Muela de juicio

Un tercer molar, cordales, o comúnmente llamado muela del juicio, es uno de los tres molares por cuadrante de la dentición humana. Es el más posterior de los tres. La edad a la que salen (erupcionan) las muelas del juicio es variable, pero esto generalmente ocurre entre los últimos años de la adolescencia y los veinte años. La mayoría de los adultos tienen cuatro muelas del juicio, una en cada uno de los cuatro cuadrantes, pero es posible que no tengan ninguna, de una a tres o más de cuatro, en cuyo caso las extras se denominan muelas supernumerarias.

Las muelas del juicio pueden atascarse (impactarse) contra otros dientes si no hay suficiente espacio para que salgan normalmente. Las muelas del juicio impactadas todavía se extraen a veces para el tratamiento de ortodoncia, creyendo que mueven los otros dientes y provocan el apiñamiento, aunque esto ya no se considera cierto. Las muelas del juicio impactadas pueden sufrir caries si la higiene bucal se vuelve más difícil. Las muelas del juicio que erupcionan parcialmente a través de la encía también pueden causar inflamación.e infección en los tejidos de las encías circundantes, denominada pericoronitis. Algunos tratamientos más conservadores, como las operculectomías, pueden ser apropiados para algunos casos, pero las muelas del juicio impactadas comúnmente se extraen como tratamiento para estos problemas, muchas veces incluso antes de que estos problemas ocurran. Algunas instituciones e investigadores se oponen a esta extracción preventiva de muelas del juicio impactadas libres de enfermedad, entre ellos el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido y el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención.

Estructura

Morfología dental

La morfología de las muelas del juicio puede ser variable.

Los terceros molares maxilares (superiores) suelen tener una corona triangular con una fosa central profunda de la que se originan múltiples fisuras irregulares. Sus raíces comúnmente se fusionan y pueden tener una forma irregular.

Los terceros molares mandibulares son los dientes molares más pequeños en la dentición permanente. La corona suele adoptar una forma rectangular redondeada que presenta cuatro o cinco cúspides con un patrón de fisura irregular. Las raíces se reducen considerablemente en tamaño y se pueden fusionar.

Notación dental

Hay varios sistemas de notación utilizados en odontología para identificar los dientes, incluido el sistema Palmer/Zsigmondy. Bajo el sistema Palmer/Zsigmondy, las muelas del juicio maxilares derecha e izquierda se representan con ┘ y └, mientras que los símbolos ₈ ┐y ┌8 _se utilizan para representar las muelas del juicio mandibulares derecha e izquierda. Otro método comúnmente usado de notación dental es el sistema de notación FDI. Bajo este sistema, los terceros molares superiores derecho e izquierdo están representados por 18 y 28 respectivamente y los terceros molares mandibulares derecho e izquierdo están numerados como 48 y 38. De acuerdo con el Sistema de Numeración Universal, las muelas del juicio superiores derecha e izquierda están etiquetadas con 1 y 16 y las muelas del juicio inferiores derecha e izquierda se asignan 17 y 32 respectivamente.

Variación

La agenesia de las muelas del juicio difiere según la población, desde prácticamente cero en los aborígenes de Tasmania hasta casi el 100% en los indígenas mexicanos. La diferencia está relacionada con el gen PAX9 y MSX1 (y quizás con otros genes).

Edad de erupción

Existe una variación significativa entre la edad de erupción de las muelas del juicio informada entre diferentes poblaciones. Por ejemplo, las muelas del juicio tienden a brotar antes en las personas con herencia africana en comparación con las personas con herencia asiática y europea.

En general, las muelas del juicio erupcionan más comúnmente entre los 17 y los 21 años. La erupción puede comenzar a los 13 años en algunos grupos y generalmente ocurre antes de los 25 años. Si no han erupcionado a los 25 años, los cirujanos orales generalmente consideran que el diente no saldrá brotar espontáneamente.

El desarrollo de la raíz puede continuar hasta tres años después de la erupción.

