No resucitar

Una orden de no resucitar (DNR), también conocida como No intentar resucitación (DNAR), No intentar resucitación cardiopulmonar (DNACPR), sin código o permitir muerte natural, es una orden, escrita u oral según el país, que indica que una persona no debe recibir reanimación cardiopulmonar (RCP) si el corazón de esa persona deja de latir. A veces, estas decisiones y los documentos pertinentes también abarcan decisiones sobre otras intervenciones médicas críticas o que prolongan la vida. El estado legal y los procesos relacionados con las órdenes DNR varían de un país a otro. Por lo general, la orden la realiza un médico en función de una combinación de criterio médico y participación del paciente.

Base para la elección

Entrevistas con 26 pacientes DNR y 16 pacientes con código completo en Toronto en 2006-9 sugieren que la decisión de elegir el estado de no reanimación se basó en factores personales, incluidos la salud y el estilo de vida; factores relacionales (a la familia oa la sociedad en su conjunto); y factores filosóficos. Las grabaciones de audio de 19 discusiones sobre el estado de DNR entre médicos y pacientes en 2 hospitales de EE. UU. (San Francisco y Durham) en 2008-9 encontraron que los pacientes "mencionaron los riesgos, beneficios y resultados de la RCP" y los médicos "exploraron las preferencias para el uso a corto o largo plazo de la terapia para mantener la vida." Un artículo canadiense (Diana Ginn y David Zitner, Canadian Family Physician, 1995 CPR Not for All Terminally Illpatients) sugiere que no es apropiado ofrecer RCP cuando el médico sabe que el paciente tiene una enfermedad terminal y que la RCP será inútil.

Resultados de la RCP

Supervivencia de la RCP entre diversos grupos

Cuando las instituciones médicas explican la DNR, describen la supervivencia de la RCP para abordar a los pacientes' preocupaciones sobre los resultados. Después de la RCP en hospitales en 2017, 7000 pacientes sobrevivieron para salir del hospital con vida, de 26 000 intentos de RCP, o el 26 %. Después de la RCP fuera de los hospitales en 2018, 8000 pacientes sobrevivieron para salir vivos del hospital, de 80 000 intentos de RCP, o el 10 %. El éxito fue del 21 % en un entorno público, donde era más probable que alguien viera a la persona colapsar y brindara ayuda que en un hogar. El éxito fue del 35% cuando los transeúntes utilizaron un desfibrilador externo automático (AED), fuera de los centros de salud y hogares de ancianos.

En la información sobre DNR, las instituciones médicas comparan la supervivencia de pacientes con múltiples enfermedades crónicas; pacientes con enfermedades cardíacas, pulmonares o renales; enfermedad del higado; cáncer generalizado o infección; y residentes de hogares de ancianos. Las investigaciones muestran que la supervivencia de la RCP es la misma que la tasa de supervivencia promedio de la RCP, o casi, para pacientes con múltiples enfermedades crónicas. o diabetes, enfermedades cardíacas o pulmonares. La supervivencia es aproximadamente la mitad de buena que la tasa promedio, para pacientes con enfermedad renal o hepática, o cáncer generalizado o infección.

Para las personas que viven en hogares de ancianos, la supervivencia después de la RCP es de la mitad a las tres cuartas partes de la tasa promedio. En los centros de salud y hogares de ancianos donde se encuentran disponibles y se utilizan DEA, las tasas de supervivencia son el doble de la supervivencia promedio que se encuentra en los hogares de ancianos en general. Pocos hogares de ancianos tienen DEA.

La investigación sobre 26 000 pacientes encontró similitudes en las situaciones de salud de los pacientes con y sin DNR. Para cada uno de los 10 niveles de enfermedad, del más sano al más enfermo, del 7 % al 36 % de los pacientes tenían órdenes de DNR; el resto tenía código completo.

Riesgos

Como se indicó anteriormente, los pacientes que consideran DNR mencionan los riesgos de la RCP. Las lesiones físicas, como huesos rotos, afectan al 13 % de los pacientes con RCP, y un número adicional desconocido tiene cartílago roto, lo que puede sonar como huesos rotos.

Los problemas mentales afectan a algunos pacientes, tanto antes como después de la RCP. Después de la RCP, hasta 1 persona más, entre cada 100 sobrevivientes, está en coma que antes de la RCP (y la mayoría de las personas salen del coma). De 5 a 10 personas más, de cada 100 sobrevivientes, necesitan más ayuda con la vida diaria que antes de la RCP. De 5 a 21 personas más, de cada 100 sobrevivientes, decaen mentalmente, pero se mantienen independientes.

Donación de órganos

La donación de órganos es posible después de la RCP, pero generalmente no después de una muerte con una DNR. Si la RCP no revive al paciente y continúa hasta que haya un quirófano disponible, se pueden considerar la donación de riñones e hígado. Las pautas de EE. UU. respaldan la donación de órganos, "Los pacientes que no tienen ROSC [retorno de la circulación espontánea] después de los esfuerzos de reanimación y que de otro modo tendrían que interrumpir los esfuerzos pueden ser considerados candidatos para la donación de riñón o hígado en entornos donde existen programas.&# 34; Las directrices europeas fomentan la donación, "Después de detener la RCP, se debe considerar la posibilidad de apoyo continuo de la circulación y el transporte a un centro dedicado en perspectiva de la donación de órganos". La RCP revive al 64 % de los pacientes en hospitales y al 43 % fuera (ROSC), lo que brinda a las familias la oportunidad de decir adiós, y todos los órganos pueden ser considerados para la donación, "Recomendamos que todos los pacientes que son resucitados de un paro cardíaco pero quienes posteriormente progresen a la muerte o muerte cerebral sean evaluados para la donación de órganos."

