Mononucleosis infecciosa

La mononucleosis infecciosa (IM, mono), también conocida como fiebre glandular, es una infección causada generalmente por el virus de Epstein-Barr (VEB). La mayoría de las personas se infectan con el virus cuando son niños, cuando la enfermedad produce pocos o ningún síntoma. En adultos jóvenes, la enfermedad a menudo provoca fiebre, dolor de garganta, ganglios linfáticos agrandados en el cuello y fatiga. La mayoría de las personas se recuperan en dos a cuatro semanas; sin embargo, sentirse cansado puede durar meses. El hígado o el bazo también pueden inflamarse y, en menos del uno por ciento de los casos, puede producirse una ruptura esplénica.

Aunque por lo general es causado por el virus de Epstein-Barr, también conocido como herpesvirus humano 4, que es un miembro de la familia de los herpesvirus, algunos otros virus también pueden causar la enfermedad. Se propaga principalmente a través de la saliva, pero rara vez se puede propagar a través del semen o la sangre. La propagación puede ocurrir a través de objetos como vasos o cepillos de dientes o al toser o estornudar. Aquellos que están infectados pueden propagar la enfermedad semanas antes de que se desarrollen los síntomas. Mono se diagnostica principalmente en función de los síntomas y se puede confirmar con análisis de sangre para anticuerpos específicos. Otro hallazgo típico es el aumento de linfocitos en sangre de los cuales más del 10% son atípicos. La prueba monopunto no se recomienda para uso general debido a su baja precisión.

No existe una vacuna para el EBV, aunque existen resultados prometedores en la investigación de vacunas. La infección se puede prevenir al no compartir artículos personales o saliva con una persona infectada. Mono generalmente mejora sin ningún tratamiento específico. Los síntomas pueden reducirse bebiendo suficientes líquidos, descansando lo suficiente y tomando analgésicos como paracetamol (acetaminofén) e ibuprofeno.

La mononucleosis afecta con mayor frecuencia a personas entre 15 y 24 años de edad en el mundo desarrollado. En el mundo en desarrollo, las personas se infectan con mayor frecuencia en la primera infancia cuando hay menos síntomas. En los que tienen entre 16 y 20 años es la causa de alrededor del 8% de los dolores de garganta. Alrededor de 45 de cada 100 000 personas desarrollan mononucleosis infecciosa cada año en los Estados Unidos. Casi el 95% de las personas han tenido una infección por EBV cuando son adultos. La enfermedad se presenta por igual en todas las épocas del año. La mononucleosis se describió por primera vez en la década de 1920 y se la conoce coloquialmente como "la enfermedad del beso".

Signos y síntomas

Principales síntomas de mononucleosis infecciosa

La faringitis exudativa en una persona con mononucleosis infecciosa

Rash de usar la penicilina mientras está infectado con IM

Erupción de maculopapular del uso de amoxicilina durante la infección EBV

Los signos y síntomas de la mononucleosis infecciosa varían con la edad.

Niños

Antes de la pubertad, la enfermedad generalmente solo produce síntomas similares a los de la gripe, si es que los presenta. Cuando se encuentran, los síntomas tienden a ser similares a los de las infecciones de garganta comunes (faringitis leve, con o sin amigdalitis).

Adolescentes y adultos jóvenes

En la adolescencia y la adultez temprana, la enfermedad se presenta con una tríada característica:

• Fiebre – generalmente dura 14 días; a menudo leve
• Dolor de garganta – generalmente severo durante 3-5 días, antes de resolver en los próximos 7-10 días.
• Glándulas hinchadas – móvil; generalmente ubicadas alrededor de la parte posterior del cuello (nodos linfáticos cervicales posteriores) y a veces a través del cuerpo.

