Modelo transteorético

El modelo transteórico o modelo transteorético de cambio de comportamiento es una teoría integradora de la terapia que evalúa la preparación de un individuo para actuar en un nuevo comportamiento más saludable y proporciona estrategias o procesos de cambio para guiar al individuo. El modelo está compuesto por constructos tales como: etapas de cambio, procesos de cambio, niveles de cambio, autoeficacia y equilibrio decisional.

El modelo transteórico también se conoce con la abreviatura " TTM " y en ocasiones con el término " etapas de cambio ", aunque este último término es una sinécdoque ya que las etapas de cambio son sólo una parte del modelo junto con los procesos de cambio, niveles de cambio, etc. Varios libros de autoayuda— Changing for Good (1994), Changeology (2012) y Changing to Thrive (2016) —y artículos en los medios de comunicación han discutido el modelo. Se le ha llamado "posiblemente el modelo dominante de cambio de comportamiento de salud, habiendo recibido una atención de investigación sin precedentes, pero al mismo tiempo ha atraído críticas".

Historia y construcciones centrales

James O. Prochaska de la Universidad de Rhode Island y Carlo Di Clemente y sus colegas desarrollaron el modelo transteórico a partir de 1977. Se basa en el análisis y uso de diferentes teorías de la psicoterapia, de ahí el nombre "transteórico".

Prochaska y sus colegas refinaron el modelo sobre la base de investigaciones que publicaron en revistas y libros revisados ​​por pares.

Etapas de cambio

Este constructo se refiere a la dimensión temporal del cambio de comportamiento. En el modelo transteórico, el cambio es un "proceso que implica el progreso a través de una serie de etapas":

• Precontemplación ("no está listo"): "Las personas no tienen la intención de tomar medidas en el futuro previsible y pueden no darse cuenta de que su comportamiento es problemático".
• Contemplación ("prepararse"): "Las personas comienzan a reconocer que su comportamiento es problemático y comienzan a ver los pros y los contras de sus acciones continuas".
• Preparación ("listo"): "Las personas tienen la intención de tomar medidas en el futuro inmediato y pueden comenzar a dar pequeños pasos hacia un cambio de comportamiento".
• Acción: "Las personas han realizado modificaciones manifiestas específicas al modificar su comportamiento problemático o al adquirir nuevos comportamientos saludables".
• Mantenimiento: "Las personas han podido mantener la acción durante al menos seis meses y están trabajando para prevenir una recaída".
• Terminación: "Las personas tienen cero tentaciones y están seguras de que no volverán a su antiguo hábito poco saludable como una forma de sobrellevar la situación"

Además, los investigadores conceptualizaron "Recaída" (reciclaje) que no es una etapa en sí misma sino el "regreso de la Acción o Mantenimiento a una etapa anterior".

La definición cuantitativa de las etapas de cambio (ver más abajo) es quizás la característica más conocida del modelo. Sin embargo, también es uno de los más criticados, incluso en el campo de la cesación tabáquica, donde se formuló originalmente. Se ha dicho que tal definición cuantitativa (es decir, una persona está en preparación si tiene la intención de cambiar dentro de un mes) no refleja la naturaleza del cambio de comportamiento, que no tiene mejor poder predictivo que preguntas más simples (es decir, "¿tiene planes de cambio..."), y que tiene problemas en cuanto a la fiabilidad de su clasificación.

El teórico de la comunicación y sociólogo Everett Rogers sugirió que las etapas de cambio son análogas a las etapas del proceso de adopción de innovaciones en la teoría de difusión de innovaciones de Rogers.

Detalles de cada etapa

Escenario	precontemplación	Contemplación	Preparación	Acción	Mantenimiento	Recaída
Tiempo estándar	más de 6 meses	en los próximos 6 meses	en el próximo mes	ahora	al menos 6 meses	cualquier momento

Etapa 1: Precontemplación (no listo)

Las personas en esta etapa no tienen la intención de iniciar el comportamiento saludable en un futuro próximo (dentro de los 6 meses) y pueden no ser conscientes de la necesidad de cambiar. Las personas aquí aprenden más sobre el comportamiento saludable: se les anima a pensar en las ventajas de cambiar su comportamiento y a sentir emociones sobre los efectos de su comportamiento negativo en los demás.

Los precontempladores suelen subestimar las ventajas de cambiar, sobreestimar las desventajas y, a menudo, no son conscientes de cometer tales errores.

Uno de los pasos más efectivos con los que otros pueden ayudar en esta etapa es alentarlos a ser más conscientes de su toma de decisiones y más conscientes de los múltiples beneficios de cambiar un comportamiento poco saludable.

Etapa 2: Contemplación (preparándose)

En esta etapa, los participantes tienen la intención de iniciar el comportamiento saludable dentro de los próximos 6 meses. Si bien ahora son más conscientes de las ventajas de cambiar, sus desventajas son casi iguales a sus ventajas. Esta ambivalencia sobre el cambio puede hacer que sigan postergando la acción.

