Osteonecrosis de la mandíbula

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La osteonecrosis de la mandíbula (ONM) es una enfermedad ósea grave (osteonecrosis) que afecta a los maxilares (maxilar y mandíbula). Se han descrito varias formas de ONM desde 1861 y se han sugerido varias causas en la literatura.

La osteonecrosis de la mandíbula asociada a la terapia con bifosfonatos, que es necesaria en algunos regímenes de tratamiento del cáncer, ha sido identificada y definida como una entidad patológica (osteonecrosis de la mandíbula asociada a bifosfonatos) desde 2003. El posible riesgo de dosis orales más bajas de bifosfonatos, tomadas por los pacientes para prevenir o tratar la osteoporosis, sigue siendo incierto.

Se han explorado opciones de tratamiento; sin embargo, los casos graves de ONM aún requieren la extirpación quirúrgica del hueso afectado. Se requiere una historia clínica completa y una evaluación de los problemas sistémicos preexistentes y los posibles sitios de infección dental para ayudar a prevenir la afección, especialmente si se considera la terapia con bifosfonatos.

Signos y síntomas

El síntoma definitivo de la ONM es la exposición del hueso mandibular o maxilar a través de lesiones en la encía que no cicatrizan. Puede haber o no dolor, inflamación del tejido blando circundante, infección secundaria o supuración. El desarrollo de lesiones es más frecuente después de procedimientos dentales invasivos, como extracciones, y también se sabe que ocurre de forma espontánea. Puede no haber síntomas durante semanas o meses, hasta que aparecen lesiones con hueso expuesto. Las lesiones son más comunes en la mandíbula que en el maxilar.

  • Dolor y neuropatía
  • Erythema y supuración
  • Respiración mala

La osteonecrosis del hueso maxilar posterior a la radiación es algo que se encuentra más en la mandíbula inferior que en el maxilar superior. Esto se debe a que hay muchos más vasos sanguíneos en la mandíbula superior.

Los síntomas de esta enfermedad son muy similares a los de la osteonecrosis de mandíbula relacionada con medicamentos (MRONJ). Los pacientes sienten mucho dolor, la zona puede hincharse, se puede ver el hueso y pueden producirse fracturas. Los pacientes también pueden tener la boca seca y les resulta difícil mantener la boca limpia. Un paciente con osteonecrosis también puede ser susceptible a infecciones bacterianas y fúngicas.

Los osteoblastos, que forman el tejido óseo, se destruyen debido a la radiación y aumenta la actividad de los osteoclastos.

Esta afección no se puede tratar con antibióticos, ya que no hay irrigación sanguínea hacia el hueso, lo que dificulta que los antibióticos lleguen a la posible infección.

Esta afección dificulta mucho la alimentación y la bebida, y el tratamiento quirúrgico, que consiste en retirar el hueso necrótico, mejora la circulación y disminuye los microorganismos.

Causas

Agentes tóxicos

Otros factores, como los tóxicos, pueden afectar negativamente a las células óseas. Las infecciones, crónicas o agudas, pueden afectar al flujo sanguíneo al inducir la activación y agregación plaquetaria, lo que contribuye a un estado localizado de exceso de coagulabilidad (hipercoagulabilidad) que puede contribuir a la formación de coágulos (trombosis), una causa conocida de infarto óseo e isquemia. Los estrógenos exógenos, también llamados disruptores hormonales, se han relacionado con una mayor tendencia a la coagulación (trombofilia) y una cicatrización ósea deficiente.

Se ha relacionado a metales pesados como el plomo y el cadmio con la osteoporosis. El cadmio y el plomo promueven la síntesis del inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1), que es el principal inhibidor de la fibrinólisis (el mecanismo por el cual el cuerpo descompone los coágulos) y se ha demostrado que es una causa de hipofibrinólisis. Los coágulos sanguíneos persistentes pueden provocar un flujo sanguíneo congestivo (hiperemia) en la médula ósea, un flujo sanguíneo deficiente e isquemia en el tejido óseo que resulta en falta de oxígeno (hipoxia), daño a las células óseas y, finalmente, muerte celular (apoptosis). Es significativo el hecho de que la concentración media de cadmio en los huesos humanos en el siglo XX ha aumentado hasta aproximadamente diez veces por encima del nivel preindustrial.

