Multimorbilidad

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La multimorbilidad, también conocida como múltiples afecciones crónicas (MLTC), significa vivir con dos o más enfermedades crónicas. Por ejemplo, una persona podría tener diabetes, enfermedad cardíaca y depresión al mismo tiempo. La multimorbilidad puede tener un impacto significativo en la salud y el bienestar de las personas. También plantea un desafío complejo para los sistemas de atención médica que tradicionalmente se centran en enfermedades individuales. Las múltiples afecciones crónicas pueden afectar a personas de cualquier edad, pero son más comunes en la edad avanzada, afectando a más de la mitad de las personas mayores de 65 años.

Definición

El concepto de múltiples enfermedades crónicas no está claramente definido y puede denominarse de diversas formas.

Diferencia de comorbididad

La multimorbilidad suele denominarse comorbilidad, aunque se considera que son dos situaciones clínicas distintas.

La comorbilidad significa que una condición "índice" es el foco de atención y las demás se analizan en relación con ella. Por el contrario, la multimorbilidad describe a alguien que tiene dos o más condiciones a largo plazo (crónicas) sin que ninguna de ellas tenga prioridad sobre las demás. Esta distinción es importante en la forma en que el sistema de atención médica trata a las personas y ayuda a aclarar los entornos específicos en los que se puede preferir el uso de uno u otro término. La multimorbilidad ofrece un concepto más general y centrado en la persona que permite centrarse en todos los síntomas del paciente y proporcionar una atención más integral. En otros entornos, por ejemplo en la investigación farmacéutica, la comorbilidad puede ser a menudo el término más útil para utilizar.

Definiciones

La definición amplia de multimorbilidad, que coincide con la utilizada por la mayoría de los investigadores, la OMS y la Academia de Ciencias Médicas del Reino Unido, es la "coexistencia de dos o más enfermedades crónicas". Pueden ser enfermedades físicas no transmisibles, enfermedades infecciosas y enfermedades mentales en cualquier combinación posible y pueden o no interactuar entre sí. Cuando las enfermedades coexistentes tienen orígenes o tratamientos similares, el término utilizado es "multimorbilidad concordante", mientras que "multimorbilidad discordante" se utiliza para referirse a enfermedades que parecen no estar relacionadas entre sí.

Las definiciones de multimorbilidad suelen diferir en el número mínimo de afecciones concurrentes que requieren (lo más frecuente es que sean dos o más) y en los tipos de afecciones que consideran. Por ejemplo, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido incluye el abuso de alcohol y otras sustancias en su lista de afecciones que se consideran multimorbilidad.

Naming

El término más utilizado para describir el concepto es multimorbilidad. Sin embargo, la literatura científica muestra una gama diversa de términos utilizados con el mismo significado. Estos incluyen comorbilidad, polimorbilidad, polipatología, pluripatología, multipatología, multicondición.

El Instituto Nacional de Investigación en Salud y Atención (NIHR) del Reino Unido utiliza el término múltiples afecciones crónicas (MLTC, por sus siglas en inglés), ya que es más aceptado y comprendido por los pacientes y el público.

Causas

Factores de riesgo

Las desigualdades socioeconómicas influyen cuando las personas desarrollan múltiples condiciones a largo plazo

Existen diversos factores biológicos, psicológicos, conductuales, socioeconómicos y ambientales que afectan la probabilidad de padecer multimorbilidad. La forma en que estos factores de riesgo interactúan para desencadenar múltiples enfermedades a largo plazo es compleja y aún no se comprende del todo.

Un factor de riesgo de multimorbilidad en los jóvenes es haber nacido de forma prematura. Los factores de estilo de vida que pueden aumentar el riesgo de múltiples enfermedades a largo plazo incluyen la obesidad, la mala alimentación, la falta de sueño, el tabaquismo, la contaminación del aire y el alcohol; y los factores de estilo de vida que pueden reducir el riesgo de MLTC incluyen una dieta saludable, la actividad física y redes sociales sólidas.

