Moyamoya disease

enfermedad de Moyamoya es una enfermedad en la que ciertas arterias del cerebro están constreñidas. El flujo sanguíneo se bloquea por constricción y coágulos sanguíneos (trombosis). Se desarrolla una circulación colateral alrededor de los vasos bloqueados para compensar la obstrucción, pero los vasos colaterales son pequeños, débiles y propensos a sufrir hemorragias, aneurismas y trombosis. En la angiografía convencional, estos vasos colaterales tienen la apariencia de una "bocanada de humo" (descrito como "もやもや (moyamoya)" en japonés).

Cuando la moyamoya se diagnostica por sí sola, sin condiciones correlacionales subyacentes, se diagnostica como enfermedad de moyamoya. Este también es el caso cuando la constricción arterial y la circulación colateral son bilaterales. El síndrome de Moyamoya es una constricción arterial unilateral o ocurre cuando también está presente una de las varias condiciones especificadas. Esto también puede considerarse como que moyamoya es secundario a la condición primaria. Principalmente, se produce la oclusión de la arteria carótida interna distal. En la angiografía, se observa una "bocanada de humo" Se observa su apariencia y el tratamiento de elección es el bypass quirúrgico.

Presentación

Los pacientes generalmente presentan AIT, accidente cerebrovascular isquémico/hemorrágico o convulsiones. La distribución por edades es bimodal: adolescencia joven o alrededor de los cuarenta.

Causa

Aproximadamente el 10% de los casos de enfermedad de moyamoya son familiares y algunos casos son el resultado de mutaciones genéticas específicas. La susceptibilidad a la enfermedad de moyamoya-2 (MYMY2; 607151) es causada por una variación en el gen RNF213 (613768) en el brazo largo del cromosoma 17 (17q25). La enfermedad de Moyamoya-5 (MYMY5; 614042) es causada por una mutación en el gen ACTA2 (102620) en el brazo largo del cromosoma 10 (10q23.3); y la enfermedad de moyamoya-6 con acalasia (MYMY6; 615750) es causada por una mutación en el gen GUCY1A3 (139396) en el brazo largo del cromosoma 4 (4q32). Los loci del trastorno se han asignado al brazo corto del cromosoma 3 (MYMY1) y al brazo largo del cromosoma 8 (8q23) (MYMY3; 608796). Véase también MYMY4 (300845), un trastorno sindrómico recesivo ligado al cromosoma X caracterizado por enfermedad de moyamoya, baja estatura, hipogonadismo hipergonadotrópico y dismorfismo facial, y vinculado a q25.3, en el cromosoma 17.

En Estados Unidos, la moyamoya tiene una tasa de incidencia de 0,086 por 100.000. En Japón la incidencia general es mayor (0,35 por 100.000). En América del Norte, las mujeres en la tercera o cuarta década de la vida son las más afectadas, pero la afección también puede ocurrir durante la infancia o la niñez. Estas mujeres frecuentemente experimentan ataques isquémicos transitorios (AIT), hemorragia cerebral o pueden no experimentar ningún síntoma. Tienen un mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular recurrente y pueden experimentar una fisiopatología subyacente distinta en comparación con los pacientes de Japón.

La enfermedad de Moyamoya puede ser congénita o adquirida. Los pacientes con síndrome de Down, anemia falciforme, neurofibromatosis tipo 1, cardiopatía congénita, displasia fibromuscular, resistencia a la proteína C activada o traumatismo craneoencefálico pueden desarrollar malformaciones de moyamoya. Es más común en mujeres que en hombres, aunque alrededor de un tercio de los afectados son hombres.

Patophysiology

La enfermedad moyamoya, que es una palabra mimética japonesa, recibe su nombre característico debido a la aparición de humo en las angiografías relevantes como resultado de la maraña de pequeños vasos en respuesta a la estenosis. Esto hace que la sangre se escape de las arterias, provocando presión en el cerebro y posteriores dolores de cabeza. Durante las últimas seis décadas desde que se describió por primera vez la enfermedad, la patogénesis de la enfermedad de moyamoya siguió siendo difícil de alcanzar, aunque se ha implicado al gen de la proteína 213 del dedo anular (RNF213). En septiembre de 2021, un investigador del sur de la India propuso una teoría innovadora sobre la patogénesis de la moyamoya. La enfermedad, acuñada como "teoría mecanobiológica", tiene una patogénesis multifactorial. Los autores proporcionan una explicación tangible de la aparición del fenómeno moyamoya en las variantes idiopática y sindrómica de la enfermedad. En resumen, los autores informan que la enfermedad de moyamoya probablemente se produce debido a una serie de factores (p. ej., diferencias en la anatomía vascular) que, en última instancia, contribuyen a la oclusión amplia de los vasos sanguíneos cerebrales y los consiguientes cambios en las conexiones de los vasos para tratar de proporcionar sangre al cerebro comprometido.

