Paresia de las cuerdas vocales

La paresia de las cuerdas vocales, también conocida como parálisis del nervio laríngeo recurrente o parálisis de las cuerdas vocales, es una lesión de uno o ambos nervios laríngeos recurrentes (NLR), que controlan todos los músculos intrínsecos de la laringe, excepto el músculo cricotiroideo. El NLR es importante para hablar, respirar y tragar.

Las funciones principales relacionadas con la laringe de la fibra nerviosa eferente principal RLN incluyen la transmisión de señales nerviosas a los músculos responsables de la regulación de la posición y la tensión de las cuerdas vocales para permitir la vocalización, así como la transmisión de señales nerviosas sensoriales desde la membrana mucosa de la laringe hasta el cerebro.

Una lesión unilateral del nervio suele provocar ronquera causada por una movilidad reducida de una de las cuerdas vocales. También puede provocar una leve falta de aire, así como problemas de aspiración, especialmente en lo que respecta a líquidos. Una lesión bilateral hace que las cuerdas vocales impidan el flujo de aire, lo que produce problemas respiratorios, estridor y ronquidos, y un rápido agotamiento físico. Esto depende en gran medida de la posición media o paramediana de las cuerdas vocales paralizadas. La ronquera rara vez se produce en cuerdas vocales paralizadas bilateralmente.

Normalmente, los pacientes con paresia o parálisis de las cuerdas vocales pueden identificar el inicio de sus síntomas. El síntoma más común que presentan los pacientes con paresia o parálisis de las cuerdas vocales es tener una voz áspera. Es importante señalar que los síntomas de la paresia de las cuerdas vocales no son específicos de la afección y tienden a ser síntomas comunes de otros trastornos de la voz también. El arqueamiento de las cuerdas vocales, la disminución de la movilidad de las cuerdas vocales, especialmente la disminución de la movilidad del cartílago aritenoides, se observan a menudo en la paresia de las cuerdas vocales. La insuficiencia glótica es otro síntoma común observado en la paresia de las cuerdas vocales. En este caso, las cuerdas vocales no se unen correctamente. La insuficiencia glótica puede ser difícil de identificar, especialmente cuando el área por encima de las cuerdas vocales es hiperfuncional. La hiperfunción también puede dificultar la detección de la presencia de paresia de las cuerdas vocales. La hiperfunción del área por encima de las cuerdas vocales puede considerarse un signo de insuficiencia glótica y, potencialmente, de paresia de las cuerdas vocales.

En algunos casos, el cierre glótico puede parecer normal, sin embargo, pueden seguir presentes asimetrías en los pliegues vocales. Aunque las cualidades de la voz pueden parecer normales en algunos casos de paresia o parálisis de los pliegues vocales, las diferencias leves en la tensión entre los dos pliegues vocales de la laringe pueden provocar cambios en el tono de la voz, la intensidad y una reducción de la resistencia vocal.

Los pacientes con paresia o parálisis de las cuerdas vocales pueden presentar una voz entrecortada. Esta calidad de voz es resultado de la mayor actividad de las cuerdas vocales para compensar la inmovilidad de los músculos PCA. Los pacientes pueden necesitar hacer un mayor esfuerzo de lo normal al hablar y pueden notar que su voz se vuelve más tranquila o cansada después de hablar durante mucho tiempo. Esto se conoce como fatiga vocal. Los pacientes también pueden quejarse de tener un rango de tono limitado y problemas para variar su tono a un ritmo rápido. A menudo es difícil para el hablante proyectar su voz y hablar lo suficientemente alto como para ser escuchado en entornos ruidosos, con ruido de fondo o cuando habla con alguien a distancia. Es posible que los síntomas aparezcan solo en situaciones donde la acústica ambiental es mala, como al aire libre. Los pacientes pueden informar que sienten dolor en la garganta o experimentan ataques de ahogo. Un paciente que presenta diplofonía es motivo de gran preocupación, ya que esto generalmente significa que la masa y la tensión de sus cuerdas vocales son asimétricas, lo que también puede indicar paresia de las cuerdas vocales.

Las dificultades para tragar (disfagia) no se observan comúnmente en la paresia de las cuerdas vocales que resulta de un daño en el nervio laríngeo retiniano. Sin embargo, la disfagia puede sugerir un daño en el nervio laríngeo. Los síntomas de daño en los nervios sensoriales incluyen: tos crónica, sensación de tener un nudo en la garganta (sensación de globo), hipersensibilidad o sensación anormal, espasmos de las cuerdas vocales (laringoespasmos), disfagia, dolor por el uso vocal y pérdida de la voz en los rangos de tonos altos. Es posible que tanto el nervio laríngeo retiniano como el nervio laríngeo retiniano estén dañados simultáneamente, por lo que los síntomas de daño en el nervio laríngeo retiniano y el nervio laríngeo retiniano pueden observarse de forma independiente o en conjunto.