Las personas aquí aprenden sobre el tipo de persona que podrían ser si cambiaran su comportamiento y aprenden más de las personas que se comportan de manera saludable.

Otros pueden influir y ayudar de manera efectiva en esta etapa alentándolos a trabajar para reducir los inconvenientes de cambiar su comportamiento.

Etapa 3: Preparación (listo)

Las personas en esta etapa están listas para comenzar a tomar medidas dentro de los próximos 30 días. Toman pequeños pasos que creen que pueden ayudarlos a hacer que el comportamiento saludable sea parte de sus vidas. Por ejemplo, les dicen a sus amigos y familiares que quieren cambiar su comportamiento.

Se debe alentar a las personas en esta etapa a buscar el apoyo de amigos en los que confíen, contarles a las personas sobre su plan para cambiar la forma en que actúan y pensar en cómo se sentirían si se comportaran de una manera más saludable. Su preocupación número uno es: cuando actúen, ¿fallarán? Aprenden que cuanto mejor preparados estén, más probabilidades tendrán de seguir progresando.

Etapa 4: Acción (acción actual)

Las personas en esta etapa han cambiado su comportamiento en los últimos 6 meses y necesitan trabajar duro para seguir adelante. Estos participantes necesitan aprender cómo fortalecer sus compromisos con el cambio y luchar contra los impulsos de retroceder.

Las personas en esta etapa progresan aprendiendo técnicas para mantener sus compromisos, como sustituir actividades relacionadas con el comportamiento no saludable por otras positivas, recompensarse por dar pasos hacia el cambio y evitar personas y situaciones que los tienten a comportarse de manera no saludable.

Etapa 5: Mantenimiento (seguimiento)

Las personas en esta etapa cambiaron su comportamiento hace más de 6 meses. Es importante que las personas en esta etapa sean conscientes de las situaciones que pueden tentarlos a volver a caer en el comportamiento poco saludable, en particular las situaciones estresantes.

Se recomienda que las personas en esta etapa busquen apoyo y hablen con personas en las que confíen, pasen tiempo con personas que se comporten de manera saludable y recuerden participar en actividades saludables (como ejercicio y relajación profunda) para lidiar con el estrés en lugar de apoyándose en un comportamiento malsano.

Recaída (reciclaje)

La recaída en el TTM se aplica específicamente a las personas que dejan de fumar o usar drogas o alcohol con éxito, solo para reanudar estos comportamientos nocivos para la salud. Las personas que intentan dejar comportamientos altamente adictivos, como el uso de drogas, alcohol y tabaco, tienen un riesgo particularmente alto de recaída. Lograr un cambio de comportamiento a largo plazo a menudo requiere el apoyo continuo de los miembros de la familia, un asesor de salud, un médico u otra fuente de motivación. La literatura de apoyo y otros recursos también pueden ser útiles para evitar que ocurra una recaída.

Procesos de cambio

Los 10 procesos de cambio son "actividades encubiertas y abiertas que las personas usan para progresar a través de las etapas".

Para progresar a través de las primeras etapas, las personas aplican procesos cognitivos, afectivos y evaluativos. A medida que las personas avanzan hacia la Acción y el Mantenimiento, confían más en los compromisos, el contracondicionamiento, las recompensas, los controles ambientales y el apoyo.

Prochaska y sus colegas afirman que su investigación relacionada con el modelo transteórico muestra que las intervenciones para cambiar el comportamiento son más efectivas si están "ajustadas a la etapa", es decir, "ajustadas a la etapa de cambio de cada individuo".

En general, para que las personas progresen necesitan:

• Una conciencia creciente de que las ventajas (los "pros") de cambiar superan las desventajas (los "contras"): el TTM llama a esto equilibrio decisional.
• Confianza en que pueden hacer y mantener cambios en situaciones que los tientan a volver a su antiguo comportamiento poco saludable: el TTM llama a esto autoeficacia.
• Estrategias que pueden ayudarlos a realizar y mantener el cambio: el TTM llama a estos procesos de cambio.

Los diez procesos de cambio incluyen:

1. Concienciación (Obtenga los hechos): aumentar la conciencia a través de información, educación y comentarios personales sobre el comportamiento saludable.
2. Alivio dramático (preste atención a los sentimientos): sentir miedo, ansiedad o preocupación debido al comportamiento poco saludable, o sentir inspiración y esperanza al escuchar cómo las personas pueden cambiar a comportamientos saludables.
3. Auto-reevaluación (Crear una nueva imagen de sí mismo): darse cuenta de que el comportamiento saludable es una parte importante de lo que quieren ser.
4. Reevaluación ambiental (observe su efecto en los demás): darse cuenta de cómo su comportamiento poco saludable afecta a los demás y cómo podrían tener efectos más positivos al cambiar.
5. Liberación social (Observe el apoyo público): darse cuenta de que la sociedad apoya el comportamiento saludable.
6. Autoliberación (Hacer un compromiso): creer en la capacidad de uno para cambiar y hacer compromisos y re-compromisos para actuar de acuerdo con esa creencia.
7. Relaciones de ayuda (Obtenga apoyo): encontrar personas que apoyen su cambio.
8. Contracondicionamiento (usar sustitutos): sustituir formas saludables de actuar y pensar por formas no saludables.
9. Gestión de refuerzo (usar recompensas): aumentar las recompensas que provienen del comportamiento positivo y reducir las que provienen del comportamiento negativo.
10. Control de estímulos (administre su entorno): use recordatorios y señales que fomenten un comportamiento saludable y evite los lugares que no lo hacen.