Una vez que comienza, la oclusión vascular tiende a continuar a pesar de cualquier tratamiento médico conocido. En algunas personas, esto provoca ataques isquémicos transitorios o accidentes cerebrovasculares repetidos con deterioro funcional grave o incluso la muerte. En otros, es posible que la obstrucción no cause ningún síntoma.

La enfermedad causa constricciones principalmente en la arteria carótida interna y, a menudo, se extiende a las arterias cerebrales media y anterior, ramas de la arteria carótida interna dentro del cráneo. Cuando la arteria carótida interna se bloquea por completo, se oblitera la fina circulación colateral que irriga. Los pacientes a menudo sobreviven gracias a la circulación colateral de la parte posterior (posterior) del círculo de Willis, que surge de la arteria basilar.

Las constricciones arteriales en la enfermedad de moyamoya son diferentes a las constricciones en la aterosclerosis. En la aterosclerosis, las paredes de las arterias se dañan, lo que provoca el depósito de grasa y células inmunitarias y, en última instancia, la acumulación de células inmunitarias cargadas de grasa. En moyamoya, la capa interna de la arteria carótida prolifera dentro de la luz arterial. La arteria también se llena de coágulos de sangre, lo que puede provocar accidentes cerebrovasculares.

La enfermedad de Moyamoya tiende a afectar a adultos entre la tercera y cuarta década de la vida. En los niños tiende a provocar accidentes cerebrovasculares o convulsiones. En los adultos tiende a provocar derrames cerebrales o hemorragias. Las características clínicas son accidentes cerebrovasculares, ataques isquémicos transitorios (AIT) recurrentes, parálisis sensoriomotora (entumecimiento y parálisis de las extremidades), convulsiones y/o dolores de cabeza similares a las migrañas. Además, después de un accidente cerebrovascular, puede producirse una hemorragia secundaria. Este tipo de sangrado, llamado derrame cerebral hemorrágico, también puede deberse a la ruptura de las débiles paredes de los vasos neovasculares.

Diagnóstico

La angiografía cerebral es el estándar de oro para diagnosticar la enfermedad de moyamoya y su progresión. Según el sistema de Suzuki, se puede clasificar en seis etapas:

• Etapa 1 Reducción del tenedor carotídico
• Etapa 2 Iniciación de la moyamoya y dilatación de las arterias principales intracraneales
• Etapa 3 Intensificación de la moyamoya y defectos de la arteria cerebral anterior y la arteria cerebral media
• Etapa 4 Minimización de la moyamoya y defectos de la arteria cerebral posterior
• Etapa 5 Reducción de la moyamoya y desarrollo de los colaterales de arteria carótida externa
• Estadio 6 Desaparición de la moyamoya y circulación sólo a través de la arteria carótida externa y la arteria vertebral

La angiografía de resonancia magnética (MRA) también es útil para diagnosticar la enfermedad con una buena correlación con el sistema de clasificación de Suzuki.

Se ha descubierto que la proliferación de células del músculo liso en las paredes de las arterias afectadas por moyamoya es representativa de la enfermedad. Un estudio de seis autopsias de seis pacientes que murieron a causa de la enfermedad de moyamoya condujo al hallazgo de que existe evidencia que respalda la teoría de que existe un engrosamiento o proliferación de la capa más interna de los vasos afectados por moyamoya. Estos vasos son la ACA (arteria cerebral anterior), la MCA (arteria cerebral media) y la ICA (arteria carótida interna). La oclusión de la ICA produce una disminución concomitante de la "bocanada de humo" garantías, tal como las proporciona el ICA.

A menudo, los estudios de medicina nuclear como la SPECT (tomografía computarizada por emisión de fotón único) se utilizan para demostrar la disminución del suministro de sangre y oxígeno a las áreas del cerebro involucradas con la enfermedad de moyamoya. La angiografía convencional proporciona un diagnóstico concluyente de la enfermedad de moyamoya en la mayoría de los casos y debe realizarse antes de cualquier consideración quirúrgica.

Darren B. Orbach explica cómo progresa la enfermedad y el papel que desempeña la angiografía en la detección de la progresión de moyamoya en un breve vídeo. En 2019, la autora y artista Sarah Lippett publicó una novela gráfica sobre su lucha de una década para obtener un diagnóstico y tratamiento para la enfermedad de moyamoya, llamada A Puff of Smoke (publicada con Jonathan Cape). El libro fue elogiado en el periódico The Guardian como una "memoria maravillosamente dibujada sobre una grave enfermedad infantil". Fue una de las "novelas gráficas del año" del periódico. en 2019 y la novela gráfica del mes del periódico The Observer en noviembre de 2019.

