Medicare (Australia)

Medicare es el plan de seguro de salud universal financiado con fondos públicos en Australia, operado por el departamento de seguridad social de la nación, Services Australia. Medicare es la principal forma en que los ciudadanos australianos y los residentes permanentes acceden a la mayoría de los servicios de atención médica en Australia. El esquema cubre parcial o totalmente el costo de la mayoría de los servicios de atención primaria de salud en el sistema de atención de salud público y privado. Todos los ciudadanos australianos y los residentes permanentes tienen acceso a atención médica totalmente cubierta en hospitales públicos, financiada por Medicare (a través del National Health Pool), así como contribuciones estatales y federales. Los visitantes internacionales de 11 países tienen acceso subsidiado al tratamiento médicamente necesario bajo acuerdos recíprocos.

Muchas especialidades y servicios relacionados con la salud están parcialmente cubiertos por Medicare, incluidos psicología y psiquiatría, oftalmología, fisioterapia y audiología, con la excepción de los servicios dentales. La lista de servicios cubiertos, la tarifa operativa estándar para el servicio y la parte de esa tarifa cubierta se establece en el Programa de beneficios de Medicare (MBS). Los servicios no cubiertos por Medicare pueden estar parcialmente respaldados por un seguro de salud privado, que el gobierno australiano subsidia para la mayoría de los australianos.

El plan fue creado en 1975 por el gobierno de Whitlam con el nombre de "Medibank". El gobierno de Fraser le hizo cambios significativos a partir de 1976, incluida su abolición a fines de 1981. El gobierno de Hawke restableció la atención médica universal en 1984 con el nombre de 'Medicare'. Medibank continuó existiendo como un proveedor de seguros de salud privado propiedad del gobierno hasta que fue privatizado por el gobierno de Abbott en 2014.

Marco constitucional

El plan de Medicare de Australia opera bajo el poder otorgado al Parlamento federal por la Sección 51 de la Constitución australiana, promulgada por el referéndum australiano de 1946 (Servicios Sociales). El referéndum insertó en la Constitución australiana la capacidad del Parlamento de Australia de promulgar leyes para "la provisión de asignaciones de maternidad, viudas' pensiones, dotación por hijos a cargo, desempleo, prestaciones farmacéuticas, de enfermedad y hospitalarias, servicios médicos y dentales (pero no hasta el punto de autorizar cualquier forma de reclutamiento civil), prestaciones para estudiantes y asignaciones familiares."

La enmienda permite que el gobierno australiano financie los servicios de atención médica, pero no permite que el gobierno federal brinde servicios de atención médica directamente. El funcionamiento de los hospitales, por ejemplo, sigue siendo responsabilidad de los estados y territorios, a través de los Servicios Hospitalarios y de Salud locales.

Historia

Seguro médico previo a Medibank

Desde los inicios de la historia europea de Australia, las mutualidades proporcionaron la mayoría de los seguros de salud, que fueron ampliamente adoptados.

Los estados y territorios operaron hospitales, asilos y otras instituciones para personas enfermas y discapacitadas poco después de su establecimiento, replicando el modelo de tratamiento predominante en el Reino Unido. Estas instituciones eran a menudo grandes y residenciales. Muchas personas y grupos dirigían hospitales privados, tanto con fines de lucro como sin fines de lucro. Estos fueron particularmente activos en la prestación de atención de maternidad.

La "Ley de Pensiones de Invalidez y Vejez de 1908" proporcionó una "pensión inválida" a las personas "incapacitadas permanentemente para el trabajo" e incapaces de ser mantenidos por sus familias (siempre y cuando cumplieran con los requisitos raciales y de otro tipo). Esto proporcionó dinero que los beneficiarios podían gastar en su atención y asistencia.

El Plan de Beneficios Farmacéuticos de Repatriación del gobierno federal se estableció en 1919 para los militares australianos que habían servido en la Guerra de los Bóers y la Primera Guerra Mundial. Esto les permitió tener ciertos productos farmacéuticos de forma gratuita.