1000 órganos por año en los EE. UU. se trasplantan de pacientes que se sometieron a RCP. Se pueden tomar donaciones del 40% de los pacientes que tienen ROSC y luego tienen muerte cerebral, y se toma un promedio de 3 órganos de cada paciente que dona órganos. El DNR no suele permitir la donación de órganos.

Menos atención para pacientes DNR

No se supone que las reducciones en otros cuidados sean el resultado de una decisión de la DNAPR. Algunos pacientes eligen DNR porque prefieren menos atención: la mitad de los pacientes de Oregón con órdenes DNR que completaron un POLST {conocido como POST (Physician Orders and Scope of Treatment) en Tennessee) solo querían atención de comodidad, y el 7% quería atención completa. El resto quería varios límites en la atención, por lo que las suposiciones generales no son confiables. Hay muchos médicos "malinterpretando las preferencias de DNR y, por lo tanto, no brindan otras intervenciones terapéuticas apropiadas".

Los pacientes con DNR tienen menos probabilidades de recibir la atención médica adecuada para una amplia gama de problemas, como transfusiones de sangre, cateterismos cardíacos, derivaciones cardíacas, operaciones por complicaciones quirúrgicas, hemocultivos, colocación de vías centrales, antibióticos y pruebas de diagnóstico. "[L]os proveedores aplican intencionalmente las órdenes de DNR en general porque asumen que los pacientes con órdenes de DNR también preferirían abstenerse de otros tratamientos de soporte vital o creen que otros tratamientos no serían médicamente beneficiosos." El 60% de los cirujanos no ofrecen operaciones con más del 1% de mortalidad a pacientes con DNR. El hecho de no ofrecer la atención adecuada a los pacientes con DNR condujo al desarrollo de planes de atención y tratamiento de emergencia (ECTP), como el Plan Resumen Recomendado para la Atención y el Tratamiento de Emergencia (ReSPECT), cuyo objetivo es registrar las recomendaciones relativas a la DNR junto con las recomendaciones para otros tratamientos en una situación de emergencia. Los ECTP han llevado a los médicos a contextualizar la RCP dentro de una consideración más amplia de las opciones de tratamiento, sin embargo, los ECTP se completan con mayor frecuencia para pacientes con riesgo de deterioro repentino y el enfoque tiende a estar en DNR.

Por lo tanto, los pacientes con DNR mueren antes, incluso por causas no relacionadas con la RCP. Un estudio agrupó a 26,300 pacientes hospitalizados muy enfermos entre 2006 y 2010, desde los más enfermos hasta los más sanos, utilizando una escala detallada de 0 a 44. Compararon la supervivencia de pacientes del mismo nivel, con y sin órdenes de DNR. En el grupo más sano, el 69 % de los que no tenían DNR sobrevivieron para salir del hospital, mientras que solo el 7 % de los pacientes igualmente sanos con DNR sobrevivieron. En el siguiente grupo más saludable, sobrevivieron el 53 % de los que no tenían DNR y el 6 % de los que tenían DNR. Entre los pacientes más enfermos, sobrevivió el 6% de los que no tenían DNR y ninguno con DNR.

Dos médicos de Dartmouth señalan que "En la década de 1990...'resucitación' comenzó a aparecer cada vez más en la literatura médica para describir estrategias para tratar a las personas con afecciones reversibles, como líquidos intravenosos para el shock por sangrado o infección... el significado de DNR se volvió cada vez más confuso para los proveedores de atención médica." Otros investigadores confirman este patrón, utilizando "esfuerzos de reanimación" para cubrir una variedad de cuidados, desde el tratamiento de una reacción alérgica hasta la cirugía de una fractura de cadera. Los médicos del hospital no se ponen de acuerdo sobre qué tratamientos negar a los pacientes con DNR y documentan las decisiones en el cuadro solo la mitad de las veces. Una encuesta con varios escenarios encontró que los médicos estaban de acuerdo o muy de acuerdo en iniciar menos intervenciones cuando había una orden DNR.

Después de una reanimación cardiopulmonar exitosa, los hospitales a menudo discuten poner al paciente en DNR para evitar otra reanimación. Las pautas generalmente exigen una espera de 72 horas para ver cuál es el pronóstico, pero dentro de las 12 horas, los hospitales de los EE. la pauta Los hospitales que pusieron menos pacientes en DNR tuvieron tasas de supervivencia más exitosas, lo que los investigadores sugieren que muestra su mejor atención en general. Cuando la RCP se realizó fuera del hospital, los hospitales pusieron hasta el 80 % de los sobrevivientes en DNR dentro de las 24 horas, con un promedio del 32,5 %. Los pacientes que recibieron órdenes de DNR recibieron menos tratamiento y casi todos murieron en el hospital. Los investigadores dicen que las familias deben esperar la muerte si aceptan DNR en el hospital.

