Obesidad abdominal

La obesidad abdominal, también conocida como obesidad central y obesidad troncal, es una afección en la que se acumula un exceso de grasa visceral alrededor del estómago y el abdomen. en la medida en que es probable que tenga un impacto negativo en la salud. La obesidad abdominal se ha relacionado fuertemente con las enfermedades cardiovasculares, la enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades metabólicas y vasculares.

La grasa abdominal visceral y central y la circunferencia de la cintura muestran una fuerte asociación con la diabetes tipo 2.

La grasa visceral, también conocida como grasa de órganos o grasa intraabdominal, se encuentra dentro de la cavidad peritoneal, empaquetada entre los órganos internos y el torso, a diferencia de la grasa subcutánea, que se encuentra debajo de la piel y grasa intramuscular, que se encuentra intercalada en el músculo esquelético. La grasa visceral se compone de varios depósitos adiposos que incluyen mesentérico, tejido adiposo blanco del epidídimo (EWAT) y grasa perirrenal. Un exceso de grasa visceral adiposa se conoce como obesidad central, la "barriga" o "barriga cervecera" efecto, en el que el abdomen sobresale excesivamente. Este tipo de cuerpo también se conoce como "en forma de manzana", a diferencia de "en forma de pera" en el que se deposita grasa en las caderas y glúteos.

Los investigadores comenzaron a centrarse en la obesidad abdominal en la década de 1980 cuando se dieron cuenta de que tenía una conexión importante con las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y la dislipidemia. La obesidad abdominal estaba más relacionada con las disfunciones metabólicas relacionadas con la enfermedad cardiovascular que la obesidad general. A fines de la década de 1980 y principios de la de 1990, se descubrieron técnicas de imagen poderosas y perspicaces que ayudarían a avanzar en la comprensión de los riesgos para la salud asociados con la acumulación de grasa corporal. Técnicas como la tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear permitieron categorizar la masa de tejido adiposo localizada a nivel abdominal en grasa intraabdominal y grasa subcutánea.

Riesgos para la salud

Enfermedad del corazón

La obesidad abdominal generalmente se asocia con un riesgo estadísticamente más alto de enfermedad cardíaca, hipertensión, resistencia a la insulina y diabetes tipo 2 (ver a continuación). Con un aumento en la relación cintura-cadera y la circunferencia total de la cintura, el riesgo de muerte también aumenta. El síndrome metabólico se asocia con obesidad abdominal, trastornos de lípidos en sangre, inflamación, resistencia a la insulina, diabetes en toda regla y mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares. Ahora se cree generalmente que la grasa intraabdominal es el depósito que transmite el mayor riesgo para la salud.

La validación reciente concluyó que las estimaciones del volumen corporal total y regional se correlacionan positiva y significativamente con los biomarcadores de riesgo cardiovascular y los cálculos de BVI se correlacionan significativamente con todos los biomarcadores de riesgo cardiovascular.

Diabetes

Existen numerosas teorías sobre la causa y el mecanismo exactos de la diabetes tipo 2. Se sabe que la obesidad central predispone a las personas a la resistencia a la insulina. La grasa abdominal es especialmente activa hormonalmente, secretando un grupo de hormonas llamadas adipoquinas que posiblemente pueden afectar la tolerancia a la glucosa. Pero la adiponectina, una adipocina antiinflamatoria, que se encuentra en menor concentración en personas obesas y diabéticas, ha demostrado ser beneficiosa y protectora en la diabetes mellitus tipo 2 (T2DM).

La resistencia a la insulina es una característica importante de la diabetes mellitus tipo 2, y la obesidad central se correlaciona tanto con la resistencia a la insulina como con la propia DM2. El aumento de la adiposidad (obesidad) eleva los niveles de resistina sérica, que a su vez se correlacionan directamente con la resistencia a la insulina. Los estudios también han confirmado una correlación directa entre los niveles de resistina y T2DM. Y es el tejido adiposo de la cintura (obesidad central) el que parece ser el principal tipo de depósito de grasa que contribuye al aumento de los niveles de resistina sérica. Por el contrario, se ha encontrado que los niveles de resistina sérica disminuyen con la disminución de la adiposidad después del tratamiento médico.