La Comisión Real de Salud de 1925-6 encontró que se debería establecer un plan nacional de seguro de salud. La legislación para hacerlo se presentó en el parlamento en 1928, 1938 y 1946, pero no se aprobó en todas las ocasiones. Las sociedades de amistad y los médicos se opusieron firmemente.

La Ley de Hospitales Públicos de 1929 permitió a los hospitales públicos establecer sus propios planes de seguro. Muchos lo hicieron.

Desde 1935 hasta la década de 1970, la licencia por enfermedad pagada se introdujo gradualmente en las asignaciones federales hasta que 10 días de licencia por enfermedad por año (con los días no utilizados transferidos a años futuros) se convirtió en estándar.

En 1941, el gobierno de Curtin aprobó la Ley de Beneficios Farmacéuticos, sin embargo, fue anulada por inconstitucional por el Tribunal Superior en 1945.

Otra acción del gobierno de Curtin en 1941 fue el inicio del "Plan de formación profesional para pensionistas inválidos". Esto proporcionó terapia ocupacional y servicios afines a personas que no estaban permanentemente incapacitadas, para ayudarlos a conseguir empleo. En 1948, este organismo se convirtió en el Servicio de Rehabilitación de la Commonwealth y su trabajo continuó.

En virtud de la Ley de beneficios hospitalarios del gobierno de Chifley de 1945, los estados y territorios participantes proporcionaron tratamiento gratuito en salas de hospitales públicos. El Commonwealth subvencionó el tratamiento en salas no públicas para las personas con seguro de salud. Esto condujo a un aumento en el número de australianos cubiertos por planes de seguro de salud privados.

Luego, a partir de 1946, el gobierno de Cooper de Queensland introdujo el tratamiento hospitalario público gratuito en ese estado. Esto fue retenido por los futuros gobiernos de Queensland.

Un referéndum de 1946 cambió la constitución para que el gobierno federal pudiera financiar de manera más clara una variedad de servicios sociales que incluyen "beneficios farmacéuticos, de enfermedad y hospitalarios, servicios médicos y dentales".

Y así, en 1948, el establecimiento del Plan de Beneficios Farmacéuticos (PBS) amplió el anterior plan exclusivo para ex soldados a todos los australianos. El gobierno laborista que introdujo esto esperaba introducir más medidas nacionales de atención médica como las del Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña, sin embargo, fueron destituidos en 1949, antes de que tuvieran suficiente apoyo del Senado para aprobar la legislación. El gobierno entrante de Menzies hizo retroceder a PBS, y continuó de una forma más limitada de lo planeado originalmente.

En 1950, el gobierno de Menzies estableció el Servicio Médico para Pensionados, que brinda servicios médicos y medicamentos gratuitos para los pensionistas (incluidas las viudas) y las personas a su cargo. (Esto fue habilitado por la Ley de Consolidación de Servicios Sociales (No 2) 1948).

La Ley Nacional de Salud de 1953 reformó la industria de seguros de salud y la forma en que los hospitales recibieron fondos federales. El ministro de Salud, el Dr. Earle Page, dijo que estos cambios "proporcionarían un baluarte eficaz contra la socialización de la medicina". El gobierno federal comenzó a ofrecer algún subsidio para todos los servicios financiados por seguros de salud privados. Los más pobres recibieron atención médica gratuita. En 1953, el seguro de salud privado cubría a todos menos al 17% de los australianos. Para 1969, el gobierno federal pagaba el 30% de todos los costos de seguros de salud privados. Si bien los creadores del esquema de 1953 tenían la intención de que el seguro de salud privado subsidiado financiara el 90 % de los costos de salud, solo cubrió entre el 65 y el 70 % entre 1953 y 1969.

En 1969, el Comité de Investigación de Seguros de Salud de la Commonwealth (la "Nimmo Enquiry") recomendó un nuevo plan nacional de salud. El gobierno de Gorton bajo el Ministro de Salud, el Dr. Jim Forbes, proporcionó un seguro de salud privado gratuito para los desempleados, los trabajadores gravemente enfermos (con beneficio por enfermedad), los discapacitados graves (con beneficio especial), los nuevos inmigrantes y los hogares con un salario mínimo único. En septiembre de 1969 se modificó la Ley Nacional de Salud y el régimen entró en vigor el 1 de enero de 1970.

