Nervio laríngeo recurrente
El nervio laríngeo recurrente (RLN) es una rama del nervio vago (X par craneal) que inerva todos los músculos intrínsecos de la laringe, a excepción del los músculos cricotiroideos. Hay dos nervios laríngeos recurrentes, derecho e izquierdo. Los nervios derecho e izquierdo no son simétricos: el nervio izquierdo pasa por debajo del arco aórtico y el nervio derecho pasa por debajo de la arteria subclavia derecha y luego viaja hacia arriba. Ambos viajan a lo largo de la tráquea. Además, los nervios se encuentran entre los pocos nervios que siguen un curso recurrente, moviéndose en dirección opuesta al nervio del que se ramifican, hecho del que obtienen su nombre.
Los nervios laríngeos recurrentes suministran sensación a la laringe debajo de las cuerdas vocales, dan ramas cardíacas al plexo cardíaco profundo y se ramifican hacia la tráquea, el esófago y los músculos constrictores inferiores. Los músculos cricoaritenoideos posteriores, los únicos músculos que pueden abrir las cuerdas vocales, están inervados por este nervio.
Los nervios laríngeos recurrentes son los nervios del sexto arco faríngeo. La existencia del nervio laríngeo recurrente fue documentada por primera vez por el médico Galeno.
Estructura
Los nervios laríngeos recurrentes se ramifican desde el nervio vago, del cual reciben sus nombres; el término "recurrente" del latín: re- (atrás) y currere (correr), indica que corren en dirección opuesta a los nervios vagos de los que se ramifican. Los nervios vagos descienden hasta el tórax y los nervios laríngeos recurrentes suben hasta la laringe.
Los nervios vagos, de los cuales se ramifican los nervios laríngeos recurrentes, salen del cráneo por el agujero yugular y viajan dentro de la vaina carotídea a lo largo de las arterias carótidas a través del cuello. Los nervios laríngeos recurrentes se ramifican en el vago, el izquierdo en el arco aórtico y el derecho en la arteria subclavia derecha. El NLR izquierdo pasa por delante del arco y luego se envuelve por debajo y por detrás de él. Después de ramificarse, los nervios suelen ascender en un surco en la unión de la tráquea y el esófago. Luego pasan detrás de la parte media posterior de los lóbulos externos de la glándula tiroides y entran en la laringe por debajo del músculo constrictor inferior, pasando a la laringe justo por detrás de la articulación cricotiroidea. La rama terminal se llama nervio laríngeo inferior.
A diferencia de los otros nervios que irrigan la laringe, los NLR derecho e izquierdo carecen de simetría bilateral. El NLR izquierdo es más largo que el derecho porque cruza por debajo del arco de la aorta en el ligamento arterioso.
Núcleo
Las fibras motoras somáticas que inervan los músculos laríngeos y faríngeos se ubican en el núcleo ambiguo y emergen de la médula en la raíz craneal del nervio accesorio. Las fibras cruzan y se unen al nervio vago en el agujero yugular. Los cuerpos celulares sensoriales se encuentran en el ganglio yugular inferior y las fibras terminan en el núcleo solitario. Las fibras parasimpáticas de segmentos de la tráquea y el esófago en el cuello se originan en el núcleo dorsal del nervio vago.
Desarrollo
Durante el desarrollo humano y de todos los vertebrados, se forma una serie de pares de arcos faríngeos en el embrión en desarrollo. Estos se proyectan hacia adelante desde la parte posterior del embrión hacia el frente de la cara y el cuello. Cada arco desarrolla su propia arteria, nervio que controla un grupo de músculos distinto y tejido esquelético. Los arcos están numerados del 1 al 6, siendo 1 el arco más cercano a la cabeza del embrión y el quinto arco solo existe de forma transitoria.
Los arcos 4 y 6 producen los cartílagos laríngeos. El nervio del sexto arco se convierte en el nervio laríngeo recurrente. El nervio del cuarto arco da origen al nervio laríngeo superior. Las arterias del cuarto arco, que se proyectan entre los nervios del cuarto y sexto arco, se convierten en el arco izquierdo de la aorta y la arteria subclavia derecha. Las arterias del sexto arco persisten como el conducto arterioso en el lado izquierdo y se obliteran en el derecho.