Los investigadores de la salud han ampliado los 10 procesos de cambio originales de Prochaska y DiClemente en 21 procesos adicionales. En la primera edición de Planificación de programas de promoción de la salud, Bartholomew et al. (2006) resumieron los procesos que identificaron en varios estudios; sin embargo, su lista extendida de procesos se eliminó de ediciones posteriores del texto, quizás porque la lista mezcla técnicas con procesos. Hay formas ilimitadas de aplicar procesos. Las estrategias adicionales de Bartholomew et al. fueron:

1. Comparación de riesgos (Comprender los riesgos): comparación de riesgos con perfiles dimensionales similares: pavor, control, potencial catastrófico y novedad
2. Riesgo acumulativo (Obtenga una imagen general): procesamiento de probabilidades acumulativas en lugar de probabilidades de un solo incidente
3. Riesgos cualitativos y cuantitativos (Considerar diferentes factores) – procesar diferentes expresiones de riesgo
4. Encuadre positivo (pensar positivamente): centrarse en el éxito en lugar del encuadre del fracaso
5. El autoexamen se relaciona con el riesgo (Sea consciente de sus riesgos): realizar una evaluación de la percepción del riesgo, por ejemplo, personalización, impacto en los demás
6. Reevaluación de los resultados (Conocer los resultados): enfatizar los resultados positivos de los comportamientos alternativos y reevaluar las expectativas de los resultados
7. Percepción de beneficios (Enfoque en los beneficios) – percibir ventajas del comportamiento saludable y desventajas del comportamiento de riesgo
8. Autoeficacia y apoyo social (Obtener ayuda) – movilización del apoyo social; capacitación en habilidades para hacer frente a las desventajas emocionales del cambio
9. Perspectiva de toma de decisiones (Decidir) – centrarse en tomar la decisión
10. Adaptación de los horizontes de tiempo (Establecer el marco de tiempo): incorporación de horizontes de tiempo personales
11. Centrarse en los factores importantes (priorizar): incorporar los factores personales de mayor importancia
12. Probar un nuevo comportamiento (Pruébalo): cambiar algo de uno mismo y adquirir experiencia con ese comportamiento.
13. Persuasión de resultados positivos (Persuádete a ti mismo): promover nuevas expectativas de resultados positivos y reforzar las existentes
14. Modelado (construir escenarios): mostrar modelos para superar las barreras de manera efectiva
15. Mejora de habilidades (construir un entorno de apoyo): reestructurar entornos para contener señales importantes, obvias y socialmente respaldadas para el nuevo comportamiento.
16. Hacer frente a las barreras (Plan para abordar las barreras): identificación de barreras y planificación de soluciones al enfrentar estos obstáculos
17. Establecimiento de objetivos (Establecer objetivos): establecer objetivos específicos e incrementales
18. Mejora de habilidades (Adapte sus estrategias): señales de reestructuración y apoyo social; anticipar y sortear obstáculos; modificando objetivos
19. Lidiar con las barreras (aceptar los contratiempos): comprender que los contratiempos son normales y se pueden superar
20. Auto-recompensas por el éxito (Recompénsate a ti mismo) – sentirse bien con el progreso; reiterando consecuencias positivas
21. Habilidades de afrontamiento (Identificar situaciones difíciles) – identificar situaciones de alto riesgo; seleccionar soluciones; practicar soluciones; hacer frente a la recaída

Si bien la mayoría de estos procesos y estrategias están asociados con intervenciones de salud como el manejo del estrés, el ejercicio, la alimentación saludable, el abandono del hábito de fumar y otras conductas adictivas, algunos de ellos también se utilizan en otros tipos de intervenciones, como las intervenciones relacionadas con los viajes. Algunos procesos se recomiendan en una etapa específica, mientras que otros pueden usarse en una o más etapas.

Equilibrio decisional

Esta construcción central "refleja la ponderación relativa del individuo de los pros y los contras del cambio". La toma de decisiones fue conceptualizada por Janis y Mann como un "balance de decisiones" de ganancias y pérdidas potenciales comparativas. Las medidas de equilibrio decisional, los pros y los contras, se han convertido en constructos críticos en el modelo transteórico. Los pros y los contras se combinan para formar un "balance" decisional de ganancias y pérdidas potenciales comparativas. El equilibrio entre los pros y los contras varía según la etapa de cambio en la que se encuentre el individuo.