En 1972, el 17% de los australianos fuera de Queensland no tenían seguro médico, la mayoría de los cuales tenían bajos ingresos.

Medibank (1975-1976)

El gobierno de Whitlam, elegido en 1972, buscó poner fin al sistema de tres niveles extendiendo la cobertura de atención médica a toda la población. Antes de que el Partido Laborista asumiera el cargo, Bill Hayden, el Ministro de Seguridad Social, asumió la responsabilidad principal de desarrollar los planes preliminares para establecer un plan de salud universal.

Según un discurso pronunciado ante el Parlamento el 29 de noviembre de 1973 por el Sr. Hayden, el propósito de Medibank era establecer el "medio más equitativo y eficiente de proporcionar cobertura de seguro de salud para todos los australianos".

La legislación Medibank fue uno de los proyectos de ley que condujo a una doble disolución el 11 de abril de 1974 y luego fue aprobada por una sesión conjunta el 7 de agosto de 1974. Los parlamentarios planearon que Medicare se financiara con un impuesto sobre la renta del 1,35 % (exención personas de escasos recursos). Sin embargo, esto fue rechazado por el Senado, por lo que en su lugar se financió con ingresos consolidados.

Medibank comenzó el 1 de julio de 1975. En nueve meses, la Comisión de Seguros de Salud (HIC) aumentó su personal de 22 a 3500, abrió 81 oficinas, instaló 31 minicomputadoras, 633 terminales y 10 computadoras medianas conectadas por tierra. líneas a la computadora central y emitió tarjetas de seguro de salud registradas al 90% de la población australiana.

Medibank Mark II (1976–1981)

Después de un cambio de gobierno en las elecciones de diciembre de 1975, el gobierno de Fraser estableció el Comité de Revisión de Medibank en enero de 1976. Esto condujo a cambios legislativos y al lanzamiento de 'Medibank Mark II' el 1 de octubre de 1976. Incluía un impuesto sobre la renta del 2,5%, y los contribuyentes tenían la opción de contratar un seguro médico privado. Otros cambios incluyeron la reducción de los reembolsos a médicos y hospitales. Durante los años siguientes, el acceso hospitalario gratuito universal cesó en casi todos los hospitales, y solo los pobres recibieron acceso gratuito.

También ese año, el gobierno de Fraser aprobó el proyecto de ley Medibank Private, que permitió a HIC ingresar al negocio de los seguros de salud privados. Iba a convertirse en el jugador dominante en ese mercado.

En 1978, la facturación masiva se restringió a los jubilados y los socialmente desfavorecidos. Los reembolsos se redujeron al 75% de la tarifa de programación. El gravamen del seguro de salud también se eliminó ese año.

En 1979, los reembolsos de Medibank se redujeron aún más. En 1981, se restringió aún más el acceso a Medibank y se introdujo una devolución del impuesto sobre la renta para los titulares de un seguro médico privado para fomentar su aceptación.

Finalmente, el Medibank original se disolvió por completo a fines de 1981, dejando atrás a Medibank Private.

Medicare (1984–actual)

El 1 de febrero de 1984, el gobierno de Hawke restableció el modelo original de Medibank, pero cambió el nombre de Medicare para distinguirlo de Medibank Private, que siguió existiendo.

Esquema Nacional de Servicios para la Diabetes (NDSS)

Financiado por el gobierno australiano fuera de PBS y Medicare, desde 1987 el Esquema Nacional de Servicios de Diabetes ha entregado productos relacionados con la diabetes a precios asequibles y proporciona información y servicios de apoyo. Está dirigido por Diabetes Australia.

Ensayos de atención coordinada

En 1995, el gobierno de Keating inició experimentos para encontrar formas económicamente más eficientes de brindar servicios de salud. Esto tomó la forma de Ensayos de Atención Coordinada realizados entre 1997 y 1999. Financiaron un coordinador de atención para alrededor de 16,000 personas con necesidades de salud complejas. Los ensayos encontraron que pocas cohortes se beneficiaron de esta forma de atención.

