Parafilia

Una parafilia (anteriormente conocida como perversión sexual y desviación sexual) es la experiencia de una intensa excitación sexual ante objetos, situaciones, fantasías, comportamientos o individuos atípicos.

No existe un consenso científico sobre una frontera precisa entre los intereses sexuales inusuales y los parafílicos. Existe un debate sobre cuál de las parafilias, si es que hay alguna, debe incluirse en los manuales de diagnóstico, como el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) o la Clasificación internacional de enfermedades (ICD).

El número y taxonomía de la parafilia está en debate; una fuente enumera hasta 549 tipos de parafilia. El DSM-5 tiene listados específicos para ocho trastornos parafílicos. Se han propuesto varias subclasificaciones de las parafilias, y algunos argumentan que un enfoque completamente dimensional, de espectro o orientado a las quejas reflejaría mejor la evidencia.

Terminología

Historia

Se han utilizado muchos términos para describir los intereses sexuales atípicos y sigue habiendo debate sobre la precisión técnica y las percepciones del estigma. El sexólogo John Money popularizó el término parafilia como una designación no peyorativa para los intereses sexuales inusuales. Money describió la parafilia como "un adorno sexuoerótico o una alternativa a la norma ideológica oficial". El psiquiatra Glen Gabbard escribe que, a pesar de los esfuerzos de Stekel y Money, "el término parafilia sigue siendo peyorativo en la mayoría de las circunstancias".

La acuñación del término parafilia (paraphilie) se le atribuye a Friedrich Salomon Krauss en 1903, y entró en el idioma inglés en 1913, en referencia a Krauss por el urólogo William J. Robinson. Fue utilizado con cierta regularidad por Wilhelm Stekel en la década de 1920. El término proviene del griego παρά (para) "al lado" y φιλία (-philia) "amistad, amor".

A fines del siglo XIX, los psicólogos y psiquiatras comenzaron a categorizar varias parafilias porque querían un sistema más descriptivo que las construcciones legales y religiosas de la sodomía y la perversión. Antes de la introducción del término parafilia en el DSM-III (1980), el término desviación sexual se usaba para referirse a las parafilias en las dos primeras ediciones del manual. En 1981, un artículo publicado en American Journal of Psychiatry describió la parafilia como "fantasías, impulsos sexuales o comportamientos sexuales intensos y recurrentes que generalmente involucran" lo siguiente:

• Objetos no humanos
• El sufrimiento o la humillación de uno mismo o de la pareja.
• Niños
• Personas que no dan su consentimiento

Homosexualidad y no heterosexualidad

La homosexualidad, ahora ampliamente aceptada como una variante de la sexualidad humana, fue discutida en un momento como una desviación sexual. Sigmund Freud y los pensadores psicoanalíticos posteriores consideraron que la homosexualidad y las parafilias eran el resultado de relaciones psicosexuales no normativas con el complejo de Edipo. Como tal, el término perversión sexual o el epíteto pervertido se han referido históricamente a los hombres homosexuales, así como a otros no heterosexuales (personas que quedan fuera de las normas percibidas de orientación sexual).

A mediados del siglo XX, los profesionales de la salud mental comenzaron a formalizar las clasificaciones de "sexualidad desviada" en categorías. Codificada originalmente como 000-x63, la homosexualidad ocupaba el primer lugar en la lista de clasificación (Código 302.0) hasta que la Asociación Estadounidense de Psiquiatría eliminó la homosexualidad del DSM en 1973. Martin Kafka escribe: "Los trastornos sexuales que alguna vez se consideraron parafilias (p. ej., la homosexualidad) ahora se consideran como variantes de la sexualidad normal".

Un estudio de literatura de 2012 realizado por el psicólogo clínico James Cantor, al comparar la homosexualidad con las parafilias, encontró que ambas comparten "las características de inicio y curso (tanto la homosexualidad como la parafilia duran toda la vida), pero parecen diferir en la proporción de sexos, el orden de nacimiento fraternal, lateralidad, CI y perfil cognitivo, y neuroanatomía". Luego, la investigación concluyó que los datos parecían sugerir que las parafilias y la homosexualidad eran dos categorías distintas, pero consideró que la conclusión era "bastante tentativa" dada la comprensión limitada actual de las parafilias.

