Mucosa oral

La mucosa oral es la membrana mucosa que recubre el interior de la boca. Consta de epitelio escamoso estratificado, denominado "epitelio oral", y un tejido conectivo subyacente denominado lámina propia. En ocasiones se ha descrito la cavidad bucal como un espejo que refleja la salud del individuo. Los cambios indicativos de enfermedad se ven como alteraciones en la mucosa oral que recubre la boca, que pueden revelar condiciones sistémicas, como diabetes o deficiencia de vitaminas, o los efectos locales del consumo crónico de tabaco o alcohol. La mucosa oral tiende a sanar más rápido y con menos formación de cicatrices en comparación con la piel. El mecanismo subyacente sigue siendo desconocido, pero las investigaciones sugieren que podrían estar implicadas vesículas extracelulares.

Clasificación

La mucosa oral se puede dividir en tres categorías principales según su función e histología:

• Lining mucosa, epitelio escamoso no eskeratinizado, encontrado casi por todas partes en la cavidad oral, incluyendo el:
  • Alveolar mucosa, el revestimiento entre la mucosa bucal y labial. Es un rojo brillante, liso y brillante con muchos vasos sanguíneos, y no está conectado al tejido subyacente por pelucas de rete.
  • Buccal mucosa, el revestimiento interior de las mejillas; parte de la mucosa de revestimiento.
  • Labial mucosa, el revestimiento interior de los labios; parte de la mucosa de revestimiento.
• Masticatory mucosa, epitelio escamoso queratinizado, encontrado en la dorso de la lengua, paladar duro y gingiva adjunta.
• Mucosa especializada, específicamente en las regiones de las papillas de gusto en la superficie dorsal de la lengua; contiene terminaciones nerviosas para la recepción sensorial general y la percepción del gusto.

Estructura

La mucosa oral consta de dos capas: el epitelio escamoso estratificado superficial y la lámina propia más profunda. En la mucosa oral queratinizada, el epitelio consta de cuatro capas:

• Basel estrato (capa base)
• Espuma estratópica (capa del cuello)
• Granulosum estrato (capa granular)
• Estrato de maíz (capa de la queratina)

En el epitelio no queratinizado, las dos capas profundas (basal y espinosa) siguen siendo las mismas, pero las capas externas se denominan capas intermedia y superficial.

Dependiendo de la región de la boca, el epitelio puede estar queratinizado o no queratinizado. El epitelio escamoso no queratinizado cubre el paladar blando, los labios internos, la parte interna de las mejillas, el suelo de la boca y la superficie ventral de la lengua. El epitelio escamoso queratinizado está presente en la encía y el paladar duro, así como en áreas de la superficie dorsal de la lengua.

La queratinización es la diferenciación de los queratinocitos del estrato granuloso en células superficiales no vitales o escamas para formar el estrato córneo. Las células se diferencian terminalmente a medida que migran hacia la superficie desde el estrato basal donde se encuentran las células progenitoras hasta la superficie superficial.

A diferencia del epitelio queratinizado, el epitelio no queratinizado normalmente no tiene capas superficiales que muestren queratinización. Sin embargo, el epitelio no queratinizado puede transformarse fácilmente en un tipo queratinizado en respuesta a un traumatismo químico o por fricción, en cuyo caso sufre hiperqueratinización. Este cambio a hiperqueratinización ocurre comúnmente en la mucosa bucal generalmente no queratinizada cuando se forma la línea alba, una cresta blanca de tejido calloso que se extiende horizontalmente al nivel donde los dientes maxilares y mandibulares se juntan y ocluyen. Histológicamente, se observa una cantidad excesiva de queratina en la superficie del tejido, y el tejido tiene todas las capas de un tejido ortoqueratinizado con sus capas granulares y de queratina. En pacientes que tienen hábitos como apretar o rechinar los dientes (bruxismo), se hiperqueratiniza un área más grande de la mucosa bucal que solo la línea alba. Esta lesión elevada, blanca, áspera y de mayor tamaño debe registrarse para poder realizar cambios en el plan de tratamiento dental en relación con los hábitos parafuncionales del paciente.

