Melanoma amelanótico

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El melanoma amelanótico es un tipo de cáncer de piel en el que las células no producen melanina. Pueden ser de color rosa, rojo, morado o de color piel normal, por lo que son difíciles de diagnosticar correctamente. Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, al igual que un melanoma típico.

A menudo, los melanomas amelanóticos se confunden con lesiones benignas, como dermatitis, procesos neoplásicos benignos u otras neoplasias malignas, como el carcinoma basocelular o el carcinoma escamocelular. Las lesiones amelanóticas tienen un pronóstico desfavorable, en parte debido a la dificultad para obtener un diagnóstico; sin embargo, el melanoma amelanótico metastásico tiene un pronóstico peor que otros subtipos.Un estudio de siete años realizado en 2014 con 3000 pacientes reveló que la supervivencia tras el diagnóstico de melanoma amelanótico era menor que la del melanoma pigmentado, lo que se atribuyó a un estadio más avanzado en el momento del diagnóstico, probablemente debido a la dificultad del mismo. El estudio también sugirió que los melanomas amelanóticos podrían crecer más rápido que los melanomas pigmentados.

Signos y síntomas

Se han propuesto tres formas clínicas principales de melanoma amelanótico: placa dérmica del color de la piel sin alteraciones epidérmicas, forma papulonodular y mácula eritematosa con cambios epidérmicos en la piel expuesta al sol.El 58 % de los casos de melanoma amelanótico son de la forma papulonodular, que puede simular un granuloma piógeno o un hemangioma y presentarse como un nódulo ulcerado o una lesión vascular. Los criterios "ABCD" (asimetría, irregularidad del borde, abigarramiento del color, diámetro > 6 mm) rara vez se observan en formas no papulonodulares de melanomas amelanóticos, que pueden presentarse como máculas o parches eritematosos, placas dérmicas escamosas similares a eccema o del color de la piel.Aunque no se observa alrededor de melanomas verdaderamente amelanóticos, con frecuencia se observa un leve rubor o una ligera periferia del pigmento alrededor de las lesiones amelanóticas. La apariencia de los melanomas amelanóticos puede variar: pueden ser del color de la piel, rosados, rojos o eritematosos; los melanomas amelanóticos rojos representan casi el 70 % de todos los melanomas amelanóticos sin melanina.

Causas

Factores de riesgo

Los pacientes con melanoma amelanótico suelen ser diagnosticados más tarde en la vida, después de los 50 años, en comparación con aquellos con melanoma pigmentado. Sin embargo, el melanoma amelanótico representa aproximadamente el 70 % de los casos infantiles.La relación entre el melanoma amelanótico y el sexo es discutible; diversas investigaciones indican que la afección es más común en hombres, mujeres o en ninguno de los dos sexos. La posible preferencia por las mujeres podría deberse a que ellas mismas reportan afecciones cutáneas sospechosas con mayor frecuencia que los hombres, mientras que el posible predominio de los hombres podría estar relacionado con que los hombres se exponen a una mayor exposición solar crónica al aire libre que las mujeres.La mayoría de los pacientes con melanomas amelanóticos son blancos, y aquellos con albinismo oculocutáneo o piel tipo I y cabello pelirrojo tienen mayor probabilidad de presentarlos.Según un estudio poblacional, la probabilidad de desarrollar melanoma amelanótico también aumenta con las pecas, un fenotipo de sensibilidad solar, la ausencia de nevos en la espalda y antecedentes de la enfermedad.

Mecanismo

El mecanismo subyacente del melanoma amelanótico aún se desconoce. Investigaciones previas lo clasificaron como poco diferenciado o desdiferenciado. Sin embargo, la expresión de tirosinasa y del factor de transcripción asociado a la microftalmia (MITF) permite que las células de melanoma amelanótico conserven su linaje melanocítico y su capacidad de formar melanina, al igual que sus contrapartes pigmentadas. Además, un estudio descubrió una pequeña cantidad de células tumorales poco diferenciadas en muestras de melanoma amelanótico. Por lo tanto, en lugar de estar desdiferenciado o inadecuadamente diferenciado, es mucho más probable que el melanoma amelanótico se clasifique como un subtipo de melanoma que conserva la capacidad de formar melanina.El melanoma amelanótico o hipomelanótico puede deberse a una actividad o cantidad insuficiente de tirosinasa, como lo demuestra la disminución de la expresión de ciertas enzimas formadoras de melanina (como la tirosinasa) en muestras de melanoma amelanótico. Además, se ha sugerido que la regulación negativa de la tirosinasa y otros genes específicos de los melanocitos, mediada por la ausencia de expresión de MITF, podría ser la causa del fenotipo de melanoma amelanótico, particularmente en aquellos con aumento del número de copias cromosómicas en 8q24.El melanoma amelanótico también puede estar causado por mutaciones germinales en los genes MC1R, MITF y P14arf, además de un aumento en el número de copias en 8q24. Los hallazgos de las investigaciones varían en cuanto a la contribución de las mutaciones genéticas somáticas al desarrollo del melanoma amelanótico. Se ha informado de una mayor incidencia de aberraciones de KIT en el melanoma acral completamente amelanótico en comparación con los melanomas acrales pigmentados, así como de una mayor incidencia de mutaciones de BRAF y KIT en melanomas amelanóticos. Sin embargo, otras investigaciones han descubierto una fuerte correlación entre las mutaciones de BRAF, las alteraciones de KIT y la hiperpigmentación del melanoma.