Donación Controlada de Órganos Después de la Muerte Circulatoria (DCD)

En 2017, Critical Care Medicine (Ética) y los comités de anestesia para trasplantes de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) emitieron una declaración sobre la donación de órganos después de la muerte circulatoria (DCD). El propósito de la declaración es proporcionar una herramienta educativa para las instituciones que eligen usar DCD. En 2015, casi el 9 % de los trasplantes de órganos en los Estados Unidos se debieron a DCD, lo que indica que es una práctica generalizada. Según la Comisión Presidencial para la Determinación de la Muerte, se utilizan dos conjuntos de criterios para definir la muerte circulatoria: la ausencia irreversible de circulación y respiración, y la ausencia irreversible de la función cerebral completa. Solo se necesita cumplir un criterio para la determinación de la muerte antes de la donación de órganos y ambos tienen capacidad legal, según la Ley de Determinación Uniforme de Muerte de 1980 (UDDA); la determinación de la muerte debe estar de acuerdo con los estándares médicos aceptados. Todos los estados dentro de los Estados Unidos se adhieren a la UDDA original o modificada. El rol de donante muerto establece que un paciente no debe morir por la donación de sus órganos y que los órganos solo pueden obtenerse de personas muertas (pulmones, riñones y lóbulos de un hígado pueden ser donados por donantes vivos en ciertos lugares altamente regulados). situaciones). La definición de irreversibilidad se centra en un período obligatorio de observación para determinar que la respiración y la circulación han cesado y no se reanudarán espontáneamente. El examen clínico por sí solo puede ser suficiente para determinar la irreversibilidad, pero las limitaciones de tiempo urgentes de los CDC pueden requerir una prueba más definitiva del cese con pruebas de confirmación, como la monitorización intraarterial o los estudios Doppler. De acuerdo con el Instituto de Medicina, el período obligatorio para DCD es de más de 2 minutos pero no más de 5 minutos de función circulatoria ausente antes de declarar muerto al paciente, lo que está respaldado por la falta de literatura que indique que la reanimación espontánea ocurre después de dos minutos. del paro y que el daño isquémico a los órganos perfundibles ocurre dentro de los 5 minutos.

La mayoría de los pacientes considerados para DCD habrán estado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y dependen del soporte ventilatorio y circulatorio. Los donantes potenciales de DCD aún están completando el proceso de muerte, pero aún no han sido declarados muertos, por lo que la atención al final de la vida de calidad debe seguir siendo la máxima prioridad absoluta y no debe verse comprometida por el proceso de DCD. La decisión de permitir que ocurra la muerte al retirar las terapias de soporte vital debe haberse tomado de acuerdo con los deseos del paciente y/o su representante legal; esto debe suceder antes de cualquier discusión sobre DCD, que idealmente debería ocurrir entre el médico de atención primaria del paciente y el agente del paciente después de que se haya establecido la relación.

Pacientes' valores

Los factores filosóficos y las preferencias mencionadas por los pacientes y los médicos se tratan en la literatura médica como pautas sólidas para la atención, incluidas la DNR o la RCP. "Los aspectos médicos complejos de un paciente con una enfermedad crítica deben integrarse con las consideraciones de los valores y preferencias del paciente" y "el lugar preeminente de los valores del paciente para determinar el beneficio o la carga impuesta por las intervenciones médicas". Pacientes' los objetivos más comunes incluyen hablar, tocar, orar, ayudar a los demás, abordar los miedos, reír. Ser mentalmente consciente era tan importante para los pacientes como evitar el dolor, y los médicos subestimaron su importancia y sobreestimaron la importancia del dolor. Morir en casa era menos importante para la mayoría de los pacientes. Tres cuartas partes de los pacientes prefieren una supervivencia más prolongada a una mejor salud.

Instrucciones anticipadas, testamento en vida, POLST, joyas médicas, tatuajes

Las directivas anticipadas y los testamentos en vida son documentos escritos por las propias personas para expresar sus deseos de atención, si ya no pueden hablar por sí mismos. Por el contrario, es un médico o un miembro del personal del hospital quien escribe una "orden del médico" DNR; basado en los deseos previamente expresados por el individuo en su directiva anticipada o testamento en vida. De manera similar, en un momento en que la persona no puede expresar sus deseos, pero ha utilizado previamente una directiva anticipada para designar a un agente, entonces un médico puede escribir tal DNR 'orden médica'. a petición del agente de esa persona. Estas diversas situaciones se enumeran claramente en la "muestra" Orden DNR presentada en esta página.

Cabe recalcar que, en los Estados Unidos, una directiva anticipada o un testamento en vida no es suficiente para garantizar que un paciente sea tratado bajo el protocolo DNR, incluso si es su deseo, ya que ni una directiva anticipada ni un testamento en vida obliga legalmente a los médicos. Pueden ser legalmente vinculantes en el nombramiento de un representante médico, pero no en las decisiones de tratamiento.

Los documentos de órdenes médicas para tratamiento de soporte vital (POLST) son el lugar habitual donde se registra un DNR fuera de los hospitales. Un grupo de derechos de los discapacitados critica el proceso y dice que los médicos están capacitados para ofrecer escenarios muy limitados sin tratamientos alternativos y orientar a los pacientes hacia la DNR. También critican que las órdenes DNR son absolutas, sin variaciones por contexto. La Clínica Mayo descubrió en 2013 que "La mayoría de los pacientes con órdenes de DNR/DNI [no intubar] quieren RCP y/o intubación en escenarios clínicos hipotéticos" por lo que los pacientes no habían tenido suficiente explicación del DNR/DNI o no entendieron la explicación.

En el Reino Unido, los planes de atención y tratamiento de emergencia (p. ej., ReSPECT) son recomendaciones clínicas escritas por profesionales de la salud después de hablar con los pacientes o sus familiares sobre sus prioridades de atención. La investigación ha encontrado que la participación de los pacientes o sus familias en la formación de recomendaciones ECTP es variable. En algunas situaciones (donde hay opciones de tratamiento limitadas disponibles, o donde es probable que el paciente se deteriore rápidamente), los profesionales de la salud no explorarán las preferencias del paciente, sino que se asegurarán de que los pacientes o sus familiares entiendan qué tratamiento será o será. no ser ofrecido.