Otro síntoma importante es sentirse cansado. Los dolores de cabeza son comunes y, a veces, también se presentan dolores abdominales con náuseas o vómitos. Los síntomas desaparecen con mayor frecuencia después de aproximadamente 2 a 4 semanas. Sin embargo, la fatiga y una sensación general de malestar (malestar) a veces pueden durar meses. La fatiga dura más de un mes en aproximadamente el 28% de los casos. Fiebre leve, glándulas del cuello inflamadas y dolores corporales también pueden persistir más allá de las 4 semanas. La mayoría de las personas pueden reanudar sus actividades habituales en un plazo de 2 a 3 meses.

El signo más destacado de la enfermedad suele ser la faringitis, que suele ir acompañada de amígdalas agrandadas con pus, un exudado similar al que se observa en los casos de faringitis estreptocócica. En aproximadamente el 50% de los casos, se pueden ver pequeñas manchas de color púrpura rojizo llamadas petequias en el techo de la boca. También puede ocurrir enantema palatal, pero es relativamente poco común.

Una pequeña minoría de personas presenta espontáneamente una erupción, generalmente en los brazos o el tronco, que puede ser macular (morbiliforme) o papular. Casi todas las personas que reciben amoxicilina o ampicilina eventualmente desarrollan un sarpullido maculopapular generalizado con picazón, lo que, sin embargo, no implica que la persona vuelva a tener reacciones adversas a las penicilinas en el futuro. Se han notificado casos ocasionales de eritema nodoso y eritema multiforme. Ocasionalmente también pueden ocurrir convulsiones.

Complicaciones

El agrandamiento del bazo es común en la segunda y tercera semana, aunque esto puede no ser evidente en el examen físico. En raras ocasiones, el bazo puede romperse. También puede haber algo de agrandamiento del hígado. La ictericia ocurre solo ocasionalmente.

Por lo general, mejora por sí solo en personas sanas. Cuando es causada por EBV, la mononucleosis infecciosa se clasifica como una de las enfermedades linfoproliferativas asociadas al virus de Epstein-Barr. En ocasiones, la enfermedad puede persistir y dar lugar a una infección crónica. Esto puede convertirse en un linfoma de células T EBV positivo sistémico.

Adultos mayores

La mononucleosis infecciosa afecta principalmente a adultos jóvenes. Cuando los adultos mayores contraen la enfermedad, con menos frecuencia tienen signos y síntomas característicos, como dolor de garganta y linfadenopatía. En cambio, pueden experimentar principalmente fiebre prolongada, fatiga, malestar general y dolores corporales. Es más probable que tengan agrandamiento del hígado e ictericia. Las personas mayores de 40 años tienen más probabilidades de desarrollar enfermedades graves. (Ver Pronóstico.)

Período de incubación

El tiempo exacto entre la infección y los síntomas no está claro. Una revisión de la literatura hizo una estimación de 33 a 49 días. En adolescentes y adultos jóvenes, se cree que los síntomas aparecen alrededor de 4 a 6 semanas después de la infección inicial. El inicio suele ser gradual, aunque puede ser abrupto. Los síntomas principales pueden estar precedidos por 1 a 2 semanas de fatiga, malestar y dolores corporales.

Causa

Virus de Epstein-Barr

Alrededor del 90 % de los casos de mononucleosis infecciosa son causados por el virus de Epstein-Barr, un miembro de la familia de virus de ADN Herpesviridae. Es uno de los virus más comunes en todo el mundo. Contrariamente a la creencia común, el virus de Epstein-Barr no es altamente contagioso. Solo se puede contraer a través del contacto directo con la saliva de una persona infectada, como besarse o compartir cepillos de dientes. Alrededor del 95 % de la población ha estado expuesta a este virus a la edad de 40 años, pero solo entre el 15 y el 20 % de los adolescentes y alrededor del 40 % de los adultos expuestos se infectan.