Se llevaron a cabo más ensayos entre 2002 y 2005. Encontraron que las personas con necesidades particularmente complejas podían recibir un tratamiento más eficaz con una atención coordinada.

Recargo por gravamen de Medicare, plan de incentivos de seguros de salud privados y cobertura de salud de por vida (LHC)

En 1997, el gobierno de Howard implementó un nivel más alto de impuesto de Medicare para las personas con altos ingresos. Podrían evitar pagar este impuesto si contrataran un seguro médico privado. Desde comienzos de 1999, se dispuso de un descuento del 30 por ciento sobre el costo del seguro médico privado para alentar aún más a las personas a contratar un seguro médico privado. A partir de 2000, la "Cobertura de salud de por vida" política entró en vigor, y las compañías de seguros de salud privados ahora cobran primas más altas para las personas que no habían contratado una póliza antes de cumplir los 30 años.

Easyclaim y sucesores

Easyclaim se lanzó en 2006, en virtud del cual un paciente pagaba al médico la tarifa de la consulta y la recepcionista enviaba un mensaje a Medicare para liberar el monto del reembolso adeudado a la cuenta bancaria designada por el paciente. El monto del reembolso tendría en cuenta el estado de concesión y los umbrales del paciente. En efecto, el paciente sólo paga la brecha. En los últimos años, esto ha sido reemplazado en gran medida por el servicio HICAPS (Reclamación de seguro médico en el punto de venta) del National Australia Bank. Para los proveedores que no usan HICAPS, los pacientes pueden hacer reclamos en el momento (donde Medicare pagará al paciente en una fecha posterior), en línea, a través de las aplicaciones móviles de Medicare o en los Centros de Servicio conjuntos de Medicare-Centrelink.

Servicios como estos han reducido en gran medida la necesidad de que las personas visiten los centros de servicios de Medicare, todos los cuales se han fusionado con los escaparates de Centrelink o myGov.

Mejor esquema de acceso

El plan Better Access amplía Medicare para cubrir más servicios de salud aliados que antes, especialmente en el área de la salud mental. Estuvo disponible en noviembre de 2006.

Proyecto de Atención a la Diabetes

De 2011 a 2014, el Proyecto de atención de la diabetes siguió un modelo de atención coordinada que era similar a los utilizados en los Ensayos de atención coordinada anteriores. Se encontró que este modelo proporcionó beneficios para la salud de los involucrados, sin embargo, el costo de la atención no fue significativamente diferente.

Plan Nacional de Seguro de Discapacidad (NDIS)

Una crítica de larga data al calendario de Medicare era su cobertura limitada de servicios para mejorar la vida de las personas con discapacidad. Esto se abordó cuando el presupuesto federal australiano (ALP) de 2013 estableció el Plan Nacional de Seguro de Discapacidad, que se implementó progresivamente en todo el país entre 2013 y 2020. Brinda financiamiento para servicios de salud más allá de los incluidos en el programa de Medicare y es administrado por el Agencia Nacional de Seguros por Discapacidad, una agencia gubernamental independiente.

Congelación de la indexación del programa de beneficios de Medicare

En el presupuesto federal de 2013-14, el Partido Laborista introdujo un congelamiento en la indexación del programa de beneficios de Medicare que buscaba alinear continuamente la cantidad cubierta por Medicare con los costos realistas del servicio. Originalmente destinado a durar solo un año hasta julio de 2014, el gobierno de Abbott recién elegido volvió a imponer la congelación hasta 2014-15. Los sucesivos gobiernos de la coalición continuaron congelando la indexación hasta julio de 2020. Entre 2013 y 2020, la congelación de la indexación redujo el costo del esquema de Medicare en un total de $3900 millones.

En el presupuesto federal de 2017-18, el gobierno de Turnbull comenzó a refinanciar la indexación proporcionando $1 mil millones para indexar artículos de médicos de cabecera desde julio de 2017, artículos de consulta de especialistas desde julio de 2018, procedimientos de especialistas y salud afines desde julio de 2019 y diagnósticos. imágenes de julio de 2020. El 25 de marzo de 2018, el Partido Laborista anunció que, de ser elegido, eliminaría todas las congelaciones de indexación restantes, y señaló cómo las continuas congelaciones de indexación del gobierno de Morrison estaban dejando a las familias pagando más. gastos de bolsillo para visitar al médico."