Bisphosphonates

Los tres primeros casos notificados de osteonecrosis de la mandíbula asociada a bisfosfonatos fueron notificados espontáneamente a la FDA por un cirujano oral en 2002, y la toxicidad se describió como una posible toxicidad tardía de la quimioterapia. En 2003 y 2004, tres cirujanos orales notificaron de forma independiente a la FDA información sobre 104 pacientes con cáncer con osteonecrosis de la mandíbula asociada a bisfosfonatos atendidos en sus consultorios de referencia en California, Florida y Nueva York. Estas series de casos se publicaron como artículos revisados por pares: dos en el Journal of Oral and Maxillofacial Surgery y uno en el Journal of Clinical Oncology. Posteriormente, se notificaron a los fabricantes y a la FDA numerosos casos de personas con esta reacción adversa al medicamento. En diciembre de 2006, se habían notificado a la FDA 3607 casos de personas con esta reacción adversa al medicamento y se habían notificado 2227 casos al fabricante de bisfosfonatos intravenosos.

Montaje en casos reportados de osteonecrosis de la mandíbula de 1988 a 2007

La encuesta en línea de la International Myeloma Foundation incluyó a 1203 encuestados, 904 pacientes con mieloma y 299 con cáncer de mama y una estimación de que después de 36 meses, se había diagnosticado osteonecrosis de mandíbula en el 10% de 211 pacientes con zoledronato y en el 4% de 413 con pamidronato. Un estudio poblacional en Alemania identificó más de 300 casos de osteonecrosis de mandíbula, el 97% en pacientes con cáncer (con bifosfonatos intravenosos de dosis altas) y 3 casos en 780.000 pacientes con osteoporosis, lo que representa una incidencia del 0,00038%. El tiempo hasta el evento varió de 23 a 39 meses y de 42 a 46 meses con bifosfonatos intravenosos y orales de dosis altas. Un estudio poblacional prospectivo de Mavrokokki et al. Se estimó una incidencia de osteonecrosis de la mandíbula del 1,15% para los bifosfonatos intravenosos y del 0,04% para los bifosfonatos orales. La mayoría de los casos (73%) fueron precipitados por extracciones dentales. En cambio, los estudios de seguridad patrocinados por el fabricante informaron tasas de osteonecrosis de la mandíbula asociadas a los bifosfonatos que fueron mucho más bajas.

Aunque la mayoría de los casos de ONM se han producido en pacientes con cáncer que recibían bifosfonatos intravenosos en dosis altas, se han notificado casi 800 casos en usuarios de bifosfonatos orales para osteoporosis o enfermedad de Paget. En términos de gravedad, la mayoría de los casos de ONM en usuarios de bifosfonatos orales se encuentran en estadio 1-2 y tienden a progresar hasta la resolución con medidas conservadoras, como enjuagues bucales con clorhexidina.

Debido a la prolongada permanencia de los fármacos bifosfonatos en los tejidos óseos, el riesgo de padecer BRONJ es alto incluso después de interrumpir la administración del medicamento durante varios años.

Se ha demostrado que esta forma de terapia previene la pérdida de densidad mineral ósea (DMO) como resultado de una reducción en el recambio óseo. Sin embargo, la salud ósea implica mucho más que solo la DMO. Hay muchos otros factores a tener en cuenta.

En el tejido óseo sano existe una homeostasis entre la resorción y la osificación ósea. El hueso enfermo o dañado se reabsorbe a través del proceso mediado por los osteoclastos, mientras que los osteoblastos forman hueso nuevo para reemplazarlo, manteniendo así una densidad ósea saludable. Este proceso se denomina comúnmente remodelación.

Sin embargo, la osteoporosis es esencialmente el resultado de una falta de formación de hueso nuevo en combinación con la resorción ósea en la hiperemia reactiva, relacionada con varias causas y factores contribuyentes, y los bifosfonatos no abordan estos factores en absoluto.

En 2011 se presentó una propuesta que incorporaba tanto el recambio óseo reducido como los elementos infecciosos de teorías anteriores. En ella se cita la funcionalidad deteriorada de los macrófagos afectados como el factor dominante en el desarrollo de la ONM.

