Monitoreo de glucosa en sangre
Monitoreo de glucosa en sangre es el uso de un medidor de glucosa para probar la concentración de glucosa en la sangre (glucemia). Particularmente importante en el control de la diabetes, una prueba de glucosa en sangre generalmente se realiza perforando la piel (generalmente, a través de una punción en el dedo) para extraer sangre y luego aplicando la sangre a una "tira reactiva" desechable químicamente activa. La otra opción principal es el monitoreo continuo de glucosa (MCG). Los diferentes fabricantes usan tecnología diferente, pero la mayoría de los sistemas miden una característica eléctrica y la usan para determinar el nivel de glucosa en la sangre. Los métodos de punción cutánea miden la glucosa en sangre capilar (es decir, el nivel que se encuentra en la sangre capilar), mientras que el CGM correlaciona el nivel de glucosa en el líquido intersticial con el nivel de glucosa en sangre. Las mediciones pueden ocurrir después del ayuno o en intervalos aleatorios sin ayuno (pruebas aleatorias de glucosa), cada una de las cuales informa el diagnóstico o el seguimiento de diferentes maneras.
Los profesionales de la salud aconsejan a los pacientes con diabetes mellitus sobre el régimen de control adecuado para su condición. La mayoría de las personas con diabetes tipo 2 se hacen la prueba al menos una vez al día. La Clínica Mayo generalmente recomienda que los diabéticos que usan insulina (todos los diabéticos tipo 1 y muchos diabéticos tipo 2) controlen su nivel de azúcar en la sangre con más frecuencia (4 a 8 veces al día para los diabéticos tipo 1, 2 o más veces al día para los diabéticos tipo 2), tanto para evaluar la eficacia de su dosis de insulina anterior como para ayudar a determinar su próxima dosis de insulina.
Propósito
El control de glucosa en sangre revela patrones individuales de cambios en la glucosa en sangre y ayuda a planificar comidas, actividades y a qué hora del día tomar los medicamentos.
Además, las pruebas permiten una respuesta rápida a niveles altos de azúcar en la sangre (hiperglucemia) o niveles bajos de azúcar en la sangre (hipoglucemia). Esto podría incluir ajustes en la dieta, ejercicio e insulina (según las instrucciones del proveedor de atención médica).
Medidores de glucosa en sangre
Un medidor de glucosa en sangre es un dispositivo electrónico para medir el nivel de glucosa en sangre. Se coloca una gota de sangre relativamente pequeña en una tira reactiva desechable que interactúa con un medidor digital. En unos segundos, el nivel de glucosa en sangre se mostrará en la pantalla digital. Necesitar solo una pequeña gota de sangre para el medidor significa que el tiempo y el esfuerzo requeridos para la prueba se reducen y el cumplimiento de los regímenes de prueba por parte de las personas diabéticas mejora significativamente. Se cree que el costo de usar medidores de glucosa en sangre es un costo-beneficio en relación con los costos médicos evitados por las complicaciones de la diabetes.
Los avances recientes incluyen:
- pruebas de sitios alternativos, el uso de gotas de sangre de lugares distintos de las puntas de los dedos, generalmente la palma o el antebrazo. Esta prueba de sitio alternativo utiliza las mismas tiras de prueba y medidor, es prácticamente libre de dolor, y da a la punta de los dedos un descanso necesario si se vuelven doloridos. La desventaja de esta técnica es que generalmente hay menos flujo sanguíneo a sitios alternativos, lo que evita que la lectura sea exacta cuando el nivel de azúcar en la sangre está cambiando.
- No hay sistemas de codificación. Los sistemas más antiguos requerían 'codificación' de las tiras al medidor. Esto conllevaba un riesgo de 'miscoding', que puede conducir a resultados inexactos. Dos enfoques han dado lugar a sistemas que ya no requieren codificación. Algunos sistemas son 'autocodificados', donde la tecnología se utiliza para codificar cada tira al medidor. Y algunos se fabrican en un 'código único', evitando así el riesgo de malcodificación.
- Sistemas de pruebas múltiples. Algunos sistemas utilizan un cartucho o un disco que contiene múltiples tiras de prueba. Esto tiene la ventaja de que el usuario no tiene que cargar tiras individuales cada vez, que es conveniente y puede permitir una prueba más rápida.
