Mesenterio

El mesenterio es un órgano que une los intestinos a la pared abdominal posterior y está formado por el doble pliegue del peritoneo. Ayuda a almacenar grasa y permitir que los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios irrigan los intestinos, entre otras funciones.

Se pensaba que el mesocolon era una estructura fragmentada, con todas las partes nombradas: los mesocolon ascendente, transversal, descendente y sigmoideo, el mesoapéndice y el mesorrecto: terminan por separado su inserción en la pared abdominal posterior. Sin embargo, en 2012, nuevos exámenes microscópicos y electrónicos mostraron que el mesocolon es una estructura única derivada del ángulo duodenoyeyunal y que se extiende hasta la capa mesorrectal distal. Por tanto, el mesenterio es un órgano interno.

Estructura

El mesenterio del intestino delgado surge de la raíz del mesenterio (o raíz mesentérica) y es la parte conectada con las estructuras situadas delante de la columna vertebral. La raíz es estrecha, mide unos 15 cm de largo y 20 cm de ancho y se dirige oblicuamente desde el ángulo duodenoyeyunal en el lado izquierdo de la segunda vértebra lumbar hasta la articulación sacroilíaca derecha. La raíz del mesenterio se extiende desde el ángulo duodenoyeyunal hasta la unión ileocecal. Esta sección del intestino delgado está ubicada centralmente en la cavidad abdominal y se encuentra detrás del colon transverso y el epiplón mayor.

El mesenterio se adhiere al colon en el margen gastrointestinal y continúa como las diversas regiones del mesocolon. Las partes del mesocolon toman sus nombres de la parte del colon a la que se unen. Estos son el mesocolon transverso que se une al colon transverso, el mesocolon sigmoideo que se une al colon sigmoide, el mesoapéndice que se une al apéndice y el mesorrecto que se une al tercio superior del recto.

Tradicionalmente se enseñaba que las regiones del mesocolon eran secciones separadas con inserciones separadas en la pared abdominal posterior. En 2012, se llevaron a cabo los primeros estudios observacionales e histológicos detallados del mesocolon y revelaron varios hallazgos nuevos. El estudio incluyó a 109 pacientes sometidos a colectomía abdominal total, electiva y abierta. Se registraron observaciones anatómicas durante la cirugía y en las muestras postoperatorias.

Estos estudios demostraron que el mesocolon es continuo desde el nivel ileocecal hasta el rectosigmoideo. También se demostró que se produce una confluencia mesentérica en las uniones ileocecal y rectosigmoidea, así como en los ángulos hepático y esplénico, y que cada confluencia implica inserciones peritoneales y omentales. Se demostró que el recto proximal se origina en la confluencia del mesorrecto y el mesosigmoideo. Se demostró que un plano ocupado por la fascia perinéfrica separa todo el mesenterio del intestino delgado apuesto y el mesocolon del retroperitoneo. En lo profundo de la pelvis, esta fascia se fusiona para dar lugar a la fascia presacra.

Anatomía de flexión

La anatomía de flexión se describe con frecuencia como un área difícil. Se simplifica cuando se considera que cada flexión está centrada en una contigüidad mesentérica. El ángulo ileocecal surge en el punto donde el íleon se continúa con el ciego alrededor del ángulo mesentérico ileocecal. De manera similar, el ángulo hepático se forma entre el mesocolon derecho y el mesocolon transverso en la confluencia mesentérica. El componente colónico del ángulo hepático se extiende alrededor de esta confluencia mesentérica. Además, el ángulo esplénico está formado por la confluencia mesentérica entre el mesocolon transverso y el izquierdo. El componente colónico del ángulo esplénico se produce lateral a la confluencia mesentérica. En cada flexión, un pliegue peritoneal continuo se encuentra fuera del complejo colónico/mesocólico y lo une a la pared abdominal posterior.

Regiones del mesocolon

El mesocolon transverso es la sección del mesenterio unida al colon transverso que se encuentra entre los ángulos cólicos.

El mesocolon sigmoideo es la región del mesenterio a la que se une el colon sigmoide en el margen mesentérico gastrointestinal.

El mesoapéndice es la porción del mesenterio que conecta el íleon con el apéndice. Puede extenderse hasta la punta del apéndice. Encierra la arteria y la vena apendiculares, así como los vasos linfáticos, los nervios y, a menudo, un ganglio linfático.

El mesorrecto es aquella parte unida al tercio superior del recto.