La toma de decisiones acertadas requiere la consideración de los posibles beneficios (pros) y costos (contras) asociados con las consecuencias de un comportamiento. La investigación de TTM ha encontrado las siguientes relaciones entre los pros, los contras y la etapa de cambio en 48 comportamientos y más de 100 poblaciones estudiadas.

• Los contras de cambiar superan a los pros en la etapa de Precontemplación.
• Los pros superan a los contras en las etapas intermedias.
• Los pros superan a los contras en la etapa de Acción.

La evaluación de pros y contras es parte de la formación del balance decisional. Durante el proceso de cambio, los individuos aumentan gradualmente los pros y disminuyen los contras formando un balance más positivo hacia el comportamiento objetivo. Las actitudes son uno de los constructos centrales que explican el comportamiento y el cambio de comportamiento en varios dominios de investigación. Otros modelos de comportamiento, como la teoría del comportamiento planificado (TPB) y el modelo de etapas del cambio autorregulado, también enfatizan la actitud como un determinante importante del comportamiento. La progresión a través de las diferentes etapas de cambio se refleja en un cambio gradual de actitud ante los actos individuales. La mayoría de los procesos de cambio tienen como objetivo evaluar y reevaluar, así como reforzar elementos específicos del comportamiento actual y objetivo.

Debido al uso de la actitud y el equilibrio decisional, los investigadores del comportamiento de viaje han comenzado a combinar el TTM con el TPB. Forward utiliza las variables TPB para diferenciar mejor las diferentes etapas. Especialmente todas las variables de TPB (actitud, control de comportamiento percibido, norma descriptiva y subjetiva) muestran positivamente una relación gradualmente creciente con la etapa de cambio para los desplazamientos en bicicleta. Como era de esperar, la intención o voluntad de realizar el comportamiento aumenta por etapa. De manera similar, Bamberg utiliza varios modelos de comportamiento, incluido el modelo transteórico, la teoría del comportamiento planificado y el modelo de activación de normas, para construir el modelo de etapas del cambio de comportamiento autorregulado (SSBC). Bamberg afirma que su modelo es una solución a las críticas planteadas hacia el TTM.Algunos investigadores en investigación de viajes, dietética y ambiental han realizado estudios empíricos que muestran que el SSBC podría ser un camino futuro para la investigación basada en TTM.

Autoeficacia

Este constructo central es "la confianza específica de la situación que tienen las personas de que pueden hacer frente a situaciones de alto riesgo sin recaer en su hábito poco saludable o de alto riesgo". El constructo se basa en la teoría de la autoeficacia de Bandura y conceptualiza la capacidad percibida de una persona para realizar una tarea como un mediador del desempeño en tareas futuras. En su investigación, Bandura ya estableció que mayores niveles de autoeficacia percibida conducen a mayores cambios en el comportamiento. De igual forma, Ajzen menciona la similitud entre los conceptos de autoeficacia y control conductual percibido.Esto subraya la naturaleza integradora del modelo transteórico que combina varias teorías del comportamiento. Un cambio en el nivel de autoeficacia puede predecir un cambio duradero en el comportamiento si existen incentivos y habilidades adecuadas. El modelo transteórico emplea una puntuación de confianza general para evaluar la autoeficacia de un individuo. Las tentaciones situacionales evalúan qué tan tentadas están las personas a involucrarse en un comportamiento problemático en una situación determinada.

Niveles de cambio

Este constructo central identifica la profundidad o complejidad de presentar problemas de acuerdo con cinco niveles de complejidad creciente. Se han recomendado diferentes enfoques terapéuticos para cada nivel, así como para cada etapa de cambio. Los niveles son:

1. Síntomas/problemas situacionales: p. ej., entrevista motivacional, terapia conductual, terapia de exposición
2. Cogniciones desadaptativas actuales: p. ej., terapia adleriana, terapia cognitiva, terapia emotiva racional
3. Conflictos interpersonales actuales: p. ej., terapia sullivaniana, terapia interpersonal
4. Conflictos familiares/de sistemas: p. ej., terapia estratégica, terapia Boweniana, terapia familiar estructural
5. Conflictos intrapersonales a largo plazo: por ejemplo, terapias psicoanalíticas, terapia existencial, terapia Gestalt

En un estudio empírico de interrupción de la psicoterapia publicado en 1999, las medidas de los niveles de cambio no predijeron la interrupción prematura de la terapia. Sin embargo, en 2005 los creadores del TTM afirmaron que es importante "que tanto los terapeutas como los clientes estén de acuerdo en qué nivel atribuyen el problema y en qué nivel o niveles están dispuestos a apuntar mientras trabajan para cambiar el comportamiento problemático".

El psicólogo Donald Fromme, en su libro Systems of Psychotherapy, adoptó muchas ideas del TTM, pero en lugar del constructo de niveles de cambio, Fromme propuso un constructo llamado enfoque contextual, un espectro desde el microcontexto fisiológico hasta el macrocontexto ambiental: "El contexto horizontal, contextual La dimensión de enfoque se parece a los Niveles de cambio de TTM, pero enfatiza la amplitud de una intervención, en lugar del enfoque de este último en la profundidad de la intervención.