Joyas médicas

Las pulseras médicas, los medallones y las tarjetas para billetera de proveedores aprobados permiten la identificación de pacientes DNR fuera del hogar o en entornos no hospitalarios. Cada estado tiene sus propias políticas, procedimientos y documentos adjuntos de DNR para que el personal de servicios médicos de emergencia cumpla con dichas formas de DNR.

Tatuajes DNR

Existe una tendencia creciente de usar tatuajes DNR, comúnmente colocados en el pecho, para reemplazar otras formas de DNR, pero estos a menudo causan confusión y dilemas éticos entre los proveedores de atención médica. Las leyes varían de un estado a otro con respecto a lo que constituye un DNR válido y actualmente no incluyen tatuajes. Las preferencias de atención al final de la vida (EOL) son dinámicas y dependen de factores como el estado de salud, la edad, el pronóstico, el acceso a la atención médica y los avances médicos. Las órdenes DNR se pueden rescindir, mientras que los tatuajes son mucho más difíciles de eliminar. Al menos una persona decidió hacerse un tatuaje DNR basado en un desafío mientras estaba bajo la influencia del alcohol.

Ética y violaciones

Las órdenes DNR en ciertas situaciones han sido objeto de debate ético. En muchas instituciones es costumbre que a un paciente que va a cirugía se le rescinda automáticamente su DNR. Aunque la justificación de esto puede ser válida, dado que los resultados de la RCP en el quirófano son sustancialmente mejores que los resultados generales de supervivencia después de la RCP, se ha debatido el impacto en la autonomía del paciente. Se sugiere que los centros involucren a los pacientes o a quienes toman las decisiones en una 'reconsideración de las órdenes DNR' en lugar de tomar automáticamente una decisión forzada.

Cuando un paciente o la familia y los médicos no están de acuerdo con el estado de DNR, es común pedir ayuda al comité de ética del hospital, pero los autores han señalado que muchos miembros tienen poca o ninguna capacitación en ética, algunos tienen poca capacitación médica, y tienen conflictos de intereses al tener el mismo empleador y presupuesto que los médicos.

En los Estados Unidos, se acumula evidencia de diferencias raciales en las tasas de adopción de DNR. Un estudio de 2014 de pacientes con cáncer en etapa terminal encontró que los pacientes blancos no latinos tenían una probabilidad significativamente mayor de recibir una orden DNR (45 %) que los pacientes negros (25 %) y latinos (20 %). La correlación entre las preferencias frente a la atención para prolongar la vida y la mayor probabilidad de planificación anticipada de la atención es constante en todos los grupos étnicos.

También existen preocupaciones éticas sobre cómo los pacientes toman la decisión de aceptar una orden DNR. Un estudio encontró que los pacientes querían intubación en varios escenarios, incluso cuando tenían una orden de No intubar (DNI), lo que plantea la pregunta de si los pacientes con órdenes de DNR también pueden querer RCP en algunos escenarios. Es posible que los proveedores estén teniendo una "conversación líder" con los pacientes o omitiendo por error información crucial cuando se habla de DNR.

Un estudio informó que, si bien el 88 % de los jóvenes médicos en formación en dos hospitales de California en 2013 creían que ellos mismos pedirían una orden de DNR si tuvieran una enfermedad terminal, son lo suficientemente flexibles como para brindar atención de alta intensidad a pacientes que no tienen DNR elegido.

También existe la cuestión ética de la interrupción de un desfibrilador cardioversor implantable (DCI) en pacientes con DNR en casos de inutilidad médica. Una gran encuesta de profesionales de electrofisiología, los especialistas del corazón que implantan marcapasos y DAI, señaló que los profesionales sentían que desactivar un DAI no era éticamente distinto de negar la RCP, por lo tanto, de acuerdo con la DNR. La mayoría consideró que la desactivación de un marcapasos era un tema aparte y no podía respaldarse éticamente de manera amplia. Se consideró que los marcapasos eran dispositivos únicos, o que éticamente asumían el papel de "mantener con vida al paciente" como diálisis.

Un estudio de autoinforme de 1999 realizado en Alemania y Suecia encontró que la frecuencia de las reanimaciones realizadas a los pacientes' deseos (por estado de DNR) llegó al 32,5 % entre los médicos alemanes encuestados.

Violaciones y suspensiones

Los profesionales médicos pueden estar sujetos a ramificaciones si conocen un DNR. Cada estado ha establecido leyes y reglas que los proveedores médicos deben seguir. Por ejemplo, en algunos estados dentro de los EE. UU., los DNR solo se aplican dentro de un hospital y pueden ignorarse en otros entornos. En estos estados, los técnicos de emergencias médicas pueden, por lo tanto, administrar RCP hasta llegar al hospital donde existen tales leyes.

Si un profesional médico sabe de una DNR y continúa con los esfuerzos de reanimación, entonces puede ser demandado por la familia del paciente. Esto sucede a menudo, con un jurado reciente que otorgó $ 400,000 a la familia de un paciente por "Prolongación ilícita de la vida" en junio de 2021. Los médicos y sus abogados han argumentado en algunos casos que, en caso de duda, a menudo se equivocan en el lado de las medidas para salvar vidas porque pueden revertirse potencialmente desconectando el ventilador. Este fue el caso en 2013 cuando Beatrice Weisman fue reanimada por error, lo que llevó a la familia a presentar una demanda.

Los transeúntes que no son profesionales de la salud que trabajan en un entorno profesional están protegidos por la Ley del Buen Samaritano en la mayoría de los casos. Los transeúntes también están protegidos si comienzan la RCP y usan un DEA incluso si hay un tatuaje DNR u otro indicador evidente.

