Neumonía asociada al ventilador

Neumonía asociada con ventilación ()VAP) es un tipo de infección pulmonar que ocurre en personas que están en máquinas respiratorias mecánicas de ventilación en hospitales. Como tal, el VAP afecta típicamente a personas gravemente enfermas que se encuentran en una unidad de cuidados intensivos y han estado en un ventilador mecánico durante al menos 48 horas. El VAP es una fuente importante de mayor enfermedad y muerte. Las personas con VAP han aumentado la duración de la hospitalización de la UCI y tienen hasta un 20-30% de tasa de mortalidad. El diagnóstico de VAP varía entre hospitales y proveedores, pero generalmente requiere un nuevo infiltrado en radiografía de tórax más dos o más factores. Estos factores incluyen las temperaturas de √38 °C o <36 °C, un recuento de glóbulos blancos de √12 × 10⁹/ml, secreciones purulentas de las vías respiratorias en el pulmón, y/o reducción en el intercambio de gas.

Una infección diferente, menos estudiada, que se encuentra en personas con ventilación mecánica es la traqueobronquitis asociada a ventilador (IVA). Al igual que con la NAV, la infección traqueobronquial puede colonizar la tráquea y viajar a los bronquios. El IVA puede ser un factor de riesgo para la VAP.

Signos y síntomas

Las personas que reciben ventilación mecánica suelen estar sedadas y rara vez pueden comunicarse. Como tal, muchos de los síntomas típicos de la neumonía estarán ausentes o no podrán detectarse. Los signos más importantes son fiebre o baja temperatura corporal, nuevo esputo purulento e hipoxemia (cantidades decrecientes de oxígeno en la sangre). Sin embargo, estos síntomas pueden ser similares a los de la traqueobronquitis.

Causa

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de NAVM incluyen enfermedades cardíacas o pulmonares subyacentes, enfermedades neurológicas y traumatismos, así como factores de riesgo modificables, como si la cabecera de la cama es plana (mayor riesgo) o elevada, si el paciente tuvo un evento de aspiración antes de la intubación y exposición previa a antibióticos. Como resultado de la intubación, muchas de las defensas del cuerpo contra las infecciones se reducen o alteran; esto puede dar como resultado la capacidad de que los microorganismos entren y causen infección. Los pacientes que están en la UCI por un traumatismo craneoencefálico u otra enfermedad neurológica grave, así como los pacientes que están en la UCI por un traumatismo cerrado o penetrante, tienen un riesgo especialmente alto de desarrollar NAV. Además, los pacientes hospitalizados por traumatismo cerrado tienen un mayor riesgo de desarrollar NAV en comparación con los pacientes con traumatismo penetrante.

La traqueobronquitis asociada al ventilador puede ser un factor de riesgo de NAV, aunque no todos los casos de VAT progresan a NAV.

Estudios recientes también han relacionado la salud bucal general de un paciente con el posible desarrollo de NAV; lo que sugiere que las bacterias que se encuentran en la placa pueden "migrar al sistema respiratorio".

Microbiología

La flora microbiológica responsable de la NAVM es diferente de la de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) más común. En particular, los virus y hongos son causas poco comunes en personas que no tienen deficiencias inmunes subyacentes. Aunque cualquier microorganismo que causa NAC puede causar NAV, existen varias bacterias que son causas particularmente importantes de NAV debido a su resistencia a los antibióticos de uso común. Estas bacterias se conocen como resistentes a múltiples fármacos (MDR).

• Pseudomonas aeruginosa es la bacteria gramnegativa MDR más común causando VAP. Pseudomonas tiene resistencia natural a muchos antibióticos y se ha sabido que adquiere resistencia a todos los antibióticos excepto la polimxina B. La resistencia se adquiere normalmente mediante la regulación o mutación de una variedad de bombas de eflujo que bombean antibióticos fuera de la célula. La resistencia también puede ocurrir a través de la pérdida de un canal de porno de membrana externa (OprD)
• Klebsiella pneumoniae tiene resistencia natural a algunos antibióticos beta-lactam como la ampicillina. La resistencia a las cefalosporinas y aztreonam puede surgir a través de la inducción de un espectro prolongado beta-lactamase (ESBL) basado en plasmidas o enzimas de tipo anfibio
• Serratia marcescens tiene un gen ampC que puede ser inducido por la exposición a antibióticos como las cefalosporinas. Así, las sensibilidades culturales pueden indicar inicialmente un tratamiento adecuado que no se debe a la respuesta bacteriana.
• Enterobacter como grupo también tienen un gen de amplificación inducible. El enterobacter también puede desarrollar resistencia adquiriendo plasmides.
• Citrobacter también tiene un gen inducible de ampC.
• Stenotrofomonas maltofilia a menudo coloniza a personas que tienen tubos traqueales pero también pueden causar neumonía. A menudo es resistente a una amplia gama de antibióticos pero generalmente es sensible a co-trimoxazol
• Acinetobacter se están volviendo más común y puede ser resistente a los carbapenem como imipenem y meropenem
• Burkholderia cepacia es un organismo importante en personas con fibrosis quística y a menudo es resistente a múltiples antibióticos
• Resistencia a la meticilina Staphylococcus aureus es una causa creciente de VAP. Hasta el cincuenta por ciento de Staphylococcus aureus Las aislamientos en el entorno de cuidados intensivos son resistentes a la methicillina. La resistencia es conferida por el gen mecA.

