Neumonía por aspiración

neumonía de aspiración es un tipo de infección pulmonar que se debe a una cantidad relativamente grande de material del estómago o la boca que entra en los pulmones. Los signos y síntomas suelen incluir fiebre y tos de aparición relativamente rápida. Las complicaciones pueden incluir absceso pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda, empyema y derrame parapneumónico. Algunos incluyen inflamación química inducida de los pulmones como subtipo, que se produce a partir de contenidos estomacales ácidos pero no infecciosos que entran en los pulmones.

La infección puede deberse a una variedad de bacterias. Los factores de riesgo incluyen disminución del nivel de conciencia, problemas para tragar, alcoholismo, alimentación por sonda y mala salud bucal. El diagnóstico generalmente se basa en la historia clínica, los síntomas, la radiografía de tórax y el cultivo de esputo. Puede resultar difícil diferenciarla de otros tipos de neumonía.

El tratamiento suele consistir en antibióticos como clindamicina, meropenem, ampicilina/sulbactam o moxifloxacina. Para aquellos con neumonitis química únicamente, generalmente no se requieren antibióticos. Entre las personas hospitalizadas con neumonía, alrededor del 10% se debe a aspiración. Ocurre con mayor frecuencia en personas mayores, especialmente en aquellas que se encuentran en residencias de ancianos. Ambos sexos se ven igualmente afectados.

Signos y síntomas

La persona puede tener un curso insidioso con aumento de la frecuencia respiratoria, esputo maloliente, hemoptisis y fiebre. Pueden ocurrir complicaciones, como derrame pleural exudativo, empiema y abscesos pulmonares. Si no se trata, la neumonía por aspiración puede progresar hasta formar un absceso pulmonar. Otra posible complicación es el empiema, en el que se acumula pus dentro de los pulmones. Si se produce una aspiración continua, la inflamación crónica puede provocar un engrosamiento compensatorio del interior de los pulmones, lo que da lugar a bronquiectasias.

Causas

La mayoría de los eventos de aspiración ocurren en pacientes con un mecanismo de deglución defectuoso, como una enfermedad neurológica o como resultado de una lesión que afecta directamente la deglución o interfiere con la conciencia. La alteración de la conciencia puede ser intencional, como el uso de anestesia general para una cirugía. Por lo tanto, para muchos tipos de operaciones quirúrgicas, a las personas que se preparan para la cirugía se les indica que no tomen nada por vía oral (nil per os, abreviado como NPO) durante al menos cuatro horas antes de la cirugía. Estas condiciones permiten la entrada de bacterias a los pulmones, permitiendo así el desarrollo de una infección.

Factores de riesgo

• Tracción con discapacidad: Las condiciones que causan disfagia empeoran la capacidad de las personas para tragar, causando un mayor riesgo de entrada de partículas desde el estómago o la boca en las vías respiratorias. Mientras que la disfunción deglución está asociada con la neumonía de aspiración, la disfagia puede no ser suficiente a menos que otros factores de riesgo estén presentes. Las afecciones neurológicas que pueden afectar directamente a los nervios implicados en el mecanismo de la golondrina incluyen apoplejía, enfermedades neurodegenerativas (como la enfermedad de Parkinson), y esclerosis múltiple. Los cambios anatómicos en el pecho también pueden interrumpir el mecanismo de la golondrina. Por ejemplo, los pacientes con EPOC avanzado tienden a desarrollar pulmones agrandados, lo que da lugar a compresión del esófago y por lo tanto regurgitación.
• Situación mental alterada: Los cambios en los niveles de conciencia afectan al mecanismo de la golondrina desactivando las medidas protectoras naturales del cuerpo contra la aspiración, así como posiblemente causando náuseas y vómitos. El estado mental alterado puede ser causado por condiciones médicas tales como convulsiones. Sin embargo, muchos otros agentes también pueden ser responsables, incluyendo anestesia general y alcohol.
• colonización bacteriana: La mala higiene oral puede resultar en la colonización de la boca con cantidades excesivas de bacterias, que está vinculada al aumento de la incidencia de neumonía de aspiración.
• Etnicidad: los asiáticos diagnosticados con neumonía de aspiración tienen un menor riesgo de muerte en comparación con otros grupos étnicos, mientras que los afroamericanos y blancos comparten un riesgo relativamente similar de muerte. Los hispanos tienen un menor riesgo de muerte que los no hispanos.
• Otros: Edad, sexo masculino, diabetes mellitus, desnutrición, uso de fármacos antipsicóticos, inhibidores de la bomba de protón e inhibidores de la enzima conversora de angiotensina. Residencia en un entorno institucional, hospitalización prolongada o procedimientos quirúrgicos, alimentación de tubos gástricos, intervenciones mecánicas de vías respiratorias, inmunocompromiso, historia de tabaquismo, terapia antibiótica, edad avanzada, disminución de la limpieza pulmonar, reflejo de tos disminuido, barrera mucosa normal interrumpida, limpieza mucociliar deteriorada, alteración de la inmunidad celular y humoral, obstrucción de las vías respiratorias y tejido pulmonar dañado.

