Obstetricia

Obstetricia es el campo de estudio centrado en el embarazo, el parto y el puerperio. Como especialidad médica, la obstetricia se combina con la ginecología bajo la disciplina conocida como obstetricia y ginecología (OB/GYN), que es un campo quirúrgico.

Áreas principales

Atención prenatal

La atención prenatal es importante en la detección de diversas complicaciones del embarazo. Esto incluye visitas al consultorio de rutina con exámenes físicos y pruebas de laboratorio de rutina junto con atención de telesalud para mujeres con embarazos de bajo riesgo:

• 

  Ecografía 3D de feto de 3 pulgadas (76 mm) (cerca de 14 semanas de edad gestacional)

• 

  Feto a las 17 semanas

• 

  Feto a 20 semanas

Primer trimestre

Las pruebas de rutina en el primer trimestre del embarazo generalmente incluyen:

• Conteo completo de sangre
• Tipo de sangre
  • Los pacientes prenatales Rh-negativos deben recibir RhoGAM a las 28 semanas para prevenir la enfermedad Rh.
• Prueba indirecta de Coombs (AGT) para evaluar el riesgo de enfermedad hemolítica del recién nacido
• Prueba rápida de reagin de plasma para la sífilis
• Pantalla anticuerpo de Rubella
• Prueba HBsAg para detectar hepatitis B
• Pruebas para la clamidia (y la gonorrea cuando se indica
• Prueba Mantoux para la tuberculosis
• La orina y la cultura
• Pantalla del VIH

La prueba genética para el síndrome de Down (trisomía 21) y el síndrome de Edwards (trisomía 18), el estándar nacional en los Estados Unidos, está evolucionando rápidamente alejándose de la prueba cuádruple de AFP, que generalmente se realiza en el segundo trimestre entre las 16 y las 18 semanas.. La evaluación integrada más nueva (anteriormente llamada F.A.S.T.E.R para resultados tempranos del primer y segundo trimestre) se puede realizar a las 10 semanas o más a las 13 semanas o más con una ecografía del cuello fetal (una piel nucal más gruesa se correlaciona con un mayor riesgo de síndrome de Down presente) y dos sustancias químicas (analitos), proteína A plasmática asociada al embarazo y gonadotropina coriónica humana (el propio nivel de la hormona del embarazo). Da un perfil de riesgo preciso muy temprano. Una segunda prueba de sangre a las 15 a 20 semanas refina el riesgo con mayor precisión. El costo es más alto que un "AFP-quad" pantalla debido a la ecografía y el segundo análisis de sangre, pero se dice que tiene una tasa de detección del 93 % en comparación con el 88 % del AFP/QS estándar. Este es un estándar de atención en evolución en los Estados Unidos.

Karyotipo de síndrome de Down

Segundo trimestre

• Pantalla MSAFP/quad. (cuatro pruebas de sangre simultáneas) (AFP de suero materno, inhibición A, estriol y βHCG) – elevaciones, números bajos o patrones extraños correlacionan con riesgo de defecto de tubo neural y mayores riesgos de trisomía 18 o trisomía 21
• Ultrasonido abdominal o transvaginal para evaluar el cuello uterino, placenta, líquido y bebé
• La amniocentesis es la norma nacional (en qué país) para las mujeres mayores de 35 años o que alcanzan 35 años a mitad del embarazo o que corren un mayor riesgo por la historia familiar o la historia del nacimiento anterior.

Tercer trimestre

• Hematocrito (si es bajo, la madre recibe suplementos de hierro)
• Pantalla del grupo B Streptococcus. Si es positiva, la mujer recibe penicilina intravenosa o ampicillina mientras trabaja, o si es alérgica a la penicilina, una terapia alternativa, como la clindamicina IV o la vancomicina IV.
• Prueba de carga de glucosa (GLT) – pantallas para la diabetes gestacional; si se administra un test de tolerancia a la glucosa (GTT), se aplica una glucosa de ayuno. L sugiere diabetes gestacional.

La mayoría de los médicos hacen una carga de azúcar en forma de bebida de 50 gramos de glucosa en cola, lima o naranja y extraen sangre una hora más tarde (más o menos 5 minutos). Los criterios estándar modificados se han reducido a 135 desde finales de la década de 1980.