Biomarcadores asociados

Smith (2015) realizó un estudio que analizó marcadores biológicos específicos que se correlacionan con la enfermedad de moyamoya. Algunas de las categorías de estos biomarcadores incluyen fenotipos (condiciones comúnmente relacionadas con moyamoya), marcadores radiográficos para el diagnóstico de moyamoya y proteínas, así como cambios celulares que ocurren en casos de moyamoya.

De manera similar a la enfermedad de moyamoya, existen afecciones que están estrechamente asociadas con la enfermedad de moyamoya. Algunas de las afecciones médicas más comunes que están estrechamente asociadas con la enfermedad de moyamoya incluyen la trisomía 21 (síndrome de Down), la anemia de células falciformes y la neurofibromatosis tipo 1. También hay evidencia que identifica el hipertiroidismo y los síndromes de enanismo congénito como dos de los síndromes más vagamente asociados. que se correlacionan con la posibilidad de ser diagnosticado con la enfermedad de moyamoya más adelante en la vida.

También hay investigaciones que han demostrado que se han identificado ciertos biomarcadores radiográficos que conducen al diagnóstico de la enfermedad de moyamoya. Los marcadores radiográficos específicos ahora se consideran un componente clave aceptable para la enfermedad de moyamoya y se han agregado a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). Estos biomarcadores de moyamoya son "estenosis de la ICA distal hasta la bifurcación inclusive, junto con segmentos de la ACA y la MCA proximales... deben estar presentes vasos colaterales basales dilatados". Algunos otros hallazgos comunes que no se han agregado al índice de clasificación de las personas con enfermedad de moyamoya y que se encuentran mediante radiografía implican cambios muy distintos en los vasos del cerebro. Estos cambios incluyen vasos recién formados hechos para compensar otro cambio observado, isquemia y reserva cerebrovascular, ambos encontrados en la resonancia magnética. Los cambios funcionales incluyen evidencia de isquemia en los vasos del cerebro (ICA, ACA, MCA, específicamente). Es importante señalar también que los biomarcadores radiológicos, para ser clasificados como enfermedad de moyamoya, todos los hallazgos deben ser bilaterales. Si no es así y los hallazgos son unilaterales, se diagnostica como síndrome de moyamoya. Esto cambió recientemente en 2021 cuando el Comité de Investigación de la Enfermedad de Moyamoya (RCMD) "eliminó las limitaciones de la definición anterior que requería la participación bilateral de la arteria carótida intracraneal". Ahora, la afectación de la arteria cerebral media proximal o de la arteria cerebral anterior es suficiente, y la enfermedad unilateral es aceptable para hacer el diagnóstico, dada la creciente evidencia de progresión a afectación bilateral en la MMD unilateral.

También existen varios biomarcadores proteicos que se han relacionado con el diagnóstico de la enfermedad de moyamoya. Aunque el tamaño de la muestra de los estudios realizados es pequeño debido a la rareza de la enfermedad, los hallazgos son indicativos de una correlación entre la enfermedad y varios biomarcadores proteicos específicos. Otros estudios han confirmado que la correlación entre moyamoya y la molécula de adhesión 1 (ICAM-1) aumenta en comparación con sus contrapartes con función vascular normal. Además, se ha llegado a la conclusión de que la localización de las células inflamatorias sugiere que el estímulo de la inflamación en sí puede ser responsable de la proliferación y oclusión en la ICA, ACA y MCA que se encuentran en personas con enfermedad de moyamoya.

Tratamiento

Los medicamentos antiplaquetarios (incluyendo aspirina) se administran generalmente para prevenir coágulos, pero la cirugía generalmente se recomienda. Debido a que la moyamoya tiende a afectar sólo la arteria carótida interna y las secciones cercanas de las arterias cerebrales anteriores y media adyacentes, los cirujanos pueden dirigir otras arterias, como la arteria carótida externa o la arteria temporal superficial para reemplazar su circulación. Las arterias se cosen directamente en la circulación del cerebro, o se colocan en la superficie del cerebro para restablecer la nueva circulación después de unas semanas.