Un nivel socioeconómico más bajo, medido mediante una combinación de indicadores de educación, ocupación y alfabetización, parece aumentar el riesgo de desarrollar multimorbilidad. Por ejemplo, según el estudio Whitehall II, las personas que ocupan puestos de trabajo más bajos parecen tener un riesgo un 66% mayor de desarrollar múltiples enfermedades crónicas que las personas que ocupan puestos más altos. Sin embargo, el nivel socioeconómico no parece influir en el riesgo de morir tras la aparición de múltiples enfermedades crónicas. Otro estudio mostró un aumento de casi el 50% en las probabilidades de que se produzca multimorbilidad en las personas con menos riqueza en comparación con las que tienen más riqueza. Por lo tanto, reducir las desigualdades socioeconómicas mejorando las condiciones de trabajo y de vida y la educación de todos es importante para reducir la carga de múltiples enfermedades crónicas en la salud de la población.

Diagnóstico e impacto

La multimorbilidad se asocia con una menor calidad de vida y un mayor riesgo de muerte. El riesgo de muerte se asocia positivamente con las personas con mayor número de enfermedades crónicas y se asocia inversamente con el nivel socioeconómico. Las personas con múltiples enfermedades crónicas pueden tener un riesgo cuatro veces mayor de muerte en comparación con las personas sin multimorbilidad crónica, independientemente de su nivel socioeconómico.

En algunos casos, determinadas combinaciones de enfermedades se asocian con una mayor mortalidad. Por ejemplo, las personas con enfermedades crónicas que afectan el corazón, los pulmones y el sistema urinario tienen un fuerte efecto en la mortalidad.

Existen muchos problemas adicionales asociados con vivir con múltiples enfermedades crónicas. Un estudio realizado en los EE. UU. descubrió que tener más de tres enfermedades aumentaba significativamente la probabilidad de una reducción de la calidad de vida y del funcionamiento físico. Los investigadores pidieron un tratamiento holístico de las multimorbilidades debido a las complejidades de tener múltiples enfermedades crónicas.

Debido a la mayor prevalencia de multimorbilidad (55 - 98%), se ha propuesto un nuevo concepto de "multimorbilidad compleja" (CMM). La CMM difiere de la definición de multimorbilidad convencional en que la CMM se define por el número de sistemas corporales afectados por las enfermedades en lugar del número de enfermedades. La CMM se asocia con la mortalidad y las necesidades de cuidados a largo plazo en los adultos mayores.

Salud mental

Las afecciones de salud física y mental pueden afectar negativamente a otras personas a través de diversas vías y tener un impacto significativo en la salud y el bienestar. En el caso de las personas cuyas afecciones crónicas incluyen enfermedades mentales graves, la esperanza de vida puede ser entre 10 y 20 años menor que la de la población general. Para ellas, abordar los factores de riesgo subyacentes de los problemas de salud física es fundamental para obtener buenos resultados.

Existen pruebas considerables de que padecer múltiples afecciones físicas a largo plazo puede conducir al desarrollo tanto de depresión como de ansiedad. Hay muchos factores que podrían explicar por qué la multimorbilidad física afecta la salud mental, entre ellos, el dolor crónico, la fragilidad, la carga de síntomas, el deterioro funcional, la reducción de la calidad de vida, el aumento de los niveles de inflamación y la polifarmacia. La evidencia de grandes estudios de población del Reino Unido y China sugiere que combinaciones específicas de afecciones físicas aumentan el riesgo de desarrollar depresión y ansiedad más que otras, como los trastornos respiratorios concurrentes y los trastornos dolorosos y gastrointestinales concurrentes. Ha habido una escasez de evaluaciones económicas sobre intervenciones para el manejo de personas con multimorbilidad mental y física, incluida la depresión. Una revisión sistemática reciente identificó cuatro tipos de intervención (atención colaborativa, autogestión, tratamiento telefónico y tratamiento con antidepresivos) que se evaluaron en cuanto a su relación costo-efectividad en países de altos ingresos. Sin embargo, actualmente no se han realizado tales evaluaciones en países de ingresos bajos y medios, ya que no se han identificado estudios en estas regiones.