Causas

Las causas de las parafilias en las personas no están claras, pero algunas investigaciones apuntan a una posible correlación prenatal con el desarrollo neurológico. Un estudio de 2008 que analizó las fantasías sexuales de 200 hombres heterosexuales mediante el examen Wilson Sex Fantasy Questionnaire determinó que los hombres con un grado pronunciado de interés fetichista tenían un mayor número de hermanos mayores, una alta proporción de dígitos 2D:4D (lo que indicaría un exceso prenatal). exposición a estrógenos) y una probabilidad elevada de ser zurdo, lo que sugiere que la lateralización cerebral hemisférica perturbada puede desempeñar un papel en las atracciones parafílicas.

Las explicaciones conductuales proponen que las parafilias se condicionan temprano en la vida, durante una experiencia que combina el estímulo parafílico con una intensa excitación sexual. Susan Nolen-Hoeksema sugiere que, una vez establecidas, las fantasías masturbatorias sobre el estímulo refuerzan y amplían la excitación parafílica.

Diagnóstico

Existe controversia científica y política respecto a la continua inclusión de diagnósticos relacionados con el sexo como las parafilias en el DSM, debido al estigma de ser catalogado como una enfermedad mental.

Algunos grupos, buscando una mayor comprensión y aceptación de la diversidad sexual, han cabildeado para cambios en el estado legal y médico de intereses y prácticas sexuales inusuales. Charles Allen Moser, médico y defensor de las minorías sexuales, argumentó que los diagnósticos deberían eliminarse de los manuales de diagnóstico.

Intereses típicos versus atípicos

Albert Eulenburg (1914) notó un punto en común entre las parafilias, utilizando la terminología de su época: "Todas las formas de perversión sexual... tienen una cosa en común: sus raíces llegan hasta la matriz de la vida sexual natural y normal; allí están de algún modo íntimamente relacionados con los sentimientos y expresiones de nuestro erotismo fisiológico, son... intensificaciones hiperbólicas, distorsiones, frutos monstruosos de ciertas expresiones parciales y secundarias de este erotismo que se considera "normal" o al menos dentro de los límites de lo saludable. sentimiento sexual".

La literatura clínica contiene informes de muchas parafilias, solo algunas de las cuales reciben sus propias entradas en las taxonomías diagnósticas de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría o la Organización Mundial de la Salud. Existe desacuerdo sobre qué intereses sexuales deben considerarse trastornos parafílicos versus variantes normales de interés sexual. Por ejemplo, a partir de mayo de 2000, según DSM-IV-TR, "Debido a que algunos casos de sadismo sexual pueden no implicar daño a la víctima (p. ej., infligir humillación a una pareja que lo consiente), la redacción de sadismo sexual implica un híbrido de la Redacción del DSM-III-R y DSM-IV (es decir, "la persona ha actuado sobre estos impulsos con una persona sin su consentimiento, o los impulsos, las fantasías sexuales o los comportamientos causan una angustia marcada o dificultad interpersonal").

El DSM-IV-TR también reconoce que el diagnóstico y la clasificación de parafilias entre culturas o religiones "es complicado por el hecho de que lo que se considera anormal en un entorno cultural puede ser más aceptable en otro entorno". Algunos argumentan que el relativismo cultural es importante a tener en cuenta cuando se habla de parafilias, porque existe una gran variación con respecto a lo que es sexualmente aceptable en todas las culturas.

Las actividades consensuales para adultos y el entretenimiento para adultos que involucran juegos de roles sexuales, aspectos novedosos, superficiales o triviales del fetichismo sexual, o que incorporan el uso de juguetes sexuales no son necesariamente parafílicos. La psicopatología parafilial no es lo mismo que los comportamientos sexuales humanos adultos psicológicamente normativos, la fantasía sexual y el juego sexual.

Intensidad y especificidad

Los médicos distinguen entre parafilias opcionales, preferidas y exclusivas, aunque la terminología no está completamente estandarizada. Una parafilia "opcional" es una ruta alternativa a la excitación sexual. En las parafilias preferidas, una persona prefiere la parafilia a las actividades sexuales convencionales, pero también participa en actividades sexuales convencionales.

La literatura incluye estudios de casos únicos de parafilias muy raras e idiosincrásicas. Estos incluyen un varón adolescente que tenía un fuerte interés fetichista en los tubos de escape de los automóviles, un hombre joven con un interés similar en un tipo específico de automóvil y un hombre que tenía un interés parafílico en estornudar (tanto el suyo propio como el de los estornudos). otros).

Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales

DSM-I y DSM-II

En la psiquiatría estadounidense, antes de la publicación del DSM-I, las parafilias se clasificaban como casos de "personalidad psicópata con sexualidad patológica". El DSM-I (1952) incluyó la desviación sexual como un trastorno de personalidad de subtipo sociópata. La única guía de diagnóstico fue que la desviación sexual debería haber sido "reservada para la sexualidad desviada que no [era] sintomática de síndromes más extensos, como reacciones esquizofrénicas u obsesivas". Los detalles del trastorno debían ser proporcionados por el médico como un "término complementario" al diagnóstico de desviación sexual; no había restricciones en el DSM-I sobre cuál podría ser este término complementario.El investigador Anil Aggrawal escribe que el ahora obsoleto DSM-I enumeró ejemplos de términos complementarios para el comportamiento patológico que incluyen "homosexualidad, travestismo, pedofilia, fetichismo y sadismo sexual, incluida la violación, la agresión sexual y la mutilación".

El DSM-II (1968) siguió utilizando el término desviaciones sexuales, pero ya no los atribuyó a los trastornos de la personalidad, sino junto a ellos en una categoría amplia titulada "trastornos de la personalidad y otros trastornos mentales no psicóticos". Los tipos de desviaciones sexuales enumerados en el DSM-II fueron: alteración de la orientación sexual (homosexualidad), fetichismo, pedofilia, travestismo (sic), exhibicionismo, voyerismo, sadismo, masoquismo y "otras desviaciones sexuales". No se proporcionaron definiciones ni ejemplos para "otra desviación sexual", pero la categoría general de desviación sexual pretendía describir la preferencia sexual de las personas que estaba "dirigida principalmente hacia objetos que no fueran personas del sexo opuesto, hacia actos sexuales que generalmente no se asocian con coito, o hacia el coito realizado en circunstancias extrañas, como en la necrofilia, la pedofilia, el sadismo sexual,Excepto por la eliminación de la homosexualidad del DSM-III en adelante, esta definición proporcionó un estándar general que ha guiado definiciones específicas de parafilias en ediciones posteriores del DSM, hasta el DSM-IV-TR.

DSM-III a DSM-IV

El término parafilia se introdujo en el DSM-III (1980) como un subconjunto de la nueva categoría de "trastornos psicosexuales".

El DSM-III-R (1987) cambió el nombre de la categoría amplia a trastornos sexuales, cambió el nombre de parafilia atípica a parafilia NOS (no especificada de otra manera), renombró el travestismo como fetichismo travesti, agregó frotteurismo y movió la zoofilia a la categoría NOS. También proporcionó siete ejemplos no exhaustivos de parafilias NOS, que además de la zoofilia incluían exhibicionismo, necrofilia, parcialismo, coprofilia, klismafilia y urofilia.

El DSM-IV (1994) retuvo la clasificación de trastornos sexuales para las parafilias, pero agregó una categoría aún más amplia, "trastornos de identidad sexual y de género", que los incluye. El DSM-IV retuvo los mismos tipos de parafilias enumerados en el DSM-III-R, incluidos los ejemplos de NOS, pero introdujo algunos cambios en las definiciones de algunos tipos específicos.

DSM-IV-TR

El DSM-IV-TR describe las parafilias como "fantasías, impulsos sexuales o comportamientos sexuales intensos y recurrentes que generalmente involucran objetos no humanos, el sufrimiento o la humillación de uno mismo o de su pareja, o de niños u otras personas sin consentimiento que ocurren durante un período de seis meses". " (criterio A), que "causan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento" (criterio B). El DSM-IV-TR nombra ocho trastornos parafílicos específicos (exhibicionismo, fetichismo, frotteurismo, pedofilia, masoquismo sexual, sadismo sexual, voyerismo y fetichismo travesti, además de una categoría residual, parafilia, no especificada).El criterio B difiere para el exhibicionismo, el frotteurismo y la pedofilia para incluir actuar sobre estos impulsos, y para el sadismo, actuar sobre estos impulsos con una persona que no da su consentimiento. La excitación sexual en asociación con objetos que fueron diseñados con fines sexuales no es diagnosticable.

Algunas parafilias pueden interferir con la capacidad de actividad sexual con parejas adultas que lo consienten.

En la versión actual del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), una parafilia no es diagnosticable como un trastorno psiquiátrico a menos que cause angustia al individuo o daño a otros.