Bacterias

Las bacterias involucradas en la neumonía por aspiración pueden ser aeróbicas o anaeróbicas. Las bacterias aeróbicas comunes involucradas incluyen:

• Streptococcus pneumoniae
• Staphylococcus aureus
• Haemophilus influenzae
• Pseudomonas aeruginosa
• Klebsiella: a menudo visto en la neumonía de aspiración de lobar en el alcohol

Las bacterias anaeróbicas también desempeñan un papel clave en la patogénesis de la neumonía por aspiración. Constituyen la mayor parte de la flora oral normal y la presencia de líquido pútrido en los pulmones es muy sugestiva de neumonía por aspiración secundaria a un organismo anaeróbico. Si bien es difícil confirmar la presencia de anaerobios mediante cultivos, el tratamiento de la neumonía por aspiración generalmente incluye cobertura anaerobia de todos modos. Las bacterias anaeróbicas potenciales son las siguientes:

• Bacteroides
• Prevotella
• Fusobacterium
• Peptostreptococcus

Fisiopatología

La aspiración se define como la inhalación del contenido orofaríngeo o gástrico hacia el árbol pulmonar. Dependiendo de la composición del aspirado se han descrito tres complicaciones:

• La neumonitis química puede desarrollarse cuya gravedad depende del valor del pH y la cantidad de aspirado. Los dos cambios pulmonares después de la aspiración ácida son: a) daño tóxico directo al epitelio respiratorio que resulta en edema pulmonar intersticial y b) unas pocas horas más tarde, respuesta inflamatoria con la producción de citocinas, infiltración de neutrófilo y activación de macrofragamiento. Se generan radicales libres de oxígeno que, a su vez, conducen a nuevos daños pulmonares. Los pacientes pueden permanecer asintomáticos después de la aspiración de ácido. Otros pueden desarrollar disnea, dolor pleurético en el pecho, tos, fiebre, esputo sangriento o confuso y insuficiencia respiratoria.
• La neumonía de aspiración puede desarrollarse.
• La tercera complicación ocurre después de la inhalación de materia particulada que obstruye las vías respiratorias. Los pacientes tendrán hipoxemia arterial repentina con desarrollo de la atelectasis pulmonar.

Ubicación

La ubicación suele depender de la gravedad y de la posición de la persona. Generalmente, los lóbulos pulmonares medio e inferior derechos son los sitios más comúnmente afectados, debido al mayor calibre y la orientación más vertical del bronquio principal derecho. Las personas que aspiran estando de pie pueden tener infiltrados bilaterales en el lóbulo pulmonar inferior. El lóbulo superior derecho es un área común de consolidación, donde los líquidos se acumulan en una región particular del pulmón, en alcohólicos que aspiran en posición supina.

Diagnóstico

La evaluación de la aspiración generalmente se realiza con un estudio de deglución videofluoroscópico que implica una evaluación radiológica del mecanismo de deglución mediante pruebas con consistencias de alimentos líquidos y sólidos. Estos estudios permiten la evaluación de la penetración hasta las cuerdas vocales y por debajo, pero no son un marcador sensible y específico para la aspiración. Además, es difícil distinguir entre neumonía por aspiración y neumonitis por aspiración.