Si se utilizan cada vez más estrategias compensatorias desadaptativas para intentar compensar las dificultades de la voz, los mecanismos vocales se fatigarán y los síntomas antes mencionados empeorarán.

Existe una amplia variedad de posibles causas de paresia de las cuerdas vocales (CV), incluidas causas congénitas (es decir, presentes al nacer), causas infecciosas, tumores, causas traumáticas, enfermedades endocrinológicas (es decir, enfermedad de la tiroides) y enfermedades neurológicas sistémicas.

Entre las afecciones congénitas que se asocian a la VFP se encuentran los trastornos neurológicos como la hidrocefalia y la malformación de Arnold-Chiari, los trastornos neurológicos dismórficos como el síndrome de Moebius o el síndrome de Goldenhar, las anomalías anatómicas como la fístula traqueoesofágica, las anomalías vasculares (por ejemplo, el anillo vascular) que afectan al mecanismo vocal, los síndromes que afectan la función del tronco encefálico o las enfermedades atróficas como la de Charcot-Marie-Tooth.

En ausencia de técnicas de diagnóstico por imagen, ya sean invasivas (por ejemplo, laringoscopia) o no invasivas (por ejemplo, tomografía computarizada), la VFP congénita se puede detectar en los bebés por la presencia de estridor (es decir, un silbido agudo que resulta de un bloqueo en la laringe o la tráquea), dificultades para alimentarse, un llanto que suena anormal o ronquera excesiva.

La recuperación de la parálisis vocal ventricular congénita varía y depende de la gravedad de la afección. Algunos casos de parálisis vocal ventricular se recuperan espontáneamente, a menudo durante el primer año. Si la paresia es persistente, se pueden considerar opciones quirúrgicas como inyecciones en las cuerdas vocales o traqueotomía.

Se ha informado que muchas infecciones virales causan paresia ventricular, entre ellas, el virus del herpes simple, el virus de Epstein-Barr, el virus de la varicela-zóster, el citomegalovirus, el VIH, el virus del Nilo Occidental y las infecciones de las vías respiratorias superiores. También se ha informado que las infecciones bacterianas causan paresia ventricular, como la sífilis y la enfermedad de Lyme.

Cuando las células anormales se agrupan en el cuerpo, se dice que forman un tumor. Los tumores pueden ser malignos (cancerosos) o benignos (no cancerosos). Los tumores pueden provocar parálisis de las cuerdas vocales cuando afectan los nervios laríngeos recurrentes (NLR) ya sea directa o indirectamente:

• La parálisis RLN puede ser causada por tumores de tiroides, pulmón, esófago y mediastino.
• La radiación como tratamiento para tumores malignos de cabeza y cuello puede reducir el número de vasos sanguíneos en el área de tratamiento y provocar cicatrización. En algunos casos, esto puede paralizar el nervio vago, del cual los RLN son ramas.
• Los tumores del nervio vago, llamado neurilemmomas vagos, también pueden paralizar los pliegues vocales.

La paresia ventricular puede ser consecuencia de un traumatismo en uno o más nervios laríngeos durante la intubación, una intervención quirúrgica (p. ej., tiroidectomía, cirugía de columna, endartectomía carotídea, implantación de un estimulador del nervio vago), una inyección de neurotoxina botulínica o un traumatismo penetrante en el cuello.

Las causas de la paresia ventricular también incluyen enfermedades de la glándula tiroides, como hipotiroidismo, bocio y tiroiditis.

Varias enfermedades neurológicas pueden causar paresia ventricular izquierda, entre ellas:

• Miastenia Gravis (MG), una rara enfermedad neuromuscular autoinmune. La característica dominante de MG es la debilidad de los músculos incluyendo músculos faciales, mandíbulas, faringales y laríngeos.
• Charcot-Marie-Tooth (CMT), una enfermedad neurológica hereditaria que afecta tanto las funciones motoras como sensoriales. La CMT afecta a las células nerviosas e interrumpe la transmisión de impulsos nerviosos ya que se refiere a los axones y la mielación de las células nerviosas.
• Esclerosis múltiple (MS), que es una enfermedad autoinmune que daña la hoja de mielina que rodea los ejes de los nervios craneales y los nervios espinal. Hay varios tipos de MS dependiendo del curso de la enfermedad.
• Spinocerebellar Degeneración, un término que se refiere a una enfermedad crónica rara pero diversa que afecta al cerebro y la médula espinal. Spinocerebellar La degeneración es generalmente una enfermedad progresiva hereditaria; sin embargo, la toxicidad y la deficiencia de vitamina pueden resultar en el tipo adquirido de enfermedad de degeneración cerebelosa.