Incluso el tejido queratinizado puede sufrir un mayor nivel de hiperqueratinización; Se produce un aumento en la cantidad de queratina como resultado de un trauma físico crónico en la región. Los cambios como la hiperqueratinización son reversibles si se elimina la fuente de la lesión, pero se necesita tiempo para que el tejido desprenda o pierda la queratina. Por lo tanto, para detectar cambios malignos, puede estar indicado una biopsia inicial y un estudio microscópico de cualquier tejido blanqueado, especialmente si se encuentra en una categoría de cáncer de alto riesgo, como antecedentes de consumo de tabaco o alcohol o VPH positivo. El tejido hiperqueratinizado también se asocia con el calor del tabaquismo o de los líquidos calientes en el paladar duro en forma de estomatitis nicotínica.

La lámina propia es una capa de tejido conectivo fibroso que consta de una red de fibras de colágeno y elastina de tipo I y III en algunas regiones. Las células principales de la lámina propia son los fibroblastos, que son responsables de la producción de las fibras y de la matriz extracelular.

La lámina propia, como todas las formas de tejido conectivo propiamente dicha, tiene dos capas: papilar y densa. La capa papilar es la capa más superficial de la lámina propia. Consiste en tejido conectivo laxo dentro de las papilas de tejido conectivo, junto con vasos sanguíneos y tejido nervioso. El tejido tiene la misma cantidad de fibras, células y sustancia intercelular. La capa densa es la capa más profunda de la lámina propia. Está formado por tejido conectivo denso con una gran cantidad de fibras. Entre la capa papilar y las capas más profundas de la lámina propia hay un plexo capilar, que proporciona nutrición a todas las capas de la mucosa y envía capilares a las papilas del tejido conectivo.

Una submucosa puede o no estar presente en profundidad en la capa densa de la propria lamina, dependiendo de la región de la cavidad oral. Si está presente, la submucosa generalmente contiene tejido conectivo suelto y también puede contener tejido adiposo o glándulas salivales, así como el exceso de hueso o músculo dentro de la cavidad oral. La mucosa oral no tiene mucosa muscular, y es difícil identificar claramente el límite entre ella y los tejidos subyacentes. Por lo general, regiones como las mejillas, los labios y partes del paladar duro contienen submucosa (una capa de tejido conjuntivo liso o glandular que contiene los principales vasos sanguíneos y nervios que suministran la mucosa). La composición de la submucosa determina la flexibilidad del apego de la mucosa oral a las estructuras subyacentes. En regiones como la gingiva y partes del paladar duro, la mucosa oral se adjunta directamente al periosteum del hueso subyacente, sin submucosa intervencionante. Este arreglo se llama mucoperiosteum y proporciona un apego firme e inelástico.

Un número variable de puntos de Fordyce o gránulos están diseminados a través del tejido nokeratinizado. Se trata de una variante normal, visible como pequeños y amarillentos golpes en la superficie de la mucosa. Corresponden a depósitos de sebo de glándulas sebáceas mal colocadas en la submucosa que generalmente se asocian con folículos capilares.

Una lamina basal (máquina básica sin ayuda del microscopio) está en la interfaz entre el epitelio oral y la propria lamina similar a la epidermis y la dermis.

Función

Acciones como comer, beber y hablar ejercen continuamente estrés mecánico en el entorno bucal. La boca también está sujeta a cambios bruscos de temperatura y pH, lo que significa que debe poder adaptarse a los cambios rápidamente. La boca es el único lugar del cuerpo que proporciona la sensación del gusto. Debido a estas características fisiológicas únicas, la mucosa oral debe cumplir una serie de funciones distintas.