Pliegues peritoneales

Comprender la estructura macroscópica del órgano mesentérico significó que las estructuras asociadas (los pliegues peritoneales y las adherencias congénitas y omentales) podrían evaluarse mejor. El pliegue mesentérico del intestino delgado se produce donde el mesenterio del intestino delgado se pliega sobre la pared abdominal posterior y continúa lateralmente como el mesocolon derecho. Durante la movilización del mesenterio del intestino delgado desde la pared abdominal posterior, se hace una incisión en este pliegue, lo que permite el acceso a la interfaz entre el mesenterio del intestino delgado y el retroperitoneo. El pliegue continúa en el límite inferolateral de la unión ileocecal y gira cefálicamente como el pliegue peritoneal paracólico derecho. Este pliegue se divide durante la movilización lateral a medial, lo que permite al cirujano levantar en serie el colon derecho y el mesenterio asociado separándolos de la fascia y el retroperitoneo subyacentes. En el ángulo hepático, el pliegue peritoneal lateral derecho gira y continúa medialmente como pliegue peritoneal hepatocólico. La división del pliegue en esta ubicación permite la separación del componente colónico del ángulo hepático y del mesocolon del retroperitoneo.

Interpuesto entre los ángulos hepático y esplénico, el epiplón mayor se adhiere al colon transverso a lo largo de una banda o pliegue adicional de peritoneo. La disección a través de este permite el acceso a la superficie cefálica (superior) del mesocolon transverso. Las adherencias focales frecuentemente unen el epiplón mayor a la cara cefálica del mesocolon transverso. El colon izquierdo se asocia con una configuración anatómica similar de pliegues peritoneales; el pliegue peritoneal esplénico es contiguo al pliegue peritoneal paracólico lateral izquierdo en el ángulo esplénico. La división de este último permite de manera similar separar el colon izquierdo y el mesenterio asociado de la fascia subyacente y liberarlo del retroperitoneo. El pliegue peritoneal paracólico lateral izquierdo continúa distalmente en la cara lateral del componente móvil del mesosigmoideo.

Microanatomía

La determinación de la estructura macroscópica del órgano mesentérico permitió una caracterización reciente de las propiedades histológicas y microscópicas electrónicas. La estructura microscópica del mesocolon y la fascia asociada es consistente desde los niveles ileocecal hasta mesorrectal. Un mesotelio superficial y tejido conectivo subyacente son universalmente evidentes. Los lóbulos de adipocitos dentro del cuerpo del mesocolon están separados por tabiques fibrosos que surgen del tejido conectivo submesotelial. Cuando se oponen al retroperitoneo, dos capas mesoteliales separan el mesocolon y el retroperitoneo subyacente. Entre estos se encuentra la fascia de Toldt, una capa discreta de tejido conectivo. Los canales linfáticos son evidentes en el tejido conectivo mesocólico y en la fascia de Toldt.

Desarrollo

Mesenterio dorsal

El intestino primitivo está suspendido de la pared abdominal posterior por el mesenterio dorsal. El tracto gastrointestinal y el mesenterio dorsal asociado se subdividen en regiones de intestino anterior, intestino medio y intestino posterior según el suministro de sangre respectivo. El intestino anterior está irrigado por el tronco celíaco, el intestino medio está irrigado por la arteria mesentérica superior (SMA) y el intestino posterior está irrigado por la arteria mesentérica inferior (IMA). Esta división se establece en la cuarta semana de desarrollo. Después de esto, el intestino medio sufre un período de rápida elongación, lo que lo obliga a herniarse a través del ombligo. Durante la hernia, el intestino medio gira 90° en sentido antihorario alrededor del eje de la AMS y forma el asa del intestino medio. La porción craneal del bucle se mueve hacia la derecha y la porción caudal del bucle se mueve hacia la izquierda. Esta rotación ocurre aproximadamente en la octava semana de desarrollo. La porción craneal del asa se convertirá en el yeyuno y la mayor parte del íleon, mientras que la parte caudal del asa eventualmente formará la porción terminal del íleon, el colon ascendente y los dos tercios iniciales del colon transverso. A medida que el feto crece, el asa del intestino medio retrocede a través del ombligo y sufre una rotación adicional de 180°, completando un total de 270° de rotación. En este punto, alrededor de 10 semanas, el ciego se encuentra cerca del hígado. Desde aquí se mueve en dirección craneal a caudal para eventualmente ubicarse en la porción inferior derecha de la cavidad abdominal. Este proceso hace que el colon ascendente quede verticalmente en la porción lateral derecha de la cavidad abdominal, opuesto a la pared abdominal posterior. El colon descendente ocupa una posición similar en el lado izquierdo.