Se han desarrollado muchas operaciones para esta afección, pero actualmente las más favorecidas son los procedimientos indirectos EDAS, EMS y múltiples trépanos y el procedimiento directo STA-MCA. El procedimiento de revascularización combinado, que incluye tanto el bypass directo de la arteria temporal superficial (STA) como el de la arteria cerebral media (MCA) (también conocido como bypass ECIC) realizado con una combinación de procedimientos indirectos, se considera el tratamiento de elección. Aunque su eficacia, en particular para la enfermedad hemorrágica, sigue siendo incierta, se cree que el procedimiento reduce la carga hemodinámica sobre los vasos sanguíneos colaterales ingurgitados. Se han utilizado múltiples agujeros de trépano en los lóbulos frontales y parietales consiguiendo una buena neovascularización.

El procedimiento EDAS (encefaloduroarteriosinangiosis) es un procedimiento de sinangiosis que requiere la disección de una arteria del cuero cabelludo en un recorrido de varios centímetros y luego realizar una pequeña abertura temporal en el cráneo directamente debajo de la arteria. Luego se sutura la arteria a una rama de la arteria cerebral media en la superficie del cerebro y se reemplaza el hueso.

En el procedimiento EMS (encefalomiosinangiosis), el músculo temporal, que se encuentra en la región de la sien de la frente, se diseca y, a través de una abertura en el cráneo, se coloca en la superficie del cerebro.

En el procedimiento de múltiples agujeros de trépano, se colocan múltiples agujeros pequeños (tránsitos) en el cráneo para permitir el crecimiento de nuevos vasos hacia el cerebro desde el cuero cabelludo.

En el procedimiento STA-MCA, la arteria del cuero cabelludo (arteria temporal superficial o STA) se sutura directamente a una arteria en la superficie del cerebro (arteria cerebral media o MCA). Este procedimiento también se conoce comúnmente como bypass EC-IC (carótida externa-carótida interna).

Todas estas operaciones tienen en común el concepto de un cerebro "estrellado" de sangre y oxígeno que se acerca para captar y desarrollar nuevos y más eficientes medios de traer sangre al cerebro y pasar por las áreas de bloqueo. La anastomosis directa modificada y la encefalo-myo-arterio-synangiosis juegan un papel en esta mejora aumentando el flujo sanguíneo cerebral (CBF) después de la operación. Se encuentra una correlación significativa entre el efecto postoperatorio y las etapas de los angiogramas preoperatorios. Es crucial para la cirugía que el anestesiólogo tenga experiencia en la gestión de los niños tratados por moyamoya, ya que el tipo de anestesia que requieren es muy diferente de los niños anestésicos estándar reciben casi cualquier otro tipo de procedimiento neuroquirúrgico.

Pronóstico

La historia natural de este trastorno no se conoce bien. Las perspectivas a largo plazo para los pacientes con moyamoya tratado parecen ser buenas cuando se utiliza la derivación directa. Aunque los síntomas pueden parecer mejorar casi inmediatamente después de las cirugías indirectas EDAS, EMS y múltiples agujeros de trépano, probablemente pasarán de 6 a 12 meses antes de que se puedan desarrollar nuevos vasos para proporcionar un suministro de sangre suficiente. Con la cirugía directa STA-MCA, el aumento del suministro de sangre es inmediato.

Una vez que se produce un derrame cerebral importante o una hemorragia, incluso con tratamiento, el paciente puede sufrir una pérdida permanente de función, por lo que es muy importante tratar esta afección con prontitud.

Investigación

Investigaciones recientes han establecido que tanto la enfermedad de moyamoya como las fístulas arteriovenosas (FAV) del revestimiento del cerebro, la duramadre, están asociadas con la angiogénesis dural. Estos factores pueden representar un mecanismo de isquemia que contribuya a la formación de FAV durales. En el Instituto Neurológico de Barrow se ha notificado al menos un caso de síndrome de moyamoya unilateral simultáneo y fístula arteriovenosa dural ipsilateral. En este caso, un hombre de 44 años presentó dolor de cabeza, tinnitus y hemorragia intraventricular, como se observa en las tomografías computarizadas. La angiografía cerebral mostró un patrón de moyamoya derecho y una FAV dural ipsilateral alimentada por ramas de la arteria carótida externa y que drenaba al seno transverso. Esta presentación coincidente extremadamente rara puede tener implicaciones patogénicas más profundas.

La investigación sobre la patogénesis de la enfermedad de moyamoya ha encontrado un gran avance con la propuesta de una "teoría mecanobiológica" de la patogénesis de esta enfermedad. Un grupo de investigación del sur de la India ha propuesto esta teoría unificadora basada en estudios de dinámica de fluidos computacional y datos longitudinales. Esta propuesta unifica la patogénesis de la enfermedad de moyamoya y los síndromes de moyamoya descritos en la literatura bajo un solo mecanismo.