En una revisión sistemática de casos de ONM asociada a bifosfonatos hasta 2006, se concluyó que la mandíbula se afecta con mayor frecuencia que el maxilar (proporción 2:1) y que el 60% de los casos son precedidos por un procedimiento quirúrgico dental. Según Woo, Hellstein y Kalmar, la sobresupresión del recambio óseo es probablemente el mecanismo principal para el desarrollo de esta forma de ONM, aunque puede haber factores comórbidos contribuyentes (como se analiza en otra parte de este artículo). Se recomienda que se eliminen todos los sitios de posible infección de la mandíbula antes de iniciar la terapia con bifosfonatos en estos pacientes para reducir la necesidad de una cirugía dentoalveolar posterior. El grado de riesgo de osteonecrosis en pacientes que toman bifosfonatos orales, como alendronato (Fosamax), para la osteoporosis es incierto y justifica un control cuidadoso. Los pacientes que toman dexametasona y otros glucocorticoides tienen un riesgo mayor.

La metaloproteinasa de matriz 2 puede ser un gen candidato para la osteonecrosis de la mandíbula asociada a los bifosfonatos, ya que es el único gen conocido que está asociado con anomalías óseas y fibrilación auricular, ambos efectos secundarios de los bifosfonatos.

Patophysiology

Reformas histopatológicas

Las personas con ONM pueden tener hueso necrótico o médula ósea que se ha estrangulado lentamente o ha perdido nutrientes. El hueso con un flujo sanguíneo crónicamente deficiente desarrolla una médula fibrosa, ya que las fibras pueden vivir más fácilmente en áreas con escasez de nutrientes, una médula grasa muerta y grasienta (podredumbre húmeda), una médula muy seca, a veces correosa (podredumbre seca) o un espacio medular completamente hueco (osteocavitación), también típico de la ONM. La alteración del flujo sanguíneo ocurre después de un infarto óseo, cuando se forma un coágulo de sangre dentro de los vasos sanguíneos más pequeños del tejido óseo esponjoso.

En condiciones isquémicas se han documentado numerosos cambios patológicos en la médula ósea y las trabéculas del hueso esponjoso oral. Microscópicamente, se observan áreas de "aparente degeneración grasa y/o necrosis, a menudo con grasa acumulada de células adiposas destruidas (quistes oleosos) y con fibrosis de la médula (degeneración grasa reticular)". Estos cambios están presentes incluso si "la mayoría de las trabéculas óseas parecen a primera vista viables, maduras y por lo demás normales, pero una inspección más detallada demuestra una pérdida focal de osteocitos y microfisuras variables (separación a lo largo de los planos de clivaje naturales). Las características microscópicas son similares a las de la osteonecrosis isquémica o aséptica de los huesos largos, la osteonecrosis inducida por corticosteroides y la osteomielitis de la enfermedad de los buceadores de aguas profundas".

En la porción esponjosa de la cabeza femoral no es raro encontrar trabéculas con osteocitos aparentemente intactos que parecen estar "vivos" pero que ya no sintetizan colágeno. Esto parece ser consistente con los hallazgos en el hueso esponjoso alveolar.

La osteonecrosis puede afectar a cualquier hueso, pero las caderas, las rodillas y las mandíbulas son las más frecuentemente afectadas. El dolor puede ser a menudo intenso, especialmente si están afectados los dientes o una rama del nervio trigémino, pero muchos pacientes no experimentan dolor, al menos en las primeras etapas. Cuando se afirma que el dolor facial intenso es causado por la osteonecrosis, a veces se utiliza el término NICO (osteonecrosis cavitacional inductora de neuralgia), pero esto es controvertido y está lejos de ser completamente comprendido.

La ONJ, incluso en sus formas leves o menores, crea un entorno medular que favorece el crecimiento bacteriano. Dado que muchas personas tienen infecciones leves de los dientes y las encías, este es probablemente uno de los principales mecanismos por los que el problema del flujo sanguíneo a la médula ósea puede empeorar; cualquier infección o inflamación local provocará un aumento de la presión y la coagulación en la zona afectada. Ningún otro hueso tiene este mecanismo como factor de riesgo importante para la osteonecrosis. Se ha cultivado una amplia variedad de bacterias a partir de lesiones de ONJ. Por lo general, son los mismos microorganismos que se encuentran en la periodontitis o en los dientes desvitalizados. Sin embargo, según la tinción especial de los tejidos biopsiados, rara vez se encuentran elementos bacterianos en grandes cantidades. Por lo tanto, si bien la ONJ no es principalmente una infección, muchos casos tienen una infección bacteriana secundaria de muy bajo nivel y la osteomielitis crónica no supurativa puede estar asociada con la ONJ. Las infecciones fúngicas en el hueso afectado no parecen ser un problema, pero no se han estudiado las infecciones virales. Algunos virus, como el de la viruela (que ya no existe en la naturaleza), pueden producir osteonecrosis.