Significación clínica

Las muelas del juicio (a menudo anotadas clínicamente como M3 para el tercer molar) son los dientes impactados con mayor frecuencia en la boca humana. Las muelas del juicio impactadas conducen a patología en el 12% de los casos.

Las muelas del juicio impactadas se clasifican según la dirección y la profundidad de la impactación, la cantidad de espacio disponible para la erupción del diente y la cantidad de tejido blando o hueso que las cubre. La estructura de clasificación permite a los médicos estimar las probabilidades de impactación, infecciones y complicaciones asociadas con la extracción de las muelas del juicio. Las muelas del juicio también se clasifican por la presencia de síntomas y enfermedades.

El tratamiento de una muela del juicio erupcionada es el mismo que cualquier otro diente en la boca. Si está impactado y tiene una patología, como caries o pericoronitis, el tratamiento puede ser restauración dental, enjuagues con agua salada, tratamiento local del tejido infectado que recubre la impactación, antibióticos orales, operculectomía o, si fallan, extracción o coronectomía.

Patologías comunes

Las infecciones odontogénicas son una complicación dental que se origina en el interior del diente o en las proximidades de los tejidos circundantes. Existen diferentes tipos de infecciones odontogénicas que pueden afectar a las muelas del juicio impactadas como la periodontitis, la pulpitis, el absceso dental y la pericoronitis.

La pericoronitis es una patología frecuente del tercer molar retenido. Es una infección aguda localizada del tejido que rodea las muelas del juicio impactadas. Clínicamente, el tejido parece enrojecido, sensible al tacto y edematoso. Los síntomas comunes que informan los pacientes son dolor "que varía de sordo a palpitante e intenso" y que a menudo se irradia a la boca, el oído o el piso de la boca. Además, puede presentarse hinchazón de mejillas, halitosis y trismo.

Los quistes odontogénicos son una patología menos común de la muela del juicio impactada. Se describen como 'cavidades llenas de contenido líquido, semilíquido o gaseoso con revestimiento epitelial odontogénico y tejido conectivo en el exterior'. Sin embargo, los estudios han encontrado que los quistes prevalecen en un pequeño porcentaje de las muelas del juicio impactadas que se extraen. Los tipos más comunes asociados con los terceros molares impactados son los quistes radiculares, los quistes dentígeros y los queratoquistes odontogénicos.

Higiene oral

La práctica y el mantenimiento de una buena higiene bucal pueden ayudar a prevenir y controlar algunas patologías de las muelas del juicio. Además de cepillarse los dientes dos veces al día, se recomienda la limpieza interdental para garantizar que no se forme placa en las áreas interdentales. Hay varios productos disponibles para esto, siendo el hilo dental y los cepillos interdentales los más comunes.

Extracción de muelas del juicio impactadas

La extracción de las muelas del juicio retenidas asintomáticas con ausencia de enfermedad y sin evidencia de infección local como método profiláctico ha sido cuestionada dentro de la comunidad dental durante mucho tiempo. No hay suficiente evidencia científica confiable para que los profesionales de la salud dental y los encargados de formular políticas determinen si se deben extraer las muelas del juicio impactadas asintomáticas y libres de enfermedades. Por lo tanto, la decisión dependerá de una combinación de experiencia clínica y preferencia del paciente. Si el diente está retenido, se recomiendan revisiones regulares para identificar cualquier problema que pueda ocurrir. Teniendo en cuenta la falta de evidencia de calidad en la actualidad, es necesario realizar más estudios a largo plazo para obtener una conclusión científica confiable.

Recuperación de cirugía del tercer molar mandibular

La fibrina rica en plaquetas (PRF, por sus siglas en inglés) es un método posoperatorio que se utiliza para curar la cavidad alveolar después de la extracción del tercer molar mandibular. PRF es un resultado de segunda generación del aislamiento de plaquetas, glóbulos blancos, células madre y factores de crecimiento a partir de muestras de sangre. Los estudios han demostrado que cuando se usa hay mejoras en las sensaciones de dolor, hinchazón y un menor riesgo de desarrollar alveolitis seca. Se demostró que este método solo reduce los síntomas y no es completamente preventivo. Hasta la fecha no existe una correlación clara entre el uso de PRF después de una cirugía de extracción del tercer molar mandibular y la recuperación de los espasmos mandibulares, la restauración ósea y la cicatrización de los tejidos blandos. Se necesitan más estudios con muestras de estudio más grandes para validar las teorías actuales.

