Osificación heterotópica

Osificación heterotópica (HO) es el proceso por el cual se forma tejido óseo fuera del esqueleto en músculos y tejidos blandos.

Síntomas

En la osificación heterotópica traumática (miositis osificante traumática), el paciente puede quejarse de una hinchazón cálida, dolorosa y firme en un músculo y una disminución del rango de movimiento en la articulación atendida por el músculo involucrado. A menudo hay antecedentes de un golpe u otro traumatismo en la zona unas semanas o unos meses antes. Los pacientes con lesiones neurológicas traumáticas, trastornos neurológicos graves o quemaduras graves que desarrollan osificación heterotópica experimentan limitación de movimiento en las áreas afectadas.

Causas

La osificación heterotópica de diversa gravedad puede ser causada por una cirugía o un traumatismo en las caderas y las piernas. Aproximadamente uno de cada tres pacientes que se somete a una artroplastia total de cadera (reemplazo de articulación) o una fractura grave de los huesos largos de la parte inferior de la pierna desarrollará osificación heterotópica, pero rara vez es sintomática. Entre el 50% y el 90% de los pacientes que desarrollaron osificación heterotópica después de una artroplastia de cadera previa desarrollarán osificación heterotópica adicional.

La osificación heterotópica a menudo se desarrolla en pacientes con lesiones traumáticas del cerebro o de la médula espinal, otros trastornos neurológicos graves o quemaduras graves, más comúnmente alrededor de las caderas. El mecanismo es desconocido. Esto puede explicar la impresión clínica de que las lesiones cerebrales traumáticas provocan una curación acelerada de las fracturas.

También existen trastornos genéticos poco comunes que causan osificación heterotópica, como la fibrodisplasia osificante progresiva (FOP), una afección que hace que los tejidos corporales lesionados sean reemplazados por hueso heterotópico. Se presenta característicamente en el dedo gordo del pie al nacer y provoca la formación de hueso heterotópico en todo el cuerpo a lo largo de la vida del paciente, causando dolor crónico y eventualmente conduciendo a la inmovilización y fusión de la mayor parte del esqueleto por crecimientos anormales. de hueso.

Otro trastorno genético poco común que causa la osificación heterotópica es la heteroplasia ósea progresiva (POH), una afección caracterizada por la osificación cutánea o subcutánea.

Diagnóstico

Durante la etapa inicial, una radiografía no será útil porque no hay calcio en la matriz. (En un episodio agudo que no se trata, pasarán de 3 a 4 semanas después del inicio antes de que la radiografía sea positiva). Las pruebas de laboratorio tempranas no son muy útiles. La fosfatasa alcalina estará elevada en algún momento, pero inicialmente puede estar sólo ligeramente elevada, y luego aumentará a un valor alto durante un corto tiempo. A menos que se realicen pruebas semanales, es posible que no se detecte este valor máximo. No es útil en pacientes que han tenido fracturas o fusión de columna recientemente, ya que provocarán elevaciones.

La única prueba de diagnóstico definitiva en la etapa aguda temprana es una gammagrafía ósea, que mostrará una osificación heterotópica entre 7 y 10 días antes que una radiografía. La gammagrafía ósea de tres fases puede ser el método más sensible para detectar la formación temprana de hueso heterotópico. Sin embargo, una anomalía detectada en la fase temprana puede no progresar hasta la formación de hueso heterotópico. Otro hallazgo, a menudo malinterpretado como formación temprana de hueso heterotópico, es un aumento (temprano) de la captación alrededor de las rodillas o los tobillos en un paciente con una lesión de la médula espinal muy reciente. No está claro exactamente qué significa esto, porque estos pacientes no desarrollan formación ósea heterotópica. Se ha planteado la hipótesis de que esto puede estar relacionado con el sistema nervioso autónomo y su control sobre la circulación.

Cuando la presentación inicial es hinchazón y aumento de temperatura en una pierna, el diagnóstico diferencial incluye tromboflebitis. Puede ser necesario realizar tanto una gammagrafía ósea como un venograma para diferenciar entre osificación heterotópica y tromboflebitis, e incluso es posible que ambas estén presentes simultáneamente. En la osificación heterotópica, la hinchazón tiende a ser más proximal y localizada, con poco o ningún edema en pie/tobillo, mientras que en la tromboflebitis la hinchazón suele ser más uniforme en toda la pierna.

Tratamiento

No existe una forma clara de tratamiento. Originalmente se esperaba que los bifosfonatos fueran útiles después de la cirugía de cadera, pero no ha habido pruebas convincentes de su beneficio, a pesar de haber sido utilizados de forma profiláctica.

Dependiendo de la ubicación, la orientación y la gravedad del crecimiento, es posible que sea posible la extirpación quirúrgica.

Radioterapia.

La radioterapia profiláctica para la prevención de la osificación heterotópica se ha empleado desde la década de 1970. Se han utilizado una variedad de dosis y técnicas. Generalmente, la radioterapia debe administrarse lo más cerca posible del momento de la cirugía. Se ha utilizado con éxito una dosis de 7 a 8 Gray en una sola fracción dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la cirugía. Los volúmenes de tratamiento incluyen la región periarticular y pueden usarse para cadera, rodilla, codo, hombro, mandíbula o en pacientes después de un traumatismo de la médula espinal.

La radioterapia de dosis única se tolera bien y es rentable, sin aumentar el sangrado, la infección o los trastornos de cicatrización de las heridas.

Otros tratamientos posibles.

Ciertos agentes antiinflamatorios, como la indometacina, el ibuprofeno y la aspirina, han demostrado algún efecto en la prevención de la recurrencia de la osificación heterotópica después del reemplazo total de cadera.

Los tratamientos conservadores, como los ejercicios de rango de movimiento pasivo u otras técnicas de movilización proporcionadas por fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales, también pueden ayudar a prevenir la HO. Un artículo de revisión analizó retrospectivamente a 114 pacientes adultos y sugirió que la menor incidencia de HO en pacientes con un TCE muy grave puede haberse debido a la terapia física y ocupacional intensiva temprana junto con el tratamiento farmacológico. Otro artículo de revisión también recomendó la fisioterapia como complemento de los tratamientos farmacológicos y médicos porque los ejercicios de rango de movimiento pasivo pueden mantener el rango en la articulación y prevenir contracturas secundarias de los tejidos blandos, que a menudo se asocian con la inmovilidad de la articulación.