comparación con las cesáreas repetidas y los cambios médico-legales resultantes dentro de la obstetricia. En 2010, los Institutos Nacionales de Salud, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y el Congreso Estadounidense de Obstetricia y Ginecología publicaron declaraciones en apoyo del aumento del acceso y las tasas de partos vaginales después de una cesárea.

Aunque las cesáreas representaban sólo el 5% de todos los partos a principios de los años 70, entre las mujeres que sí se sometieron a una cesárea primaria, se mantenía la opinión centenaria de que "una vez cesárea, siempre cesárea". En general, las cesáreas se volvieron tan comunes que la tasa de partos por cesárea aumentó a más del 31% en 2006. Un movimiento impulsado por las madres en apoyo del PVDC cambió la práctica médica estándar, y las tasas de PVDC aumentaron en los años 80 y principios de los 90. Sin embargo, un punto de inflexión importante se produjo en 1996 cuando un estudio muy publicitado en The New England Journal of Medicine informó que el parto vaginal después de una cesárea previa resultó en más complicaciones maternas que un parto por cesárea repetido. Posteriormente, el Congreso Americano de Obstetricia y Ginecología emitió unas directrices que identificaban el PVDC como un parto de alto riesgo que requería la disponibilidad de un anestesiólogo, un obstetra y un quirófano de guardia. Las preocupaciones logísticas y legales (responsabilidad profesional) llevaron a muchos hospitales a promulgar prohibiciones manifiestas o de facto del PVDC. Como resultado, la tasa de intentos de PVDC se redujo del 26% a principios de los años 1990 al 8,5% en 2006.

En marzo de 2010, los Institutos Nacionales de Salud se reunieron para consolidar y analizar el conjunto actualizado de datos científicos sobre el parto vaginal después de una cesárea y concluyeron que "dada la evidencia disponible, el intento de parto es una opción razonable para muchas mujeres embarazadas con una incisión uterina transversal baja previa". Al mismo tiempo, la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. informó que el parto vaginal después de una cesárea es una opción razonable y segura para la mayoría de las mujeres con cesárea previa y que hay evidencia emergente de daños graves relacionados con las cesáreas múltiples. En julio de 2010, el Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) revisó de manera similar sus propias pautas para ser menos restrictivas con respecto al parto vaginal después de una cesárea, y declaró que "intentar un parto vaginal después de una cesárea (PVDC) es una opción segura y apropiada para la mayoría de las mujeres que han tenido un parto por cesárea anterior, incluidas algunas mujeres que han tenido dos cesáreas anteriores". Y ésta es también la posición actual del Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos del Reino Unido.

Se ha recomendado un mayor acceso al parto vaginal después de cesárea (VBAC) basándose en los datos científicos más recientes sobre la seguridad del VBAC en comparación con las cesáreas repetidas, incluida la siguiente recomendación que surgió del panel de la conferencia sobre VBAC del NIH en marzo de 2010: "Recomendamos que los hospitales, los proveedores de atención de maternidad, las aseguradoras de atención médica y de responsabilidad profesional, los consumidores y los responsables de las políticas colaboren en el desarrollo de servicios integrados que puedan mitigar o incluso eliminar las barreras actuales para el intento de parto". La iniciativa Healthy People 2020 del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. incluye objetivos para reducir la tasa de cesáreas primarias y aumentar la tasa de partos vaginales después de cesárea en al menos un 10 % cada uno.

El Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) modificó las pautas sobre el parto vaginal después de una cesárea previa en 1999, 2004 y nuevamente en 2010. En 2004, esta modificación de las pautas incluyó la incorporación de la siguiente recomendación:

Debido a que la ruptura uterina puede ser catastrófica, el VBAC debe ser intentado en instituciones equipadas para responder a emergencias con médicos inmediatamente disponibles para proporcionar atención de emergencia.

En 2010, la ACOG modificó nuevamente estas pautas para expresar un mayor apoyo al parto vaginal después de una cesárea, pero sostuvo que aún debería realizarse en instalaciones capaces de brindar atención de emergencia, aunque se debería respetar la autonomía de la paciente para asumir mayores niveles de riesgo.

La recomendación de acceso a atención de emergencia durante el período de prueba de parto ha tenido, en algunos casos, un impacto importante en la disponibilidad de partos vaginales después de cesárea para las madres en los EE. UU. Por ejemplo, un estudio sobre el cambio en la frecuencia de partos vaginales después de cesárea en California después del cambio en las pautas, publicado en 2006, encontró que la tasa de partos vaginales después de cesárea cayó al 13,5% después del cambio, en comparación con la tasa de partos vaginales después de cesárea del 24% antes del cambio. Muchos hospitales han interpretado la nueva recomendación como una indicación de que un equipo quirúrgico completo debe estar listo para realizar una cesárea durante toda la duración del parto de una mujer que se ha sometido a un parto vaginal después de cesárea. Se dice que los hospitales que prohíben por completo los partos vaginales después de cesárea tienen una "prohibición de partos vaginales después de cesárea". En estas situaciones, las madres se ven obligadas a elegir entre tener una segunda cesárea, encontrar un hospital alternativo en el que dar a luz a sus bebés o intentar dar a luz fuera del ámbito hospitalario.