Pronóstico

Se ha demostrado que alrededor de un tercio de las muelas del juicio sintomáticas que no han erupcionado erupcionan parcialmente y no son funcionales o no son higiénicas. Los estudios también han demostrado que del 30 % al 60 % de las personas con muelas del juicio retenidas previamente asintomáticas tendrán una extracción de al menos una de ellas en 4 a 12 años desde el diagnóstico.

Factores de riesgo de lesión del nervio alveolar inferior

El daño temporal y permanente del nervio alveolar inferior (NAI) es una complicación conocida de la extracción quirúrgica de terceros molares inferiores impactados, que ocurre en 1 de cada 85 y 1 de cada 300 extracciones, respectivamente. Los estudios han demostrado que ciertos factores de riesgo pueden aumentar la probabilidad de daño por IAN. Se ha demostrado que la proximidad de la raíz del tercer molar impactado al canal mandibular, que se puede ver en las radiografías, es un factor de alto riesgo para el daño de la NIA. Además de esto, la profundidad de la impactación del diente, la técnica quirúrgica y la experiencia de los cirujanos son factores de riesgo que contribuyen al daño de la NIA durante este procedimiento. Una cuidadosa consideración caso por caso es crucial para evitar este riesgo.

Apiñamiento de los dientes anteriores inferiores

El apiñamiento de los dientes anteriores inferiores ha sido una discusión común entre la comunidad de ortodoncia durante décadas. En la década de 1970 se pensó que las muelas del juicio no erupcionadas producían una fuerza dirigida hacia adelante que causaría el apiñamiento del segmento anterior. Investigaciones recientes han demostrado que no existe una opinión consensuada y que la causa se debe a una variedad de factores. Esto incluye factores dentales como el tamaño de la corona del diente y la pérdida del diente primario. Factores esqueléticos que incluyen el crecimiento del maxilar y la mandíbula y la presencia de maloclusiones. Factores generales, incluyendo la edad y el sexo del paciente. En general, investigaciones recientes han sugerido que las muelas del juicio por sí solas no provocan el apiñamiento de los dientes.

Historia

Aunque se conocen formalmente como terceros molares, el nombre común es muelas del juicio porque aparecen muy tarde, mucho más tarde que los otros dientes, a una edad en la que las personas son presumiblemente "más sabias" que de niños, cuando salen los otros dientes. El término probablemente vino como una traducción del latín dens sapientiae. Se sabe que su erupción ha causado problemas dentales durante milenios; se observó al menos desde Aristóteles:

Los últimos dientes que salen en el hombre son los molares llamados 'muelas del juicio', que salen a la edad de veinte años, en el caso de ambos sexos. Se han conocido casos en mujeres de más de ochenta años en los que al final de la vida las muelas del juicio han salido, causando un gran dolor en su salida; y también se han conocido casos de fenómenos similares en hombres. Esto sucede, cuando sucede, en el caso de personas a las que no les han salido las muelas del juicio en los primeros años.—  Aristóteles, La historia de los animales

La muela del juicio impactada más antigua que se conoce perteneció a una mujer europea que vivió entre el 13.000 y el 11.000 a. C. en el período Magdaleniense. La impactación molar era relativamente rara antes de la era moderna. Con la Revolución Industrial, la condición se volvió 10 veces más común debido al consumo de alimentos más blandos durante la niñez, lo que llevó a mandíbulas más pequeñas (más cortas) en los adultos, sin espacio suficiente para que erupcionaran las muelas del juicio y, por lo tanto, muelas del juicio impactadas..