- metros descargables. La mayoría de los nuevos sistemas vienen con software que permite al usuario descargar los resultados del medidor a un ordenador. Esta información se puede utilizar, junto con la orientación profesional de la salud, para mejorar y mejorar la gestión de la diabetes. Los medidores generalmente requieren un cable de conexión, a menos que estén diseñados para trabajar inalámbricamente con una bomba de insulina, están diseñados para conectarse directamente al ordenador, o utilizar una radio (Bluetooth, por ejemplo) o conexión infrarroja.
Monitoreo continuo de glucosa
Un monitor continuo de glucosa determina los niveles de glucosa de forma continua (cada pocos minutos). Un sistema típico consta de:
- un sensor de glucosa desechable colocado justo debajo de la piel, que se usa durante unos días hasta su reemplazo
- un enlace del sensor a un transmisor no implantado que se comunica a un receptor de radio
- un receptor electrónico se usa como un póster (o bomba de insulina) que muestra niveles de glucosa con actualizaciones casi continuas, así como monitores tendencias crecientes y caídas.
Los monitores continuos de glucosa miden la concentración de glucosa en una muestra de líquido intersticial. Las deficiencias de los sistemas CGM debido a este hecho son:
- Los sistemas continuos deben ser calibrados con una medición tradicional de glucosa sanguínea (utilizando la tecnología actual) y por lo tanto requieren tanto el sistema CGM como el "fingerstick" ocasional
- niveles de glucosa en líquido intersticial retrasado detrás de los valores de glucosa en sangre
Los pacientes, por lo tanto, requieren mediciones de punción digital tradicionales para la calibración (generalmente dos veces al día) y, a menudo, se les recomienda usar mediciones de punción digital para confirmar la hipo o hiperglucemia antes de tomar medidas correctivas.
Se ha informado que el tiempo de demora mencionado anteriormente es de aproximadamente 5 minutos. Como anécdota, algunos usuarios de los diversos sistemas informan tiempos de retraso de hasta 10 a 15 minutos. Este tiempo de retraso es insignificante cuando los niveles de azúcar en la sangre son relativamente consistentes. Sin embargo, los niveles de azúcar en la sangre, cuando cambian rápidamente, pueden estar dentro del rango normal en un sistema CGM cuando en realidad el paciente ya está experimentando síntomas de un valor de glucosa en la sangre fuera del rango y puede requerir tratamiento. Por lo tanto, se recomienda a los pacientes que utilizan CGM que consideren tanto el valor absoluto del nivel de glucosa en sangre proporcionado por el sistema como cualquier tendencia en los niveles de glucosa en sangre. Por ejemplo, un paciente que utiliza MCG con un nivel de glucosa en sangre de 100 mg/dl en su sistema de MCG podría no realizar ninguna acción si su nivel de glucosa en sangre ha sido constante durante varias lecturas, mientras que un paciente con el mismo nivel de glucosa en sangre pero cuyo nivel de glucosa en sangre ha sido Si cae abruptamente en un corto período de tiempo, es posible que se le recomiende realizar una prueba de punción en el dedo para verificar si hay hipoglucemia.
La monitorización continua permite examinar cómo reacciona el nivel de glucosa en sangre a la insulina, el ejercicio, la comida y otros factores. Los datos adicionales pueden ser útiles para establecer proporciones correctas de dosificación de insulina para la ingesta de alimentos y la corrección de la hiperglucemia. El seguimiento durante los períodos en los que normalmente no se controlan los niveles de glucosa en sangre (p. ej., durante la noche) puede ayudar a identificar problemas en la dosificación de insulina (como niveles basales para usuarios de bombas de insulina o niveles de insulina de acción prolongada para pacientes que reciben inyecciones). Los monitores también pueden estar equipados con alarmas para alertar a los pacientes sobre hiperglucemia o hipoglucemia para que un paciente pueda tomar medidas correctivas (después de la prueba de punción digital, si es necesario) incluso en los casos en que no sienta síntomas de ninguna de las dos afecciones. Si bien la tecnología tiene sus limitaciones, los estudios han demostrado que los pacientes con sensores continuos experimentan una menor cantidad de eventos hiperglucémicos e hipoglucémicos, una reducción en sus niveles de hemoglobina glicosilada y una disminución en la variabilidad glucémica. En comparación con las pruebas intermitentes, es probable que ayude a reducir las complicaciones hipertensivas durante el embarazo.
