Oligohidramnios

Oligohidramnios es una afección médica del embarazo caracterizada por una deficiencia de líquido amniótico, el líquido que rodea al feto en el abdomen, en el saco amniótico. Por lo general, se diagnostica mediante ecografía cuando el índice de líquido amniótico (AFI) mide menos de 5 cm o cuando la única bolsa más profunda (SDP) de líquido amniótico mide menos de 2 cm. El líquido amniótico es necesario para permitir el movimiento fetal normal, el desarrollo pulmonar y la amortiguación de la compresión uterina. El nivel bajo de líquido amniótico puede atribuirse a una causa materna, fetal, placentaria o idiopática y puede provocar malos resultados fetales, incluida la muerte. El pronóstico del feto depende de la etiología, la edad gestacional en el momento del diagnóstico y la gravedad del oligohidramnios.

Lo opuesto al oligohidramnios es el polihidramnios o un exceso de líquido amniótico.

Etiología

La cantidad de líquido amniótico disponible se basa en la cantidad de líquido que se produce y la cantidad que se extrae del saco amniótico. En el primer trimestre, las principales fuentes de líquido amniótico son las secreciones pulmonares fetales, el transporte del plasma materno a través de las membranas fetales y la superficie de la placenta. En el segundo trimestre, los riñones fetales comienzan a producir orina, que se convierte en la principal fuente de líquido amniótico durante el resto del embarazo.

El desarrollo de oligohidramnios puede ser idiopático o tener una causa materna, fetal o placentaria.

Maternal

• Condiciones como la preeclampsia, hipertensión crónica, enfermedad vascular de colágeno, nefropatía y trombofilia causan insuficiencia uteroplacental. Estas condiciones reducen el flujo sanguíneo a órganos vitales como la placenta que suministra sangre, oxígeno y nutrientes al feto en desarrollo. La disminución del flujo sanguíneo al feto provoca una producción de orina deteriorada que conduce a la reducción del líquido amniótico y oligohidramnios.
• Medicamentos como inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (lisinopril), inhibidores de la sintetasa de prostaglandina (NSAIDs, esteroides antiinflamatorios) y trastuzumab disminuyen el flujo sanguíneo a los riñones del feto. Cuando los riñones fetales no pueden producir cantidades adecuadas de orina, esto lleva a reducir el líquido amniótico o o oligohidramnios.
• Deshidratación materna, especialmente en los meses más calurosos de verano
• Infecciones como las infecciones TORCH (toxoplasma gondii, rubéola, citomegalovirus, virus herpes simplex) y parvovirus B19

Fetal

• Anormalidades cromosómicas como el síndrome de Down que se asocian con anomalías gastrointestinales
• Las anomalías congénitas, como la agenesis renal y la enfermedad renal quística, están asociadas con la producción de orina deteriorada, y las válvulas uretrales posteriores o la atresia uretral asociadas con la obstrucción del tracto urinario inferior
• Demise intrauterina
• Embarazo post-term
• Ruptura de las membranas
• Restricción del crecimiento intrauterino (IUGR) asociada a insuficiencia placentaria
• Amnion nodosum; fracaso de la secreción por las células del anión que cubre la placenta

Placentaria

• abrupto placentero
• Transfusión de gemelos
• trombosis o infarto placentero

Diagnóstico

Manifestación clínica

El volumen de líquido amniótico generalmente aumenta hasta las 36 semanas y comienza a disminuir después de las 40 semanas en gestaciones postérmino. Por esta razón, las discrepancias entre las mediciones de la altura del fondo uterino y la edad gestacional pueden ser una indicación clínica de anomalía del líquido amniótico y deben evaluarse mediante ecografía. Otras presentaciones clínicas comunes incluyen mala presentación fetal, prominencia indebida de partes fetales, rotura prematura de membranas y cantidad reducida de líquido amniótico.

Diagnóstico

El diagnóstico de oligohidramnios se realiza mediante la realización de una ecografía transabdominal del abdomen. Hay dos métodos que se pueden utilizar para hacer el diagnóstico. La primera es mediante el uso de un índice de líquido amniótico (AFI). En este método, el ecografista mide el líquido amniótico en cada uno de los cuatro cuadrantes del abdomen (cuadrante superior derecho, cuadrante superior izquierdo, cuadrante inferior derecho, cuadrante inferior izquierdo) y suma los valores. Como referencia, un AFI normal es de 5 a 25 cm. Un AFI <5 cm se considera oligohidramnios y un AFI>25 cm se considera polihidramnios. Los ensayos de control aleatorios han demostrado que el uso de AFI puede provocar un mayor número de diagnósticos falsos positivos de oligohidramnios y recomiendan utilizar la medición de una única bolsa más profunda (SDP) de líquido amniótico para diagnosticar oligohidramnios.