• Protección - Una de las principales funciones de la mucosa oral es proteger físicamente los tejidos subyacentes de las fuerzas mecánicas, microbios y toxinas de la boca. La mucosa masticatoria Keratinizada está firmemente ligada al paladar duro y a la gingivae. Cuenta con el 25% de toda la mucosa oral. Apoya los tejidos subyacentes resistiendo las fuerzas de carga ejercidas durante la masticación. La mucosa en las mejillas, los labios y el suelo de la boca es móvil para crear espacio al masticar y hablar. Durante la masticación, permite que los alimentos se muevan libremente alrededor de la boca y protege físicamente los tejidos subyacentes del trauma. Representa el 60% de la mucosa oral.
• Secretion - Saliva es la secreción primaria de la mucosa oral. Tiene muchas funciones incluyendo lubricación, amortiguación de pH e inmunidad. Las funciones lubricantes y antimicrobianos de la saliva se mantienen principalmente descansando; la saliva resulta en un efecto de rotura y la limpieza de desechos orales y agentes nocivos. La saliva contiene numerosas proteínas antimicrobianas que ayudan a proteger el ecosistema oral del agente infeccioso. Los componentes como lysozyme, lactoferrina, peroxidasa saliva, mieloperoxidase y concentraciones de tiocitonato actúan como mecanismo de defensa en la saliva. La saliva se secreta de 3 pares de glándulas salivales principales (parotidas, submandibulares, sublinguales) junto con muchas glándulas salivales menores. También ayuda a la digestión química inicial de los alimentos ya que contiene la enzima amilasa, responsable de romper carbohidratos en azúcares.
• Sensación - La mucosa oral es ricamente inervada, lo que significa que es muy bueno para detectar dolor, tacto, temperatura y sabor. Varios nervios craneales están involucrados en sensaciones en la boca, incluyendo nervios trigeminales (V), Facial (VII), glofaringe (IX) y Vagus (X). El dorso de la lengua está cubierto de mucosa especializada. Esto contiene la presencia de papilas gustativas que permiten el gusto, y representa alrededor del 15% de la mucosa oral. También se inician en la boca reflejos como el tragar, el gagging y la sed.
• Regulación térmica - Aunque no es significativo en humanos, algunos animales, por ejemplo, los perros confían en el panting para regular su temperatura, ya que las glándulas sudorales sólo están presentes en sus patas

Importancia clínica

Infecciosa

Viral

La mayoría de las infecciones virales que afectan la cavidad bucal son causadas por el grupo de los virus del herpes humano. Cada virus del herpes humano puede presentarse de manera diferente dentro de la cavidad bucal. Es más probable que afecten a pacientes inmunodeprimidos, como niños y ancianos.

• Gingivostomatitis herpética: Una infección viral autolimitada que es causada por Herpes Simplex Virus-1(HSV-1). Normalmente presenta en niños pequeños y es muy contagioso. Se caracteriza por la presencia de pequeñas ampollas orales que descomponen y coalescen en úlceras
• Herpes Labialis (Cold Sore):Reactivation of latent Herpes Simplex Virus-1 provocado por la luz solar, el estrés y los cambios hormonales. Se caracteriza por la presencia de ampollas crujientes en el labio superior.
• Chicken Pox: Un tipo de infección viral causada por el virus Varicella Zoster y presenta en niños. Numerosas ampollas picantes se encuentran en la cara y el cuerpo. También se pueden encontrar ampollas en mejilla interior y paladar de la boca.
• Herpes Zoster/Shingles: Infección viral causada por la reactivación del virus de latente Varicella Zoster y encontrada en adultos. Los pacientes pueden presentar dolor agudo antes o después del inicio de las ampollas. Si la reactivación viral ocurre en el nervio facial, puede causar síndrome de Ramsay-Hunt en el que los pacientes pueden desarrollar parálisis facial, ampollas alrededor de los oídos y en la lengua, y pérdida de sensación de lengua.
• Enfermedad de la mano, el pie y la boca: Una infección viral altamente contagiosa que infecta a los niños pequeños y es causada por el virus de Coxsackie A16. Se caracteriza por la presencia de ampollas pequeñas en todas las extremidades y la boca.
• Sarampión: Una afección altamente infecciosa causada por el virus del sarampión. Se presenta más comúnmente en niños pequeños que no han sido vacunados. Se caracteriza por la presencia de manchas blancas (Puntos de Koplik) que se rompen para formar úlceras en el paladar.
• 6. Papillomas y verrugas/ verrucae Son causadas por varias cepas del virus del papiloma humano (VPH) de las cuales hay más de 100 cepas, pero generalmente debido a los tipos de VPH 6 y 11 (2). Los papilomas son en su mayoría espeluznantes, dedos como proyecciones, o cabeza de coliflor redondeada forma labular. Normalmente indoloro y singular. Verrucae generalmente aparece en los labios. Verrucae Vulgaris se asocia con los tipos de VPH 2 y 4. Los tipos de VPH 16 y 18, designado alto riesgo debido a la asociación con cánceres, no presentan así en la mucosa oral sino como parches blancos (1). Hiperplasia epitelial multifocal (Heck Disease) es raro, generalmente familiar, las hinchaciones aparecen en múltiples y son más comunes a algunos grupos nativos americanos e inuit. Verruciform Xanthoma, una lesión rara que puede parecer papiloma, es a menudo blanco debido a hiperkeratosis, generalmente aparece en grupo de edad de 50 a 70 años, comúnmente en la gingivae. Pueden confundirse con el papiloma o el verrucous leukoplakia pero son benignos (1).