DSM-5

El DSM-5 añade una distinción entre parafilias y trastornos parafílicos, afirmando que las parafilias no requieren ni justifican tratamiento psiquiátrico en sí mismas, y define el trastorno parafílico como "una parafilia que actualmente causa angustia o deterioro al individuo o una parafilia cuya satisfacción ha implicado daño personal, o riesgo de daño, a otros".

El Subgrupo de Trabajo de Parafilias del DSM-5 llegó a un "consenso de que las parafilias no son trastornos psiquiátricos ipso facto ", y propuso "que el DSM-V haga una distinción entre parafilias y trastornos parafílicos. [...] Se determinaría una parafilia (según la naturaleza de los impulsos, fantasías o comportamientos), pero diagnosticaun trastorno parafílico (sobre la base de la angustia y el deterioro). En esta concepción, tener una parafilia sería una condición necesaria pero no suficiente para tener un trastorno parafílico". La página de "Razones" de cualquier parafilia en el borrador electrónico del DSM-5 continúa: "Este enfoque deja intacta la distinción entre norma y comportamiento sexual no normativo, que podría ser importante para los investigadores, pero sin etiquetar automáticamente el comportamiento sexual no normativo como psicopatológico. También elimina ciertos absurdos lógicos en el DSM-IV-TR. En esa versión, por ejemplo, un hombre no puede ser clasificado como travesti, por mucho que se travestí y por muy excitante que sea para él, a menos que no esté contento con esta actividad o se vea afectado por ella. Este cambio de punto de vista se reflejaría en los conjuntos de criterios diagnósticos mediante la adición de la palabra 'Trastorno' a todas las parafilias. Así, el Sadismo Sexual pasaría a ser el Trastorno de Sadismo Sexual; El Masoquismo Sexual se convertiría en Trastorno de Masoquismo Sexual, y así sucesivamente”.

La profesora de bioética Alice Dreger interpretó estos cambios como "una forma sutil de decir que los problemas sexuales están básicamente bien, así que está bien, el subgrupo de trabajo en realidad no se molesta en definir la parafilia. Pero se define un trastorno parafílico: es cuando un interés sexual atípico causa angustia o deterioro al individuo o daño a otros”. En una entrevista con Dreger, Ray Blanchard, presidente del subgrupo de trabajo sobre parafilias, afirmó: "Tratamos de ir tan lejos como pudimos para despatologizar las parafilias leves e inofensivas, al mismo tiempo que reconocimos que las parafilias graves que angustian o perjudican a las personas o les causan hacer daño a otros son válidamente considerados como desórdenes”.

Charles Allen Moser afirmó que este cambio no es realmente sustantivo, ya que el DSM-IV ya reconocía una diferencia entre parafilias e intereses sexuales no patológicos pero inusuales, una distinción que es prácticamente idéntica a la que se proponía para el DSM-5, y es una distinción que, en la práctica, a menudo se ha ignorado. El lingüista Andrew Clinton Hinderliter argumentó que "incluir algunos intereses sexuales, pero no otros, en el DSM crea una asimetría fundamental y comunica un juicio de valor negativo contra los intereses sexuales incluidos", y deja a las parafilias en una situación similar a la homosexualidad egodistónica. que se eliminó del DSM porque ya no se reconocía como un trastorno mental.

El DSM-5 reconoce que existen muchas docenas de parafilias, pero solo tiene listados específicos para ocho que son importantes desde el punto de vista forense y relativamente comunes. Estos son el trastorno voyeurista, el trastorno exhibicionista, el trastorno frotteurista, el trastorno de masoquismo sexual, el trastorno de sadismo sexual, el trastorno pedófilo, el trastorno fetichista y el trastorno travesti. Se pueden diagnosticar otras parafilias en las listas de Otro trastorno parafílico especificado o Trastorno parafílico no especificado, si se acompañan de angustia o deterioro.

Administración

La mayoría de los médicos e investigadores creen que los intereses sexuales parafílicos no se pueden alterar, aunque se necesita evidencia para respaldar esto. En cambio, el objetivo de la terapia normalmente es reducir la incomodidad de la persona con su parafilia y limitar cualquier comportamiento delictivo. Tanto los métodos psicoterapéuticos como los farmacológicos están disponibles para estos fines.

