Nota de jabón

El SOAP note (un acrónimo para subjetiva, objetivo, evaluación, y plan) es un método de documentación empleado por los proveedores de atención médica para escribir notas en el gráfico de un paciente, junto con otros formatos comunes, como la nota de admisión. Documentar encuentros de pacientes en el registro médico es una parte integral del flujo de trabajo de la práctica comenzando con la programación de citas, el check-in del paciente y el examen, documentación de notas, check-out, reprogramación y facturación médica. Además, sirve como marco cognitivo general para que los médicos sigan a medida que evalúan a sus pacientes.

La nota SOAP se originó a partir del registro médico orientado a problemas (POMR), desarrollado hace casi 50 años por el Dr. Lawrence Weed. Inicialmente se desarrolló para que los médicos pudieran abordar pacientes complejos con múltiples problemas de una manera altamente organizada. Hoy en día, se adopta ampliamente como herramienta de comunicación entre proveedores de atención médica interdisciplinarios como una forma de documentar el progreso de un paciente.

Las notas SOAP se encuentran comúnmente en registros médicos electrónicos (EMR) y son utilizadas por proveedores de diversos orígenes. Generalmente, las notas SOAP se utilizan como plantilla para guiar la información que los médicos agregan al EMR de un paciente. Los proveedores de atención prehospitalaria, como los técnicos de emergencias médicas, pueden utilizar el mismo formato para comunicar la información del paciente a los médicos del departamento de emergencias. Debido a sus objetivos claros, la nota SOAP proporciona a los médicos una forma de estandarizar la organización de la información de un paciente para reducir la confusión cuando los pacientes son atendidos por varios miembros de las profesiones sanitarias. Muchos proveedores de atención médica, desde médicos hasta profesionales de la salud conductual y veterinarios, utilizan el formato de nota SOAP para la visita inicial de sus pacientes y para monitorear el progreso durante la atención de seguimiento.

Componentes

Los cuatro componentes de una nota SOAP son subjetivo, objetivo, evaluación y plan. La extensión y el enfoque de cada componente de una nota SOAP varían según la especialidad; por ejemplo, es probable que una nota SOAP quirúrgica sea mucho más breve que una nota SOAP médica y se centre en cuestiones relacionadas con el estado posquirúrgico.

Componente subjetivo

Queja principal (CC)

La queja principal del paciente, o CC, es una declaración muy breve del paciente (citada) sobre el propósito de la visita al consultorio o la hospitalización. Puede haber varios CC, pero identificar el más importante es vital para realizar un diagnóstico adecuado.

Historia de la enfermedad actual (HPI)

El médico tomará un historial de enfermedad actual, o HPI, del CC. Describe la condición actual del paciente en forma narrativa, desde el momento del signo/síntoma inicial hasta el presente. Comienza con la edad, el sexo y el motivo de la visita del paciente, y luego se registran la historia y el estado de los síntomas experimentados. Toda la información relativa a información subjetiva es comunicada al proveedor de atención médica por el paciente o su representante.

El mnemotécnico siguiente se refiere a la información que un médico debe obtener antes de consultar los "historiales antiguos" o "carros viejos".

• Onset
  • "¿Cuándo empezó el CC?"
• Location
  • "¿Dónde está ubicado el CC?"
• Duración
  • "¿Cuánto tiempo lleva el CC?"
• CHaracter
  • "¿Puede describir el CC que está experimentando?"
• Alleviating/Afactores agravantes
  • "¿Qué hace el CC mejor y peor?"
• Radiación
  • "¿El CC se mueve o se queda en un solo lugar?"
• Tpatrón emporal
  • "¿Hay un momento particular del día en que la CC es mejor o peor?"
• Ssiempre
  • "En una escala de 1 a 10 (10 siendo el peor dolor que has experimentado), ¿cómo calificarías el CC?"

Las variantes de este mnemotécnico incluyen OPQRST, SOCRATES y LOCQSMAT (descritos aquí):

• Location
• Onset (cuando comenzó la lesión y mecanismo de lesión, si es aplicable)
• Chronología (mejor o peor desde el inicio, episódico, variable, constante, etc.)
• Quality (sharp, dull, etc.)
• Ssiempre (generalmente un índice de dolor)
• Mfactores de odificación (lo que agrava/reduce los síntomas—actividades, posturas, drogas, etc.)
• Asíntomas ddicionales (sintomas no relacionados o significativos a la queja principal)
• Treanimación (¿ha visto el paciente otro proveedor para este síntoma?)