bacteriana

• Infección bacteriana sifilis que generalmente se transmite sexualmente. Es causada por bacterias Treponema Pallidum y tiene diferentes tipos de presentación oral en diferentes etapas de la enfermedad.

Hongos

Las infecciones por hongos orales son causadas con mayor frecuencia por diferentes especies de Candida, como Candida Albicans, Candida Glabrata y Candida Tropicalis, lo que resulta en candidiasis oral. Existen varios factores predisponentes a las infecciones por hongos, como enfermedades sistémicas, por ejemplo, diabetes, antibióticos recientes, uso de inhaladores de esteroides, etc. El manejo incluye identificar y abordar los factores que contribuyen, el uso de agentes antimicóticos tópicos/sistémicos, e instrucción sobre higiene bucal y dentadura postiza.

Las diferentes presentaciones de Candidiasis oral incluyen:

• Pseudomembranous Candidiasis
• Erythematous Candidiasis
• Estomatitis de la dentadura
• Candidiasis antibiótico
• Cheilitis anular
• Glositis mediana de Rhomboid
• Hiperplásico Crónico Candidiasis
• Chronic Mucocutaneous Candidiasis

Autoinmune

• Lichen Planus: Una enfermedad inflamatoria crónica con diferentes formas de presentaciones orales. La apariencia más clásica de Lichen Planus es la presencia de manchas blancas en mejilla interior, lengua y encía. La Gingivitis Desquamante se puede ver en pacientes con Lichen Planus. La biopsia se realiza para el diagnóstico definitivo de Lichen Planus.
• Inft versus Enfermedad de acogida: Una enfermedad autoinmune desarrollada tras trasplante de médula ósea en la que su presentación oral es similar a Lichen Planus
• Pemphigus Vulgaris: Enfermedad crónica autoinmune con presentación clínica de formación de ampollas superficiales y grandes que luego irrumpen en úlceras en la piel o la membrana mucosa.
• Mucous Membrane Pemphigoid: Enfermedad autoinmune que afecta sólo las membranas mucosas con presentación clínica de ampollas duras y rígidas que luego se rompen eventualmente en úlceras profundas.
• Lupus Eritemaso: Estos presentan como lesiones discoides orales que pueden estar presentes en la mejilla interior y detrás de los labios. Las pápulas blancas también pueden estar presentes.

Reacción de hipersensibilidad

• Reacción Lichenoide- Lesión intraoral que comparte la apariencia de Lichen Planus pero surge por contacto hipersensibilidad con ciertos materiales dentales o inducidos por drogas.