Durante estos cambios topográficos, el mesenterio dorsal sufre los cambios correspondientes. La mayoría de los libros de texto de anatomía y embriología dicen que tras adoptar una posición definitiva, los mesocolon ascendente y descendente desaparecen durante la embriogénesis. Embriología: un texto ilustrado en color, "la mayor parte del intestino medio conserva el mesenterio dorsal original, aunque partes del duodeno derivadas del intestino medio no. El mesenterio asociado con el colon ascendente y el colon descendente se reabsorbe, poniendo estas partes del colon en estrecho contacto con la pared del cuerpo." En The Developing Human, afirma el autor, "el mesenterio del colon ascendente se fusiona con el peritoneo parietal en esta pared y desaparece; en consecuencia, el colon ascendente también se vuelve retroperitoneal". Para conciliar estas diferencias, varias teorías del desarrollo mesentérico embriológico, incluida la "regresión" y "deslizante" Se han propuesto teorías, pero ninguna ha sido ampliamente aceptada.

La porción del mesenterio dorsal que se une a la curvatura mayor del estómago, se conoce como mesogastrio dorsal. La parte del mesenterio dorsal que suspende el colon se denomina mesocolon. El mesogastrio dorsal se convierte en el epiplón mayor.

Mesenterio ventral

El desarrollo del tabique transverso participa en la formación del diafragma, mientras que la porción caudal en la que crece el hígado forma el mesenterio ventral. La parte del mesenterio ventral que se une al estómago se conoce como mesogastrio ventral.

El epiplón menor se forma mediante un adelgazamiento del mesodermo o mesogastrio ventral, que une el estómago y el duodeno a la pared abdominal anterior. Por el crecimiento posterior del hígado, esta hoja de mesodermo se divide en dos partes: el epiplón menor entre el estómago y el hígado, y los ligamentos falciforme y coronario entre el hígado y la pared abdominal y el diafragma.

En el adulto, el mesenterio ventral es la parte del peritoneo más cercana al ombligo.

Importancia clínica

Las aclaraciones sobre la anatomía mesentérica han facilitado una comprensión más clara de las enfermedades que afectan al mesenterio, ejemplos de las cuales incluyen la malrotación y la enfermedad de Crohn (EC). En la EC, el mesenterio suele estar engrosado, lo que dificulta la hemostasia. Además, la envoltura grasa (grasa reptante) implica la extensión de la grasa mesentérica sobre la circunferencia del tracto gastrointestinal contiguo, y esto puede indicar un aumento de la plasticidad mesotelial. La relación entre los trastornos mesentéricos y las manifestaciones mucosas en la EC apunta a una superposición patobiológica; algunos autores dicen que la EC es principalmente un trastorno mesentérico que afecta secundariamente al TGI y a la circulación sistémica.

La trombosis de la vena mesentérica superior puede causar isquemia mesentérica también conocida como intestino isquémico. La isquemia mesentérica también puede resultar de la formación de un vólvulo, un asa retorcida del intestino delgado que cuando se envuelve sobre sí misma y también encierra el mesenterio con demasiada fuerza puede causar isquemia.

La racionalización de la anatomía del pliegue mesentérico y peritoneal permite al cirujano diferenciar ambas de las adherencias intraperitoneales, también llamadas adherencias congénitas. Estos son muy variables entre los pacientes y ocurren en varios lugares. Las adherencias congénitas ocurren entre la cara lateral del peritoneo que recubre el componente móvil del mesosigmoideo y el peritoneo parietal en la fosa ilíaca izquierda. Durante el abordaje lateral al medial de movilización del mesosigmoideo, estos deben dividirse primero antes de poder acceder al peritoneo propiamente dicho. De manera similar, se producen adherencias focales entre la superficie inferior del epiplón mayor y la cara cefálica del mesocolon transverso. Se puede acceder a ellos después de dividir el pliegue peritoneal que une el epiplón mayor y el colon transverso. Las adherencias aquí deben dividirse para separar el epiplón mayor del mesocolon transverso, permitiendo así el acceso al saco menor propiamente dicho.

Cirugía

Si bien la operación de escisión mesorrectal total (ETM) se ha convertido en el estándar quirúrgico de oro para el tratamiento del cáncer de recto, no lo es tanto para el cáncer de colon. Recientemente, los principios quirúrgicos que sustentan la EMT en el cáncer de recto se han extrapolado a la cirugía de colon. Escisión mesocólica total o completa (CME), utilice cirugía plana y mesenterectomía extensa (ligadura alta) para minimizar la rotura del mesenterio y maximizar el rendimiento de los ganglios linfáticos. La aplicación de esta T/CME reduce las tasas de recurrencia local a cinco años en el cáncer de colon del 6,5% al 3,6%, mientras que las tasas de supervivencia a cinco años relacionadas con el cáncer en pacientes resecados para curar aumentaron del 82,1% al 89,1%.