Resultados de los programas

Los resultados de las intervenciones personalizadas computarizadas TTM administradas a los participantes en las etapas previas a la acción se describen a continuación.

Manejo del estrés

Una muestra nacional de adultos antes de la Acción recibió una intervención de manejo del estrés. A los 18 meses de seguimiento, una proporción significativamente mayor del grupo de tratamiento (62 %) estaba manejando eficazmente su estrés en comparación con el grupo de control. La intervención también produjo reducciones estadísticamente significativas en el estrés y la depresión y un aumento en el uso de técnicas de manejo del estrés en comparación con el grupo de control. Dos ensayos clínicos adicionales de programas TTM por Prochaska et al. y Jordán et al. también encontró proporciones significativamente mayores de grupos de tratamiento que manejaban el estrés de manera efectiva en comparación con los grupos de control.

Adherencia a la medicación antihipertensiva

Más de 1000 miembros de una práctica grupal de Nueva Inglaterra a quienes se les recetaron medicamentos antihipertensivos participaron en una intervención de adherencia a los medicamentos antihipertensivos. La gran mayoría (73 %) del grupo de intervención que antes era pre-Acción se adhirieron al régimen de medicación prescrito en el seguimiento de 12 meses en comparación con el grupo de control.

Adherencia a los fármacos hipolipemiantes

Los miembros de un gran plan de salud de Nueva Inglaterra y varios grupos de empleadores a quienes se les recetó un medicamento para reducir el colesterol participaron en una intervención de adherencia a los medicamentos para reducir los lípidos. Más de la mitad del grupo de intervención (56 %) que antes de la Acción se adhirieron al régimen de medicación prescrito en el seguimiento de 18 meses. Además, solo el 15 % de los del grupo de intervención que ya estaban en Acción o Mantenimiento recayó en una mala adherencia a la medicación en comparación con el 45 % de los controles. Además, a los participantes que estaban en riesgo de actividad física y dieta poco saludable solo se les brindó orientación basada en etapas. El grupo tratamiento duplicó al grupo control en el porcentaje en Acción o Mantenimiento a los 18 meses para actividad física (43%) y dieta (25%).

Prevención de la depresión

Los participantes fueron 350 pacientes de atención primaria que experimentaban al menos una depresión leve pero que no participaban en el tratamiento ni planeaban buscar tratamiento para la depresión en los próximos 30 días. Los pacientes que recibieron la intervención TTM experimentaron una reducción significativamente mayor de los síntomas durante el período de seguimiento de 9 meses. Los mayores efectos de la intervención se observaron entre pacientes con depresión moderada o grave, y que se encontraban en la etapa de cambio de Precontemplación o Contemplación al inicio del estudio. Por ejemplo, entre los pacientes en la etapa de Precontemplación o Contemplación, las tasas de mejoría confiable y clínicamente significativa en la depresión fueron del 40 % para el tratamiento y del 9 % para el control. Entre los pacientes con depresión leve, o que se encontraban en la etapa de Acción o Mantenimiento al inicio del estudio,

Control de peso

Quinientos setenta y siete adultos con sobrepeso u obesidad moderada (BMI 25-39.9) fueron reclutados a nivel nacional, principalmente de grandes empleadores. Aquellos asignados al azar al grupo de tratamiento recibieron una guía de cambio de comportamiento múltiple emparejada por etapa y una serie de intervenciones individualizadas y adaptadas para tres comportamientos de salud que son cruciales para el control efectivo del peso: alimentación saludable (es decir, reducción del consumo de calorías y grasas en la dieta), moderación hacer ejercicio y manejar la angustia emocional sin comer. Se entregaron hasta tres informes personalizados (uno por comportamiento) basados ​​en evaluaciones realizadas en cuatro puntos de tiempo: línea de base, 3, 6 y 9 meses. Todos los participantes fueron seguidos a los 6, 12 y 24 meses. Se utilizó imputación múltiple para estimar los datos faltantes. A continuación, se utilizaron ecuaciones de estimación de mano de obra generalizadas (GLEE) para examinar las diferencias entre los grupos de tratamiento y de comparación. A los 24 meses, aquellos que se encontraban en una etapa previa a la Acción para una alimentación saludable al inicio del estudio y recibieron tratamiento tenían significativamente más probabilidades de haber alcanzado la Acción o el Mantenimiento que el grupo de comparación (47,5 % frente a 34,3 %). La intervención también impactó un comportamiento relacionado, pero no tratado: el consumo de frutas y verduras. Más del 48 % de los del grupo de tratamiento en una etapa previa a la acción al inicio del estudio progresaron a Acción o Mantenimiento por comer al menos 5 porciones de frutas y verduras al día, en comparación con el 39 % del grupo de comparación. Los individuos del grupo de tratamiento que se encontraban en una etapa previa a la Acción para el ejercicio al inicio del estudio también tenían una probabilidad significativamente mayor de alcanzar la Acción o el Mantenimiento (44,9 % frente a 38,1 %). El tratamiento también tuvo un efecto significativo en el manejo de la angustia emocional sin comer, ya que el 49,7 % de los que se encontraban en una etapa previa a la acción al inicio del estudio pasaron a Acción o Mantenimiento frente al 30,3 % del grupo de comparación. Los grupos difirieron en cuanto al peso perdido a los 24 meses entre los que se encontraban en una etapa previa a la Acción para una alimentación saludable y ejercicio al inicio del estudio. Entre los que se encontraban en una etapa previa a la acción tanto para la alimentación saludable como para el ejercicio al inicio, el 30 % de los asignados al azar al grupo de tratamiento perdieron el 5 % o más de su peso corporal frente al 16,6 % en el grupo de comparación. La coacción del cambio de comportamiento ocurrió y fue mucho más pronunciada en el grupo de tratamiento, perdiendo significativamente más el grupo de tratamiento que el grupo de comparación. Este estudio demuestra la capacidad de la retroalimentación personalizada basada en TTM para mejorar la alimentación saludable, el ejercicio, el manejo de la angustia emocional, y el peso sobre una base poblacional. El tratamiento produjo el impacto poblacional más alto hasta la fecha en múltiples conductas de riesgo para la salud.