Las estrategias para prevenir la aparición de depresión o episodios depresivos en personas con afecciones físicas crónicas incluyen intervenciones psicológicas e intervenciones farmacológicas, sin embargo, la efectividad y los beneficios a largo plazo de estos enfoques son muy inciertos.

Salud

Las personas con multimorbilidad enfrentan muchos desafíos debido a la forma en que están organizados los sistemas de salud. La mayoría de los sistemas de salud están diseñados para atender a personas con una sola enfermedad crónica. Algunas de las dificultades que experimentan las personas con múltiples enfermedades crónicas incluyen: mala coordinación de la atención médica, manejo de múltiples medicamentos (polifarmacia), altos costos asociados con el tratamiento, aumento del tiempo dedicado al manejo de la enfermedad, dificultad para manejar múltiples regímenes de manejo de enfermedades y agravamiento de una enfermedad por los síntomas o el tratamiento de otra.

Hay un creciente reconocimiento de que vivir con múltiples enfermedades crónicas genera cargas complejas y desafiantes para las personas que viven con MLTC, pero también para los profesionales de la salud que trabajan en el sistema de salud que atienden a personas con enfermedades crónicas. Vivir con múltiples enfermedades crónicas puede ser una carga en términos de manejo de la enfermedad, en particular si los diagnósticos resultan en polifarmacia (tomar múltiples medicamentos).

Gestión de medicamentos

Las personas mayores y sus cuidadores familiares con frecuencia consideran que la gestión de la medicación es una carga. Esta carga fluctúa y a menudo se oculta a los profesionales de la salud y de la asistencia social. Por ejemplo, la carga, sobre el cuidador familiar, puede aumentar si la persona mayor sufre confusión o demencia. En general, hay cinco cargas que hacen que la gestión de los medicamentos sea un desafío para las personas mayores: cuando el propósito de revisar los medicamentos no está claro para la persona; cuando la falta de información impide que la persona contribuya a las decisiones sobre su salud; cuando las personas con MLTC no ven al mismo profesional de la salud de manera constante; cuando las personas son atendidas por muchos profesionales diferentes que trabajan en diferentes servicios; y cuando el servicio de salud no reconoce las experiencias de las personas que viven con MLTC. Para ayudar a las personas mayores y a sus cuidadores familiares que experimentan una carga relacionada con la medicación, los profesionales médicos pueden considerar esta carga al cambiar o modificar un medicamento.

La multimorbilidad suele dar lugar a la toma de cinco o más medicamentos (polifarmacia), lo que puede representar una carga y puede conllevar posibles daños. Cuando los medicamentos no son lo suficientemente eficaces o los riesgos superan a los beneficios, puede ser necesario suspender los medicamentos (desprescripción). En el caso de las personas con múltiples enfermedades crónicas y polifarmacia, esto representa un desafío complejo, ya que las pautas clínicas suelen desarrollarse para enfermedades individuales. En estos casos, los médicos pueden utilizar de forma segura herramientas y pautas como los criterios de Beers y STOPP/START, pero no todos los pacientes pueden beneficiarse de la suspensión de su medicación. La claridad sobre cuánto pueden hacer los médicos más allá de las pautas y la responsabilidad que deben asumir podría ayudarlos a recetar y desprescribir en casos complejos. Otros factores que pueden ayudar a los médicos a adaptar sus decisiones a la persona son: el acceso a datos detallados sobre las personas a su cargo (incluidos sus antecedentes y objetivos médicos personales), discutir los planes para suspender un medicamento ya cuando se prescribe por primera vez y una buena relación que implique confianza mutua y discusiones periódicas sobre el progreso. Además, las citas más prolongadas para prescribir y dejar de prescribir permitirían explicar el proceso de dejar de prescribir, explorar las inquietudes relacionadas y ayudar a tomar las decisiones correctas.