Después del nacimiento, el conducto arterioso regresa para formar el ligamento arterioso. Durante el crecimiento, estas arterias descienden a sus posiciones finales en el tórax, creando vías recurrentes alargadas.
Variación
En aproximadamente 1 de cada 100 a 200 personas, el nervio laríngeo inferior derecho no es recurrente y se ramifica del nervio vago alrededor del nivel del cartílago cricoides. Normalmente, dicha configuración va acompañada de una variación en la disposición de las arterias principales del tórax; más comúnmente, la arteria subclavia derecha surge del lado izquierdo de la aorta y cruza detrás del esófago. Un nervio laríngeo inferior no recurrente izquierdo es aún más infrecuente y requiere que el arco aórtico esté en el lado derecho, acompañado de una variante arterial que evita que la subclavia izquierda arrastre el nervio hacia el tórax.
En aproximadamente cuatro de cada cinco personas, hay una rama de conexión entre el nervio laríngeo inferior, una rama del NLR, y el nervio laríngeo interno, una rama del nervio laríngeo superior. Esto se llama comúnmente anastomosis de Galeno (latín: ansa galeni), aunque la anastomosis generalmente se refiere a un vaso sanguíneo y es una de varias documentadas. anastomosis entre los dos nervios.
A medida que el nervio recurrente se engancha alrededor de la arteria subclavia o aorta, emite varias ramas. Se sospecha variabilidad en la configuración de estas ramas hacia el plexo cardíaco, la tráquea, el esófago y el músculo constrictor faríngeo inferior.
Función
Los nervios laríngeos recurrentes controlan todos los músculos intrínsecos de la laringe excepto el músculo cricotiroideo. Estos músculos actúan para abrir, cerrar y ajustar la tensión de las cuerdas vocales e incluyen los músculos cricoaritenoideos posteriores, el único músculo que abre las cuerdas vocales. Los nervios inervan los músculos del mismo lado del cuerpo, con la excepción del músculo interaritenoideo, que está inervado por ambos lados.
Los nervios también transportan información sensorial desde las membranas mucosas de la laringe debajo de la superficie inferior de las cuerdas vocales, así como fibras sensoriales, secretoras y motoras hasta los segmentos cervicales del esófago y la tráquea.
Importancia clínica
Lesión
Los nervios laríngeos recurrentes pueden lesionarse como resultado de un traumatismo, durante una cirugía, como resultado de la diseminación del tumor o por otros medios. La lesión de los nervios laríngeos recurrentes puede provocar una voz debilitada (ronquera) o pérdida de la voz (afonía) y causar problemas en el tracto respiratorio. La lesión del nervio puede paralizar el músculo cricoaritenoideo posterior del mismo lado. Este es el único músculo responsable de abrir las cuerdas vocales y la parálisis puede causar dificultad para respirar (disnea) durante la actividad física. La lesión del nervio derecho e izquierdo puede provocar daños más graves, como la incapacidad de hablar. Pueden surgir problemas adicionales durante la curación, ya que las fibras nerviosas que se reanastomizan pueden provocar un deterioro del movimiento de las cuerdas vocales, movimientos descoordinados de las cuerdas vocales.
Cirugía
El nervio recibe mucha atención por parte de los cirujanos porque corre el riesgo de sufrir lesiones durante la cirugía del cuello, especialmente la cirugía de tiroides y paratiroides; así como esofagectomía. El daño a los nervios se puede evaluar mediante laringoscopia, durante la cual una luz estroboscópica confirma la ausencia de movimiento en el lado afectado de las cuerdas vocales. El nervio laríngeo recurrente derecho es más susceptible a sufrir daños durante la cirugía de tiroides porque está cerca de la bifurcación de la arteria tiroidea inferior derecha y pasa de manera variable por delante, por detrás o entre las ramas. De manera similar, pueden ocurrir lesiones térmicas con el uso de ablación por radiofrecuencia para eliminar los nódulos tiroideos. El nervio sufre daño permanente en 0,3 a 3% de las cirugías de tiroides y se produce parálisis transitoria en 3 a 8% de las cirugías; en consecuencia, el daño recurrente al nervio laríngeo es una de las principales causas de problemas médico-legales para los cirujanos. Una revisión sistemática de 2019 concluyó que la evidencia disponible no muestra diferencias entre identificar visualmente el nervio o utilizar neuroimagen intraoperatoria durante la cirugía, cuando se intenta prevenir lesiones al nervio laríngeo recurrente durante la cirugía.