Efectos de la isqueemia persistente en las células óseas

El hueso cortical está bien vascularizado por los tejidos blandos circundantes, por lo que es menos susceptible al daño isquémico. El hueso esponjoso, con su estructura en forma de malla y espacios llenos de tejido medular, es más susceptible al daño por infartos óseos, lo que conduce a hipoxia y apoptosis celular prematura. Se ha estimado que la vida media de los osteocitos es de 15 años en el hueso esponjoso y de 25 años en el hueso cortical, mientras que la vida media de los osteoclastos humanos es de aproximadamente 2 a 6 semanas y la vida media de los osteoblastos es de aproximadamente 3 meses. En el hueso sano, estas células son reemplazadas constantemente por la diferenciación de células madre mesenquimales (MSC) de la médula ósea. Sin embargo, tanto en la osteonecrosis no traumática como en la osteonecrosis inducida por alcohol de la cabeza femoral, se ha demostrado una disminución en la capacidad de diferenciación de las células madre mesenquimales en células óseas, y la función osteoblástica alterada desempeña un papel en la ON de la cabeza femoral. Si estos resultados se extrapolan a la ONJ, el potencial de diferenciación alterado de las células madre mesenquimales (MSC) de la médula ósea combinado con la actividad osteoblástica alterada y la muerte prematura de las células óseas existentes explicaría los intentos fallidos de reparación observados en el tejido óseo esponjoso dañado por isquemia en la ONJ.

La rapidez con la que puede producirse la muerte celular prematura depende del tipo de célula y del grado y duración de la anoxia. Las células hematopoyéticas de la médula ósea son sensibles a la anoxia y son las primeras en morir tras la reducción o eliminación del aporte sanguíneo. En condiciones anóxicas suelen morir en el plazo de 12 horas. La evidencia experimental sugiere que las células óseas compuestas por osteocitos, osteoclastos y osteoblastos mueren en el plazo de 12 a 48 horas, y las células grasas de la médula ósea mueren en el plazo de 120 horas. La muerte del hueso no altera su opacidad radiográfica ni su densidad mineral. El hueso necrótico no sufre reabsorción; por lo tanto, parece relativamente más opaco.

Los intentos de reparación de un hueso dañado por isquemia ocurren habitualmente en dos fases. En primer lugar, cuando el hueso muerto toca la médula ósea viva, los capilares y las células mesenquimales indiferenciadas crecen en los espacios de la médula ósea muerta, mientras que los macrófagos degradan las células muertas y los restos de grasa. En segundo lugar, las células mesenquimales se diferencian en osteoblastos o fibroblastos. En condiciones favorables, se forman capas de hueso nuevo en la superficie de las trabéculas esponjosas muertas. Si se engrosan lo suficiente, estas capas pueden reducir la radiodensidad del hueso; por lo tanto, la primera evidencia radiográfica de osteonecrosis previa puede ser una esclerosis irregular resultante de la reparación. En condiciones desfavorables, se pueden ver histológicamente repetidos intentos de reparación en condiciones isquémicas y se caracterizan por una extensa delaminación o microfisuras a lo largo de las líneas de cemento, así como por la formación de líneas de cemento excesivas. El fracaso final de los mecanismos de reparación debido a eventos isquémicos persistentes y repetidos se manifiesta como fracturas trabeculares que ocurren en el hueso muerto bajo carga funcional. Posteriormente aparecen grietas y fisuras que conducen al colapso estructural de la zona afectada (osteocavitación).