Traumática

• Keratosis friccional: Esto típicamente presenta como placas blancas en la mucosa oral debido al trauma mecánico. Cuando la causa de la ceratosis friccional se elimina el parche blanco puede resolver
• Lesiones reactivas hiperplásicas o inflamación nodular Estos ocurren en la mucosa oral debido a la inflamación o traumatismo de grado bajo (1, 2). Se desarrollan donde la mucosa es sometida a irritantes menores crónicos, mecánicos o infecciosos (4). Con más frecuencia ocurren en la mucosa bucal (mejilla interior) a lo largo de la línea oclusal donde se encuentran los dientes y la gingivae (la mucosa que cubre las encías); los nódulos reactivas que ocurren aquí se clasifican específicamente como epulidos en lugar de pólipos. También la cresta alveolar (la encía donde los dientes eruptían, o si faltaban, donde solían estar) y el paladar duro (roof de la boca) (1). Los más comunes son los nódulos fibrosos llamados pólipos fibroepiteliales y epulides (4). Otras lesiones hiperplásicas reactivas hiperplásicas incluyen las asociadas con dentaduras y papilomas. Sin embargo, todos son similares en causa y naturaleza, la sobreproducción de las células de la mucosa, principalmente las células epiteliales, también mixoide fibroso y tejido inflado bajo debido a la irritación (1). 1. Fibroepitelial Polyps son generalmente pálidos, firmes para tocar, e indoloros pero más irritación puede causar abrasión y luego ulceración o sangrado (1). A veces se les llama fibroma, como el fibroma de la hoja, un pólipo fibroepitelial que suele ocurrir bajo una dentadura y aparece aplanado. Sin embargo, no son verdaderos neoplasias benignas (denotados por sufijo ~oma), que son similares en apariencia pero muy raras en la boca (4). 2. Epulides. Los epulidos más comunes son: a) Fibrous Epulis. Estos son sólo pólipos fibroepitelial localizados sólo en la gingivae (5). b) Granuloma piogénico y Epulis son ambos epulidos vasculares en lugar de fibrosos con vasos sanguíneos más dilatados que los hacen parecer más oscuros rosa/rojo en color, y suave (2). Pueden desarrollar más fibroso a medida que maduran. La variante del embarazo sólo aparece en el embarazo, generalmente debido a la placa y debe resolverse con mejor higiene oral y al final del embarazo si no (1). Granuloma piogénico puede ocurrir en otra parte de la boca como la lengua y los labios (3), pero no son por lo tanto epulidos. c) Giant Cell Epulis También conocido como Granuloma de células gigantes periféricas, son como Fibrous Epulis y ocurren en el margen interdental anterior, la encía entre los dientes en el frente (2). Son más comunes en las mujeres. A menudo son suaves redondos y rojo profundo para purplish azul (1). Es importante que se investiguen para hacer que no son verdaderos granuloma de células gigante (4). 3. Hiperplasia papilar del paladar (1,3), o Epulis Fisaratum/ Denture-induced Hiperplasia (2,5). La causa puede ser desconocida (1) pero hay una asociación con dentaduras inadaptables que resultan en irritación a la mucosa, generalmente por brida sobreextended, y con mala dentadura o higiene oral (2,4). El cepillo oral puede estar presente pero no se cree que sea la causa (1)

Idiopático

• Estamatitis atípica recidivante- ulceración recidivante encontrada en la boca con una amplia variedad de factores predisponentes. Sin embargo, la aetiología sigue siendo poco clara. Hay tres formas de RAS: Menor, mayor y herpetiforme. RAS se encuentra generalmente en no fumadores y los de alto nivel socioeconómico.

Neoplásico:

● Fibrosis submucosa oral:

Esta es una afección que implica la inflamación de los tejidos debajo de la superficie. Esto puede causar tejidos rígidos y dificultad para abrir la boca.

Neoplasias benignas de tejidos blandos

1. Los tumores de la vaina del nervio periférico son más comúnmente neuromas traumáticos, una respuesta reactiva al trauma (1), neurilemoma y neurofibroma, que son tumores grandes e indoloros que generalmente se encuentran en la lengua (3). El neurofibroma puede ocurrir como una lesión solitaria benigna, pero puede presentarse como lesiones múltiples asociadas con la neurofibromatosis (enfermedad de Von Reckllinghausen) (4). Pueden ir precedidos de manchas de pigmentación color café con leche en la piel y, a medida que crecen, pueden volverse muy desfigurantes (4). En la neurofibromatosis pueden producirse cambios malignos, pero muy raramente en la presentación de una sola lesión. Los neuromas mucosos pueden asociarse con otras afecciones, como el síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN), y pueden preceder al cáncer de tiroides. (1, 4)

2. Lipoma y fibrolipoma, son tumores del tejido adiposo o grasa, dándoles un aspecto amarillo que varía según el contenido de grasa (1, 4). Por lo general, son suaves, móviles, de crecimiento lento, indoloros y ocurren principalmente en la mediana edad o en los ancianos.