El desarrollo de técnicas de diagnóstico molecular está cambiando la comprensión de la microbiología de la VAP, con una apreciación creciente del papel de las bacterias duras a la cultura y el cambio en el microbioma pulmonar. Un hallazgo reciente ha puesto de relieve la presencia de Micoplasma in the lavage of patients with VAP, a finding which was largely absent from ventilated patients without VAP and healthy controls. El Micoplasma especie más comúnmente identificada, Salivario de micoplasma, fue capaz de menoscabar las funciones antibacterianas de monocitos y macrófagos.

Fisiopatología

Se piensa por muchos, que el VAP ocurre principalmente porque el tubo endotraqueal o traqueostomía permite el paso libre de bacterias en los segmentos inferiores del pulmón en una persona que a menudo tiene problemas pulmonares o inmunes subyacentes. Las bacterias viajan en pequeñas gotas tanto a través del tubo endotraqueal como alrededor del manguito. A menudo, las bacterias colonizan el tubo endotraqueal o traqueostomía y se encarnan en los pulmones con cada respiración. Las bacterias también pueden bajarse a los pulmones con procedimientos como la succión profunda o la broncoscopia. Otra posibilidad es que las bacterias ya existen en el moco que forra el árbol bronquial, y se mantienen en control por la primera línea de defensas del cuerpo. La acción ciliar de las células que cubren la tráquea conduce el moco de manera superior, lo que conduce a una acumulación de líquidos alrededor del manguito inflado donde hay poca o ninguna limpieza de las vías respiratorias. Las bacterias pueden colonizarse fácilmente sin perturbaciones y luego aumentar en número suficiente para convertirse en infecciosas. Las gotas que se introducen en el flujo de aire y en los campos pulmonares se desplazan a través del principio de Bernoulli. También hay una afección llamada daño oxidativo que ocurre cuando las concentraciones de oxígeno puro entran en contacto prolongado con las células y esto daña la cilia de las células, inhibiendo así su acción como parte de la primera línea de defensa del cuerpo.

Si las bacterias también viajan desde los senos o el estómago hacia los pulmones es, a partir de 2005, polémico. Sin embargo, diseminarse a los pulmones desde el torrente sanguíneo o el intestino es poco común.

Una vez dentro de los pulmones, las bacterias aprovechan cualquier deficiencia en el sistema inmunológico (como las debidas a la desnutrición o la quimioterapia) y se multiplican. Los pacientes con VAP demuestran una función alterada de células inmunes clave, incluido el neutrófilo, tanto en la sangre como en el espacio alveolar, y esta alteración es impulsada por moléculas proinflamatorias como C5a. Estos defectos en la función inmune parecen estar causalmente relacionados con el desarrollo de NAV, ya que se observan antes de que se desarrolle la infección clínica. Una combinación de daño bacteriano y consecuencias de la respuesta inmune conducen a una interrupción del intercambio de gases con los síntomas resultantes.

Diagnóstico

El diagnóstico de neumonía asociada a ventilador es difícil y no está estandarizado. Los criterios utilizados para el diagnóstico de NAV varían según la institución, pero tienden a ser una combinación de varios de los siguientes signos radiológicos, clínicos y de laboratorio:

1. Temperatura superior a 38 °C o inferior a 36 °C
2. Los glóbulos blancos cuentan con más de 12.000 mm³ o menos de 4.000 mm³
3. Secreciones purulentas, mayores secreciones o cambios en las secreciones
4. Culturas traqueales positivas o cultivos de lavado broncoalveolar
5. Alguna señal de dificultad respiratoria, como falta de aliento, respiración rápida, sonidos respiratorios anormales al escuchar con estetoscopio
6. Mayor necesidad de oxígeno en el ventilador
7. Radiografías de tórax: al menos dos radiografías de serie que muestran sombras sostenidas o que empeoran (infiltrados o consolidaciones)
8. Culturas positivas obtenidas directamente del entorno pulmonar, como la tráquea o los bronquiolos

Como ejemplo, algunas instituciones pueden requerir un síntoma clínico como dificultad para respirar, un signo clínico como fiebre, además de evidencia en radiografías de tórax y cultivos traqueales.

