Neurectomía

Una neurectomía o resección nerviosa es un procedimiento neuroquirúrgico en el que se corta o se extirpa un nervio periférico para aliviar el dolor neuropático o inhabilitar permanentemente alguna función de un nervio. El nervio no está destinado a volver a crecer. Para el dolor crónico puede ser una alternativa a una descompresión nerviosa fallida cuando el nervio objetivo no tiene función motora y el entumecimiento es aceptable. Las neurectomías también se han utilizado para bloquear permanentemente la función autónoma (p. ej. sudoración excesiva en las manos o movimiento muscular involuntario que causa calambres) y la función sensorial especial no relacionada con el dolor (p. ej. disfunción del nervio vestibular que causa vértigo).

Antes de la cirugía, generalmente se realiza un bloqueo nervioso temporal con anestesia para confirmar el diagnóstico de dolor neuropático. Los riesgos incluyen entumecimiento, neuroma y complicaciones debido a la falta de inervación.

La neurectomía presacra se realiza generalmente para disminuir el dolor intenso y los calambres menstruales en la parte inferior del abdomen. El dolor en esta región es difícil de tratar con tratamientos no invasivos. La endometriosis es la causa más común de este dolor intenso. Una solución que los médicos suelen recomendar erróneamente como cura es una histerectomía o extirpación del útero. Sin embargo, esto no suele aliviar el dolor de la endometriosis porque la enfermedad se queda en otros órganos, como la vejiga, los intestinos o las paredes laterales de la pelvis, y puede prosperar con su propio suministro de hormonas. Otra es realizar una neurectomía presacra. Este es un procedimiento que interrumpe los nervios que van hacia el útero o alrededor de él. El dolor ubicado en cualquiera de los lados del abdomen inferior (pero no en la línea media) no debe tratarse con una neurectomía. Solo las personas con dolor que no se alivia con el uso de AINE deben considerar este procedimiento. Se han desarrollado técnicas para que este procedimiento se realice por vía laparoscópica.

La incisión se realiza normalmente directamente debajo del ombligo. Normalmente se hacen tres pequeños agujeros en la parte inferior del abdomen para dejar pasar los instrumentos y otras herramientas quirúrgicas. El tejido nervioso que va hacia el útero se interrumpe en el promontorio sacro, un punto en el que se unen la columna vertebral y el coxis. Esta es la mejor zona para acceder y obtener una visión clara de los nervios del útero. Se deben tomar las precauciones adecuadas para evitar complicaciones innecesarias con los principales vasos sanguíneos que rodean el útero. Algunas de las complicaciones posteriores a la operación incluyen retención urinaria y estreñimiento. No se ha informado de que ninguna de estas dos cosas tenga efectos duraderos.

Los recientes avances tecnológicos han permitido que este mismo procedimiento se realice de forma robótica, una técnica mínimamente invasiva similar a la laparoscopia. El resultado del procedimiento es idéntico al de una cirugía abierta (laparotomía), pero las incisiones son mucho más pequeñas, lo que permite un menor dolor posoperatorio. El menor dolor después de esta cirugía también permite un período de recuperación más rápido: dos semanas en lugar de seis semanas, en promedio.

La neurectomía vestibular es una operación que corta el nervio vestibular, que contribuye al equilibrio, mientras que preserva el nervio coclear, que contribuye a la audición. El procedimiento tiene el potencial de aliviar el vértigo, pero puede preservar la capacidad de oír. Es importante señalar que este procedimiento no revertirá los efectos de la sordera. Los riesgos incluyen: pérdida de audición, tinnitus, mareos, debilidad facial, fuga de líquido cefalorraquídeo y diversas infecciones. Existen varios abordajes quirúrgicos diferentes que se pueden utilizar para completar este procedimiento: la fosa craneal media, retrolabrintina, retrosigmoidea y translabrintina. El abordaje de la fosa craneal media es el que más a menudo requiere experiencia neuroquirúrgica. La ventaja de este procedimiento es que el nervio vestibular es claramente visible y se puede seccionar sin dañar las fibras del nervio coclear.