En lugar de infringir un DNR, los anestesiólogos a menudo solicitan la suspensión de un DNR durante las cirugías de cuidados paliativos, como cuando se debe extirpar un tumor grande o se está resolviendo un problema de dolor crónico. Los anestesiólogos argumentan que el paciente se encuentra en un estado antinatural durante la cirugía con medicamentos, y se les debe permitir a los anestesiólogos revertir este estado. Esta suspensión puede ocurrir durante el período preoperatorio, perioperatorio y postoperatorio. Estas suspensiones solían ser automáticas y rutinarias, pero ahora se las considera poco éticas. La Ley de autodeterminación del paciente también prohíbe esto, ya que la suspensión automática sería una violación de esta orden federal. Sin embargo, todavía es una práctica común que los pacientes opten por una suspensión de su DNR dependiendo de las circunstancias de la cirugía.

Los dilemas éticos sobre la suspensión de una DNR ocurren cuando un paciente con una DNR intenta suicidarse y el tratamiento necesario implica ventilación o RCP. En estos casos, se ha argumentado que el principio de beneficencia prima sobre la autonomía del paciente y la DNR puede ser revocada por el médico. Otro dilema ocurre cuando le sucede un error médico a un paciente con una DNR. Si el error es reversible solo con RCP o ventilación, no hay consenso sobre si se debe realizar o no la reanimación.

Terminología

DNR y No resucitar son términos comunes en los Estados Unidos, Canadá y Nueva Zelanda. Esto puede expandirse en algunas regiones con la adición de DNI (No intubar). El DNI es específico por no permitir la colocación de tubos de respiración. En algunos hospitales, DNR por sí solo no implicará intubación, aunque el 98% de las intubaciones no están relacionadas con un paro cardíaco; la mayoría de las intubaciones son por neumonía o cirugía. Clínicamente, la gran mayoría de las personas que requieren reanimación requerirán intubación, lo que hace que un DNI solo sea problemático. Los hospitales a veces usan la expresión sin código, que hace referencia al término de la jerga código, abreviatura de Código Azul, una alerta a un hospital' equipo de reanimación de s. Si un paciente desea ser reanimado, el estado de su código puede aparecer como código completo (lo opuesto a DNR). Si el paciente solo quiere ser reanimado bajo ciertas condiciones, esto se denomina código parcial.

Algunas áreas de los Estados Unidos y el Reino Unido incluyen la letra A, como en DNAR, para aclarar "No intentar reanimación". Esta alteración es para que el paciente o la familia no suponga que un intento de reanimación tendrá éxito.

Como se indicó anteriormente en Menos atención para pacientes con DNR, la palabra "resucitación" ha crecido para incluir muchos tratamientos además de la RCP, por lo que DNR se ha vuelto ambiguo y los autores recomiendan "No RCP" en cambio. En el Reino Unido, el término preferido ahora es DNACPR, lo que refleja que reanimación es un término general que incluye reanimación cardiopulmonar así como, por ejemplo, la administración de líquidos intravenosos.

Dado que el término DNR implica la omisión de la acción y, por lo tanto, "renunciar", algunos autores han abogado por que estas órdenes se vuelvan a denominar Permitir la muerte natural. Otros dicen que AND es ambiguo si permitiría morfina, antibióticos, hidratación u otros tratamientos como parte de una muerte natural. Nueva Zelanda y Australia, y algunos hospitales del Reino Unido, usan el término NFR o No para reanimación. Por lo general, estas abreviaturas no se puntúan, por ejemplo, DNR en lugar de D.N.R.

Las órdenes de reanimación, o la falta de ellas, también se pueden mencionar en los Estados Unidos como parte de Órdenes médicas para tratamiento de soporte vital (POLST), Órdenes médicas para tratamiento de soporte vital (MOLST), Órdenes médicas para tratamiento de soporte vital Órdenes sobre el alcance del tratamiento (POST) u Órdenes transportables del médico para las preferencias del paciente (TPOPP), generalmente creadas con la participación de un pariente más cercano cuando el paciente o cliente no puede comunicar sus deseos.

Otro término sinónimo es "no ser resucitado" (NTBR).

En 2004, el número de teléfono interno para paros cardíacos en todos los hospitales del Reino Unido se estandarizó a 2222; En 2017, la Junta Europea de Anestesiología (EBA, el Consejo Europeo de Resucitación (ERC) y la Sociedad Europea de Anestesiología (ESAIC) emitieron una declaración conjunta en la que recomendaban esta práctica en todos los hospitales europeos. La práctica actual en el Reino Unido es que las recomendaciones de reanimación sean órdenes independientes (como DNACPR) o integrado en planes más amplios de atención y tratamiento de emergencia (ECTP), como el Plan resumido recomendado para atención y tratamiento de emergencia (ReSPECT).

Uso por país

Los documentos DNR están muy extendidos en algunos países y no están disponibles en otros. En los países donde no se dispone de un DNR, la decisión de finalizar la reanimación la toman únicamente los médicos.

Un artículo de 2016 informa sobre una encuesta de un pequeño número de médicos en numerosos países, preguntando "¿con qué frecuencia discute las decisiones sobre reanimación con los pacientes y/o su familia?" y "¿Cómo comunica estas decisiones a otros médicos en su institución?" Algunos países tenían múltiples encuestados, que no siempre actuaban de la misma manera, como se muestra a continuación. También hubo una pregunta "¿Existe una guía nacional para tomar decisiones de reanimación en su país?" pero el concepto de "orientación" no tenía una definición consistente. Por ejemplo, en los EE. UU., cuatro encuestados dijeron que sí y dos dijeron que no.