Asma

El desarrollo de asma debido a la obesidad abdominal también es una preocupación principal. Como resultado de respirar con un volumen pulmonar bajo, los músculos están más tensos y las vías respiratorias más estrechas. La obesidad provoca una disminución de los volúmenes corrientes debido a la reducción de la expansión del tórax causada tanto por el peso sobre el propio tórax como por el efecto de la obesidad abdominal en el aplanamiento de los diafragmas. Se ve comúnmente que las personas obesas respiran rápida y frecuentemente, mientras inhalan pequeños volúmenes de aire. Las personas con obesidad también tienen más probabilidades de ser hospitalizadas por asma. Un estudio ha indicado que el 75% de los pacientes tratados por asma en la sala de emergencias tenían sobrepeso u obesidad.

Enfermedad de Alzheimer

Según los estudios, es evidente que la obesidad tiene una fuerte asociación con enfermedades vasculares y metabólicas que podrían estar potencialmente relacionadas con la enfermedad de Alzheimer. Estudios recientes también han mostrado una asociación entre la obesidad en la mediana edad y la demencia, pero la relación entre la obesidad en la edad adulta y la demencia es menos clara. Un estudio de Debette et al. (2010), al examinar a más de 700 adultos, encontraron evidencia que sugería que los volúmenes más altos de grasa visceral, independientemente del peso total, estaban asociados con volúmenes cerebrales más pequeños y un mayor riesgo de demencia. La enfermedad de Alzheimer y la obesidad abdominal tienen una fuerte correlación y, con la adición de factores metabólicos, el riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer era aún mayor. Según los análisis de regresión logística, se encontró que la obesidad se asoció con un aumento de casi 10 veces el riesgo de enfermedad de Alzheimer.

Otros riesgos para la salud

La obesidad central puede ser una característica de las lipodistrofias, un grupo de enfermedades que se heredan o se deben a causas secundarias (a menudo inhibidores de la proteasa, un grupo de medicamentos contra el SIDA). La obesidad central es un síntoma del síndrome de Cushing y también es común en pacientes con síndrome de ovario poliquístico (SOP). La obesidad central se asocia con intolerancia a la glucosa y dislipidemia. Una vez que la dislipidemia se convierte en un problema grave, la cavidad abdominal de una persona generaría un flujo elevado de ácidos grasos libres hacia el hígado. El efecto de la adiposidad abdominal ocurre no solo en las personas obesas, sino que también afecta a las personas que no son obesas y también contribuye a la sensibilidad a la insulina.

Groubi et al. (2007) examinaron si la circunferencia abdominal es un indicador más fiable que el IMC de la presencia de artrosis de rodilla en pacientes obesos. Descubrieron que en realidad parece ser un factor relacionado con la presencia de dolor de rodilla y osteoartritis en sujetos de estudio obesos. Ghroubi et al. (2007) concluyeron que un perímetro abdominal elevado se asocia a una gran repercusión funcional.

Causas

Dieta

La creencia predominante actualmente es que la causa inmediata de la obesidad es el desequilibrio energético neto: el organismo consume más calorías utilizables de las que gasta, desperdicia o desecha mediante la eliminación. Algunos estudios indican que la adiposidad visceral, junto con la desregulación de los lípidos y la disminución de la sensibilidad a la insulina, está relacionada con el consumo excesivo de fructosa. Cierta evidencia muestra que, en lo que respecta a los juveniles, cuando la fructosa libre está presente a medida que maduran las células grasas de los niños, hace que más de estas células maduren y se conviertan en células grasas en la región abdominal. También provocó que tanto la grasa visceral como la grasa subcutánea fueran menos sensibles a la insulina. Estos efectos no se atenuaron en comparación con un consumo similar de glucosa.

La ingesta de grasas trans de aceites industriales se ha asociado con un aumento de la obesidad abdominal en los hombres y un aumento del peso y la circunferencia de la cintura en las mujeres. Estas asociaciones no se atenuaron cuando se tuvo en cuenta la ingesta de grasas y calorías. Un mayor consumo de carne (carne procesada, carne roja y aves) también se ha asociado positivamente con un mayor aumento de peso, y específicamente con la obesidad abdominal, incluso cuando se toman en cuenta las calorías. Por el contrario, los estudios sugieren que el consumo de pescado azul se asocia negativamente con la distribución de la grasa corporal total y la grasa abdominal, incluso cuando la masa corporal permanece constante. De manera similar, un mayor consumo de proteína de soya se correlaciona con menores cantidades de grasa abdominal en mujeres posmenopáusicas, incluso cuando se controla el consumo de calorías.