Citomegalovirus

Alrededor del 5% al 7% de los casos de mononucleosis infecciosa son causados por el citomegalovirus humano (CMV), otro tipo de virus del herpes. Este virus se encuentra en los fluidos corporales, como la saliva, la orina, la sangre y las lágrimas. Una persona se infecta con este virus por contacto directo con fluidos corporales infectados. El citomegalovirus se transmite más comúnmente a través de los besos y las relaciones sexuales. También se puede transferir de una madre infectada a su hijo por nacer. Este virus suele ser "silencioso" porque la persona infectada no puede sentir los signos y síntomas. Sin embargo, puede causar enfermedades potencialmente mortales en bebés, personas con VIH, receptores de trasplantes y personas con sistemas inmunitarios débiles. Para aquellos con sistemas inmunológicos débiles, el citomegalovirus puede causar enfermedades más graves, como neumonía e inflamaciones de la retina, el esófago, el hígado, el intestino grueso y el cerebro. Aproximadamente el 90% de la población humana ha sido infectada con citomegalovirus cuando llega a la edad adulta, pero la mayoría desconoce la infección. Una vez que una persona se infecta con el citomegalovirus, el virus permanece en los fluidos corporales durante toda la vida de la persona.

Transmisión

La infección por el virus de Epstein-Barr se propaga a través de la saliva y tiene un período de incubación de cuatro a siete semanas. No está claro el tiempo que una persona permanece contagiosa, pero las posibilidades de transmitir la enfermedad a otra persona pueden ser más altas durante las primeras seis semanas posteriores a la infección. Algunos estudios indican que una persona puede propagar la infección durante muchos meses, posiblemente hasta un año y medio.

Fisiopatología

El virus se replica primero dentro de las células epiteliales de la faringe (lo que causa faringitis o dolor de garganta), y luego principalmente dentro de las células B (que son invadidas a través de su CD21). La respuesta inmunitaria del huésped involucra células T citotóxicas (CD8-positivas) contra linfocitos B infectados, lo que da como resultado linfocitos atípicos agrandados (células de Downey).

Cuando la infección es aguda (aparición reciente, en lugar de crónica), se producen anticuerpos heterófilos.

citomegalovirus, adenovirus y Toxoplasma gondii (toxoplasmosis) pueden causar síntomas similares a la mononucleosis infecciosa, pero una prueba de anticuerpos heterófilos dará negativo y diferenciará esas infecciones de la mononucleosis infecciosa.

La mononucleosis a veces se acompaña de la enfermedad secundaria de las aglutininas frías, una enfermedad autoinmune en la que los anticuerpos circulantes anormales dirigidos contra los glóbulos rojos pueden conducir a una forma de anemia hemolítica autoinmune. La crioaglutinina detectada es de especificidad anti-i.

Diagnóstico

mononucleosis infecciosa, periférica, linfocitos reactivos de alto poder

Esplenomegalia debido a la mononucleosis que resulta en un hematoma subcapular

Esplenomegalia debido a la mononucleosis que resulta en un hematoma subcapular

Las modalidades de diagnóstico para la mononucleosis infecciosa incluyen:

• Edad de la persona, con mayor riesgo de 10 a 30 años.
• Historia médica, como el contacto cercano con otras personas con mononucleosis infecciosa, y la presencia y el tiempo de aparición de "síntomas similares a la mononucleosis" como fiebre y dolor de garganta.
• Examen físico, incluyendo la palpación de cualquier ganglio linfático agrandado en el cuello, o el bazo agrandado.
• La prueba de anticuerpo heterofílico es una prueba de detección que da resultados dentro de un día, pero tiene significativamente menos que sensibilidad total (70-92%) en las dos primeras semanas después de que comiencen los síntomas clínicos.
• Las pruebas serológicas tardan más tiempo que la prueba del anticuerpo heterofílico, pero son más precisas.

Examen físico

La presencia de un bazo agrandado y de los ganglios linfáticos cervicales, axilares e inguinales posteriores inflamados son los más útiles para sospechar un diagnóstico de mononucleosis infecciosa. Por otro lado, la ausencia de ganglios linfáticos cervicales inflamados y la fatiga son los más útiles para descartar la idea de mononucleosis infecciosa como el diagnóstico correcto. La falta de sensibilidad del examen físico para detectar un bazo agrandado significa que no debe usarse como evidencia contra la mononucleosis infecciosa. Un examen físico también puede mostrar petequias en el paladar.