La neumonía por aspiración generalmente se diagnostica mediante una combinación de circunstancias clínicas (personas con factores de riesgo de aspiración) y hallazgos radiológicos (un infiltrado en el lugar adecuado). Por lo general, se realiza una radiografía de tórax en los casos en que se sospecha alguna neumonía, incluida la neumonía por aspiración. Los hallazgos en la radiografía de tórax que respaldan la neumonía por aspiración incluyen consolidación localizada dependiendo de la posición del paciente cuando ocurrió la aspiración. Por ejemplo, las personas que están en decúbito supino cuando aspiran a menudo desarrollan una consolidación en el lóbulo inferior derecho del pulmón. Los cultivos de esputo no se utilizan para diagnosticar la neumonía por aspiración debido al alto riesgo de contaminación. Los síntomas clínicos también pueden aumentar la sospecha de neumonía por aspiración, incluida nueva dificultad para respirar y fiebre después de un evento de aspiración. Del mismo modo, los hallazgos del examen físico, como la alteración de los ruidos respiratorios que se escuchan en los campos pulmonares afectados, también pueden sugerir neumonía por aspiración. Algunos casos de neumonía por aspiración son causados por la aspiración de partículas de alimentos u otras sustancias particuladas, como fragmentos de pastillas; estos pueden ser diagnosticados por patólogos a partir de muestras de biopsia de pulmón.

Si bien la neumonía por aspiración y la neumonitis química pueden parecer similares, es importante diferenciarlas debido a las grandes diferencias en el tratamiento de estas afecciones. La neumonitis química es causada por daño a la capa interna del tejido pulmonar, lo que provoca una entrada de líquido. La inflamación causada por esta reacción puede causar rápidamente hallazgos similares a los observados en la neumonía por aspiración, como un recuento elevado de leucocitos, hallazgos radiológicos y fiebre. Sin embargo, es importante señalar que los hallazgos de la neumonitis química son desencadenados por una inflamación no causada por una infección, como se observa en la neumonía por aspiración. La inflamación es la respuesta inmune del cuerpo a cualquier amenaza percibida para el cuerpo. Por tanto, el tratamiento de la neumonitis química normalmente implica la eliminación del líquido inflamatorio y medidas de apoyo, en particular excluyendo los antibióticos. El uso de antimicrobianos se reserva para la neumonitis química complicada por una infección bacteriana secundaria.

Prevención

Ha habido varias prácticas asociadas con una menor incidencia y una menor gravedad de la neumonía por aspiración, como se detalla a continuación.

Higiene bucal

Los estudios demostraron que la reducción neta de bacterias orales se asoció con una disminución tanto en la incidencia de neumonía por aspiración como en la mortalidad por neumonía por aspiración. Un método amplio para disminuir la cantidad de bacterias en la boca implica el uso de antimicrobianos, que van desde antibióticos tópicos hasta el uso de antibióticos intravenosos. Mientras que el uso de antibióticos se centra en destruir y obstaculizar el crecimiento de las bacterias, la eliminación mecánica de las bacterias orales por parte de un profesional dental también desempeña un papel clave en la reducción de la carga bacteriana. Al reducir la cantidad de bacterias en la boca, también se reduce la probabilidad de infección cuando se produce la aspiración. Para las personas que están gravemente enfermas y requieren una sonda de alimentación, existe evidencia que sugiere que el riesgo de neumonía por aspiración se puede reducir insertando la sonda de alimentación en el duodeno o el yeyuno (alimentación pospilórica), en comparación con la inserción de la sonda de alimentación. en el estómago (alimentación gástrica).

Trago mejorado

Muchas personas con riesgo de neumonía por aspiración tienen un mecanismo de deglución deficiente, lo que puede aumentar la posibilidad de aspirar partículas de alimentos con las comidas. Existe cierta evidencia que indica que el entrenamiento de diversas partes del cuerpo involucradas en el acto de tragar, incluidos la lengua y los labios, puede reducir los episodios de aspiración y neumonía por aspiración; sin embargo, se requiere más investigación para confirmar este beneficio. Otras acciones simples durante la alimentación pueden mejorar la capacidad de deglución de una persona y así reducir el riesgo de aspiración, incluidos los cambios de posición y la asistencia para la alimentación.