Numerosos estudios grandes han demostrado que los alimentos ultraprocesados (UPF) tienen una relación dosis-dependiente positiva con la obesidad abdominal y la obesidad general tanto en hombres como en mujeres. El consumo de una dieta rica en alimentos no procesados y alimentos mínimamente procesados está relacionado con un menor riesgo de obesidad, una circunferencia de cintura más baja y menos enfermedades crónicas. Estos hallazgos son consistentes entre las poblaciones estadounidenses, canadienses, latinoamericanas, australianas, británicas, francesas, españolas, suecas, surcoreanas, chinas y del África subsahariana.

La obesidad juega un papel importante en el deterioro del metabolismo de los lípidos y carbohidratos que se muestra en las dietas altas en carbohidratos. También se ha demostrado que la ingesta de proteínas de calidad durante un periodo de 24 horas y el número de veces que se alcanza el umbral de aminoácidos esenciales de aproximadamente 10 g está inversamente relacionado con el porcentaje de grasa abdominal central. La absorción de proteína de calidad se define como la relación entre los aminoácidos esenciales y la proteína dietética diaria.

Las células grasas viscerales liberarán sus subproductos metabólicos en la circulación portal, donde la sangre conduce directamente al hígado. Así, el exceso de triglicéridos y ácidos grasos creados por las células grasas viscerales irá al hígado y se acumulará allí. En el hígado, la mayor parte se almacenará como grasa. Este concepto se conoce como 'lipotoxicidad'.

Consumo de alcohol

Un estudio ha demostrado que el consumo de alcohol está directamente asociado con la circunferencia de la cintura y con un mayor riesgo de obesidad abdominal en los hombres, pero no en las mujeres. Después de controlar el subregistro de energía, que ha atenuado levemente estas asociaciones, se observó que el aumento del consumo de alcohol aumentaba significativamente el riesgo de exceder las ingestas de energía recomendadas en los participantes masculinos, pero no en el pequeño número de participantes femeninas (2,13 %) con niveles elevados de alcohol. consumo de alcohol, incluso después de establecer un menor número de tragos por día para caracterizar a las mujeres como consumidoras de una gran cantidad de alcohol. Se necesita más investigación para determinar si existe una relación significativa entre el consumo de alcohol y la obesidad abdominal entre las mujeres que consumen mayores cantidades de alcohol.

Una revisión sistémica y un metanálisis no pudieron encontrar datos que indicaran una relación dependiente de la dosis entre el consumo de cerveza y la obesidad general o la obesidad abdominal en niveles de consumo bajos o moderados (menos de ~500 ml/día). Sin embargo, el alto consumo de cerveza (por encima de ~4 l/semana) parecía estar asociado específicamente con un mayor grado de obesidad abdominal, particularmente entre los hombres.

Otros factores

La prevalencia de la obesidad abdominal está aumentando en las poblaciones occidentales, posiblemente debido a una combinación de baja actividad física y dietas hipercalóricas, y también en los países en desarrollo, donde se asocia con la urbanización de las poblaciones.

Otros factores ambientales, como el tabaquismo materno, los compuestos estrogénicos en la dieta y las sustancias químicas disruptoras endocrinas también pueden ser importantes.

El hipercortisolismo, como en el síndrome de Cushing, también conduce a la obesidad central. Muchos medicamentos recetados, como la dexametasona y otros esteroides, también pueden tener efectos secundarios que provoquen obesidad central, especialmente en presencia de niveles elevados de insulina.