Para calcular una bolsa más profunda, el ecografista escanea cada uno de los cuatro cuadrantes del abdomen en busca de la bolsa más profunda de líquido amniótico que no incluya ninguna parte del cuerpo fetal ni un cordón umbilical. Se mide desde la posición de las 12 en punto hasta la posición de las 6 en punto. Como referencia, un SDP normal es de 2 a 8 cm. Un SDP <2 cm se considera oligohidramnios y un SDP>8 cm se considera polihidramnios. El uso de un SDP para el diagnóstico de oligohidramnios se asocia con menos falsos positivos y, por tanto, menos intervenciones innecesarias sin un aumento de los resultados perinatales adversos.

En un embarazo de gestación múltiple, medir una única bolsa más profunda es la determinación más precisa de los niveles adecuados de líquido amniótico.

Gestión

Después de realizar el diagnóstico inicial de oligohidramnios, el siguiente paso es realizar una historia clínica y un examen físico completos, seguidos de pruebas de diagnóstico, si están indicadas.

• Tomar un historial materno-familiar y realizar un examen físico puede apuntar a condiciones o medicamentos maternales que podrían estar causando los oligohidramnios.
• La ruptura prelaborada prematuro de las membranas o la ruptura prelaboral de las membranas se descarta con una prueba de nitrizina, evidencia de fermentación o evidencia de acumulación de líquido en el cuello uterino.
• La evaluación sonográfica del feto se realiza para identificar anomalías fetales, aneuploidez, restricción de crecimiento fetal o anomalías placentarias. El Instituto Nacional de Salud recomienda la documentación detallada de ciertos órganos fetales que probablemente estén involucrados como los riñones, la vejiga y el cordón umbilical. Si la falta de líquido amniótico evita la visualización exacta en ultraosund, se puede considerar la imagen de RMN. Las pruebas genéticas pueden ser útiles si las anomalías fetales se documentan en la imagen.
• Una proteína alfa fetal suero materno elevada (MSAFP) puede indicar fuga de líquido amniótico debido a daños a las membranas fetales o la placenta. Esto se asocia con un pronóstico deficiente.
• Una prueba de sangre materna o prueba de líquido amniótico se puede realizar si la sospecha de una infección por TORCH es alta.

Aumento del líquido amniótico

No hay manera de aumentar permanentemente el volumen de líquido amniótico, pero se puede aumentar temporalmente para permitir una exploración completa de la anatomía del feto mediante ecografía.

Una forma de lograrlo es mediante una amnioinfusión, que consiste en la inserción de 200 ml de solución salina en el saco amniótico. Un estudio mostró una mejora en la visibilidad de la estructura fetal del 26 % (del 51 % al 77 % antes y después de la infusión, respectivamente). También hay algunos datos de baja calidad que pueden indicar que un beneficio potencial de la amnioinfusión es facilitar la versión cefálica externa. La amnioinfusión se puede utilizar durante el trabajo de parto para prevenir la compresión del cordón umbilical. Existe incertidumbre sobre la seguridad y eficacia del procedimiento, y se recomienda que sólo se realice en centros especializados en medicina fetal invasiva y en el contexto de un equipo multidisciplinario.

Uno o dos litros de hidratación oral pueden aumentar temporalmente el líquido amniótico en pacientes deshidratados con oligohidramnios aislado.

Otras terapias en investigación también pueden ser útiles, como la desmopresina, los selladores de tejidos o el citrato de sildenafil. Estos métodos se utilizan con menos frecuencia y son experimentales.

En caso de obstrucción congénita del tracto urinario inferior, la cirugía fetal parece mejorar la supervivencia, según un estudio aleatorizado pero pequeño.

Atención prenatal

Los pacientes prematuros son tratados en el ámbito ambulatorio con pruebas semanales o quincenales para controlar el crecimiento fetal preciso y disminuir las posibilidades de muerte fetal inesperada. Esto incluye una prueba semanal sin estrés (NST) y una evaluación única del bolsillo más profundo (SDP), que también se conoce como BPP modificada. También pueden estar indicados exámenes ecográficos del crecimiento fetal.

Momento de entrega

El oligohidramnios idiopático, no complicado y persistente puede aparecer entre las semanas 36 0/7 y 37 6/7 de gestación o en el momento del diagnóstico si el diagnóstico es posterior.

Complicaciones

Las complicaciones pueden incluir compresión del cordón umbilical, anomalías musculoesqueléticas como distorsión facial y pie zambo, hipoplasia pulmonar y restricción del crecimiento intrauterino. Con frecuencia también hay amnios nudoso (nódulos en la superficie fetal del amnios).

El uso del oligohidramnios como predictor de complicaciones gestacionales es controvertido.

El síndrome de Potter es una afección causada por oligohidramnios. Los fetos afectados desarrollan hipoplasia pulmonar, deformidades de las extremidades y facies características. La agenesia bilateral de los riñones fetales es la causa más común debido a la falta de orina fetal.