Más recientemente, se ha recomendado un mayor acceso al parto vaginal después de cesárea (VBAC) basándose en datos científicos actualizados sobre la seguridad del VBAC en comparación con las cesáreas repetidas, incluida la siguiente recomendación que surgió del panel de la conferencia sobre VBAC del NIH en marzo de 2010: "Recomendamos que los hospitales, los proveedores de atención de maternidad, las aseguradoras de atención médica y de responsabilidad profesional, los consumidores y los responsables de las políticas colaboren en el desarrollo de servicios integrados que puedan mitigar o incluso eliminar las barreras actuales para intentar el parto". La iniciativa Healthy People 2020 del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. incluye objetivos para reducir la tasa de cesáreas primarias y aumentar la tasa de partos vaginales después de cesárea en al menos un 10 % cada uno.

La ACOG recomienda que los obstetras ofrezcan a la mayoría de las mujeres que hayan tenido una cesárea previa con una incisión transversal baja una prueba de parto (TOLAC, por sus siglas en inglés) y que los obstetras deben analizar los riesgos y beneficios del PVDC con estas pacientes.

Pemberton v. Tallahassee Memorial Regional Center, 66 F. Supp. 2d 1247 (N.D. Fla. 1999), es un caso en los Estados Unidos sobre derechos reproductivos. Pemberton había tenido una cesárea previa (incisión vertical) y con su segundo hijo intentó tener un parto vaginal después de cesárea. Cuando un médico al que había recurrido por un problema relacionado en el Tallahassee Memorial Regional Center se enteró, él y el hospital presentaron una demanda para obligarla a que se hiciera una cesárea. El tribunal sostuvo que los derechos del feto en el momento del nacimiento o cerca del mismo superaban los derechos de Pemberton a determinar su propia atención médica. La obligaron físicamente a detener el trabajo de parto y la llevaron al hospital, donde le realizaron una cesárea. Su demanda contra el hospital fue desestimada. El tribunal sostuvo que los médicos consideraron que una cesárea al final de un embarazo a término era médicamente necesaria para evitar un riesgo sustancial de que el feto muriera durante el parto debido a una ruptura uterina, un riesgo de entre el 4 y el 6 % según los médicos del hospital y del 2 % según los médicos de Pemberton. Además, el tribunal sostuvo que el interés de un estado en preservar la vida de un niño no nacido superaba el interés constitucional de la madre en la integridad corporal. El tribunal sostuvo que Roe v. Wade no era aplicable, porque tener un hijo no deseado es una intrusión mayor en los intereses constitucionales de la madre que someterse a una cesárea para dar a luz a un niño que la madre desea afirmativamente dar a luz. El tribunal también hizo una distinción entre el caso In re A.C. al afirmar que dejaba abierta la posibilidad de que el interés de un paciente que no consintió cediera ante un interés contrapuesto más imperioso en un "caso extremadamente raro y verdaderamente excepcional". El tribunal entonces sostuvo que este caso era así.

El parto vaginal después de una cesárea, en comparación con el parto vaginal sin antecedentes de cesárea, conlleva mayores riesgos de placenta previa, placenta accreta, trabajo de parto prolongado, hemorragia preparto, ruptura uterina, parto prematuro, bajo peso al nacer y muerte fetal. Sin embargo, algunos riesgos pueden deberse a factores de confusión relacionados con la indicación de la primera cesárea, más que al procedimiento en sí.

• Sección César

• "Nacimiento vaginal después de la calculadora cesárea". Red de Unidades de Medicina Materna-Fetal.
• www.caesarean.org.uk: Sitio web independiente del Reino Unido que proporciona información y apoyo sobre cuestiones de cesárea y VBAC.
• med/3434 en eMedicine este es un buen resumen de los conocimientos y la opinión actuales sobre este tema.
• Nacimiento vaginal NIH después de Cesarean (VBAC) Conferencia - Declaración del Grupo: Declaración del grupo de expertos médicos sobre seguridad VBAC.
• Directrices clínicas y recomendaciones: Resumen detallado de la investigación científica sobre la seguridad del VBAC y sección cesárea repetida se incluye en un informe de evidencia pdf en la parte inferior de la página.
• National Guideline Clearinghouse tención Imprimir: Nacimiento vaginal después de Cesarean (VBAC): Comparación de las directrices actuales de ACOG (USA) y RCOG (Reino Unido) relacionadas con la gestión VBAC.
• Uddin, Sayeedha F. G.; Simon, Alan E. (septiembre 2013). "Fechas y tasas de éxito de la prueba del trabajo después de la entrega cesárea en los Estados Unidos, 1990-2009". Maternal and Child Health Journal. 17 (7): 1309–1314. doi:10.1007/s10995-012-1132-6. PMID 22991012.