Australia

En Australia, las órdenes de no resucitar están cubiertas por la legislación de cada estado.

En Victoria, un certificado de rechazo de tratamiento médico es un medio legal para rechazar tratamientos médicos de condiciones médicas actuales. No se aplica a los cuidados paliativos (alivio razonable del dolor; alimentos y bebidas). Una directiva de atención anticipada define legalmente los tratamientos médicos que una persona puede elegir recibir (o no recibir) en varias circunstancias definidas. Se puede utilizar para rechazar la reanimación, a fin de evitar un sufrimiento innecesario.

En Nueva Gales del Sur, un plan de reanimación es una orden médicamente autorizada para usar o suspender medidas de reanimación y que documenta otros aspectos del tratamiento relevantes al final de la vida. Dichos planes solo son válidos para pacientes de un médico que sea miembro del personal de NSW Health. El plan permite el rechazo de todos y cada uno de los tratamientos de soporte vital, el rechazo anticipado por un tiempo de incapacidad futura y la decisión de pasar a cuidados puramente paliativos.

Brasil

No existe un protocolo formalmente reconocido para crear y respetar órdenes DNR en el sistema de prestación de atención médica de Brasil. La legalidad de no administrar procedimientos de reanimación para pacientes con enfermedades terminales no se ha definido claramente, lo que lleva a muchos proveedores a tener cuidado al no realizar la RCP.

Aunque las órdenes DNR no se han institucionalizado en Brasil, ha habido una cantidad significativa de diálogo en torno a la cuestión ética de si se deben o no suspender las intervenciones de reanimación. En las últimas dos décadas, la Junta Médica Federal de Brasil publicó dos resoluciones, CFM 1.805/2006 y CFM 1.995/2012, que abordan las limitaciones terapéuticas en pacientes terminales y las directivas anticipadas. Un estudio reciente también mostró que en el sistema de salud de Brasil se está reteniendo la RCP en escenarios de enfermedades terminales o comorbilidades múltiples a tasas similares a las de América del Norte.

Canadá

Las órdenes de no resucitar son similares a las que se usan en los Estados Unidos. En 1995, la Asociación Médica Canadiense, la Asociación Canadiense de Hospitales, la Asociación Canadiense de Enfermería y la Asociación Católica de Salud de Canadá trabajaron con la Asociación Canadiense de Abogados para aclarar y crear una guía de Declaración Conjunta sobre Intervenciones de Reanimación para usar para determinar cuándo y cómo se asignan las órdenes DNR. Las órdenes DNR deben ser discutidas por los médicos con el paciente o los agentes del paciente o las personas importantes del paciente. La DNR unilateral por parte de profesionales médicos solo se puede utilizar si el paciente se encuentra en estado vegetativo.

Francia

En 2005, Francia implementó su programa "Pacientes' Derechos y atención al final de la vida" acto. Esta ley permite la retención/retirada del tratamiento de soporte vital y también el uso intensificado de ciertos medicamentos que pueden acelerar la acción de la muerte. Esta ley también especifica los requisitos de la ley.

Los "Pacientes' Derechos y atención al final de la vida" La ley incluye tres medidas principales. En primer lugar, prohíbe la continuación de tratamientos médicos inútiles. En segundo lugar, faculta el derecho a los cuidados paliativos que también pueden incluir la intensificación de las dosis de ciertos medicamentos que pueden resultar en el acortamiento de la vida del paciente. Por último, refuerza el principio de autonomía del paciente. Si el paciente no puede tomar una decisión, la discusión, por lo tanto, pasa a un tercero de confianza.

Hong Kong

A partir de 2000, el Consejo Médico de Hong Kong ha tomado la posición de que se deben reconocer las directivas anticipadas. Una consulta de la Comisión de Reforma Legislativa de 2004 a 2006 dio como resultado una recomendación de que se aprobara legislación en apoyo de las directivas anticipadas. Sin embargo, a partir de 2019 no se había llegado a un consenso sobre la legislación.

La Autoridad Hospitalaria de Hong Kong ha adoptado un conjunto de formularios que sus médicos reconocerán si se completan correctamente. Sin embargo, su reconocimiento en los hospitales privados es menos claro.

Israel

En Israel, es posible firmar un formulario DNR siempre que el paciente tenga al menos 17 años de edad, se esté muriendo y sea consciente de sus acciones.

Italia

En Italia DNR está incluido en la ley italiana no. 219 del 22 de diciembre de 2017 "Disposizioni Anticipate di Trattamento" o DAT, también llamado "biotestamento". La ley n.º 219 "Reglas sobre las disposiciones sobre consentimiento informado y tratamiento anticipado", reafirma la libertad de elección del individuo y concreta el derecho a la protección de la salud, respetando la dignidad de la persona y la calidad de vida. Las DAT son las disposiciones que toda persona mayor de edad y capaz de comprender y querer puede manifestar respecto de la aceptación o rechazo de determinadas pruebas diagnósticas o opciones terapéuticas y tratamientos individuales de salud, en previsión de una posible incapacidad futura de autodeterminación. Para que sean válidos, los DAT deben haberse redactado solo después de que la persona haya adquirido información médica adecuada sobre las consecuencias de las elecciones que pretende hacer a través del DAT. Con la entrada en vigor de la ley 219/2017, toda persona mayor de edad y capaz de entender y querer puede redactar su DAT. Además, los DAT deben estar redactados con: acto público autenticado escritura privada simple escritura privada entregada personalmente en el registro civil del municipio de residencia o en las estructuras de salud de las regiones que han regulado el DAT Por condiciones físicas particulares de discapacidad, la DAT puede expresarse a través de grabación de video o con dispositivos que permitan a la persona con discapacidad comunicarse. Los DAT no caducan. Pueden renovarse, modificarse o revocarse en cualquier tiempo, con las mismas formas en que pueden formalizarse. Con la DAT también es posible nombrar un síndico, siempre que sea mayor de edad y capaz de entender y querer, que es llamado a representar al firmante de la DAT que se ha vuelto incapaz en las relaciones con el médico y los establecimientos de salud. Con el Decreto del 22 de marzo de 2018, el Ministerio de Salud estableció una base de datos nacional para el registro de disposiciones de tratamiento anticipado. Sin la expresión de ninguna preferencia por parte del paciente, los médicos deben intentar reanimar a todos los pacientes independientemente de los deseos familiares.