Tumores
El NLR puede estar comprimido por tumores. Los estudios han demostrado que entre el 2% y el 18% de los pacientes con cáncer de pulmón desarrollan ronquera debido a la compresión del nervio laríngeo recurrente, generalmente del lado izquierdo. Esto se asocia con peores resultados y, cuando se encuentra como síntoma de presentación, a menudo indica tumores inoperables. El nervio puede cortarse intencionalmente durante la cirugía de cáncer de pulmón para extirpar completamente un tumor. El NLR también puede resultar dañado por tumores en el cuello, especialmente en los ganglios linfáticos malignos con extensión extracapsular del tumor más allá de la cápsula de los ganglios, que pueden invadir el área que transporta el nervio ascendente a la derecha o a la izquierda.
Otra enfermedad
En el síndrome de Ortner o síndrome cardiovocal, una causa poco común de parálisis del nervio laríngeo recurrente izquierdo, la expansión de las estructuras dentro del corazón o de los vasos sanguíneos principales afecta el nervio, causando síntomas de lesión nerviosa unilateral.
Otros animales
Los caballos están sujetos a neuropatía laríngea recurrente equina, una enfermedad de los axones de los nervios laríngeos recurrentes. Se desconoce la causa, aunque se sospecha una predisposición genética. La longitud del nervio es un factor, ya que es más común en caballos más grandes y el lado izquierdo se ve afectado casi exclusivamente. A medida que las células nerviosas mueren, se produce una parálisis progresiva de la laringe, provocando el colapso de las vías respiratorias. La presentación común es un sonido, que va desde un silbido musical hasta un rugido áspero o un ruido jadeante (estertoroso), acompañado de un empeoramiento del rendimiento. La afección es incurable, pero la cirugía puede mantener abiertas las vías respiratorias. Se han intentado experimentos con injertos de nervios.
Aunque es poco común en perros, la enfermedad bilateral del nervio laríngeo recurrente puede ser la causa de sibilancias (estridor) cuando los perros de mediana edad inhalan.
En los dinosaurios saurópodos, los vertebrados con el cuello más largo, la longitud total del nervio vago y el nervio laríngeo recurrente habría sido de hasta 28 metros (92 pies) de largo en Supersaurus, pero estos No serían las neuronas más largas que jamás hayan existido: las neuronas que llegaban a la punta de la cola habrían superado los 30 metros (98 pies).
Evidencia de evolución
El desvío extremo de los nervios laríngeos recurrentes, de unos 4,6 metros (15 pies) en el caso de las jirafas, se cita como evidencia de evolución, en contraposición al diseño inteligente. La ruta del nervio habría sido directa en los ancestros de los tetrápodos modernos, parecidos a peces, viajando desde el cerebro, pasando por el corazón, hasta las branquias (como ocurre en los peces modernos). A lo largo de la evolución, a medida que el cuello se extendía y el corazón descendía en el cuerpo, el nervio laríngeo quedó atrapado en el lado equivocado del corazón. La selección natural alargó gradualmente el nervio en pequeños incrementos para acomodarlo, lo que dio como resultado la ruta tortuosa que ahora se observa.
Historia
El médico griego Galeno demostró el curso de los nervios y el síndrome clínico de la parálisis del nervio laríngeo recurrente, observando que los cerdos con el nervio cortado no podían chillar. Galeno denominó al nervio nervio recurrente y describió el mismo efecto en dos bebés humanos que habían sido sometidos a cirugía por bocio. En 1838, cinco años antes de introducir el concepto de homología en la biología, el anatomista Richard Owen informó sobre la disección de tres jirafas, incluida una descripción del trayecto completo del nervio laríngeo recurrente izquierdo. Los anatomistas Andreas Vesalius y Thomas Willis describieron el nervio en lo que hoy se considera una descripción anatómicamente estándar, y el médico Frank Lahey documentó una forma de identificarlo interoperativamente durante las operaciones de tiroides.