El procedimiento general comienza colocando al paciente en decúbito supino con la cabeza girada hacia un lado y la oreja operada en posición vertical. Se realiza una incisión en la porción inferior de la raíz cigomática hasta la zona de la región temporal de aproximadamente siete centímetros. Se toman precauciones pinzando colgajos de tejido para no impedir acciones posteriores. Para exponer correctamente el CAI (conducto auditivo interno), se deben retirar porciones de hueso del fundus metálico y también del tegmen tympani. Luego se identifica el SVN (nervio vestibular superior) y se corta en el punto más alejado de la cresta vestibular. Junto con el SVN, también se corta y se retira el ganglio de Scarpa.

En los casos de enfermedad de Ménière, puede ser necesaria una neurectomía cuando ningún otro tratamiento médico es suficiente durante más de seis meses. En la enfermedad de Ménière bilateral, el procedimiento se realiza en el oído afectado. Algunos procedimientos se realizan en ambos oídos, pero el riesgo de pérdida auditiva en ese caso es significativamente mayor.

Algunas ablaciones que antes se realizaban por vía laparoscópica ahora también se ofrecen mediante la técnica de radiofrecuencia pulsada. La ablación por radiofrecuencia pulsada se basa en la aplicación de un campo eléctrico específicamente al tejido nervioso para dañarlo y minimizar las lesiones en el área circundante. Por ejemplo, esta técnica se ha utilizado en pacientes con dolor crónico de hombro como una forma de realizar una neurectomía del nervio supraescapular con menos riesgo de dañar los músculos cercanos dentro del manguito rotador. Todavía no hay evidencia que compare directamente la eficacia y la seguridad de esta técnica en comparación con el método laparoscópico tradicional, pero sí hay evidencia de que mejora el rango de movimiento y el dolor en comparación con el placebo o la cirugía simulada.

La neurectomía puede ser una alternativa a la descompresión nerviosa en caso de atrapamiento nervioso, por ejemplo, cuando los nervios no tienen función motora y el entumecimiento a lo largo del dermatoma es aceptable. La neurectomía no es una opción mutuamente excluyente para la descompresión, ya que también se puede utilizar después de una descompresión fallida.

Hay muchos nervios en el cuerpo humano que son puramente sensoriales, como los nervios cutáneos, que proporcionan inervación a todas las partes de la piel. Los nervios cutáneos son especialmente susceptibles a la compresión por prendas de vestir o lesiones debido a su ubicación superficial. Algunos ejemplos de irritación inducida por prendas de vestir son la neuralgia supraorbitaria por gafas ajustadas, la neuropatía radial superficial por esposas y la meralgia parestésica por pantalones ajustados. Como los nervios cutáneos cubren todas las áreas de la piel, cualquier cirugía que requiera incisiones puede causar inadvertidamente una lesión o cicatrización, atrapando un nervio cutáneo.

Una desventaja común al optar por una neurectomía es que se espera que haya entumecimiento a lo largo de la distribución del nervio. Los estudios que han medido cuán molesto resulta el entumecimiento para los pacientes han descubierto que a la mayoría de los pacientes no les molesta en absoluto el entumecimiento, y a los que sí les molesta, el entumecimiento les molesta mínimamente.

La neuralgia intercostal es una afección neuropática que afecta a los nervios intercostales. El síntoma principal es el dolor y puede localizarse en la distribución de uno o más nervios intercostales, manifestándose como dolor torácico y abdominal. Ninguna modalidad de tratamiento previa a la neurectomía (p. ej., medicamentos sistémicos, crioablación, bloqueos nerviosos terapéuticos y radioablación) ha proporcionado un alivio eficaz del dolor y ninguna ha sido curativa.