El resultado de una ultrasonografía: una imagen en blanco y negro que muestra una visión clara del interior del abdomen

Evaluaciones fetales

Un análisis de citas a las 12 semanas

La ultrasonografía obstétrica se usa habitualmente para fechar la edad gestacional de un embarazo a partir del tamaño del feto, determinar el número de fetos y placentas, evaluar un embarazo ectópico y sangrado en el primer trimestre; la datación más precisa es en el primer trimestre antes el crecimiento del feto ha sido significativamente influenciado por otros factores. El ultrasonido también se usa para detectar anomalías congénitas (u otras anomalías fetales) y determinar los perfiles biofísicos (BPP), que generalmente son más fáciles de detectar en el segundo trimestre cuando las estructuras fetales son más grandes y desarrolladas. Equipos de ultrasonido especializados también pueden evaluar la velocidad del flujo sanguíneo en el cordón umbilical, buscando detectar una disminución/ausencia/reversión del flujo sanguíneo diastólico en la arteria umbilical.

Las radiografías y la tomografía computarizada (TC) no se utilizan, especialmente en el primer trimestre, debido a la radiación ionizante, que tiene efectos teratogénicos en el feto. No se han demostrado efectos de la resonancia magnética nuclear (RMN) en el feto, pero esta técnica es demasiado costosa para la observación de rutina. En cambio, la ultrasonografía obstétrica es el método de imagen de elección en el primer trimestre y durante todo el embarazo, porque no emite radiación, es portátil y permite obtener imágenes en tiempo real.

No se ha confirmado la seguridad de las ecografías frecuentes. A pesar de esto, un número cada vez mayor de mujeres eligen hacerse exploraciones adicionales sin fines médicos, como exploraciones de género, exploraciones 3D y 4D. Una gestación normal revelaría un saco gestacional, un saco vitelino y un polo fetal.

La edad gestacional se puede evaluar evaluando el diámetro medio del saco gestacional (DGM) antes de la semana 6 y la longitud cráneo-rabadilla después de la semana 6. La gestación múltiple se evalúa por la cantidad de placentas y sacos amnióticos presentes.

Otras herramientas utilizadas para la evaluación incluyen:

• El análisis fetal se utiliza para ayudar a evaluar la viabilidad del feto, así como anomalías congénitas.
• El karyotipo fetal se puede utilizar para la detección de enfermedades genéticas. Esto se puede obtener mediante amniocentesis o muestreo de villus coral (CVS)
• Hematocrito foetal para la evaluación de la anemia fetal, La isoinmunización de Rh, o los hidropes pueden determinarse por muestreo de sangre umbilical percutáneo (PUBS), que se hace colocando una aguja a través del abdomen en el útero y tomando una parte del cordón umbilical.
• La madurez pulmonar fetal se asocia con la cantidad de surfactante que produce el feto. La reducción de la producción de surfactante indica una disminución de la madurez pulmonar y es un factor de alto riesgo para el síndrome de dificultad respiratoria infantil. Típicamente una relación de lecitina:sphingomyelin mayor a 1,5 se asocia con mayor madurez pulmonar.
• Prueba de no estrés (NST) para la frecuencia cardíaca fetal
• Prueba de desafío de oxitocina

Enfermedades en el embarazo

Una mujer embarazada puede tener una enfermedad preexistente, que puede empeorar o convertirse en un riesgo para el embarazo o para el desarrollo posnatal de la descendencia.