Diagnóstico

Silhouettes and waist circumferences representing normal, overweight, and obese

Hay varias formas de medir la obesidad abdominal, entre ellas:

• circunferencia absoluta de la cintura (condenado 102 cm (40 in) en hombres y √88 cm (35 in) en mujeres)
• ratio de cintura-hip (la circunferencia de la cintura dividida por la de las caderas de н0.9 para hombres y н0.85 para mujeres)
• ratio de cintura (circunferencia de cintura dividida por su altura, √0,5 para adultos menores de 40 años y 0,6 para adultos mayores de 50 años)
• Diámetro Abdominal Sagitario

Sobrepeso adolescente que sostiene su exceso de grasa abdominal

En aquellos con un índice de masa corporal (IMC) inferior a 35, la grasa corporal intraabdominal se relaciona con resultados negativos para la salud, independientemente de la grasa corporal total. La grasa intraabdominal o visceral tiene una correlación particularmente fuerte con la enfermedad cardiovascular.

Las medidas del IMC y la cintura son formas reconocidas de caracterizar la obesidad. Sin embargo, las medidas de la cintura no son tan precisas como las medidas del IMC. La medición de la cintura (p. ej., para el estándar BFP) es más propensa a errores que la medición de la altura y el peso (p. ej., para el estándar de IMC). El IMC ilustrará la mejor estimación de la grasa corporal total, mientras que la medición de la cintura brinda una estimación de la grasa visceral y el riesgo de enfermedades relacionadas con la obesidad. Se recomienda utilizar ambos métodos de medición.

Un hombre adulto con obesidad abdominal

Si bien la obesidad central puede ser obvia con solo mirar el cuerpo desnudo (vea la imagen), la gravedad de la obesidad central se determina tomando las medidas de la cintura y la cadera. La circunferencia absoluta de la cintura de 102 centímetros (40 pulgadas) en hombres y 88 centímetros (35 pulgadas) en mujeres y la relación cintura-cadera (>0,9 para hombres y >0,85 para mujeres) se utilizan como medidas de obesidad central. Un diagnóstico diferencial incluye distinguir la obesidad central de la ascitis y la distensión intestinal. En la cohorte de 15 000 personas que participaron en la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES III), la circunferencia de la cintura explicó el riesgo para la salud relacionado con la obesidad mejor que el IMC cuando se tomó el síndrome metabólico como medida de resultado y esta diferencia fue estadísticamente significativa. En otras palabras, la circunferencia de la cintura excesiva parece ser más un factor de riesgo para el síndrome metabólico que el IMC. Otra medida de la obesidad central que ha mostrado superioridad al IMC en la predicción del riesgo de enfermedad cardiovascular es el índice de obesidad central (relación cintura-altura, WHtR), donde una relación de >=0,5 (es decir, una circunferencia de la cintura de al menos la mitad de la altura del individuo) predice un mayor riesgo. Otro diagnóstico de la obesidad es el análisis de la grasa intraabdominal de mayor riesgo para la salud personal. La mayor cantidad de grasa en esta región se relaciona con los niveles más altos de lípidos y lipoproteínas en plasma según los estudios mencionados por la revisión de Eric Poehlman (1998). Una aceptación cada vez mayor de la importancia de la obesidad central dentro de la profesión médica como indicador de riesgo para la salud ha llevado a nuevos desarrollos en el diagnóstico de la obesidad, como el índice de volumen corporal, que mide la obesidad central midiendo la forma del cuerpo de una persona y su distribución del peso. El efecto de la adiposidad abdominal ocurre no solo en las personas obesas, sino que también afecta a las personas que no son obesas y también contribuye a la sensibilidad a la insulina.

Índice de obesidad central

El índice de obesidad central (ICO) es la relación entre la circunferencia de la cintura y la altura propuesta por primera vez por Parikh et al. en 2007 como un mejor sustituto de la circunferencia de la cintura ampliamente utilizada para definir el síndrome metabólico. El Panel III de Tratamiento para Adultos del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol sugirió un límite de 102 cm (40 in) y 88 cm (35 in) para hombres y mujeres como marcador de obesidad central. El mismo se utilizó para definir el síndrome metabólico. Misra et al. sugirió que estos límites no son aplicables entre los indios y que los límites se reduzcan a 90 cm (35 in) y 80 cm (31 in) para hombres y mujeres. Diferentes grupos sugirieron varios límites específicos de raza. La Federación Internacional de Diabetes definió la obesidad central en función de estos diversos límites específicos de raza y género. La otra limitación de la circunferencia de la cintura es que no se ha estandarizado el procedimiento de medición y en niños no existen, o existen pocos, estándares de comparación o datos de referencia.