Prevención

Existen estrategias de prevención bien documentadas para muchas de las enfermedades que componen grupos de afecciones múltiples. Por ejemplo:

  • dejar de fumar - para prevenir enfermedades cardiovasculares, respiratorias y neoplásicas
  • una reducción de la presión arterial - para prevenir la enfermedad coronaria, derrame isquémico, hemorragia cerebral, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad renal crónica, y
  • LDL-colesterol bajando - para prevenir la enfermedad coronaria del corazón y el trazo isquémico.

Una mayor comprensión de las enfermedades que se agrupan con mayor frecuencia, junto con sus factores de riesgo subyacentes, ayudaría a priorizar las estrategias de diagnóstico temprano, detección y prevención.

Epidemiología

La multimorbilidad es común en los adultos mayores y se estima que afecta a más de la mitad de las personas de 65 años o más. Esta mayor prevalencia se ha explicado por la 'mayor exposición y mayor vulnerabilidad de los adultos mayores a los factores de riesgo de problemas de salud crónicos'.

La prevalencia de la multimorbilidad ha aumentado en las últimas décadas. La alta prevalencia de la multimorbilidad ha llevado a algunos a describirla como "la enfermedad crónica más común". La multimorbilidad también es más común entre las personas de niveles socioeconómicos más bajos. La multimorbilidad es un problema importante en los países de ingresos bajos y medios, aunque la prevalencia no es tan alta como en los países de ingresos altos.

Como cuestión de salud mundial y en la transición demográfica

Número de condiciones registradas por persona (de 308 condiciones de salud), estratificadas por edad, sexo y etnia
Comparación de comorbilidades para el cáncer primario de mama por origen étnico (A), y asma por sexo (B)

La multimorbilidad es "un creciente problema de salud pública en todo el mundo", "conducido por la población envejecida, pero también por factores como el índice elevado de masa corporal, la urbanización y la creciente carga de las enfermedades no transmisibles (como la diabetes tipo 2) y la tuberculosis en los países de ingresos bajos y medianos". En todo el mundo, muchas personas no mueren de una condición aislada, sino de una multitud de factores y condiciones. Un estudio sugiere que hay una escasez de datos multimorbididad y comorbilidad globalmente y patrones de comorbilidad mapeados.

Con la población envejecida, hay un aumento de las enfermedades relacionadas con la edad que imponen grandes cargas a los sistemas sanitarios, así como a las economías contemporáneas o a la economía contemporánea y a sus sistemas sociales adjuntos. La extensión de la salud y la investigación anti-envejecimiento buscan extender la extensión de la salud en el envejecimiento antiguo y lento o sus impactos negativos, como el deterioro físico y mental. La moderna tecnología antisenescente y regenerativa con la adopción de decisiones aumentada podría ayudar a "cortar responsablemente la brecha entre la vida y la salud para un futuro de bienestar mundial equitativo". El envejecimiento es "el factor de riesgo más frecuente para la enfermedad crónica, la fragilidad y la discapacidad, y se estima que habrá más de 2.000 millones de personas de edad 60 años para el año 2050", lo que lo convierte en un gran desafío de salud mundial que exige esfuerzos sustanciales (y bien orquestados o eficientes), incluyendo intervenciones que alteran y dirijan el proceso de envejecimiento innato.

Inequidad en la salud

La probabilidad de padecer múltiples enfermedades crónicas aumenta con las desigualdades socioeconómicas. Ciertos grupos de personas desfavorecidas o discriminadas tienen más probabilidades de sufrir multimorbilidad de forma más temprana y más grave. La multimorbilidad también está asociada a factores relacionados con la desventaja socioeconómica, como la inseguridad alimentaria, el bajo nivel de educación, vivir en zonas deprimidas y tener estilos de vida poco saludables.