• La diabetes mellitus y el embarazo se ocupan de las interacciones de la diabetes mellitus (no limitada a la diabetes gestacional) y el embarazo. Los riesgos para el niño incluyen aborto espontáneo, restricción de crecimiento, aceleración de crecimiento, obesidad fetal (macrosomia), polihidramnios y defectos de nacimiento.
• El lupus y el embarazo confieren una mayor tasa de mortalidad fetal en utero y aborto espontáneo, así como de lupus neonatal.
• La enfermedad tiroidea en el embarazo puede, si no corregida, causar efectos adversos en el bienestar fetal y materno. Los efectos perjudiciales de la disfunción tiroidea también pueden extenderse más allá del embarazo y el parto para afectar el desarrollo neurointelectual en la vida temprana del niño. La demanda de hormonas tiroideas se incrementa durante el embarazo, y puede causar un trastorno de tiroides no notificado previamente a empeorar.
• La hipercoagulabilidad en el embarazo es la propensión de las mujeres embarazadas a desarrollar trombosis (coágulos de sangre). El embarazo en sí es un factor de hipercoagulabilidad (hipercoagulabilidad inducida por embarazo), como mecanismo fisiológicamente adaptable para prevenir el sangrado postparto. Sin embargo, cuando se combina con otros estados hipercoagulables subyacentes, el riesgo de trombosis o embolia puede llegar a ser sustancial.
• La hiperemesis gravidarum en el embarazo se produce debido a náuseas extremas y persistentes y vómitos durante el embarazo. Si no se trata, puede llevar a la deshidratación, pérdida de peso y desequilibrios electrolíticos. La mayoría de las mujeres desarrollan náuseas y vómitos durante el primer trimestre. No se conoce la causa de Hyperemesis gravidarum. Sin embargo, se cree que es causada por un rápido aumento del nivel de sangre de una hormona, la gonadotropina coral humana (HCG), que es liberado por la placenta.
• La preeclampsia es una afección que causa presión arterial alta durante el embarazo. Si no se trata, puede ser potencialmente mortal. En mujeres embarazadas, la preeclampsia puede ocurrir después de 20 semanas de embarazo, a menudo en mujeres que no tienen antecedentes de presión arterial alta. Los síntomas de la preeclampsia pueden incluir dolor de cabeza severo, cambios de visión y dolor bajo las costillas. Sin embargo, en algunas mujeres, los síntomas pueden no ocurrir, hasta que van a una visita prenatal rutinaria.

Inducción y trabajo de parto

La inducción es un método de estimulación artificial o prematura del parto en una mujer. Las razones para inducir pueden incluir preeclampsia, sufrimiento fetal, mal funcionamiento de la placenta, retraso del crecimiento intrauterino y falta de progreso durante el trabajo de parto, lo que aumenta el riesgo de infección y sufrimiento fetal.

La inducción se puede lograr a través de varios métodos:

• Destorno de las membranas cervicales
• Pesario de Prostin crema, prostaglandin E₂
• Administración intravaginal o oral de misoprostol
• Inserción cervical de un catéter Foley de 30 mL
• Fusión de las membranas amnióticas
• Infusión intravenosa de oxitocina sintética (Pitocina o Syntocinon)

Durante el parto, el obstetra realiza las siguientes tareas:

• Supervisar el progreso del trabajo, revisando el gráfico de enfermería, realizando exámenes vaginales y evaluando el rastro producido por un dispositivo de monitoreo fetal (el cardiotocográfico)
• Proveer alivio del dolor, ya sea por óxido nitroso, opiáceos, o por anestesia epidural hecha por anestesistas, un anestesista o un anestesista enfermero.
• Sección cesárea, si existe un riesgo asociado con la entrega vaginal, como tal compromiso fetal o maternal.

Complicaciones y emergencias

Las principales emergencias incluyen:

• El embarazo ectópico es cuando un implante embrión en el tubo uterino (Fallopian) o (raraamente) en el ovario o dentro de la cavidad peritoneal. Esto puede causar sangrado interno masivo.
• Pre-eclampsia es una enfermedad definida por una combinación de signos y síntomas relacionados con la hipertensión materna. La causa es desconocida, y se buscan marcadores para predecir su desarrollo desde las primeras etapas del embarazo. Algunos factores desconocidos causan daño vascular en el endotelio, causando hipertensión. Si es grave, progresa a la eclampsia, donde ocurren convulsiones, que pueden ser fatales. Los pacientes con síndrome de HELLP presentan insuficiencia hepática y coagulación intravascular diseminada (DIC). El único tratamiento es entregar el feto. Las mujeres todavía pueden desarrollar preeclampsia después del parto.
• La abruptidad placenta es donde la placenta se separa del útero y la mujer y el feto pueden sangrar hasta la muerte si no se administra adecuadamente.
• Aflicción foetal donde el feto está siendo comprometido en el ambiente uterino.
• Distocia del hombro donde uno de los hombros del feto se atasca durante el nacimiento vaginal. Hay muchos factores de riesgo, incluyendo el feto macrosmico (grande), pero muchos también son inexplicables.
• La ruptura de la uterina puede ocurrir durante el trabajo obstruido y poner en peligro la vida fetal y materna.
• La cuerda prolapsada sólo puede suceder después de que las membranas hayan roto. El cordón umbilical entrega antes de la parte que presenta el feto. Si el feto no se entrega en cuestión de minutos, o la presión baja del cordón, el feto muere.
• La hemorragia obstétrica puede deberse a varios factores como placenta previa, ruptura uterina o lágrimas, atonía uterina, placenta retenida o fragmentos placentales o trastornos hemorrágicos.
• La sepsis cervical es una infección ascendente del tracto genital. Puede ocurrir durante o después del trabajo. Los signos para buscar incluyen signos de infección (pirexia o hipotermia, frecuencia cardíaca elevada y frecuencia respiratoria, reducción de la presión arterial), y dolor abdominal, lochia ofensiva (pérdida de sangre) aumentó la lochia, los coágulos, la diarrea y el vómito.