El control continuo de glucosa en sangre no está cubierto automáticamente por el seguro médico en los Estados Unidos de la misma manera que la mayoría de los demás suministros para diabéticos están cubiertos (por ejemplo, suministros estándar para pruebas de glucosa, insulina y bombas de insulina). Sin embargo, un número cada vez mayor de compañías de seguros cubren los suministros de monitoreo continuo de glucosa (tanto el receptor como los sensores desechables) caso por caso si el paciente y el médico muestran una necesidad específica. La falta de cobertura de seguro se ve agravada por el hecho de que los sensores desechables deben reemplazarse con frecuencia. Algunos sensores han sido aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para uso de 7 y 3 días (aunque algunos pacientes usan sensores por más tiempo que el período recomendado) y los medidores receptores también tienen una vida útil finita (menos de 2 años y como poco como 6 meses). Este es un factor en la adopción lenta del uso de sensores que se han comercializado en los Estados Unidos.
Los principios, la historia y los desarrollos recientes del funcionamiento de los biosensores electroquímicos de glucosa se analizan en una revisión química de Joseph Wang.
Bioimplantes sensores de glucosa
Las investigaciones sobre el uso de tiras reactivas han demostrado que la autolesión requerida actúa como una barrera psicológica que restringe a los pacientes del control suficiente de la glucosa. Como resultado, las enfermedades secundarias son causadas por niveles excesivos de glucosa. Se podría lograr una mejora significativa de la terapia de la diabetes con un sensor implantable que monitorearía continuamente los niveles de azúcar en la sangre dentro del cuerpo y transmitiría los datos medidos al exterior. La carga de los análisis de sangre regulares recaería en el paciente, quien en cambio seguiría el curso de sus niveles de glucosa en un dispositivo inteligente como una computadora portátil o un teléfono inteligente.
Las concentraciones de glucosa no tienen por qué medirse necesariamente en los vasos sanguíneos, sino que también pueden determinarse en el líquido intersticial, donde prevalecen los mismos niveles -con un desfase de unos minutos- debido a su conexión con el sistema capilar. Sin embargo, el esquema de detección de glucosa enzimática que se utiliza en las tiras reactivas de un solo uso no es directamente adecuado para los implantes. Un problema principal es causado por el suministro variable de oxígeno, mediante el cual la glucosa se convierte en glucono lactona y H2O2 por la glucosa oxidasa. Dado que la implantación de un sensor en el cuerpo va acompañada del crecimiento de tejido de encapsulación, la difusión de oxígeno a la zona de reacción disminuye continuamente. Esta disponibilidad decreciente de oxígeno hace que la lectura del sensor se desvíe, lo que requiere una recalibración frecuente con punciones en los dedos y tiras reactivas.
Un enfoque para lograr la detección de glucosa a largo plazo es medir y compensar los cambios en la concentración local de oxígeno. Otros enfoques reemplazan la problemática reacción de glucosa oxidasa con una reacción de detección reversible, conocida como ensayo de afinidad. Este esquema fue propuesto originalmente por Schultz & Sims en 1978. Se han investigado varios ensayos de afinidad diferentes, siendo los ensayos fluorescentes los más comunes. La tecnología MEMS ha permitido recientemente alternativas más pequeñas y convenientes a la detección fluorescente, a través de la medición de la viscosidad. La investigación de los sensores basados en la afinidad ha demostrado que la encapsulación por parte del tejido corporal no provoca una desviación de la señal del sensor, sino solo un retraso de la señal en comparación con la medición directa en la sangre. Un nuevo monitor de glucosa continuo implantable basado en principios de afinidad y detección de fluorescencia es el dispositivo Eversense fabricado por Senseonics Inc. Este dispositivo ha sido aprobado por la FDA para una implantación de 90 días.
Tecnologías no invasivas
Algunas nuevas tecnologías para monitorear los niveles de glucosa en sangre no requerirán acceso a la sangre para leer el nivel de glucosa. Las tecnologías no invasivas incluyen detección de microondas/RF, detección de IR cercano, ultrasonido y espectroscopia dieléctrica. Estos pueden liberar a la persona con diabetes de los pinchazos en los dedos para suministrar la gota de sangre para el análisis de glucosa en sangre.