En una revisión sistemática de 2014 se evaluó la efectividad del uso de este modelo en las intervenciones de control de peso (incluidas las intervenciones dietéticas o de actividad física, o ambas, y también combinadas con otras intervenciones) para adultos con sobrepeso y obesos. Los resultados revelaron que no hay evidencia concluyente sobre el impacto de estas intervenciones en la pérdida de peso sostenible (un año o más). Sin embargo, este enfoque puede producir efectos positivos en la actividad física y los hábitos alimentarios, como un aumento tanto de la duración como de la frecuencia del ejercicio, y del consumo de frutas y verduras, junto con una reducción de la ingesta de grasas en la dieta, según evidencia científica de muy baja calidad.

Dejar de fumar

Múltiples estudios han encontrado intervenciones individualizadas adaptadas a las 14 variables TTM para dejar de fumar para reclutar y retener de manera efectiva a los participantes antes de la Acción y producir tasas de abstinencia a largo plazo dentro del rango de 22% - 26%. Estas intervenciones también han superado sistemáticamente a las intervenciones alternativas, incluidos los mejores programas de autoayuda orientados a la acción, los programas basados ​​en manuales no interactivos y otras intervenciones comunes. Además, estas intervenciones continuaron motivando a los participantes anteriores a la Acción a la abstinencia incluso después de que finalizó el programa. Para obtener un resumen de los resultados clínicos para dejar de fumar, consulte Velicer, Redding, Sun y Prochaska, 2007 y Jordan, Evers, Spira, King y Lid, 2013.

Ejemplo de aplicación TTM en control de humo

En el tratamiento de control de humo, TTM se enfoca en cada etapa para monitorear y lograr una progresión a la siguiente etapa.

Escenario	precontemplación	Contemplación	Preparación	Acción	Mantenimiento	Puede recaer en unaetapa anterior
Tiempo estándar	más de 6 meses	en los próximos 6 meses	en el próximo mes	ahora	al menos 6 meses	cualquier momento
Acción e intervención	no está listo para renunciar o está desmoralizado	ambivalente	intención de dejar de fumar	tomar acción y dejar de fumar	sostenido	volver a fumar
Fuente relacionada	Libro, periódico, amigo.	Libro, periódico, amigo.	médico, enfermera, amigo...	médico, enfermera, amigo...	amigo, familia	tentación, estrés, angustia

En cada etapa, un paciente puede tener múltiples fuentes que podrían influir en su comportamiento. Estos pueden incluir: amigos, libros e interacciones con sus proveedores de atención médica. Estos factores podrían influir potencialmente en el éxito que un paciente puede tener al pasar por las diferentes etapas. Esto enfatiza la importancia de tener un monitoreo continuo y esfuerzos para mantener el progreso en cada etapa. TTM ayuda a guiar el proceso de tratamiento en cada etapa y puede ayudar al proveedor de atención médica a tomar una decisión terapéutica óptima.