Período posparto

La Organización Mundial de la Salud hace una distinción entre el uso de cuidados posparto cuando se trata del cuidado de la madre después del parto, y cuidados posparto cuando el cuidado del el recién nacido está preocupado. La atención posparto se brinda a la madre después del parto.

Una mujer en el mundo occidental que da a luz en un hospital puede abandonar el hospital tan pronto como esté médicamente estable y decida irse, lo que puede ser tan pronto como unas pocas horas más tarde, pero por lo general una estadía promedio de una o dos días; la estadía postnatal promedio después del parto por cesárea es de tres a cuatro días.

Durante este tiempo, se controla el sangrado de la madre, el funcionamiento de los intestinos y la vejiga, y el cuidado del bebé. También se controla la salud del bebé.

Obstetricia veterinaria

Historia

Dos parteras que ayudan a una mujer en el trabajo en una silla de parto en el siglo XVI, de una obra de Eucarius Rößlin

Antes del siglo XVIII, el cuidado de las mujeres embarazadas en Europa estaba confinado exclusivamente a las mujeres y excluía rigurosamente a los hombres. La futura madre invitaba a amigas cercanas y miembros de la familia a su casa para que la acompañaran durante el parto. Parteras calificadas manejaron todos los aspectos del trabajo de parto y el alumbramiento. La presencia de médicos y cirujanos era muy rara y sólo se producía si se había producido una complicación grave y la matrona había agotado todas las medidas a su alcance. Llamar a un cirujano era en gran medida el último recurso y hacer que los hombres dieran a luz en esta época se consideraba una ofensa a la modestia femenina.

Antes del siglo XVIII

Antes de los siglos XVIII y XIX, la partería estaba bien establecida, pero la obstetricia no se reconocía como una especialidad médica específica. Sin embargo, el tema y el interés en el sistema reproductivo femenino y la práctica sexual se remontan al Antiguo Egipto y la Antigua Grecia. A Sorano de Éfeso a veces se le llama la figura más importante de la ginecología antigua. Viviendo a finales del siglo I d.C. y principios del siglo II, estudió anatomía y tenía opiniones y técnicas sobre el aborto, la anticoncepción, sobre todo coitus interruptus, y las complicaciones del parto. Después de su muerte, las técnicas y trabajos de ginecología declinaron; muy pocas de sus obras se registraron y sobrevivieron hasta finales del siglo XVIII, cuando la ginecología y la obstetricia resurgieron como especialidades médicas.

Siglo XVIII

El siglo XVIII marcó el comienzo de muchos avances en la partería europea, basados en un mejor conocimiento de la fisiología del embarazo y el parto. A finales de siglo, los profesionales médicos comenzaron a comprender la anatomía del útero y los cambios fisiológicos que tienen lugar durante el parto. La introducción del fórceps en el parto también tuvo lugar en esta época. Todos estos avances médicos en obstetricia fueron una palanca para la introducción de los hombres en un campo antes manejado y dirigido por mujeres: la partería.

La incorporación del partero masculino (o partero masculino) es históricamente un cambio significativo en la profesión de obstetricia. En el siglo XVIII, los médicos comenzaron a capacitarse en el área del parto y creyeron con su conocimiento avanzado en anatomía que el parto podía mejorar. En Francia, estos parteros masculinos se denominaban accoucheurs, un título que luego se usó en toda Europa. La fundación de hospitales de reposo también contribuyó a la medicalización y al dominio masculino de la obstetricia. Estas primeras maternidades eran establecimientos a los que acudían las mujeres a dar a luz, en contraposición a la práctica desde tiempos inmemoriales de que la matrona asistiera a la casa de la parturienta. Esta institución proporcionó a los parteros masculinos un sinfín de pacientes para practicar sus técnicas y fue una forma para que estos hombres demostraran su conocimiento.