Parikh et al. observó las alturas promedio de varias razas y sugirió que al usar ICO se pueden descartar varios límites de circunferencia de cintura específicos de raza y género. Se sugirió un punto de corte de ICO de 0,53 como criterio para definir la obesidad central. Parikh et al. probó además una definición modificada de síndrome metabólico en la que la circunferencia de la cintura se reemplazó con ICO en la base de datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) y encontró que la definición modificada era más específica y sensible.

Este parámetro se ha utilizado en el estudio del síndrome metabólico y las enfermedades cardiovasculares.

La obesidad central en individuos con IMC normal se conoce como obesidad de peso normal.

Diferencias de sexo

Existen diferencias dependientes del sexo en la distribución regional de la grasa.

Los hombres son más susceptibles a la acumulación de grasa en la parte superior del cuerpo, muy probablemente en el vientre, debido a las diferencias en las hormonas sexuales. Al comparar la grasa corporal de hombres y mujeres, se observa que los hombres tienen casi el doble de grasa visceral que las mujeres premenopáusicas.

En las mujeres, se cree que el estrógeno hace que la grasa se almacene en las nalgas, los muslos y las caderas. Cuando las mujeres llegan a la menopausia y el estrógeno producido por los ovarios disminuye, la grasa migra desde las nalgas, las caderas y los muslos hasta el vientre.

El 50 % de los hombres y el 70 % de las mujeres en los Estados Unidos entre las edades de 50 y 79 años superan ahora el umbral de la circunferencia de la cintura para la obesidad central.

La obesidad central se asocia positivamente con el riesgo de enfermedad coronaria en hombres y mujeres. Se ha planteado la hipótesis de que las diferencias de sexo en la distribución de grasa pueden explicar la diferencia de sexo en el riesgo de enfermedad coronaria. Incluso con las diferencias, en cualquier nivel dado de obesidad central medida como circunferencia de la cintura o relación cintura-cadera, las tasas de enfermedad de las arterias coronarias son idénticas en hombres y mujeres.

Administración

Una rutina permanente de ejercicio, alimentación saludable y, durante los periodos de sobrepeso, consumir la misma cantidad de calorías o menos de las utilizadas, prevendrá y ayudará a combatir la obesidad. Una sola libra de grasa produce aproximadamente 3500 calorías de energía (32 000 kJ de energía por kilogramo de grasa), y la pérdida de peso se logra reduciendo la ingesta de energía o aumentando el gasto de energía, logrando así un balance negativo. Las terapias adyuvantes que puede recetar un médico son orlistat o sibutramina, aunque esta última se ha asociado con un aumento de eventos cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares y se ha retirado del mercado en los EE. UU., el Reino Unido, la UE, Australia, Canadá, Hong Kong, y Tailandia.

Un estudio de 2006 publicado en el International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism sugiere que la combinación de ejercicio cardiovascular (aeróbico) con entrenamiento de resistencia es más eficaz que el entrenamiento cardiovascular solo para eliminar la grasa abdominal. Un beneficio adicional del ejercicio es que reduce el estrés y los niveles de insulina, lo que reduce la presencia de cortisol, una hormona que genera más depósitos de grasa abdominal y resistencia a la leptina.

La automotivación mediante la comprensión de los riesgos asociados con la obesidad abdominal se considera mucho más importante que las preocupaciones sobre los cosméticos. Además, comprender los problemas de salud relacionados con la obesidad abdominal puede ayudar en el proceso de automotivación para perder grasa abdominal. Como se mencionó anteriormente, la grasa abdominal está relacionada con enfermedades cardiovasculares, diabetes y cáncer. Específicamente, es la capa más profunda de grasa del vientre (la grasa que no se puede ver ni agarrar) la que presenta riesgos para la salud, ya que estos "viscerales" las células grasas producen hormonas que pueden afectar la salud (por ejemplo, aumento de la resistencia a la insulina y/o riesgo de cáncer de mama). El riesgo aumenta si se encuentran en la proximidad o entre órganos de la cavidad abdominal. Por ejemplo, la grasa próxima al hígado drena hacia él, lo que provoca un hígado graso, que es un factor de riesgo para la resistencia a la insulina, lo que prepara el escenario para la diabetes tipo 2. Sin embargo, la grasa visceral es más sensible a la circulación de catecolaminas.