Además, existen evidencias de que algunas enfermedades reumatológicas sistémicas como la sarcoidosis, la artritis reumatoide y la esclerodermia pueden provocar paresia ventricular.

Una causa poco frecuente de paresia de las cuerdas vocales que a menudo se presenta como ronquera inexplicable es el síndrome cardiovocal o síndrome de Ortner. Aunque originalmente se identificó en pacientes con agrandamiento auricular izquierdo, la definición se ha ampliado para incluir aneurismas del arco aórtico, hipertensión pulmonar debido a enfermedad mixta del tejido conectivo o síndrome de la arteria subclavia aberrante, entre otras causas de parálisis del nervio laríngeo recurrente izquierdo de origen cardiovascular.

Existen diversas formas de diagnosticar la parálisis de las cuerdas vocales. En la historia clínica del paciente se pueden encontrar indicios importantes de posibles causas, que pueden orientar el enfoque diagnóstico a adoptar. Los diagnósticos de voz se utilizan para evaluar la calidad y el rendimiento vocal. La evaluación de la voz es necesaria para planificar y estimar el éxito de una posible terapia del habla.^[12]

La evaluación perceptual auditiva la realiza un terapeuta del habla y el lenguaje (S-LP) y permite controlar los cambios en la calidad de la voz a lo largo del tiempo. Existen dos escalas que se pueden utilizar para medir subjetivamente la calidad de la voz: la GRBAS (grado, aspereza, respiración entrecortada, astenia, tensión) y la CAPE-V (Evaluación perceptual auditiva de la voz por consenso). La GRBAS se utiliza para evaluar la calidad de la voz del paciente en 5 dimensiones: grado (gravedad general), aspereza, respiración entrecortada, astenia (debilidad) y tensión. Cada dimensión recibirá una calificación de gravedad de 0 (ausente) a 3 (grave). Esto permite al S-LP emitir un juicio sobre la gravedad general de la calidad de la voz. La CAPE-V se utiliza de manera similar, calificando las dimensiones de la calidad de la voz en una escala subjetiva de 0 a 100 y utilizándola para determinar una puntuación de gravedad general.

En presencia de lesiones neurales de causa desconocida, se realiza una endoscopia otorrinolaringológica completa con técnicas de imagen adicionales (tomografía computarizada (TC) del tórax, especialmente en el caso de parálisis del lado izquierdo, y resonancia magnética (RM) del cuello, incluida la base del cráneo y el cerebro, examen ecográfico del cuello) para excluir tumores a lo largo de los nervios laríngeos. Si se sospecha la formación de un tumor, se examinan endoscópicamente partes de la hipofaringe y el esófago superior y la movilidad pasiva del cartílago aritenoides bajo anestesia.

El diagnóstico de la voz se utiliza para evaluar la calidad y el rendimiento vocal. La evaluación de la voz es necesaria para planificar y estimar el éxito de una posible terapia del habla. En las parálisis que no se han curado completamente o que solo se han curado parcialmente, los exámenes estroboscópicos de la laringe producen un tipo de imagen en cámara lenta para evaluar la tensión y la movilidad fina de las cuerdas vocales durante la vocalización. La estroboscopia y la evaluación de la voz son importantes para establecer un plan de tratamiento individual para mejorar la voz.

Las pruebas de respiración (espirometría, pletismografía corporal) se utilizan para medir la alteración del flujo respiratorio a través de la laringe, especialmente en pacientes con parálisis bilateral.

La electromiografía de los músculos de la laringe (EMG de laringe), que mide la actividad eléctrica de los músculos de la laringe mediante electrodos de aguja fina, permite diferenciar mejor una lesión neural de otras causas de movilidad reducida de las cuerdas vocales y localizar la lesión a lo largo del nervio. La EMG de laringe puede, dentro de ciertos límites, proporcionar un pronóstico del desarrollo de una parálisis del nervio laríngeo recurrente. Los pacientes con pocas posibilidades de curación pueden ser identificados en una etapa temprana. Lamentablemente, esta técnica de examen avanzada no está disponible en todos los centros de tratamiento.