Muchas parteras de la época se opusieron amargamente a la participación de los hombres en el parto. Algunos practicantes masculinos también se opusieron a la participación de médicos como ellos en la partería e incluso llegaron a decir que los parteros masculinos solo se dedicaban a la partería únicamente por satisfacción erótica perversa. Los accoucheurs argumentaron que su participación en la partería era para mejorar el proceso del parto. Estos hombres también creían que la obstetricia seguiría adelante y seguiría fortaleciéndose.

Siglo XIX

Los médicos del siglo XVIII esperaban que la obstetricia siguiera creciendo, pero sucedió lo contrario. La obstetricia entró en una etapa de estancamiento en el siglo XIX, que duró hasta aproximadamente la década de 1880. La explicación central de la falta de avance durante este tiempo fue el rechazo de la obstetricia por parte de la comunidad médica. El siglo XIX marcó una era de reforma médica en Europa y una mayor regulación de la profesión. Las principales instituciones europeas, como el Colegio de Médicos y Cirujanos, consideraban que dar a luz era un trabajo poco caballeroso y se negaban a tener nada que ver con el parto en general. Incluso cuando se introdujo la Ley Médica de 1858, que establecía que los estudiantes de medicina podían calificar como médicos, la partería se ignoraba por completo. Esto hizo que fuera casi imposible obtener una educación en partería y también tener el reconocimiento de ser médico o cirujano. La obstetricia fue empujada a un lado.

A fines del siglo XIX, comenzaron a desarrollarse las bases de la obstetricia y partería modernas. El parto de bebés por médicos se hizo popular y fácilmente aceptado, pero las parteras continuaron desempeñando un papel en el parto. La partería también cambió durante esta era debido a una mayor regulación y la eventual necesidad de que las parteras se certifiquen. Muchos países europeos a fines del siglo XIX estaban monitoreando la capacitación de las parteras y emitían certificaciones basadas en la competencia. Las parteras ya no carecían de educación en el sentido formal.

A medida que la partería comenzó a desarrollarse, también lo hizo la profesión de obstetricia hacia finales de siglo. El parto ya no era despreciado injustificadamente por la comunidad médica como lo había sido a principios de siglo. Pero la obstetricia estaba subdesarrollada en comparación con otras especialidades médicas. Muchos médicos varones darían a luz, pero muy pocos se habrían referido a sí mismos como obstetras. El final del siglo XIX marcó un logro significativo en la profesión con los avances en asepsia y anestesia, que allanaron el camino para la introducción generalizada y el posterior éxito de la cesárea.

Antes de la década de 1880, las tasas de mortalidad en los hospitales mentirosos alcanzarían niveles inaceptablemente altos y se convertirían en un área de preocupación pública. Gran parte de estas muertes maternas se debieron a la fiebre puerperal, entonces conocida como fiebre puerperal. En la década de 1800, el Dr. Ignaz Semmelweis notó que las mujeres que daban a luz en casa tenían una incidencia mucho menor de fiebre puerperal que las que daban a luz por médicos en hospitales mentirosos. Su investigación descubrió que lavarse las manos con una solución antiséptica antes del parto reducía las muertes por fiebre puerperal en un 90 %. Así que se llegó a la conclusión de que eran los médicos los que habían estado transmitiendo la enfermedad de una madre a otra. A pesar de la publicación de esta información, los médicos seguían sin lavarse. No fue hasta el siglo XX cuando los avances en la técnica aséptica y la comprensión de las enfermedades desempeñaron un papel importante en la disminución de las tasas de mortalidad materna entre muchas poblaciones.

Historia de la obstetricia en América

El desarrollo de la obstetricia como práctica para médicos acreditados ocurrió a principios del siglo XVIII y, por lo tanto, se desarrolló de manera muy diferente en Europa y en las Américas debido a la independencia de muchos países de las Américas de las potencias europeas. “A diferencia de Europa y las Islas Británicas, donde las leyes de partería eran nacionales, en Estados Unidos, las leyes de partería eran locales y variaban mucho”.