Prueba de anticuerpos heterófilos

La prueba de anticuerpos heterófilos, o prueba monospot, funciona mediante la aglutinación de glóbulos rojos de cobayos, ovejas y caballos. Esta prueba es específica pero no particularmente sensible (con una tasa de falsos negativos de hasta 25% en la primera semana, 5 a 10% en la segunda y 5% en la tercera). Alrededor del 90 % de las personas diagnosticadas tienen anticuerpos heterófilos en la semana 3, que desaparecen en menos de un año. Los anticuerpos involucrados en la prueba no interactúan con el virus de Epstein-Barr ni con ninguno de sus antígenos.

Los CDC no recomiendan la prueba monopunto para uso general debido a su baja precisión.

Serología

Las pruebas serológicas detectan anticuerpos dirigidos contra el virus de Epstein-Barr. La inmunoglobulina G (IgG), cuando es positiva, refleja principalmente una infección pasada, mientras que la inmunoglobulina M (IgM) refleja principalmente una infección actual. Los anticuerpos dirigidos contra el EBV también se pueden clasificar según la parte del virus a la que se unen:

• Antigeno capsid Viral (VCA):

• Anti-VCA El IgM aparece temprano después de la infección, y generalmente desaparece dentro de 4 a 6 semanas.
• Anti-VCA El IgG aparece en la fase aguda de la infección por EBV, alcanza un máximo de 2 a 4 semanas después del inicio de los síntomas y luego disminuye ligeramente y persiste durante el resto de la vida de una persona.

• Antigeno temprano (EA)

• El IgG anti-EA aparece en la fase aguda de la enfermedad y desaparece después de 3 a 6 meses. Está asociado con tener una infección activa. Sin embargo, el 20% de las personas pueden tener anticuerpos contra la EA durante años a pesar de no tener otro signo de infección.

• EBV nuclear antigeno (EBNA)

• El anticuerpo al EBNA aparece lentamente de 2 a 4 meses después del inicio de los síntomas y persiste durante el resto de la vida de una persona.

Cuando son negativas, estas pruebas son más precisas que la prueba de anticuerpos heterófilos para descartar la mononucleosis infecciosa. Cuando son positivos, presentan una especificidad similar a la prueba de anticuerpos heterófilos. Por lo tanto, estas pruebas son útiles para diagnosticar la mononucleosis infecciosa en personas con síntomas muy sugestivos y una prueba de anticuerpos heterófilos negativa.

Otras pruebas

• Los niveles elevados de transaminasa hepática son altamente sugestivos de mononucleosis infecciosa, que ocurre en hasta el 50% de las personas.
• Mediante la película sanguínea, un criterio diagnóstico para la mononucleosis infecciosa es la presencia de linfocitos del 50% con al menos un 10% de linfocitos atípicos (núcleos grandes e irregulares), mientras que la persona también tiene fiebre, faringitis y ganglios linfáticos hinchados. Los linfocitos atípicos se asemejan a monocitos cuando fueron descubiertos por primera vez, por lo que el término "mononucleosis" fue acuñado.
• Un granuloma de anillo de fibrina puede estar presente.

Diagnóstico diferencial

Alrededor del 10 % de las personas que presentan un cuadro clínico de mononucleosis infecciosa no tienen una infección aguda por el virus de Epstein-Barr. Un diagnóstico diferencial de la mononucleosis infecciosa aguda debe tener en cuenta la infección aguda por citomegalovirus y las infecciones por Toxoplasma gondii. Debido a que su manejo es muy similar, no siempre es útil, o posible, distinguir entre la mononucleosis por el virus de Epstein-Barr y la infección por citomegalovirus. Sin embargo, en mujeres embarazadas, la diferenciación de mononucleosis de toxoplasmosis es importante, ya que se asocia con consecuencias significativas para el feto.