Diagnosis

Clasificación

GradoTamaño (diámetro*)
1ALesiones individuales, 0,5 cm
1BMúltiples lesiones, mayores 0,5 cm
2ALesiones individuales
2BMúltiples lesiones, más grande
3ALesiones individuales, ≤2,0 cm
3BMúltiples lesiones, mayores ≤2,0 cm
4ALesiones individuales Ø2.0 cm
4BMúltiples lesiones, mayor ± 2,0 cm
*Tamaño de longitud medido como el diámetro más grande
GradoSeveridad
1Asymptomatic
2Mild
3Moderado
4Sever

La osteonecrosis de la mandíbula se clasifica según la gravedad, la cantidad de lesiones y el tamaño de la lesión. La osteonecrosis de mayor gravedad recibe un grado más alto: la osteonecrosis mandibular asintomática se designa como grado 1 y la osteonecrosis mandibular grave como grado 4.

Tratamiento

El tratamiento debe ser personalizado según la causa y la gravedad de la enfermedad. En el caso de la osteoporosis oral, se debe hacer hincapié en la buena absorción de nutrientes y la eliminación de desechos metabólicos mediante una función gastrointestinal saludable, un metabolismo hepático eficaz de sustancias tóxicas como estrógenos exógenos, acetaldehído endógeno y metales pesados, una dieta equilibrada, un estilo de vida saludable, la evaluación de los factores relacionados con las posibles coagulopatías y el tratamiento de las enfermedades periodontales y otras infecciones bucales y dentales.

En los casos de osteoporosis isquémica oral avanzada y/o ONM que no están relacionados con los bifosfonatos, la evidencia clínica ha demostrado que la extirpación quirúrgica de la médula dañada, generalmente mediante curetaje y decorticación, eliminará el problema (y el dolor) en el 74% de los pacientes con afectación de la mandíbula. Es posible que se requieran cirugías repetidas, generalmente procedimientos más pequeños que la primera. Casi un tercio de los pacientes con afectación de la mandíbula necesitarán cirugía en una o más partes de las mandíbulas porque la enfermedad presenta con mucha frecuencia lesiones múltiples, es decir, múltiples sitios en el mismo hueso o en huesos similares, con médula normal entre ellos. En la cadera, al menos la mitad de todos los pacientes desarrollarán la enfermedad en la cadera opuesta con el tiempo; este patrón también ocurre en las mandíbulas. Recientemente, se ha descubierto que algunos pacientes con osteonecrosis responden solo a terapias de anticoagulación. Cuanto más temprano sea el diagnóstico, mejor será el pronóstico. Se están realizando investigaciones sobre otras modalidades terapéuticas no quirúrgicas que podrían, solas o en combinación con la cirugía, mejorar aún más el pronóstico y reducir la morbilidad de la ONM. Es necesario hacer mayor hincapié en minimizar o corregir las causas conocidas mientras se realizan más investigaciones sobre enfermedades óseas isquémicas crónicas, como la osteoporosis oral y la osteonecrosis mandibular.

En pacientes con ONM asociada a bifosfonatos, la respuesta al tratamiento quirúrgico suele ser deficiente. El desbridamiento conservador del hueso necrótico, el control del dolor, el manejo de la infección, el uso de enjuagues bucales antimicrobianos y la retirada de los bifosfonatos son preferibles a las medidas quirúrgicas agresivas para tratar esta forma de ONM. Aunque todavía no se ha establecido un tratamiento eficaz para las lesiones óseas asociadas a los bifosfonatos, y es poco probable que esto ocurra hasta que se comprenda mejor esta forma de ONM, ha habido informes clínicos de cierta mejoría después de 6 meses o más de suspensión completa del tratamiento con bifosfonatos.

Historia

La osteomielitis no es una enfermedad nueva: alrededor de 1850, se describieron en la literatura formas de "osteomielitis química" resultantes de contaminantes ambientales, como el plomo y el fósforo blanco utilizado en los primeros fósforos (no seguros) (Phossy jaw), así como de medicamentos populares que contenían mercurio, arsénico o bismuto. Esta enfermedad aparentemente no se presentaba con frecuencia en personas con buena salud gingival y generalmente afectaba primero a la mandíbula. Se asociaba con dolor profundo localizado o generalizado, a menudo en múltiples sitios de la mandíbula. Los dientes a menudo parecían sanos y no había supuración. Aun así, el dentista a menudo comenzaba a extraer un diente tras otro en la región del dolor, a menudo con un alivio temporal pero generalmente sin ningún efecto real.

