Muerte clínica

Muerte clínica es el término médico para el cese de la circulación sanguínea y la respiración, los dos criterios necesarios para sostener la vida de los seres humanos y de muchos otros organismos. Ocurre cuando el corazón deja de latir a un ritmo regular, una condición llamada paro cardíaco. El término también se usa a veces en la investigación de reanimación.

La circulación sanguínea detenida históricamente ha demostrado ser irreversible en la mayoría de los casos. Antes de la invención de la reanimación cardiopulmonar (CPR), la desfibrilación, la inyección de epinefrina y otros tratamientos en el siglo XX, la ausencia de circulación sanguínea (y funciones vitales relacionadas con la circulación sanguínea) históricamente se consideraba la definición oficial de muerte. Con el advenimiento de estas estrategias, el paro cardíaco pasó a llamarse muerte clínica en lugar de simplemente muerte, para reflejar la posibilidad de reanimación posterior al paro.

Al comienzo de la muerte clínica, la conciencia se pierde en varios segundos y, en perros, se ha medido que la actividad cerebral medible se detiene en 20 a 40 segundos. Es posible que se produzcan jadeos irregulares durante este período de tiempo temprano y, a veces, los rescatistas lo confunden con una señal de que no es necesaria la RCP. Durante la muerte clínica, todos los tejidos y órganos del cuerpo acumulan constantemente un tipo de lesión denominada lesión isquémica.

Límites de inversión

La mayoría de los tejidos y órganos del cuerpo pueden sobrevivir a la muerte clínica durante períodos considerables. La circulación sanguínea se puede detener en todo el cuerpo por debajo del corazón durante al menos 30 minutos, siendo la lesión de la médula espinal un factor limitante. Las extremidades desprendidas se pueden volver a unir con éxito después de 6 horas sin circulación sanguínea a temperaturas cálidas. Los huesos, los tendones y la piel pueden sobrevivir entre 8 y 12 horas.

Sin embargo, el cerebro parece acumular lesiones isquémicas más rápido que cualquier otro órgano. Sin un tratamiento especial después de que se reinicie la circulación, es rara la recuperación completa del cerebro después de más de 3 minutos de muerte clínica a temperatura corporal normal. Por lo general, el daño cerebral o la muerte cerebral posterior se producen después de intervalos más prolongados de muerte clínica, incluso si el corazón se reinicia y la circulación sanguínea se restablece con éxito. Por lo tanto, la lesión cerebral es el principal factor limitante para la recuperación de la muerte clínica.

Aunque la pérdida de la función es casi inmediata, no hay una duración específica de la muerte clínica en la que el cerebro que no funciona muere claramente. Las células más vulnerables del cerebro, las neuronas CA1 del hipocampo, resultan fatalmente lesionadas por tan solo 10 minutos sin oxígeno. Sin embargo, las células lesionadas en realidad no mueren hasta horas después de la reanimación. Esta muerte tardía se puede prevenir in vitro mediante un simple tratamiento farmacológico incluso después de 20 minutos sin oxígeno. En otras áreas del cerebro, se han recuperado y cultivado neuronas humanas viables horas después de la muerte clínica. Ahora se sabe que la insuficiencia cerebral después de la muerte clínica se debe a una serie compleja de procesos denominados lesiones por reperfusión que se producen después de que se ha restablecido la circulación sanguínea, especialmente los procesos que interfieren con la circulación sanguínea durante el período de recuperación. El control de estos procesos es objeto de investigación en curso.

En 1990, el pionero del laboratorio de reanimación Peter Safar descubrió que reducir la temperatura corporal en tres grados centígrados después de reiniciar la circulación sanguínea podría duplicar el tiempo de recuperación de la muerte clínica sin daño cerebral de 5 a 10 minutos. Esta técnica de hipotermia inducida está empezando a utilizarse en medicina de urgencias. La combinación de una leve reducción de la temperatura corporal, la reducción de la concentración de células sanguíneas y el aumento de la presión arterial después de la reanimación resultó especialmente eficaz, lo que permitió la recuperación de los perros después de 12 minutos de muerte clínica a la temperatura corporal normal y prácticamente sin lesión cerebral. Se ha informado que la adición de un protocolo de tratamiento farmacológico permite la recuperación de perros después de 16 minutos de muerte clínica a temperatura corporal normal sin lesión cerebral duradera. El tratamiento de enfriamiento solo ha permitido la recuperación después de 17 minutos de muerte clínica a temperatura normal, pero con lesión cerebral.

En condiciones de laboratorio a temperatura corporal normal, el período más largo de muerte clínica de un gato (después de un paro circulatorio completo) sobrevivido con el eventual retorno de la función cerebral es de una hora.