El médico tratante debe analizar todos los resultados de los exámenes en conjunto y establecer un diagnóstico y un plan de tratamiento individual para cada paciente.

La paresia de las cuerdas vocales se refiere a una pérdida parcial de la información que llega al nervio de las cuerdas vocales. Esta pérdida de información neuronal conduce a una reducción de la movilidad de las cuerdas vocales. Es una afección con un perfil variable, ya que la gravedad de la paresia puede variar en un amplio espectro, desde una pérdida menor a una mayor de la movilidad de las cuerdas vocales. La parálisis de las cuerdas vocales, que se distingue de la paresia vocal, es la pérdida total de la movilidad de las cuerdas vocales debido a una falta de información neuronal a las cuerdas vocales. Estas afecciones son resultado de un daño continuo a los nervios laríngeos y, a menudo, conducen a una discapacidad vocal. El daño del nervio laríngeo recurrente es la causa más común de paresia de las cuerdas vocales. El RLN es responsable de la información motora a las cuerdas vocales. Los médicos también pueden utilizar el término parálisis del nervio laríngeo recurrente. Además, el daño del nervio laríngeo superior (SLN) también puede conducir a una paresia de las cuerdas vocales. El SLN es responsable de la información sensorial a las cuerdas vocales. Debido a su naturaleza variable, la progresión de la paresia de las cuerdas vocales puede fluctuar, por lo que puede caracterizarse de manera diferente de una evaluación a la siguiente. Se ha observado paresia de las cuerdas vocales fluctuantes en trastornos neurodegenerativos como el síndrome de Guillain-Barré o la miastenia grave.

El cricoaritenoideo posterior (PCA) es un músculo de la laringe que se encarga de separar las cuerdas vocales. La paresia de las cuerdas vocales describe la debilidad de la PCA y una alteración de su funcionamiento. La paresia unilateral de las cuerdas vocales es el término que se utiliza cuando hay daño en el nervio laríngeo posterior (RLN) de un lado del cuerpo. En la paresia unilateral de las cuerdas vocales, hay una falta de inervación en un lado del músculo PCA de la cuerda vocal. Esta falta de inervación hace que el cartílago aritenoides quede inmóvil. El RLN puede resultar dañado durante procedimientos quirúrgicos. El RLN derecho, en particular, tiene una mayor probabilidad de resultar dañado durante la cirugía debido a su posición en el cuello. Cuando los músculos PCA de ambas cuerdas vocales carecen de inervación, se utiliza el término paresia bilateral de las cuerdas vocales. Con la paresia bilateral de las cuerdas vocales, las vías respiratorias de una persona pueden quedar bloqueadas ya que los músculos no pueden separar las cuerdas vocales por completo.

El tratamiento de la parálisis de las cuerdas vocales varía según su causa y los síntomas principales. Por ejemplo, si la parálisis del nervio laríngeo está causada por un tumor, se debe iniciar el tratamiento adecuado. En ausencia de cualquier patología adicional, el primer paso del tratamiento clínico debe ser la observación para determinar si se producirá una recuperación espontánea del nervio. La terapia de voz con un logopeda es adecuada en este momento, para ayudar a controlar los comportamientos vocales compensatorios que pueden manifestarse en respuesta a la parálisis.

El objetivo general de la terapia de voz es estrechar la glotis sin provocar una hiperfunción de los músculos circundantes. En el pasado, se utilizaban ejercicios de aducción forzada para juntar las cuerdas vocales, pero a menudo resultaban en una tensión adicional sobre ellas. Los métodos actuales se centran de forma más general en mejorar el soporte abdominal, la fuerza muscular y la agilidad.

Los ataques glóticos fuertes implican aumentar la presión subglótica (presión del aire debajo de las cuerdas vocales) antes de emitir un sonido vocálico. A menudo, este método es beneficioso para los clientes que compensan mediante el uso de un registro de falsete.

El movimiento de deglución a medias permite reposicionar las cuerdas vocales aprovechando la posición laríngea al tragar. Se le pide al paciente que tome aire y luego inicie el movimiento de tragar, seguido de decir con fuerza "bum". Cuando se realiza correctamente, el "bum" suena alto y claro. Con el tiempo, este sonido se puede generalizar a otras palabras y frases.

El entrenamiento en apoyo respiratorio es esencial para aquellos clientes que se identifican como usuarios profesionales de la voz. Trasladar la conciencia de la respiración al abdomen (respiración diafragmática) ayuda a una función vocal eficiente, lo que reduce el riesgo de hiperfunción y tensión muscular.