No existe un estándar de oro para lograr que los cultivos identifiquen la bacteria, el virus o el hongo que está causando la neumonía, y existen estrategias invasivas y no invasivas para obtener la muestra del cultivo. Una estrategia no invasiva recolecta cultivos de la tráquea de personas con síntomas de NAV. Otro es más invasivo y recomienda una broncoscopia más lavado broncoalveolar (BAL) para personas con síntomas de NAV. Ambas estrategias también requieren un infiltrado nuevo o agrandado en la radiografía de tórax, así como signos/síntomas clínicos como fiebre y dificultad para respirar. No existe evidencia sólida que sugiera que un método invasivo para recolectar cultivos sea más efectivo que un método no invasivo. Además, un enfoque cuantitativo para evaluar el cultivo (realizar un recuento bacteriano del patógeno que causa la neumonía) no parece ser superior a un enfoque cualitativo (determinar la presencia del patógeno). En los últimos años se ha centrado la atención en el diagnóstico rápido, que permite la detección de niveles significativos de patógenos antes de que esto se haga evidente en los cultivos microbianos. Se han utilizado varios enfoques, incluido el uso de biomarcadores del huésped como IL-1β e IL-8. Alternativamente, se ha emprendido la detección molecular de bacterias, con informes de que la amplificación del gen 16S panbacteriano puede proporcionar una medida de la carga bacteriana. Un ensayo de exclusión de VAP basada en biomarcadores (VAP-RAPID2) demostró la eficacia de la prueba, pero no afectó las decisiones clínicas de prescripción de antibióticos. Los estudios de diagnóstico molecular centrado en patógenos se han mostrado más prometedores a la hora de mejorar la prescripción de antimicrobianos, y se esperan los resultados formales del ensayo controlado aleatorio INHALE. Los diagnósticos moleculares altamente sensibles tienen el potencial de aumentar el uso de antimicrobianos, ya que detectan bacterias muertas o colonizadoras; una combinación de perfiles inmunológicos del huésped y detección microbiana puede proporcionar la técnica de diagnóstico óptima.

Las culturas sanguíneas pueden revelar los microorganismos que causan VAP, pero a menudo no son útiles ya que son positivas en sólo el 25% de los casos clínicos de VAP. Incluso en casos con cultivos sanguíneos positivos, la bacteremia puede ser de una fuente que no sea la infección pulmonar.

Prevención

La prevención de la NAVM implica limitar la exposición a bacterias resistentes, suspender la ventilación mecánica lo antes posible y una variedad de estrategias para limitar la infección mientras se está intubado. Las bacterias resistentes se propagan de la misma manera que cualquier enfermedad transmisible. El lavado de manos adecuado, la técnica estéril para procedimientos invasivos y el aislamiento de personas con organismos resistentes conocidos son obligatorios para un control eficaz de las infecciones. Se han propuesto diversos protocolos de destete agresivos para limitar la cantidad de tiempo que una persona pasa intubada. Un aspecto importante es limitar la cantidad de sedación que recibe una persona ventilada.

La evidencia débil sugiere que elevar la cabecera de la cama al menos 30 grados puede ayudar a prevenir la NAV; sin embargo, se requiere más investigación para comprender los riesgos asociados con esto. Los enjuagues bucales antisépticos (en particular asociados con el cepillado de dientes), como la clorhexidina, también pueden reducir el riesgo de NAV, aunque la evidencia se limita principalmente a quienes se han sometido a una cirugía cardíaca.

Las guías estadounidenses y canadienses recomiendan encarecidamente el uso de drenaje de secreciones subglóticas (SSD). Por este motivo se pueden utilizar tubos traqueales especiales con una luz de aspiración incorporada, como el tubo traqueal EVAC de Covidien / Mallinckrodt. La nueva tecnología de manguito basada en material de poliuretano en combinación con drenaje subglótico (tubo traqueal SealGuard Evac de Covidien / Mallinckrodt) mostró un retraso significativo en la aparición temprana y tardía de VAP.

Hay poca evidencia de que el uso de tubos endotraqueales recubiertos de plata reduzca la incidencia de NAV en los primeros diez días de ventilación. Existe evidencia provisional de que el uso de probióticos puede reducir la probabilidad de sufrir NAV; sin embargo, no está claro si los probióticos afectan la muerte en la UCI o en el hospital.