La mayoría de los métodos no invasivos en desarrollo son métodos de control continuo de la glucosa y ofrecen la ventaja de proporcionar información adicional al sujeto entre la punción convencional en el dedo, las mediciones de glucosa en sangre y los períodos de tiempo extra en los que no se dispone de mediciones por punción en el dedo (es decir, mientras el sujeto duerme).
Eficacia
Para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, la importancia de la monitorización y la frecuencia óptima de monitorización no están claras. Un estudio de 2011 no encontró evidencia de que el control de la glucosa en sangre conduzca a mejores resultados para los pacientes en la práctica real. Los ensayos controlados aleatorios encontraron que el autocontrol de la glucosa en sangre no mejoró la hemoglobina glucosilada (HbA1c) entre los pacientes con diabetes tipo 2 "razonablemente bien controlados y no tratados con insulina". o conducir a cambios significativos en la calidad de vida. Sin embargo, un metanálisis reciente de 47 ensayos controlados aleatorios que incluyeron a 7677 pacientes mostró que la intervención de manejo del autocuidado mejora el control glucémico en los diabéticos, con una reducción estimada de 0,36 % (IC 95 %, 0,21–0,51) en sus valores de hemoglobina glucosilada. Además, un estudio reciente mostró que los pacientes descritos como "diabéticos no controlados" (definido en este estudio por niveles de HbA1C >8 %) mostró una disminución estadísticamente significativa en los niveles de HbA1C después de un período de 90 días de autocontrol de glucosa en sangre (SMBG) de siete puntos con una reducción del riesgo relativo (RRR) de 0,18 % (IC 95 %, 0,86–2,64 %, p<0,001). Independientemente de los valores de laboratorio u otros parámetros numéricos, el propósito del médico es mejorar la calidad de vida y los resultados de los pacientes diabéticos. Un estudio reciente incluyó 12 ensayos controlados aleatorios y evaluó los resultados en 3259 pacientes. Los autores concluyeron a través de un análisis cualitativo que SMBG en la calidad de vida no mostró ningún efecto sobre la satisfacción del paciente o los pacientes' calidad de vida relacionada con la salud. Además, el mismo estudio identificó que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada más de un año antes del inicio de SMBG, que no recibían insulina, experimentaron una reducción estadísticamente significativa en su HbA1C de 0,3 % (IC del 95 %, -0,4 – - 0,1) a los seis meses de seguimiento, pero una reducción estadísticamente insignificante del 0,1 % (IC del 95 %, -0,3 a 0,04) a los doce meses de seguimiento. Por el contrario, los pacientes recién diagnosticados experimentaron una reducción estadísticamente significativa del 0,5 % (IC del 95 %, -0,9 – -0,1) a los 12 meses de seguimiento. Un estudio reciente encontró que una estrategia de tratamiento de reducción intensiva de los niveles de azúcar en la sangre (por debajo del 6 %) en pacientes con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular adicionales representa más daño que beneficio. Para los diabéticos tipo 2 que no usan insulina, el ejercicio y la dieta son las mejores herramientas. El control de glucosa en sangre es, en ese caso, simplemente una herramienta para evaluar el éxito de la dieta y el ejercicio. Los diabéticos tipo 2 insulinodependientes no necesitan controlar su nivel de azúcar en la sangre con tanta frecuencia como los diabéticos tipo 1.
Recomendaciones
El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE), Reino Unido, publicó recomendaciones actualizadas sobre la diabetes el 30 de mayo de 2008, que recomiendan que el autocontrol de los niveles de glucosa en plasma para personas con diabetes tipo 2 recién diagnosticada debe integrarse en un autocontrol estructurado. -Proceso de educación gerencial. Las recomendaciones se actualizaron en agosto de 2015 para niños y adultos jóvenes con diabetes tipo 1.
La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA), que produce pautas para el cuidado de la diabetes y recomendaciones de práctica clínica, actualizó recientemente sus "Estándares de atención médica" en enero de 2019 para reconocer que el autocontrol de rutina de la glucosa en sangre en personas que no usan insulina tiene un beneficio clínico adicional limitado. Un ensayo controlado aleatorizado evaluó el autocontrol una vez al día que incluía mensajes personalizados para el paciente y no mostró que esta estrategia condujera a cambios significativos en A1C después de un año.