Radiología

Las evaluaciones radiológicas recientes del órgano mesentérico se han realizado en el contexto de la comprensión contemporánea de la anatomía del órgano mesentérico. Cuando este órgano se divide en regiones no flexurales y flexurales, éstas pueden diferenciarse fácilmente en la mayoría de los pacientes mediante imágenes por TC. La aclaración de la apariencia radiológica del mesenterio humano concuerda con las sugerencias de Dodds y permite una conceptualización más clara de los trastornos mesentéricos en los estados patológicos. Esto es de importancia inmediata en la diseminación del cáncer a partir del cáncer de colon y la enfermedad diverticular perforada, y en la pancreatitis, donde las acumulaciones de líquido en el saco menor diseccionan el mesocolon del retroperitoneo y, por lo tanto, se extienden distalmente dentro de este último.

Historia

El mesenterio se conoce desde hace miles de años, sin embargo, no estaba claro si el mesenterio es un solo órgano o hay varios mesenterios. La descripción anatómica clásica del mesocolon se atribuye al cirujano británico Sir Frederick Treves en 1885, aunque una descripción de la membrana como una estructura única se remonta al menos a Leonardo da Vinci. Treves es conocido por realizar la primera apendicectomía en Inglaterra en 1888; fue cirujano tanto de la reina Victoria como del rey Eduardo VII. Estudió el mesenterio humano y los pliegues peritoneales en 100 cadáveres y describió los mesocolon derecho e izquierdo como vestigiales o ausentes en el adulto humano. En consecuencia, el mesenterio del intestino delgado y los mesocolon transverso y sigmoideo terminaban o se unían en sus inserciones en la pared abdominal posterior. Estas afirmaciones se incluyeron en la literatura quirúrgica, anatómica, embriológica y radiológica convencional durante más de un siglo.

Casi 10 años antes que Treves, el anatomista austriaco Carl Toldt describió la persistencia de todas las porciones del mesocolon hasta la edad adulta. Toldt fue profesor de anatomía en Praga y Viena; publicó su descripción del mesenterio humano en 1879. Toldt identificó un plano fascial entre el mesocolon y el retroperitoneo subyacente, formado por la fusión del peritoneo visceral del mesocolon con el peritoneo parietal del retroperitoneo; esto más tarde se conoció como fascia de Toldt.

En 1942, el anatomista Edward Congdon también demostró que el los mesocolon derecho e izquierdo persistieron hasta la edad adulta y permanecieron separados del retroperitoneo (extraretroperitoneal). El radiólogo Wylie J. Dodds describió este concepto en 1986. Dodds extrapoló que, a menos que el mesocolon siguiera siendo una estructura extraretroperitoneal (separada del retroperitoneo), sólo entonces la apariencia radiológica del mesenterio y los pliegues peritoneales se conciliaría con la anatomía real.

Las descripciones del mesocolon realizadas por Toldt, Congdon y Dodds han sido ignoradas en gran medida en la literatura convencional hasta hace poco. En 2012 se realizó una evaluación formal de la anatomía del órgano mesentérico; se hizo eco de los hallazgos de Toldt, Congdon y Dodds. El mayor avance a este respecto fue la identificación del órgano mesentérico como contiguo, ya que abarca el tracto gastrointestinal desde el ángulo duodenoyeyunal hasta el nivel mesorrectal.

En 2012 se descubrió que el mesenterio era un solo órgano, lo que precipitó el avance en la cirugía de colon y recto y en las ciencias relacionadas con la anatomía y el desarrollo.

Etimología

La palabra "mesenterio" y su equivalente neolatino mesenterium () utilizan las formas combinadas mes- + enteron, en última instancia del griego antiguo μεσεντερον< /span> (mesenteron), de < span title="Texto en idioma griego antiguo (hasta 1453)">μέσος (mésos, "middle") + ἔντερον (énteron , "intestino"), produciendo "intestino medio" o "intestino medio". La forma adjetiva es "mesentérica" ().

Linfangiología

Una mejor comprensión de la estructura mesentérica y la histología ha permitido una caracterización formal de la linfangiología mesentérica. Las evaluaciones estereológicas de los vasos linfáticos demuestran una rica red linfática incrustada dentro de la red de tejido conectivo mesentérico. En promedio, los vasos se producen cada 0,14 mm (0,0055 pulgadas) y dentro de 0,1 mm (0,0039 pulgadas) de las superficies mesocólicas (anterior y posterior). También se han identificado canales linfáticos en la fascia de Toldt, aunque se desconoce su significado.

Imágenes adicionales

• 

  Relación mesentérica de intestinos. Disección profunda. Vista previa.