Los trinos de labios y lengua ayudan al equilibrio de la resonancia, así como a coordinar los músculos de la respiración, la fonación y la articulación. Además, la presión subglótica puede aumentar durante los trinos de labios y generar una mayor vibración de las cuerdas vocales.

Después de 9 meses de observación, si la parálisis no se resuelve y el paciente no está satisfecho con los resultados de la terapia de voz, la siguiente opción es la medialización por inyección temporal. En este procedimiento, se puede inyectar una variedad de materiales en el cuerpo de la cuerda vocal para acercarla a la línea media de la glotis. Se encuentran disponibles materiales como teflón, grasa autóloga, colágenos de dermis acelular, fascia, hidroxiapatita y hialuronatos para su uso en el procedimiento. La elección de la sustancia depende de varios factores, teniendo en cuenta la condición específica y la preferencia del paciente, así como la práctica clínica del cirujano. Los materiales sirven para rellenar las cuerdas vocales y aumentar su volumen. Esto permite que la cuerda vocal paralizada haga contacto con el pliegue alterno, para producir fonación de manera más eficiente. Si bien la inyección de aumento se ha considerado durante mucho tiempo la mejor práctica, ni la técnica ni los materiales utilizados se han estandarizado entre los médicos. Con esto, los resultados resultan seguros y efectivos, pero de duración variable, pudiendo durar entre 2 y 12 meses.

Para los pacientes con parálisis significativa a los 12 meses de la aparición de la enfermedad, se puede sugerir una tiroplastia de medialización. Este procedimiento quirúrgico introduce una cuña entre la pared interna de la laringe y el tejido blando que sostiene el pliegue vocal. Como resultado, el pliegue vocal paralizado se sostiene en una posición más cercana a la línea media de la glotis y conserva su capacidad de vibrar y fonarse de manera eficiente.

Además de la tiroplastia de medialización, se puede realizar una aducción aritenoidea para mejorar los resultados de la fonación. Este procedimiento médico consiste en tirar de los procesos vocales del aritenoides en dirección medial mientras se controla la calidad de la voz que produce el paciente. Cuando parece que se ha logrado la mejor fonación, los procesos vocales se mantienen en su lugar mediante un hilo.

Otra intervención quirúrgica utilizada para mitigar la paresia de las cuerdas vocales es la reinervación laríngea. Este procedimiento restablece el suministro de nervios a la laringe y se puede realizar de acuerdo con diferentes técnicas. Dependiendo de la afección específica (es decir, parálisis de las cuerdas vocales bilateral o unilateral), estas técnicas incluyen la reconexión de partes del nervio laríngeo recurrente, la inervación de los músculos laríngeos con un nervio donante como el asa cervical o la conexión del nervio laríngeo recurrente a un nervio donante.

En muchos casos, las opciones de tratamiento quirúrgico descritas anteriormente (medialización por inyección temporal, tiroplastia de medialización, aducción aritenoidea y reinervación laríngea) han dado resultados favorables, medidos perceptualmente, acústicamente, con laringoscopio o mediante medidas de calidad de vida. Sin embargo, ninguna de estas intervenciones quirúrgicas ha demostrado ser significativamente mejor que las demás.

En general, se recomienda que la terapia de voz comience entre 1 y 2 meses después de la cirugía, cuando la inflamación haya disminuido. Se justifica una intervención posquirúrgica para restablecer la fuerza, la agilidad y la coordinación de los músculos laríngeos.

Debido a la naturaleza compleja y controvertida de esta afección, los informes epidemiológicos (incidencia) varían significativamente y se necesita más investigación en esta área. En lugar de informar sobre la incidencia de esta afección en la población general, la mayoría de los estudios se realizan en clínicas especializadas en trastornos de la voz. En un entorno de este tipo, un estudio descubrió que aproximadamente el 26% de los pacientes son diagnosticados con parálisis o paresia de las cuerdas vocales. Sin embargo, en otros lugares se han informado tasas de incidencia de hasta el 80% para la paresia de las cuerdas vocales. Sin embargo, otra fuente informó solo 71 casos de paresia de las cuerdas vocales en 7 años. Se han informado tasas de incidencia de paresia de las cuerdas vocales entre el 0,3% y el 13,2% después de someterse a una cirugía de tiroides, mientras que estas tasas de incidencia están entre el 2% y el 21,6% después de someterse a una cirugía de columna.

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