Tratamiento

El tratamiento de la NAVM debe combinarse con las bacterias causantes conocidas. Sin embargo, cuando se sospecha por primera vez VAP, generalmente se desconoce la bacteria que causa la infección y se administran antibióticos de amplio espectro (terapia empírica) hasta que se determina la bacteria en particular y su sensibilidad. Los antibióticos empíricos deben tener en cuenta tanto los factores de riesgo que tiene un individuo en particular para las bacterias resistentes como la prevalencia local de microorganismos resistentes. Si una persona ha tenido previamente episodios de neumonía, es posible que haya información disponible sobre las bacterias causantes anteriores. Por tanto, la elección del tratamiento inicial depende totalmente del conocimiento de la flora local y variará de un hospital a otro. Se ha informado que el tratamiento de la NAV con un solo antibiótico produce resultados similares a los de una combinación de más de un antibiótico, en términos de tasas de curación, duración de la estancia en la UCI, mortalidad y efectos adversos.

Los factores de riesgo de infección por una cepa MDR incluyen ventilación durante más de cinco días, hospitalización reciente (últimos 90 días), residencia en un hogar de ancianos, tratamiento en una clínica de hemodiálisis y uso previo de antibióticos (últimos 90 días).

Las posibles combinaciones de terapia empírica incluyen (pero no se limitan a):

• vancomycin/linezolid y ciprofloxacina,
• cefepime and gentamicin/amikacin/tobramycin
• vancomycin/linezolid y ceftazidime
• Ureidopenicillin plus β-lactamasehibidor como piperacillina/tazobactam o ticarcillina/clavulanate
• a carbapenem (por ejemplo, imipenem o meropenem)

La terapia generalmente se cambia una vez que se conocen las bacterias causantes y se continúa hasta que los síntomas desaparecen (a menudo de 7 a 14 días). Para los pacientes con NAV no causada por bacilos gramnegativos no fermentadores (como Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa), la evidencia disponible parece respaldar el uso de tratamientos antimicrobianos de corta duración (< o = 10 días).

Las personas que no tienen factores de riesgo para los organismos MDR pueden recibir un tratamiento diferente dependiendo del conocimiento local sobre las bacterias prevalentes. Los antibióticos apropiados pueden incluir ceftriaxona, ciprofloxacina, levofloxacina o ampicilina/sulbactam.

A partir de 2005, se están realizando investigaciones sobre los antibióticos inhalados como complemento de la terapia convencional. La tobramicina y la polimixina B se usan comúnmente en ciertos centros, pero no existe evidencia clínica sólida que respalde su uso.

Pronóstico

La NAV que ocurre poco después de la intubación generalmente involucra menos organismos resistentes y, por lo tanto, se asocia con un resultado más favorable. Debido a que la insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica se asocia en sí misma con una alta mortalidad, ha sido difícil determinar la contribución exacta de la VAP a la mortalidad. En 2006, las estimaciones oscilan entre el 33% y el 50% de muerte en pacientes que desarrollan VAP. La mortalidad es más probable cuando la NAV se asocia con ciertos microorganismos (Pseudomonas, Acinetobacter), infecciones del torrente sanguíneo y antibióticos iniciales ineficaces. La VAP es especialmente común en personas que padecen síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

Epidemiología

Entre el 8 y el 28% de los pacientes que reciben ventilación mecánica se ven afectados por VAP. La NAV puede desarrollarse en cualquier momento durante la ventilación, pero ocurre con mayor frecuencia en la primera semana de ventilación mecánica. Existe cierta evidencia de diferencias de género en el curso de la NAV: se ha descubierto que los hombres la padecen con más frecuencia, pero las mujeres tienen más probabilidades de morir después de contraerla. Informes recientes indican que los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 que requieren ventilación mecánica en una unidad de cuidados intensivos tienen un mayor riesgo de neumonía asociada al ventilador, en comparación con los pacientes sin COVID-19 ventilados en la misma unidad y los pacientes que tuvieron neumonitis viral derivada de otros virus. que el SARS-CoV-2. Sigue siendo incierto por qué debería estar presente este aumento de susceptibilidad, ya que los informes observados ajustaron la duración de la ventilación, es probable que el aumento de susceptibilidad esté relacionado con una inmunidad innata alterada en los pulmones. Sin embargo, varios estudios observacionales han identificado el uso de glucocorticoides como un factor asociado con un mayor riesgo de NAV y otras infecciones adquiridas en el hospital.