Después de la cirugía

Muchos casos de aspiración ocurren durante operaciones quirúrgicas, especialmente durante la inducción de la anestesia. La administración de anestesia provoca la supresión de los reflejos protectores, sobre todo el reflejo nauseoso. Como resultado, las partículas del estómago pueden ingresar fácilmente a los pulmones. Ciertos factores de riesgo predisponen a los individuos a la aspiración, especialmente condiciones que causan disfunción del sistema gastrointestinal superior. Identificar estas condiciones antes de que comience la operación es esencial para una preparación adecuada durante el procedimiento. También se recomienda que los pacientes ayunen antes de los procedimientos. Otras prácticas que pueden ser beneficiosas pero que no han sido bien estudiadas incluyen medicamentos que reducen la acidez del contenido gástrico y la inducción de secuencia rápida. Por otro lado, en cuanto a reducir la acidez del estómago, se necesita un ambiente ácido para matar los organismos que colonizan el tracto gastrointestinal; Los agentes, como los inhibidores de la bomba de protones, que disminuyen la acidez del estómago, pueden favorecer el crecimiento de bacterias y aumentar el riesgo de neumonía.

Tratamiento

Primero se debe ajustar la postura del paciente y luego se debe succionar el contenido orofaríngeo con la sonda nasogástrica colocada. A los pacientes que no están intubados se les administra oxígeno humidificado y la cabecera de la cama debe elevarse 45 grados. Es fundamental vigilar de cerca la saturación de oxígeno del paciente y, si se detecta hipoxia, se debe realizar una intubación urgente con respiración mecánica. La broncoscopia flexible se utiliza a menudo para recolectar muestras de lavado broncoalveolar para pruebas bacteriológicas cuantitativas, así como para aspiración de alto volumen para eliminar la secreción. En la práctica general, el tratamiento principal de la neumonía por aspiración gira en torno al uso de antibióticos para eliminar las bacterias que causan la infección. Se requiere una amplia cobertura antibiótica para tener en cuenta los diversos tipos de bacterias que posiblemente causen la infección. Aunque no son necesarios en los casos de neumonitis por aspiración, los antibióticos generalmente se inician de inmediato para detener el desarrollo de la enfermedad. Los antibióticos recomendados incluyen clindamicina, meropenem, ertapenem, ampicilina/sulbactam y moxifloxacina. En casos de posible resistencia a los antibióticos se recomienda el tratamiento con piperacilina/tazobactam, cefepima, levofloxacino, imipenem o meropenem. La duración típica de la terapia con antibióticos es de aproximadamente 5 a 7 días. Si hay una gran acumulación de líquido dentro de los pulmones, el drenaje del líquido también puede ayudar en el proceso de curación.

Pronóstico

Los médicos especializados en disfagia a menudo recomiendan modificar los regímenes dietéticos, alterar la posición de la cabeza o eliminar toda la ingesta oral. Si bien los estudios han sugerido que los líquidos espesantes pueden disminuir la aspiración a través de un tiempo de tránsito faríngeo más lento, también han demostrado un aumento de los residuos faríngeos con riesgo de aspiración retrasada. La capacidad de las intervenciones clínicas para reducir la incidencia de neumonía es relativamente desconocida. Las modificaciones en la dieta o el estado de no tomar nada por vía oral tampoco tienen ningún efecto sobre la capacidad del paciente para manejar sus propias secreciones. El vigor individual de un paciente puede afectar el desarrollo de infecciones pulmonares más que la aspiración. También existe un mayor riesgo de neumonía en pacientes con disfagia esofágica en comparación con pacientes con accidente cerebrovascular porque los pacientes con accidente cerebrovascular mejorarán a medida que se recuperan de su lesión aguda, mientras que es probable que la disfagia esofágica empeore con el tiempo. En una cohorte de pacientes con neumonía por aspiración, la mortalidad general a tres años fue del 40%.