Investigación de viajes

El uso de TTM en las intervenciones de comportamiento de viaje es bastante novedoso. Varios estudios transversales investigaron las construcciones individuales de TTM, por ejemplo, la etapa de cambio, el equilibrio decisional y la autoeficacia, con respecto a la elección del modo de transporte. Los estudios transversales identificaron tanto motivadores como barreras en las diferentes etapas relacionadas con andar en bicicleta, caminar y el transporte público.Los motivadores identificados fueron, por ejemplo, el gusto por andar en bicicleta o caminar, evitar la congestión y mejorar el estado físico. Las barreras percibidas fueron, por ejemplo, la forma física personal, el tiempo y el clima. Este conocimiento se usó para diseñar intervenciones que abordarían actitudes y conceptos erróneos para fomentar un mayor uso de bicicletas y caminar. Estas intervenciones tienen como objetivo cambiar el comportamiento de viaje de las personas hacia modos de transporte más sostenibles y activos. En estudios relacionados con la salud, TTM se usa para ayudar a las personas a caminar o andar en bicicleta más en lugar de usar el automóvil. La mayoría de los estudios de intervención apuntan a reducir los viajes en automóvil para lograr los niveles mínimos recomendados de actividad física de 30 minutos por día. Otros estudios de intervención que utilizan TTM tienen como objetivo fomentar un comportamiento sostenible.Al reducir los vehículos de motor de un solo ocupante y reemplazarlos por el llamado transporte sostenible (transporte público, uso compartido de automóviles, andar en bicicleta o caminar), las emisiones de gases de efecto invernadero pueden reducirse considerablemente. Una reducción del número de coches en nuestras carreteras resuelve otros problemas como la congestión, el ruido del tráfico y los accidentes de tráfico. Al combinar propósitos relacionados con la salud y el medio ambiente, el mensaje se fortalece. Además, al enfatizar la salud personal, la actividad física o incluso el impacto económico directo, las personas ven un resultado directo de su cambio de comportamiento, mientras que salvar el medio ambiente es más general y los efectos no se notan directamente.

Se utilizaron diferentes medidas de resultado para evaluar la efectividad de la intervención. Los estudios de intervención centrados en la salud midieron el IMC, el peso, la circunferencia de la cintura y la salud general. Sin embargo, solo uno de tres encontró un cambio significativo en la salud general, mientras que el IMC y otras medidas no tuvieron efecto. Las medidas que están asociadas tanto con la salud como con la sostenibilidad fueron más comunes. Los efectos se informaron como número de viajes en automóvil, distancia recorrida, modo compartido principal, etc. Los resultados variaron debido a enfoques muy diferentes. En general, el uso del automóvil podría reducirse entre un 6% y un 55%, mientras que el uso del modo alternativo (caminar, andar en bicicleta y/o transporte público) aumentó entre un 11% y un 150%.Estos resultados indican un cambio a la etapa de acción o mantenimiento, algunos investigadores investigaron cambios de actitud como la voluntad de cambiar. Las actitudes hacia el uso de modos alternativos mejoraron aproximadamente entre un 20 % y un 70 %. Muchos de los estudios de intervención no diferenciaron claramente entre las cinco etapas, pero categorizaron a los participantes en la etapa previa a la acción y de acción. Este enfoque dificulta la evaluación de los efectos por etapa. Asimismo, las intervenciones incluyeron diferentes procesos de cambio; en muchos casos estos procesos no se corresponden con la etapa recomendada.Destaca la necesidad de desarrollar un enfoque estandarizado para el diseño de intervenciones de viajes. Identificar y evaluar qué procesos son más efectivos en el contexto del cambio de comportamiento de viaje debería ser una prioridad en el futuro para asegurar el papel de TTM en la investigación del comportamiento de viaje.

Criticas

El TTM ha sido llamado "posiblemente el modelo dominante de cambio de comportamiento de salud, habiendo recibido una atención de investigación sin precedentes, pero al mismo tiempo ha atraído críticas". Según el campo de aplicación (p. ej., dejar de fumar, abuso de sustancias, uso de preservativos, tratamiento de la diabetes, obesidad y viajes), se han planteado críticas algo diferentes.

En una revisión sistemática, publicada en 2003, de 23 ensayos controlados aleatorios, los autores encontraron que "las intervenciones basadas en etapas no son más efectivas que las intervenciones no basadas en etapas o ninguna intervención para cambiar el comportamiento de fumar. Sin embargo, también se mencionó que las intervenciones basadas en etapas las intervenciones a menudo se usan y se implementan de manera inadecuada en la práctica. Por lo tanto, las críticas se dirigen hacia el uso en lugar de la efectividad del modelo en sí. Al observar las intervenciones dirigidas a dejar de fumar en el embarazo, se encontró que las intervenciones emparejadas por etapa fueron más efectivas que las intervenciones no emparejadas. la razón de esto fue la mayor intensidad de las intervenciones pareadas por etapas.Además, el uso de intervenciones basadas en etapas para dejar de fumar en enfermedades mentales demostró ser efectivo.Otros estudios, por ejemplo, un ensayo controlado aleatorio publicado en 2009, no encontraron evidencia de que una intervención para dejar de fumar basada en TTM fuera más efectiva que una intervención de control no adaptada a la etapa de cambio. El estudio afirma que aquellos que no quieren cambiar (es decir, los precontempladores) tienden a no responder a las intervenciones basadas en etapas ni en las que no están basadas en etapas. Dado que las intervenciones basadas en etapas tienden a ser más intensivas, parecen ser más efectivas para dirigirse a los contempladores y superiores en lugar de a los precontempladores. Una revisión sistemática de 2010 de estudios para dejar de fumar bajo los auspicios de la Colaboración Cochrane encontró que "las intervenciones de autoayuda basadas en etapas (sistemas de expertos y/o materiales personalizados) y el asesoramiento individual no fueron ni más ni menos efectivos que sus intervenciones no basadas en etapas". equivalentes