Hipotermia

La temperatura corporal reducida, o hipotermia terapéutica, durante la muerte clínica reduce la tasa de acumulación de lesiones y extiende el período de tiempo durante el cual se puede sobrevivir a la muerte clínica. La disminución en la tasa de lesiones se puede aproximar mediante la regla Q10, que establece que la tasa de reacciones bioquímicas se reduce en un factor de dos por cada 10 °C de reducción de la temperatura. Como resultado, los seres humanos a veces pueden sobrevivir a períodos de muerte clínica de más de una hora a temperaturas inferiores a 20 °C. El pronóstico mejora si la muerte clínica es causada por hipotermia en lugar de ocurrir antes de ella; En 1999, la mujer sueca de 29 años Anna Bågenholm pasó 80 minutos atrapada en el hielo y sobrevivió con una recuperación casi total de una temperatura corporal central de 13,7 °C. Se dice en medicina de urgencias que "nadie está muerto hasta que está tibio y muerto". En estudios con animales, se puede sobrevivir hasta tres horas de muerte clínica a temperaturas cercanas a los 0 °C.

Soporte vital

El propósito de la reanimación cardiopulmonar (RCP) durante un paro cardíaco es idealmente revertir el estado de muerte clínica mediante la restauración de la circulación sanguínea y la respiración. Sin embargo, existe una gran variación en la efectividad de la RCP para este propósito. La presión arterial es muy baja durante la RCP manual, lo que resulta en una extensión promedio de supervivencia de solo diez minutos. Sin embargo, hay casos de pacientes que recuperaron el conocimiento durante la RCP mientras aún estaban en paro cardíaco completo. En ausencia de monitorización de la función cerebral o de un franco retorno a la conciencia, el estado neurológico de los pacientes sometidos a RCP es intrínsecamente incierto. Está en algún lugar entre el estado de muerte clínica y un estado de funcionamiento normal.

Los pacientes apoyados por métodos que ciertamente mantienen suficiente circulación sanguínea y oxigenación para mantener la vida durante la detención de los latidos del corazón y la respiración, como el bypass cardiopulmonar, por lo general no se consideran clínicamente muertos. Todas las partes del cuerpo, excepto el corazón y los pulmones, continúan funcionando normalmente. La muerte clínica ocurre solo si las máquinas que brindan el único apoyo circulatorio se apagan, dejando al paciente en un estado de circulación sanguínea detenida.

Controlado

Ciertas cirugías para aneurismas cerebrales o defectos del arco aórtico requieren que se detenga la circulación sanguínea mientras se realizan las reparaciones. Esta inducción temporal deliberada de muerte clínica se denomina paro circulatorio. Por lo general, se realiza bajando la temperatura corporal a entre 18 °C y 20 °C (64 y 68 °F) y deteniendo el corazón y los pulmones. Este estado se llama paro circulatorio hipotérmico profundo. A temperaturas tan bajas, la mayoría de los pacientes pueden tolerar el estado clínicamente muerto hasta por 30 minutos sin sufrir una lesión cerebral significativa. Son posibles duraciones más largas a temperaturas más bajas, pero aún no se ha establecido la utilidad de los procedimientos más largos.

También se ha propuesto la muerte clínica controlada como tratamiento para traumatismos exanguinantes a fin de crear tiempo para la reparación quirúrgica.

Determinación

Históricamente se creía que la muerte era un evento que coincidía con el inicio de la muerte clínica. Ahora se entiende que la muerte es una serie de eventos físicos, no uno solo, y la determinación de la muerte permanente depende de otros factores más allá del simple cese de la respiración y los latidos del corazón.

La muerte clínica que ocurre inesperadamente se trata como una emergencia médica. Se inicia RCP. En un hospital de los Estados Unidos, se declara un código azul y se utilizan procedimientos de soporte vital cardíaco avanzado para intentar reiniciar un latido cardíaco normal. Este esfuerzo continúa hasta que el corazón se reinicia o un médico determina que los esfuerzos continuos son inútiles y la recuperación es imposible. Si se toma esta determinación, el médico declara la muerte legal y los esfuerzos de reanimación se detienen.

Si se espera una muerte clínica debido a una enfermedad terminal o a la retirada de la atención de apoyo, a menudo se solicita No resucitar (DNR) o "sin código" el orden está en su lugar. Esto significa que no se realizan esfuerzos de reanimación y que un médico o una enfermera pueden declarar la muerte legal al inicio de la muerte clínica.

Un paciente con corazón y pulmones en funcionamiento que se determina que tiene muerte cerebral puede ser declarado legalmente muerto sin que ocurra la muerte clínica. Sin embargo, algunos tribunales se han mostrado reacios a imponer tal determinación a pesar de las objeciones religiosas de los miembros de la familia, como en el caso de Jesse Koochin. El caso de Mordechai Dov Brody también planteó problemas similares, pero el niño murió antes de que un tribunal pudiera resolver el asunto. Por el contrario, en el caso de Marlise Muñoz, un hospital se negó a retirar a una mujer con muerte cerebral de las máquinas de soporte vital durante casi dos meses, a pesar de los pedidos de su esposo, porque estaba embarazada.