La terapia cognitiva conductual, en ocasiones, puede ayudar a las personas con parafilias a desarrollar estrategias para evitar actuar en función de sus intereses. A los pacientes se les enseña a identificar y hacer frente a los factores que hacen que sea más probable que actúen en función de sus intereses, como el estrés. Actualmente es la única forma de psicoterapia para las parafilias respaldada por ensayos aleatorios doble ciego, a diferencia de los estudios de casos y el consenso de la opinión de expertos.

Medicamentos

Los tratamientos farmacológicos pueden ayudar a las personas a controlar sus comportamientos sexuales, pero no modifican el contenido de la parafilia. Por lo general, se combinan con terapia cognitiva conductual para obtener el mejor efecto.

ISRS

Se utilizan inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), especialmente con exhibicionistas, pedófilos no infractores y masturbadores compulsivos. Se proponen para trabajar reduciendo la excitación sexual, la compulsividad y los síntomas depresivos. Han tenido una buena acogida y se consideran un importante tratamiento farmacológico de la parafilia.

Antiandrógenos

Los antiandrógenos se utilizan en los casos más graves. Al igual que la castración física, funcionan reduciendo los niveles de andrógenos y, por lo tanto, se han descrito como castración química. Se ha demostrado que el antiandrógeno acetato de ciproterona reduce sustancialmente las fantasías sexuales y los comportamientos ofensivos. El acetato de medroxiprogesterona y los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (como la leuprorelina) también se han usado para reducir el deseo sexual. Debido a los efectos secundarios, la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica recomienda que los tratamientos hormonales solo se utilicen cuando exista un riesgo grave de violencia sexual o cuando otros métodos hayan fallado. La castración quirúrgica se ha abandonado en gran medida porque estas alternativas farmacológicas son igualmente efectivas y menos invasivas.

Epidemiología

Las investigaciones han demostrado que las parafilias rara vez se observan en las mujeres. Sin embargo, se han realizado algunos estudios sobre mujeres con parafilias. Se ha descubierto que el masoquismo sexual es la parafilia más comúnmente observada en las mujeres, con aproximadamente 1 de cada 20 casos de masoquismo sexual siendo mujeres.

Muchos reconocen la escasez de investigaciones sobre parafilias femeninas. La mayoría de los estudios de parafilia se realizan en personas que han sido condenadas por delitos sexuales. Dado que el número de delincuentes sexuales masculinos condenados supera con creces el número de delincuentes sexuales femeninas condenadas, faltan investigaciones sobre el comportamiento parafílico en las mujeres. Algunos investigadores argumentan que existe una representación insuficiente de la pedofilia en las mujeres. Debido al bajo número de mujeres en los estudios sobre pedofilia, la mayoría de los estudios se basan en "muestras exclusivamente masculinas". Esta probable infrarrepresentación también puede atribuirse a una "tendencia social a descartar el impacto negativo de las relaciones sexuales entre niños pequeños y mujeres adultas".Michele Elliott ha realizado una extensa investigación sobre el abuso sexual infantil cometido por mujeres, publicando el libro Abuso sexual femenino de los niños: el último tabú en un intento de desafiar el discurso sesgado de género que rodea los delitos sexuales. John Hunsley afirma que las limitaciones fisiológicas en el estudio de la sexualidad femenina también deben reconocerse al considerar la investigación sobre parafilias. Afirma que, si bien la excitación sexual de un hombre se puede medir directamente a partir de su erección (ver pletismógrafo peneano), la excitación sexual de una mujer no se puede medir tan claramente (ver fotopletismógrafo vaginal) y, por lo tanto, la investigación sobre la sexualidad femenina rara vez es tan concluyente como la investigación sobre los hombres..

Asuntos legales

En los Estados Unidos, desde 1990, un número significativo de estados han aprobado leyes contra los depredadores sexualmente violentos. Luego de una serie de casos históricos en la Corte Suprema de los Estados Unidos, las personas diagnosticadas con parafilias, particularmente pedofilia (Kansas v. Hendricks, 1997) y exhibicionismo (Kansas v. Crane, 2002), con antecedentes de comportamiento antisocial y Los antecedentes penales relacionados (que incluyen una determinación de al menos "alguna falta de control" por parte de la persona), pueden ser recluidos indefinidamente en confinamiento civil bajo varias leyes estatales genéricamente conocidas como leyes de depredadores sexualmente violentos y la Ley federal Adam Walsh (Estados Unidos v. Comstock, 2010).