Existen múltiples teorías sobre cómo la desigualdad socioeconómica conduce a la multimorbilidad, pero hasta el momento no hay evidencia científica sobre el mecanismo exacto. Algunos de los vínculos potenciales entre ambos son los comportamientos relacionados con la salud (fumar, beber, dieta), la falta de acceso a recursos financieros y vivienda, y la respuesta psicológica a vivir en circunstancias difíciles. Conocer la vía exacta permitiría diseñar intervenciones efectivas que prevengan o mitiguen las desigualdades en la multimorbilidad.

Privación y pobreza

Vivir en la pobreza o en zonas deprimidas se asocia con tasas más altas de multimorbilidad. Las personas con los ingresos más bajos tienen una probabilidad cuatro veces mayor de tener múltiples enfermedades crónicas que las personas con los ingresos más altos. El autocuidado es vital para hacer frente a la multimorbilidad, pero las personas que viven en situaciones de privación tienen más dificultades para controlar sus enfermedades. El autocuidado se vuelve más difícil debido a las barreras financieras, la alfabetización sanitaria (dificultades para comprender la información sanitaria) y el peso combinado de la multimorbilidad y la privación.

Las investigaciones muestran que en Escocia los residentes de zonas desfavorecidas sufren múltiples enfermedades crónicas entre 10 y 15 años antes que las personas que viven en barrios ricos. También tienen una mayor probabilidad de que sus enfermedades crónicas incluyan trastornos de salud mental. En Inglaterra, según las investigaciones, las personas de barrios desfavorecidos sufrieron multimorbilidad compleja (3 o más enfermedades) 7 años antes que las menos desfavorecidas. Las personas que viven en zonas desfavorecidas también tienen un mayor riesgo de morir a causa de multimorbilidad.

Etnia y orientación sexual

Las desigualdades étnicas también afectan a quién adquiere multimorbilidad. En el Reino Unido, las personas de origen indio, pakistaní, bangladesí, africano negro, caribeño negro y aquellas que se identifican como de etnia negra, asiática y mixta tienen un mayor riesgo de desarrollar múltiples enfermedades crónicas. En Inglaterra, las personas de origen pakistaní y bangladesí tienen las tasas más altas de multimorbilidad y tienen el doble de probabilidades que las personas de la minoría china de tener multimorbilidad. Los pakistaníes, africanos negros, caribeños negros y otros grupos étnicos negros en Inglaterra también tienen significativamente más probabilidades de morir debido a tener múltiples enfermedades crónicas.

Pertenecer a una minoría sexual también implica verse afectado desproporcionadamente por la multimorbilidad, especialmente las enfermedades mentales.

Instrucciones de investigación

Los financiadores de la investigación en el Reino Unido, incluidos el Consejo de Investigación Médica (MRC), el Wellcome Trust y el Instituto Nacional de Investigación en Salud y Atención (NIHR), han publicado el "Marco de investigación de multimorbilidad con financiación cruzada", que establece una visión para la agenda de investigación de múltiples enfermedades crónicas. El marco tiene como objetivo impulsar avances en la comprensión de múltiples enfermedades crónicas y promover un cambio en la cultura de investigación para abordar la multimorbilidad. El NIHR también publicó su propio marco estratégico con respecto a MLTC que se alinea con el marco de financiación cruzada.

Como la rehabilitación suele centrarse en una sola enfermedad, las personas con múltiples enfermedades crónicas suelen quedar excluidas o no se tratan todas sus enfermedades durante la rehabilitación. Los investigadores están buscando nuevos modelos de rehabilitación que se puedan aplicar a personas con multimorbilidad. Por ejemplo, el grupo de investigación PERFORM (Personalised Exercise-Rehabilitation For people with Multiple long-term diseases) del Reino Unido está desarrollando y evaluando una intervención de rehabilitación basada en ejercicios que se puede personalizar para personas con múltiples enfermedades crónicas. El grupo MOBILIZE de Dinamarca está llevando a cabo actualmente un ensayo controlado aleatorio de una intervención de rehabilitación para personas con multimorbilidad desarrollada conjuntamente con personas con enfermedades crónicas y médicos.

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