3. El tumor de células granulares también es un tumor que surge de las células neurales, aunque se pensaba incorrectamente que surgía de las células musculares y, por lo tanto, anteriormente se llamaba mioblastoma de células granulares (4). También crece lentamente, es indoloro y ocurre principalmente. en la lengua (1, 3).

4. El épulis congénito, también conocido como tumor congénito de células granulares (pero no relacionado con el tumor de células granulares), ocurre principalmente en la encía superior, la cresta alveolar maxilar, de los recién nacidos, predominantemente mujeres (4). Rara vez ocurren en otros lugares, generalmente en la lengua. Suelen resolverse por sí solas (1).

5. Angiomas – tumores vasculares: hemangioma, linfangioma, venus varice (2). Los angiomas son difíciles de clasificar ya que anteriormente se consideraban hamartomas, malformaciones benignas similares a tumores (6), pero existe debate sobre si son anomalías del desarrollo, verdaderos tumores benignos o hamartomas, o pueden ser cualquiera de los dos (1, 4, 5). Los hemangiomas son comunes en la mucosa oral pero pueden ocurrir en otras estructuras como las glándulas salivales (4), y pueden ser congénitos (desde el nacimiento) o desarrollarse en la infancia. Las lesiones congénitas pueden resolverse espontáneamente (involucionar), pero las que se desarrollan más tarde suelen seguir creciendo lentamente. Suelen ser de color rojo violáceo oscuro o azul, suaves, a veces fluctuantes (5) e indoloras. Por lo general, palidecen al presionarlos. Generalmente solitarios, pueden ocurrir como parte de síndromes como el síndrome de Sturge-weber que afecta el nervio trigémino. Corren el riesgo de sufrir un traumatismo con posterior sangrado excesivo, trombosis o calcificación (2). Los linfangiomas son mucho menos comunes en la mucosa oral y suelen aparecer en la lengua y, con menos frecuencia, en el labio al nacer o en la infancia (1, 2, 4). Son de incoloros a rosa pálido y pueden ser proyecciones nodulares (1) o parecerse a las “huevas de ranas”. cúpulas (2). Pueden causar macroglosia (agrandamiento de la lengua) (1, 4). Las varices venosas, al igual que las venas varicosas, suelen aparecer en las personas mayores en el labio inferior como un bulto de color azul violeta (2).

• Neoplasmas malignos de mucosa oral- Sarcomas

Las neoplasias malignas del tejido conectivo, los sarcomas, son raras en la mucosa oral. El osteosarcoma, el condrosarcoma surgen en huesos y cartílagos, el linfoma en trastornos hematológicos (1). Las neoplasias malignas más comunes son los carcinomas, en su abrumadora mayoría el carcinoma de células escamosas (SSC) (4). Ver Cáncer bucal.

1. Rhabdomyosarcoma son inflamación destructiva de rápido crecimiento generalmente en el maxilar. Es el sarcoma oral más común en niños y adolescentes (1), pero raro (4).
2. Kaposi Sarcoma está relacionado con la infección viral Kaposi Sarcoma Herpes Virus (KSHV) o Virus de Herpes Humanos (HHV-8) (3). Predominando en el paladar duro y la gingivae se desarrolla inicialmente como una molécula que va en color de rojo, azul, púrpura a marrón o negro, convirtiéndose en nodular a medida que crece (2, 3, 4). Las lesiones son muy vasculares y pueden ulcerarse y sangrar fácilmente; la muerte suele ser de infecciones oportunistas (1). Por lo general se asocia con el VIH/SIDA, pero también menos comúnmente con la supresión de inmunos, como los receptores de los órganos o que prevalecen en algunas comunidades como los judíos mediterráneos (1). No hay cura (4) pero las lesiones responden bien a medicamentos antirretrovirales altamente activos (2)