Los estudios han demostrado que la neumonía por aspiración se ha asociado con un aumento general de la mortalidad hospitalaria en comparación con otras formas de neumonía. Estudios adicionales que investigan diferentes períodos de tiempo, incluida la mortalidad a 30 días, la mortalidad a 90 días y la mortalidad a 1 año. Las personas diagnosticadas con neumonía por aspiración también tenían un mayor riesgo de desarrollar futuros episodios de neumonía. De hecho, también se descubrió que estas personas tenían un mayor riesgo de reingreso después de ser dados de alta del hospital. Por último, un estudio encontró que las personas diagnosticadas con neumonía por aspiración tenían más probabilidades de fracasar en el tratamiento en comparación con otros tipos de neumonía.

Ancianos

El envejecimiento aumenta el riesgo de disfagia. La prevalencia de disfagia en residencias de ancianos es aproximadamente del 50% y el 30% de los ancianos con disfagia desarrollan aspiración. Para las personas mayores de 75 años, el riesgo de neumonía debido a la disfagia es seis veces mayor que para las personas de 65 años. Debido a múltiples factores, como la fragilidad, la disminución de la eficacia de la deglución, la disminución del reflejo de la tos y las complicaciones neurológicas, la disfagia puede considerarse un síndrome geriátrico. . La presentación atípica es común en los ancianos. Los pacientes de edad avanzada pueden tener una función de células T deteriorada y, por lo tanto, es posible que no puedan generar una respuesta febril. El aclaramiento mucociliar de las personas mayores también se ve afectado, lo que resulta en una disminución de la producción de esputo y tos. Por tanto, pueden presentarse de forma inespecífica con diferentes síndromes geriátricos.

Microaspiraciones

En los ancianos, la disfagia es un factor de riesgo importante para el desarrollo de neumonía por aspiración. La neumonía por aspiración se desarrolla con mayor frecuencia debido a la microaspiración de saliva o bacterias transportadas por los alimentos y líquidos, en combinación con una función inmune deteriorada del huésped. La inflamación crónica de los pulmones es una característica clave de la neumonía por aspiración en ancianos residentes en hogares de ancianos y se presenta como fiebre esporádica (un día por semana durante varios meses). La revisión radiológica muestra inflamación crónica en el tejido pulmonar consolidado, vinculando la microaspiración crónica y la inflamación pulmonar crónica.

Asfixia

Después de caídas, el ahogamiento en la comida presenta como la segunda causa más alta de muerte prevenible en el cuidado de las personas mayores. Aunque el riesgo de ahogamiento de alimentos se asocia comúnmente con niños pequeños, los datos muestran que las personas mayores de 65 años tienen una incidencia de ahogamiento que es siete veces mayor que los niños de 1 a 4 años.

Enfermedad de Parkinson

La prevalencia informada de disfagia en pacientes con enfermedad de Parkinson oscila entre el 20 % y el 100 % debido a las variaciones en los métodos de evaluación de la función de deglución. A diferencia de algunos problemas médicos, como el accidente cerebrovascular, la disfagia en la enfermedad de Parkinson degenera con la progresión de la enfermedad. La neumonía por aspiración fue el motivo más común de ingreso de emergencia de pacientes con enfermedad de Parkinson cuya duración de la enfermedad fue>5 años y la neumonía fue una de las principales causas de muerte.

Demencia

El modelo familiar de atención para personas con demencia avanzada y disfagia es la puerta giratoria de las infecciones respiratorias recurrentes, frecuentemente asociadas con aspiración y reingresos relacionados. Muchas personas con demencia se resisten o son indiferentes a la comida y no logran gestionar el bolo alimentario. También hay muchos factores que contribuyen, como la mala higiene bucal, los altos niveles de dependencia para ser posicionado y alimentado, así como la necesidad de succión bucal. Si bien la alimentación por sonda podría considerarse una opción más segura, no se ha demostrado que la alimentación por sonda sea beneficiosa en personas con demencia avanzada. Por tanto, la opción preferida es seguir comiendo y bebiendo por vía oral a pesar del riesgo de desarrollar infecciones respiratorias.