La ginecología y la obstetricia ganaron atención en el campo médico estadounidense a fines del siglo XIX a través del desarrollo de procedimientos como la ovariotomía. Estos procedimientos luego se compartieron con cirujanos europeos que replicaron las cirugías. Este fue un período en el que las medidas antisépticas, asépticas o anestésicas recién se estaban introduciendo en los procedimientos quirúrgicos y de observación y, sin estos procedimientos, las cirugías eran peligrosas y, a menudo, fatales. Los siguientes son dos cirujanos destacados por sus contribuciones a estos campos: Ephraim McDowell y J. Marion Sims.

Ephraim McDowell desarrolló una práctica quirúrgica en 1795 y realizó la primera ovariotomía en 1809 en una viuda de 47 años que luego vivió 31 años más. Había intentado compartir esto con John Bell, con quien había practicado y que se había retirado a Italia. Se dijo que Bell murió sin ver el documento, pero un asociado lo publicó en Extractions of Diseased Ovaria en 1825. A mediados de siglo, la cirugía se estaba realizando con éxito y sin éxito. Los cirujanos de Pensilvania, los hermanos Attlee, hicieron este procedimiento muy rutinario para un total de 465 cirugías (John Attlee realizó con éxito 64 de 78 mientras que su hermano William informó 387) entre los años 1843 y 1883. A mediados del siglo XIX, este procedimiento se realizó con éxito. realizado en Europa por los cirujanos ingleses Sir Spencer Wells y Charles Clay, así como por los cirujanos franceses Eugène Koeberlé, Auguste Nélaton y Jules Péan.

J. Marion Sims fue la cirujana responsable de ser la primera en tratar una fístula vesicovaginal -una condición ligada a muchas causadas principalmente por la presión prolongada del feto contra la pelvis u otras causas como violación, histerectomía u otras operaciones- y también de haber sido médico de muchos miembros de la realeza europea y el vigésimo presidente de los Estados Unidos, James A. Garfield, después de que le dispararan. Sims tiene un pasado médico controvertido. Bajo las creencias de la época sobre el dolor y el prejuicio hacia los africanos, había practicado sus habilidades quirúrgicas y desarrollado habilidades con los esclavos. Estas mujeres fueron las primeras pacientes de la ginecología moderna. Una de las mujeres a las que operó se llamaba Anarcha Westcott, la mujer a la que trató por primera vez por una fístula.

Papel histórico del género

Mujeres y hombres ocuparon roles muy diferentes en el cuidado del parto hasta el siglo XVIII. El papel de médico lo ocupaban exclusivamente los hombres que iban a la universidad, una institución eminentemente masculina, que teorizaría sobre la anatomía y el proceso de reproducción a partir de la enseñanza teológica y la filosofía. Muchas creencias sobre el cuerpo femenino y la menstruación en los siglos XVII y XVIII eran inexactas; resultando claramente de la falta de literatura sobre la práctica. Muchas de las teorías de lo que causó la menstruación prevalecieron de la filosofía hipocrática. Las comadronas, que significa "con mujer", eran aquellas que asistían en el parto y el cuidado de los niños nacidos y no nacidos, cargo que históricamente ostentaba principalmente la mujer.

Durante el nacimiento de un niño, los hombres rara vez estaban presentes. Las mujeres del vecindario o de la familia se unirían al proceso del nacimiento y ayudarían de muchas maneras diferentes. La única posición en la que los hombres ayudarían con el nacimiento de un niño sería sentado, generalmente cuando se realiza al costado de la cama para apoyar a la madre.

Los hombres se introdujeron en el campo de la obstetricia en el siglo XIX y dieron como resultado un cambio en el enfoque de esta profesión. La ginecología resultó directamente como un campo de estudio nuevo y separado de la obstetricia y se centró en la curación de enfermedades e indisposiciones de los órganos sexuales femeninos. Esto tuvo alguna relevancia para algunas condiciones como la menopausia, problemas uterinos y cervicales, y el parto podría dejar a la madre en necesidad de una cirugía extensa para reparar el tejido. Pero, también hubo una gran culpa del útero por condiciones completamente no relacionadas. Esto llevó a muchas consecuencias sociales del siglo XIX.