En la actualidad, cada vez hay más pruebas científicas que indican que este proceso patológico, en el hueso esponjoso y la médula ósea, es causado por infartos óseos mediados por una variedad de factores locales y sistémicos. Los infartos óseos, así como el daño a la porción más profunda del hueso esponjoso, son un proceso insidioso. Ciertamente, no son visibles clínicamente y las técnicas de diagnóstico por imagen de rutina, como las radiografías, no son efectivas para ese tipo de daño. "Un principio importante y a menudo incompleto de la radiografía es la cantidad de destrucción ósea que pasa desapercibida mediante procedimientos de rayos X de rutina; esto ha sido demostrado por numerosos investigadores. La destrucción confinada a la porción esponjosa del hueso no se puede detectar radiográficamente, ya que las radiolucencias aparecen solo cuando hay erosión o destrucción interna o externa de la corteza ósea." De hecho, no hay hallazgos radiográficos específicos para el infarto óseo / osteonecrosis. Una variedad de patologías pueden simular un infarto óseo, incluidas fracturas por estrés, infecciones, inflamaciones y procesos metabólicos y neoplásicos. Las limitaciones se aplican a todas las modalidades de diagnóstico por imagen, incluidas la radiografía simple, los estudios con radionúclidos, las tomografías computarizadas y la resonancia magnética (RM). La ecografía alveolar de transmisión directa, basada en la ecografía cuantitativa (QUS) en combinación con la radiografía dental panorámica (ortopantomografía), es útil para evaluar los cambios en la densidad ósea maxilar. Cuando los médicos tienen un conocimiento actualizado del proceso de la enfermedad y se combina una buena historia clínica con hallazgos clínicos detallados, el diagnóstico, con la ayuda de varias modalidades de diagnóstico por imagen, se puede lograr de forma más temprana en la mayoría de los pacientes.

En la profesión dental moderna, recién hace poco, cuando salieron a la luz casos graves asociados con bifosfonatos, la mayoría de los dentistas se han preocupado por la ONM. En la actualidad, la atención se centra principalmente en los casos asociados con bifosfonatos, y a veces se los denomina coloquialmente "mandíbula fosa", una enfermedad ocupacional similar y anterior. Sin embargo, los fabricantes farmacéuticos de medicamentos con bifosfonatos, como Merck y Novartis, han declarado que la ONM en pacientes que toman esta clase de medicamentos puede estar relacionada con una afección preexistente, coagulopatía, anemia, infección, uso de corticosteroides, alcoholismo y otras afecciones que ya se sabe que están asociadas con la ONM en ausencia de terapia con bifosfonatos. La implicación es que los bifosfonatos pueden no ser la causa inicial de la ONM y que están involucrados otros factores dentales sistémicos y/o locales preexistentes o concurrentes.

Dado que la ONM se ha diagnosticado en muchos pacientes que no tomaban bifosfonatos, es lógico suponer que los bifosfonatos no son el único factor en la ONM. Si bien la supresión excesiva del recambio óseo parece desempeñar un papel importante en el agravamiento del proceso patológico, otros factores pueden iniciar y de hecho inician los mecanismos fisiopatológicos responsables de la ONM. En los casos de ONM sin bifosfonatos, es principalmente la porción esponjosa del hueso y su contenido medular los que están involucrados en el proceso patológico. La primera etapa es un edema de la médula ósea iniciado por un infarto óseo, que a su vez está modulado por numerosas causas, lo que conduce a mielofibrosis como resultado de la hipoxia y la pérdida gradual de la densidad ósea característica de la osteoporosis isquémica. Un mayor deterioro puede ser desencadenado por infartos óseos adicionales que conducen a anoxia y áreas localizadas de osteonecrosis dentro del hueso esponjoso osteoporótico. Eventos secundarios como infección dental, inyección de anestésicos locales con vasoconstrictores, como epinefrina, y trauma pueden agregar más complicaciones al proceso de la enfermedad y la osteomielitis crónica por infección ósea que no forma pus también puede estar asociada con ONM.

Sin embargo, en pacientes que toman bifosfonatos, el hueso cortical también suele verse afectado. La exposición espontánea de tejido óseo necrótico a través de los tejidos blandos orales o después de la exposición ósea que no cicatriza después de una cirugía dental de rutina, características de esta forma de ONM, puede ser el resultado de un diagnóstico tardío de un proceso patológico que ha sido enmascarado por la supresión excesiva de la actividad osteoclástica, lo que permite que factores preexistentes agraven aún más el daño óseo.

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