Las visitas posteriores al mismo problema resumen brevemente el HPI, incluyendo las pruebas y resultados pertinentes, las referencias, tratamientos, resultados y seguimientos.

Historia

Se registran los antecedentes médicos pertinentes, los antecedentes quirúrgicos (con el año y el cirujano si es posible), los antecedentes familiares y los antecedentes sociales. Los antecedentes sociales pueden utilizar el acrónimo HEADSS (hogar/ambiente, educación/empleo/comida, actividades, drogas, sexualidad y suicidio/depresión), que proporciona información como consumo de tabaco/drogas/alcohol/cafeína y nivel de actividad física. Otra información incluye los medicamentos actuales (nombre, dosis, vía y frecuencia) y alergias. Otro acrónimo es SAMPLE, que es un método para obtener esta información histórica de un paciente.

Revisión de Sistemas (ROS)

Todos los demás síntomas positivos y negativos pertinentes se pueden recopilar en una entrevista de revisión de sistemas (ROS).

Componente objetivo

La sección de objetivos del SOAP incluye información que el proveedor de atención médica observa o mide a partir de la presentación actual del paciente, como por ejemplo:

• Los signos vitales a menudo ya están incluidos en el gráfico. Sin embargo, es un componente importante de la nota SOAP también. Signos vitales y mediciones, como el peso.
• Conclusiones de exámenes físicos, incluyendo sistemas básicos de cardiaco y respiratorio, los sistemas afectados, posible implicación de otros sistemas, hallazgos y anomalías normales pertinentes. Deben incluirse las siguientes esferas:
  • Presentación física
  • Caracterización de malestar o dolor
  • Situación psicológica
• Resultados de laboratorio y otras pruebas de diagnóstico ya terminadas.

Componente de evaluación

Un diagnóstico médico para los fines de la visita médica en la fecha indicada en la nota escrita es un resumen rápido del paciente con los síntomas/diagnóstico principales, incluido un diagnóstico diferencial, una lista de otros diagnósticos posibles, generalmente en orden de más probable. a menos probable. La evaluación también incluirá las posibles y probables etiologías del problema del paciente. Es el progreso del paciente desde la última visita y el progreso general hacia el objetivo del paciente desde la perspectiva del médico. En una nota SOAP del farmacéutico, la evaluación identificará cuál es probable que sea el problema inducido/relacionado con el medicamento y el razonamiento/evidencia detrás del mismo. Esto incluirá etiología y factores de riesgo, evaluaciones de la necesidad de terapia, terapia actual y opciones de terapia. Cuando se utiliza en un registro médico orientado a problemas (POMR), los números o títulos de problemas relevantes se incluyen como subtítulos en la evaluación.

Componente del plan

El plan es lo que hará el proveedor de atención médica para tratar las inquietudes del paciente, como solicitar más análisis de laboratorio, estudios radiológicos, derivaciones realizadas, procedimientos realizados, medicamentos administrados y educación brindada. El plan también incluirá objetivos de terapia y parámetros de seguimiento del estado de la enfermedad y de los medicamentos específicos del paciente. Esto debe abordar cada elemento del diagnóstico diferencial. Para los pacientes que tienen múltiples problemas de salud que se abordan en la nota SOAP, se desarrolla un plan para cada problema y se numera en consecuencia según la gravedad y la urgencia de la terapia. Generalmente se incluye una nota de lo que se discutió o recomendó con el paciente, así como los tiempos para una revisión o seguimiento adicional.

A menudo, las secciones Evaluación y Plan están agrupadas.

Un ejemplo

A continuación se muestra un ejemplo muy aproximado de un paciente sometido a revisión después de una apendicectomía. Este ejemplo se parece a una nota SOAP quirúrgica; Las notas médicas tienden a ser más detalladas, especialmente en los apartados subjetivo y objetivo.

El propio plan incluye varios componentes:

• Componente de diagnóstico: seguir monitoreando laboratorios
• Componente terapéutico: dieta anticipada
• Referencias: seguimiento con Cardiología dentro de los tres días de descarga para la prueba de estrés como un paciente ambulatorio.
• Componente de educación del paciente: está progresando bien
• Componente de disposición: descarga a casa por la mañana