El resultado de éxito se mide típicamente como una disminución del 50% o más en las puntuaciones de la escala analógica visual (EAV), que son puntuaciones numéricas del dolor de 0 a 10 o de 0 a 100. Las tasas de éxito se informan a menudo como del 70%. Los estudios que informan sobre la neurectomía intercostera a menudo informan tasas de curación (reducción del 100% de los síntomas), aunque no sea el resultado de éxito principal. Por ejemplo, los pacientes pueden decir que están curados o informar puntuaciones de dolor de cero. Existe una amplia gama de tasas de curación informadas, que van desde el 22 al 67%. Un ensayo de cirugía controlado, aleatorizado y doble ciego encontró una tasa de curación del 22% para el grupo de cirugía y una tasa de curación del 4% para el grupo de cirugía simulada, lo que sugiere que estas tasas de curación no pueden atribuirse puramente a la historia natural de la enfermedad o a un efecto placebo.

La neuralgia femorocutánea lateral, a menudo conocida como meralgia parestésica, implica dolor neuropático en la parte externa del muslo. El uso de una descompresión nerviosa o neurectomía para tratar el dolor nervioso a lo largo del nervio femorocutáneo lateral es un tratamiento quirúrgico firmemente establecido. Sin embargo, todavía se está investigando cuál es el tratamiento más eficaz entre una descompresión y una neurectomía.

Entre una descompresión nerviosa y una neurectomía, la neurectomía se asocia con una mayor tasa de éxito, lo que ha sido validado por dos revisiones Cochrane. Las revisiones encontraron que las descompresiones eran beneficiosas en el 88% de los casos y la neurectomía en el 94% de los casos. Un estudio de cohorte nacional alemán encontró resultados similares, donde se observó un alivio completo del dolor con la descompresión en el 63% de los casos, pero un alivio completo del dolor con la neurectomía en el 85%.

La neurectomía también se utiliza en medicina equina, principalmente en casos de cojera persistente que no responde a otras formas de tratamiento. Se utiliza con mayor frecuencia en animales con síndrome navicular y desmitis del ligamento suspensorio.

• bloque nervioso
• síndrome de compresión nerviosa
• descompresión nerviosa

• Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Ménière.
• Candiani, Giovanni Battista; Fedele, Luigi; Vercellini, Paolo; Bianchi, Stefano; Nola, Giuliana Di (1992). " neurectomía previa para el tratamiento del dolor pélvico asociado a la endometriosis: un estudio controlado". American Journal of Obstetrics and Gynecology. 167 (1): 100–3. doi:10.1016/S0002-9378(11)91636-6. PMID 1442906.
• Castro-Lopes, José; Tavares, Isaura; Coimbra, Antonio (1993). "GABA disminuye en el cuerno dorsal de la médula espinal después de la neurectomía periférica". Brain Research. 620 (2): 287–91. doi:10.1016/0006-8993(93)90167-L. PMID 8369960. S2CID 22796876.
• Tjaden, B; Schlaff, W. D.; Kimball, A; Rock, J. A. (1990). "La eficacia de la neurectomía presacral para el alivio de la dismenorrea mediana". Obstetricia y ginecología. 76 (1): 89–91. PMID 2193272.
• Perez, J. J. (1990). " neurectomía presacral laparoscópica. Resultados de los primeros 25 casos". The Journal of Reproductive Medicine. 35 (6): 625–30. PMID 2141645.
• Halmagyi, G. M.; Curthoys, I. S.; Cremer, P. D.; Henderson, C. J.; Todd, M. J.; Staples, M. J.; d'Cruz, D. M. (1990). "El reflejo horizontal-ocular humano en respuesta a la estimulación de alta aceleración antes y después de la neurectomía vestibular unilateral". Experimental Brain Research. 81 (3): 479–90. doi:10.1007/BF02423496. PMID 2226683. S2CID 21010844.