En presencia de diabetes tipo 2, el médico podría recetar metformina y tiazolidinedionas (rosiglitazona o pioglitazona) como medicamentos antidiabéticos en lugar de derivados de sulfonilurea. Las tiazolidinedionas pueden causar un ligero aumento de peso, pero disminuyen el peso "patológico" grasa abdominal (grasa visceral), por lo que puede prescribirse para diabéticos con obesidad central. La tiazolidinediona se ha asociado con insuficiencia cardíaca y mayor riesgo cardiovascular; por lo que ha sido retirado del mercado en Europa por la EMA en 2010.

Es posible que las dietas bajas en grasas no sean una intervención eficaz a largo plazo para la obesidad: como escribieron Bacon y Aphramor, "la mayoría de las personas recuperan prácticamente todo el peso perdido durante el tratamiento". La Iniciativa de Salud de la Mujer ('el ensayo clínico de intervención dietética controlada y aleatorizado más grande y más largo') encontró que la intervención dietética a largo plazo aumentó la circunferencia de la cintura tanto del grupo de intervención como del grupo de control, aunque el aumento fue menor para el grupo de intervención. La conclusión fue que el peso medio disminuyó significativamente en el grupo de intervención desde el inicio hasta el año 1 en 2,2 kg (P<0,001) y fue 2,2 kg menos que el cambio en el grupo de control desde el inicio en el año 1. Esta diferencia desde el inicio entre el control y la intervención los grupos disminuyeron con el tiempo, pero se mantuvo una diferencia significativa en el peso hasta el año 9, al final del estudio.

Sociedad y cultura

Mitos

Existe una idea errónea común de que el ejercicio localizado (es decir, ejercitar un músculo específico o una ubicación del cuerpo) quema grasa de manera más efectiva en el lugar deseado, pero este no es el caso. El ejercicio puntual es beneficioso para desarrollar músculos específicos, pero tiene poco efecto, si es que tiene alguno, sobre la grasa en esa área del cuerpo o sobre la distribución de la grasa corporal en el cuerpo. La misma lógica se aplica a los abdominales y la grasa abdominal. Los abdominales, abdominales y otros ejercicios abdominales son útiles para desarrollar los músculos abdominales, pero tienen poco efecto, si es que tienen alguno, sobre el tejido adiposo que se encuentra allí.

Coloquialismos

A un gran depósito de adiposidad central se le han asignado muchos nombres de uso común, incluidos "neumático de repuesto", "panza" y "barriga". Varios términos coloquiales que se usan para referirse a la obesidad central, y a las personas que la padecen, se refieren al consumo de cerveza. Sin embargo, hay poca evidencia científica de que los bebedores de cerveza sean más propensos a la obesidad central, a pesar de que se la conoce coloquialmente como 'barriga cervecera', 'barriga cervecera' o 'jarra de cerveza'. #34;. Uno de los pocos estudios realizados sobre el tema no encontró que los bebedores de cerveza sean más propensos a la obesidad central que los no bebedores o los bebedores de vino o licores. El alcoholismo crónico puede provocar cirrosis, cuyos síntomas incluyen ginecomastia (agrandamiento de los senos) y ascitis (líquido abdominal). Estos síntomas pueden sugerir la aparición de obesidad central.

Los depósitos de exceso de grasa a los lados de la cintura u oblicuos se conocen comúnmente como "llantas de amor".

Economía

Los investigadores en Copenhague examinaron la relación entre las circunferencias de la cintura y los costos entre 31 840 sujetos de 50 a 64 años de edad con diferentes circunferencias de cintura. Su estudio mostró que un aumento de solo un centímetro adicional por encima de la cintura normal provocó un aumento del 1,25 % y 2,08 % en los costos de atención médica en mujeres y hombres, respectivamente. Para poner esto en perspectiva, una mujer con una cintura de 95 cm (aproximadamente 37,4 pulgadas) y sin problemas de salud subyacentes o comorbilidades puede incurrir en costos económicos que son un 22 %, o US$397, más altos por año que una mujer con una cintura normal. circunferencia de la cintura.