La infección aguda por VIH puede simular signos similares a los de la mononucleosis infecciosa, y se deben realizar pruebas a las mujeres embarazadas por la misma razón que la toxoplasmosis.

A las personas con mononucleosis infecciosa a veces se les diagnostica erróneamente una faringitis estreptocócica (debido a los síntomas de fiebre, faringitis y adenopatía) y se les administran antibióticos como ampicilina o amoxicilina como tratamiento.

Otras condiciones de las cuales distinguir la mononucleosis infecciosa incluyen leucemia, amigdalitis, difteria, resfriado común e influenza (gripe).

Tratamiento

La mononucleosis infecciosa generalmente es autolimitada, por lo que solo se usan tratamientos sintomáticos o de apoyo. La necesidad de descansar y volver a las actividades habituales después de la fase aguda de la infección puede basarse razonablemente en los niveles generales de energía de la persona. No obstante, en un esfuerzo por disminuir el riesgo de ruptura esplénica, los expertos aconsejan evitar los deportes de contacto y otras actividades físicas intensas, especialmente cuando implican un aumento de la presión abdominal o la maniobra de Valsalva (como en el remo o el entrenamiento con pesas), al menos durante los primeros 3– 4 semanas de enfermedad o hasta que se haya resuelto el agrandamiento del bazo, según lo determine un médico tratante.

Medicamentos

El paracetamol (acetaminofén) y los AINE, como el ibuprofeno, se pueden usar para reducir la fiebre y el dolor. La prednisona, un corticosteroide, aunque se usa para tratar de reducir el dolor de garganta o el agrandamiento de las amígdalas, sigue siendo controvertida debido a la falta de evidencia de que sea eficaz y al potencial de efectos secundarios. Los corticosteroides intravenosos, por lo general hidrocortisona o dexametasona, no se recomiendan para el uso sistemático, pero pueden ser útiles si existe riesgo de obstrucción de las vías respiratorias, recuento plaquetario muy bajo o anemia hemolítica.

Los agentes antivirales actúan inhibiendo la replicación del ADN viral. Hay poca evidencia que respalde el uso de antivirales como aciclovir y valaciclovir, aunque pueden reducir la excreción viral inicial. Los antivirales son costosos, corren el riesgo de causar resistencia a los agentes antivirales y (en 1% a 10% de los casos) pueden causar efectos secundarios desagradables. Aunque los antivirales no se recomiendan para personas con mononucleosis infecciosa simple, pueden ser útiles (junto con esteroides) en el tratamiento de manifestaciones graves de EBV, como meningitis por EBV, neuritis periférica, hepatitis o complicaciones hematológicas.

Aunque los antibióticos no ejercen una acción antiviral, pueden estar indicados para tratar infecciones bacterianas secundarias de la garganta, como las causadas por estreptococos (faringitis estreptocócica). Sin embargo, la ampicilina y la amoxicilina no se recomiendan durante la infección aguda por el virus de Epstein-Barr, ya que se puede desarrollar una erupción cutánea difusa.

Observación

La esplenomegalia es un síntoma común de la mononucleosis infecciosa y los proveedores de atención médica pueden considerar usar una ecografía abdominal para obtener información sobre el agrandamiento del bazo de una persona. Sin embargo, debido a que el tamaño del bazo varía mucho, la ultrasonografía no es una técnica válida para evaluar el agrandamiento del bazo y no debe usarse en circunstancias típicas o para tomar decisiones de rutina sobre la aptitud para practicar deportes.