Japón

En Japón, las órdenes DNR se conocen como No intentar reanimación (DNAR). Actualmente, no existen leyes o pautas vigentes con respecto a las órdenes de DNAR, pero aún se usan de manera rutinaria. El paciente o un sustituto pueden completar una solicitud para retirarse del soporte vital. Además, es común que los médicos y enfermeras japoneses participen en el proceso de toma de decisiones para el formulario DNAR.

Jordania

Jordan no reconoce los DNR. Los médicos intentan reanimar a todos los pacientes independientemente de los deseos individuales o familiares.

Nigeria

No existe un protocolo formalmente aceptado para las DNR en el sistema de prestación de atención médica de Nigeria. Los testamentos escritos pueden actuar como una buena guía en muchos escenarios del final de la vida, pero a menudo los médicos y/o los pacientes' las familias actuarán como tomadores de decisiones. Como se cita en un artículo de 2016 sobre directivas anticipadas en Nigeria, "... todo se deriva de los valores comunitarios, el bien común, los objetivos sociales, las prácticas tradicionales, las virtudes cooperativas y las relaciones sociales. Los individuos no existen en el vacío sino dentro de una red de relaciones sociales y culturales." Es importante tener en cuenta que existen grandes diferencias culturales y perspectivas sobre el final de la vida dentro de la propia Nigeria entre regiones y comunidades de diferente ascendencia.

Arabia Saudita

En Arabia Saudita, los pacientes no pueden firmar legalmente un DNR, pero se puede aceptar un DNR por orden del médico de atención primaria en el caso de pacientes con enfermedades terminales.

Taiwán

En Taiwán, los pacientes firman sus propias órdenes DNR y deben hacerlo para recibir cuidados paliativos. Sin embargo, un estudio que analizó las perspectivas chinas sobre DNR mostró que la mayoría de los pedidos de DNR en Taiwán fueron firmados por sustitutos. Por lo general, los médicos discuten el tema de la DNR con la familia del paciente y no con el propio paciente. En Taiwán, hay dos tipos separados de formularios DNR: DNR-P, que firma el propio paciente, y DNR-S, en el que puede firmar un sustituto designado. Por lo general, el período de tiempo entre la firma del DNR y la muerte es muy corto, lo que demuestra que la firma de un DNR en Taiwán generalmente se retrasa. También deben estar presentes dos testigos para que se firme un DNR.

Las órdenes DNR han sido legales en Taiwán desde mayo de 2000 y fueron promulgadas por el Reglamento de cuidados paliativos y cuidados paliativos. También se incluye en el Reglamento de hospicio y paliativos el requisito de informar a un paciente sobre su condición terminal, sin embargo, el requisito no está definido explícitamente, lo que lleva a la interpretación de la verdad exacta.

Emiratos Árabes Unidos

Los Emiratos Árabes Unidos tienen leyes que obligan al personal de atención médica a reanimar a un paciente incluso si el paciente tiene una DNR o no desea vivir. Hay sanciones por infringir las leyes.

Reino Unido

DNACPR form as used in Scotland

Inglaterra

En Inglaterra, se presume la RCP en caso de paro cardíaco a menos que exista una orden de no resucitar. Si tienen la capacidad definida en la Ley de capacidad mental de 2005, el paciente puede rechazar la reanimación. Los pacientes también pueden especificar sus deseos y/o delegar la toma de decisiones en un apoderado mediante instrucciones anticipadas, que comúnmente se conocen como 'Testamentos en vida', o un plan de atención y tratamiento de emergencia (ECTP), como COMO RESPETO. La discusión entre el paciente y el médico es parte integral de las decisiones tomadas en las directivas anticipadas y ECTP, donde las recomendaciones de reanimación deben hacerse dentro de una consideración más holística de todas las opciones de tratamiento. Los pacientes y familiares no pueden exigir un tratamiento (incluida la RCP) que el médico crea que es inútil y, en esta situación, es deber de su médico actuar en su "mejor interés", ya sea que eso signifique continuar o interrumpir el tratamiento. tratamiento, utilizando su juicio clínico. Si el paciente carece de capacidad, a menudo se pedirá la opinión de los familiares para formar un 'mejor interés' visión de cuáles habrían sido las opiniones del individuo (antes de perder la capacidad). La evaluación de ReSPECT (un ECTP) encontró que el estado de reanimación seguía siendo un componente central de las conversaciones y que había variabilidad en la discusión de otros tratamientos de emergencia.