Diagnosis

El método más fiable para identificar el melanoma amelanótico es la histología combinada con inmunohistoquímica. En el examen histopatológico, la presencia de cordones o nidos de melanocitos atípicos en la dermis suele indicar el diagnóstico de melanoma. Sin embargo, el melanoma amelanótico puede presentar diversas características histopatológicas o citológicas, por lo que la precisión del diagnóstico depende de la tinción inmunohistoquímica.Marcadores como S100, MelanA, HMB-45, tirosinasa, MITF y Ki-67 se utilizan con frecuencia. El marcador más sensible es la tinción de la proteína S100; otros marcadores son relativamente específicos, como HMB-45, Melan-A, MITF y tirosinasa. En concreto, la intensidad de la tinción de HMB-45 es muy específica y se correlaciona bien con el contenido de melanina; algunos melanomas amelanóticos, especialmente los verdaderos, pueden incluso ser negativos para HMB-45. Para distinguir las lesiones melanocíticas benignas de las malignas, Ki-67 es una herramienta útil.La tinción de Fontana-Masson para depósitos de melanina puede revelar pigmento en lesiones que no son visibles en cortes rutinarios teñidos con hematoxilina-eosina. Además, se pueden identificar melanosomas en lesiones difíciles de diagnosticar mediante microscopía electrónica.

Tratamiento

La escisión quirúrgica con un amplio margen de seguridad es el principal tratamiento para el melanoma amelanótico localizado. El tamaño del margen sugerido para el melanoma amelanótico es controvertido, ya que varía según el desarrollo, el grosor y la profundidad de la invasión de la lesión. Sin embargo, las directrices de los Anales de Cirugía sugieren que los melanomas mayores de 2 mm se extirpen con márgenes de 2 cm.Se recomienda realizar una biopsia del ganglio linfático centinela en caso de lesiones más gruesas o con características de alto riesgo. Según un estudio, los pacientes sometidos a una disección ganglionar inmediata al momento de la presentación tuvieron una mayor tasa de supervivencia a cinco años que los pacientes sometidos a una disección ganglionar tardía. Esto brindó mayores probabilidades de supervivencia a las personas con metástasis ganglionares.La terapia adyuvante también puede considerarse en casos avanzados cuando los pacientes presentan características de alto riesgo como ulceración, alta tasa de mitosis o afectación de los ganglios linfáticos. Podrían ser necesarias terapias dirigidas y terapia sistémica con inhibidores de puntos de control inmunitario. Tanto el ipilimumab como el nivolumab han demostrado resultados alentadores en el tratamiento del melanoma amelanótico. Sin embargo, según otras investigaciones, la radioterapia posoperatoria solo mejoró la diseminación locorregional; aún no hay evidencia que indique que mejore la supervivencia general.

Outlook

Los pacientes con melanomas amelanóticos suelen tener un pronóstico desfavorable. Si bien algunas investigaciones indican que no existe una diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia entre pacientes con melanoma pigmentado y aquellos con melanoma amelanótico, otros estudios con series de casos más amplias indican que los pacientes con melanomas amelanóticos con frecuencia presentan un riesgo significativamente mayor de muerte y recurrencia, así como tasas de supervivencia más bajas en términos de supervivencia específica para melanoma, supervivencia libre de melanoma, supervivencia a 5 años y supervivencia general.

Epidemiología

Se cree que los melanomas amelanóticos representan el 8% de todos los melanomas, lo que los hace extremadamente poco comunes.

Véase también

  • Melanoma
  • Lista de condiciones cutáneas

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