Pronóstico

Las complicaciones graves son poco comunes y ocurren en menos del 5 % de los casos:

• Las complicaciones del SNC incluyen meningitis, encefalitis, hemiplegia, síndrome de Guillain-Barré y mielitis transversal. La mononucleosis infecciosa previa se ha relacionado con el desarrollo de la esclerosis múltiple.
• Hematologic: La anemia hemolítica (prueba de Coombs indirectos es positiva) y varias citopenias, y el sangrado (causado por trombocitopenia) puede ocurrir.
• Mild jaundice
• La hepatitis con el virus Epstein-Barr es rara.
• La obstrucción de las vías respiratorias superiores de la hipertrofia amigdalosa es rara.
• El curso de enfermedad de las personas inmunocompromisas es raro.
• La ruptura esplénica es rara.
• La miocarditis y la pericarditis son raras.
• Síndrome de taquicardia postural ortoestática
• Síndrome de fatiga crónica
• Los cánceres asociados con el virus Epstein-Barr incluyen el linfoma de Burkitt, el linfoma de Hodgkin y los linfomas en general, así como el carcinoma nasofaríngeo y gástrico.
• linfistiocitosis hemofagocítica

Una vez que desaparecen los síntomas agudos de una infección inicial, a menudo no regresan. Pero una vez infectada, la persona porta el virus por el resto de su vida. El virus normalmente vive latente en los linfocitos B. Las infecciones independientes de mononucleosis se pueden contraer varias veces, independientemente de si la persona ya porta el virus latente. Periódicamente, el virus puede reactivarse, tiempo durante el cual la persona vuelve a ser infecciosa, pero generalmente sin ningún síntoma de enfermedad. Por lo general, una persona con IM tiene pocos o ningún síntoma adicional o problemas debido a la infección de linfocitos B latentes. Sin embargo, en huéspedes susceptibles bajo los estresores ambientales apropiados, el virus puede reactivarse y causar síntomas físicos vagos (o puede ser subclínico), y durante esta fase, el virus puede propagarse a otros.

Historia

La sintomatología característica de la mononucleosis infecciosa no parece haber sido reportada hasta finales del siglo XIX. En 1885, el renombrado pediatra ruso Nil Filatov reportó un proceso infeccioso que denominó "adenitis idiopática" exhibiendo síntomas que corresponden a la mononucleosis infecciosa, y en 1889 un balneólogo y pediatra alemán, Emil Pfeiffer, informó de forma independiente casos similares (algunos de menor gravedad) que tendían a agruparse en familias, por lo que acuñó el término Drüsenfieber ("fiebre glandular").

La palabra mononucleosis tiene varios sentidos, pero hoy en día se suele utilizar en el sentido de mononucleosis infecciosa, que es causada por el EBV.

El término "mononucleosis infecciosa" fue acuñada en 1920 por Thomas Peck Sprunt y Frank Alexander Evans en una descripción clínica clásica de la enfermedad publicada en el Boletín del Hospital Johns Hopkins, titulada "Leucocitosis mononuclear en reacción a infección aguda (mononucleosis infecciosa)". Una prueba de laboratorio para la mononucleosis infecciosa fue desarrollada en 1931 por el profesor John Rodman Paul y Walls Willard Bunnell de la Escuela de Salud Pública de Yale en base a su descubrimiento de anticuerpos heterófilos en el suero de personas con la enfermedad. La prueba de Paul-Bunnell o PBT fue reemplazada más tarde por la prueba de anticuerpos heterófilos.

El virus de Epstein-Barr fue identificado por primera vez en las células del linfoma de Burkitt por Michael Anthony Epstein e Yvonne Barr en la Universidad de Bristol en 1964. El vínculo con la mononucleosis infecciosa fue descubierto en 1967 por Werner y Gertrude Henle en la Children's Hospital of Philadelphia, después de que un técnico de laboratorio que manejaba el virus contrajera la enfermedad: la comparación de las muestras de suero recolectadas del técnico antes y después del inicio reveló el desarrollo de anticuerpos contra el virus.

El epidemiólogo de la Escuela de Salud Pública de Yale, Alfred E. Evans, confirmó a través de pruebas que la mononucleosis se transmitía principalmente a través de los besos, por lo que se la conoce coloquialmente como "la enfermedad de los besos".