En 2020, la Comisión de Calidad de la Atención descubrió que a los residentes de los hogares de cuidado se les habían dado órdenes inapropiadas de No intentar la reanimación cardiopulmonar (DNACPR) sin previo aviso a los residentes o sus familias, lo que provocó muertes evitables. En 2021, la organización benéfica Mencap descubrió que las personas con discapacidades de aprendizaje también tenían órdenes DNACPR inapropiadas. Los proveedores médicos han dicho que cualquier discusión con los pacientes y las familias no se refiere al consentimiento para la reanimación y, en cambio, debe ser una explicación. El organismo regulador para médicos del Reino Unido, el Consejo Médico General, brinda una guía clara sobre la implementación y discusión de las decisiones de la DNACPR, y la obligación de comunicar estas decisiones de manera efectiva fue establecida por un precedente legal en 2015.

Escocia

En Escocia, la terminología utilizada es "No intentar resucitación cardiopulmonar" o "DNACPR". Hay una política única que se utiliza en todo el NHS de Escocia. La situación legal es similar a la de Inglaterra y Gales, en el sentido de que la RCP se considera un tratamiento y, aunque existe la presunción general de que la RCP se realizará en caso de paro cardíaco, este no es el caso si es vista por que el médico tratante sea inútil. Los pacientes y las familias no pueden exigir que se realice la RCP si se considera inútil (como con cualquier tratamiento médico) y se puede emitir una DNACPR a pesar del desacuerdo, aunque es una buena práctica involucrar a todas las partes en la discusión.

Al igual que en Inglaterra y Gales, se han dado órdenes inapropiadas a personas que no tenían un motivo médico para ello, como un hombre sordo que recibió una orden DNACPR en 2021 debido a "dificultades de comunicación".

Gales

Gales tiene su propia política nacional de DNACPR, 'Compartir e involucrar'. Usan el término 'No intentar resucitación cardiopulmonar' o 'DNACPR'. También tienen campañas activas de información pública, que incluyen el sitio web 'TalkCPR'

Estados Unidos

En los Estados Unidos, la documentación es especialmente complicada porque cada estado acepta diferentes formularios, y es posible que EMS no acepte las directivas anticipadas, también conocidas como testamentos en vida, como formularios legalmente válidos. Si un paciente tiene un testamento en vida que especifica que el paciente solicita DNR pero no tiene un formulario patrocinado por el estado correctamente completado y firmado por un médico, EMS puede intentar la reanimación.

La decisión de DNR de los pacientes se litigó por primera vez en 1976 en In re Quinlan. La Corte Suprema de Nueva Jersey confirmó el derecho de los padres de Karen Ann Quinlan a ordenar que se le quitara la ventilación artificial. En 1991, el Congreso aprobó la Ley de autodeterminación del paciente que obligaba a los hospitales a respetar la decisión de una persona en su atención médica. Cuarenta y nueve estados actualmente permiten que los familiares tomen decisiones médicas de parientes incapacitados, con la excepción de Missouri. Missouri tiene un estatuto de testamento en vida que requiere dos testigos para cualquier directiva anticipada firmada que resulte en un estado de código DNR/DNI en el hospital.

En los Estados Unidos, la reanimación cardiopulmonar (CPR) y el soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) no se realizarán si se presenta una orden DNR válida por escrito. Muchos estados no reconocen los testamentos en vida o los apoderados para la atención médica en el entorno prehospitalario y es posible que se requiera que el personal prehospitalario en esas áreas inicie las medidas de reanimación a menos que un médico llene y firme correctamente un formulario específico patrocinado por el estado.

Precedente legal del derecho a rechazar intervenciones médicas

Hay tres casos notables que establecen la línea de base para los derechos del paciente a rechazar una intervención médica:

1. Karen Quinlan, una mujer de 21 años, estaba en un estado vegetativo persistente después de experimentar dos períodos apneicos de 15 minutos de secundaria al consumo de drogas. Después de un año sin mejorar su padre pidió que se retirara el apoyo vital. The hospital refused and this culminated in a court case. The trial court sided with the hospital, however the New Jersey Supreme Court reversed the decision. Esta fue la primera de las múltiples decisiones estatales que precedieron al caso Cruzano que estableció el derecho no religioso (había otros fallos anteriores relativos a los testigos de Jehová) a rechazar la atención y extendió ese derecho a los pacientes incapacitados a través de sus tutores. También estableció que los casos judiciales no son necesarios para poner fin a la atención cuando hay concordancia entre los interesados en la decisión (Guardian, Clinician, Ethics Committees). También cambió el enfoque del derecho a buscar atención al derecho a morir. La Sra. Quinlan sobrevivió durante 9 años después de que se suspendiera la ventilación mecánica.
2. Nancy Cruzan era una mujer de 31 años que estaba en un estado vegetativo persistente después de un accidente automotor que causó daño cerebral. Su familia pidió que el apoyo a la vida se detuviera después de 4 años sin ninguna mejora. The hospital refused without a court order, and the family demanded to obtain one. El tribunal de primera instancia colaboró con la familia concluyendo que el Estado no podía anular sus deseos. Este fallo fue apelado y revocado por el Tribunal Supremo de Mississippi. En última instancia, el Tribunal Supremo de los Estados Unidos, que afirmó el derecho de las personas competentes a rechazar el tratamiento médico y las normas establecidas para la denegación del tratamiento a una persona incompetente.
3. Theresa "Terri" Schiavo fue una mujer de 27 años que experimentó un paro cardíaco y fue reanimada con éxito. She was in a persistent vegetative state thereafter. Después de 8 años en este estado sin recuperación, su marido decidió quitarle el tubo de alimentación. Los padres de Schiavo discreparon y el caso que ocurrió finalmente fue escuchado por la Corte Suprema de Florida, que dictaminó que permanecer vivo no respetaría sus deseos. The United States Supreme Court affirmed that decision and refused to hear the case. Este caso afirmó el derecho de un paciente a rechazar la atención que no está en su interés superior incluso cuando está incapacitado.