Las principales críticas se plantean con respecto a las "líneas divisorias arbitrarias" que se trazan entre las etapas. West afirmó que se necesita una definición más coherente y distinguible para las etapas. Especialmente, el hecho de que las etapas estén limitadas a un intervalo de tiempo específico se percibe como engañoso. Además, la efectividad de las intervenciones basadas en etapas difiere según el comportamiento. Se ha propuesto una versión continua del modelo, donde cada proceso se usa cada vez más y luego disminuye en importancia, a medida que los fumadores avanzan en alguna dimensión latente. Esta propuesta sugiere el uso de procesos sin referencia a etapas de cambio.

El modelo "supone que los individuos suelen hacer planes coherentes y estables", cuando en realidad a menudo no lo hacen.

Dentro de la investigación sobre la prevención del embarazo y las enfermedades de transmisión sexual, una revisión sistemática de 2003 llega a la conclusión de que "no se pueden sacar conclusiones firmes" sobre la eficacia de las intervenciones basadas en el modelo transteórico. Nuevamente se llega a esta conclusión debido a la inconsistencia en el uso e implementación del modelo. Este estudio también confirma que cuanto mejor se ajusta la etapa a la intervención, más efecto tiene para alentar el uso del condón.

Dentro del dominio de la investigación en salud, una revisión sistemática de 2005 de 37 ensayos controlados aleatorios afirma que "hubo pruebas limitadas de la efectividad de las intervenciones basadas en etapas como base para el cambio de comportamiento. Sin embargo, los estudios se centraron en aumentar los niveles de actividad física a través del viaje demostraron que las intervenciones pareadas por etapas tendían a tener un efecto ligeramente mayor que las intervenciones no pareadas por etapas Dado que muchos estudios no utilizan todos los constructos del TTM, investigaciones adicionales sugirieron que la efectividad de las intervenciones aumenta cuanto mejor se adapte a todos los constructos centrales de el TTM además de etapa de cambio.En la investigación de la diabetes, los "datos existentes son insuficientes para sacar conclusiones sobre los beneficios del modelo transteórico" en relación con las intervenciones dietéticas. Una vez más, los estudios con un diseño ligeramente diferente, por ejemplo, utilizando diferentes procesos, demostraron ser efectivos para predecir la transición de etapa de la intención de hacer ejercicio en relación con el tratamiento de pacientes con diabetes.

TTM generalmente ha encontrado una mayor popularidad con respecto a la investigación sobre la actividad física, debido a los crecientes problemas asociados con las dietas poco saludables y la vida sedentaria, por ejemplo, la obesidad, los problemas cardiovasculares. Una revisión sistemática Cochrane de 2011 encontró que hay poca evidencia que sugiera que el uso del método de etapas de cambio del modelo transteórico (TTM SOC) sea efectivo para ayudar a las personas obesas y con sobrepeso a perder peso. Solo hubo cinco estudios en la revisión, dos de los cuales se descartaron más tarde debido a que no eran relevantes debido a que no medían el peso. Anteriormente en un documento de 2009, el TTM se consideró útil para promover la actividad física.En este estudio, los algoritmos y cuestionarios que utilizaron los investigadores para asignar a las personas a las etapas de cambio carecían de estandarización para compararlos empíricamente o validarlos.

Críticas similares con respecto a la estandarización y la consistencia en el uso de TTM también se plantean en una revisión reciente sobre intervenciones de viaje. Con respecto a las intervenciones de viaje, solo se incluyen etapas de cambio y, a veces, construcciones de equilibrio decisional. Los procesos utilizados para construir la intervención rara vez coinciden con las etapas y se toman atajos al clasificar a los participantes en una etapa previa a la acción, que resume la etapa de precontemplación, contemplación y preparación, y una etapa de acción/mantenimiento.De manera más general, TTM ha sido criticado dentro de varios dominios debido a las limitaciones en los diseños de investigación. Por ejemplo, muchos estudios que respaldan el modelo han sido transversales, pero los datos de estudios longitudinales permitirían inferencias causales más sólidas. Otro punto de crítica se plantea en una revisión de 2002, donde las etapas del modelo se caracterizaron como "no mutuamente excluyentes". Además, había "poca evidencia de movimiento secuencial a través de etapas discretas". Si bien la investigación sugiere que el movimiento a través de las etapas de cambio no siempre es lineal, un estudio sobre el abandono del hábito de fumar realizado en 1996 demostró que la probabilidad de avanzar en la etapa es mayor que la probabilidad de retroceder.Debido a las variaciones en el uso, la implementación y el tipo de diseños de investigación, los datos que confirman TTM son ambiguos. Se debe tener más cuidado al usar una cantidad suficiente de constructos, medidas confiables y datos longitudinales.