A medida que aumentaron los costos de los servicios de atención médica, las tarifas de facturación masiva continuaron aumentando durante un breve período, antes de disminuir a partir de mediados de 2015. Simultáneamente, la diferencia de gastos de bolsillo entre la contribución de Medicare y el costo real aumentó en casi un 10 por ciento en el mismo período. La sucursal de Nueva Gales del Sur de la Asociación Médica Australiana (AMA NSW) apuntó al ministro federal de Salud, Greg Hunt, cuando sugirió que los médicos de cabecera se habían 'transformado'. por un aumento de $0.55 a la contribución de Medicare para una consulta estándar. En su respuesta a las afirmaciones de Hunt, la AMA de Nueva Gales del Sur describió cuántos médicos de cabecera se habían visto obligados a limitar la facturación masiva para cubrir los crecientes costos, y que los crecientes costos de desembolso estaban dejando a algunos pacientes buscando tratamiento del público. hospitales o no buscar atención médica en absoluto.

"Mediscare"

Hacia el final de la campaña para las elecciones federales australianas de 2016, un texto que decía ser de "Medicare" fue enviado a ciertos electorados de todo el país, diciendo que "los planes del Sr. Turnbull para privatizar Medicare nos llevarán por un camino sin retorno". Se está acabando el tiempo para salvar a Medicare." El líder del Partido Liberal, Malcolm Turnbull, no había anunciado tales planes y el Departamento de Servicios Humanos negó haber enviado el mensaje. En cambio, había sido enviado por la rama de Queensland del Partido Laborista Australiano. El furor por el texto llamó la atención sobre el valor de Medicare para los australianos. El asunto fue ampliamente apodado "Mediscare," que a su vez se usó para describir los temores de la supuesta devolución de Medicare por parte del Partido Nacional Liberal.

Hogares de Salud

9000 pacientes participaron en el ensayo Health Care Homes realizado entre 2017 y 2021. Los "Homes" eran prácticas médicas, que fueron financiadas para producir planes de atención médica para pacientes individuales con necesidades complejas. Los ensayos no mejoraron los resultados de los pacientes y no redujeron los costos del tratamiento.

Financiación del plan

Gasto total de salud per cápita, en dólares estadounidenses ajustados por el PPP, de Australia en comparación con otras naciones del primer mundo desde 1995

Tasa de Medicare

Medicare actualmente se financia nominalmente mediante un recargo del impuesto sobre la renta, conocido como impuesto de Medicare, que actualmente es el 2 % de los ingresos imponibles de un contribuyente residente. Sin embargo, los ingresos recaudados por el gravamen están muy por debajo de la financiación de la totalidad de los gastos de Medicare, y cualquier déficit se paga con los gastos generales del gobierno.

El presupuesto de 2013 aumentó la tasa de Medicare del 1,5 % al 2 % a partir del 1 de julio de 2014, aparentemente para financiar el Plan Nacional de Seguro de Discapacidad. El presupuesto de 2017 proponía aumentar el gravamen de Medicare del 2% al 2,5% a partir del 1 de julio de 2018, pero esta propuesta se descartó el 25 de abril de 2018.

Cuando el impuesto es pagadero, se calcula sobre la totalidad de los ingresos sujetos a impuestos de una persona, y no solo sobre el monto por encima del umbral de bajos ingresos.

Exenciones por bajos ingresos

Las personas con bajos ingresos están exentas del gravamen de Medicare, con diferentes umbrales de exención que se aplican a solteros, familias, personas mayores y jubilados, con un rango de incorporación gradual. Desde 2015–16, las exenciones se han aplicado a los ingresos sujetos a impuestos por debajo de $21,335 o $33,738 para personas mayores y jubilados. El rango de incorporación paulatina es para ingresos imponibles entre $21,335 y $26,668, o $33,738 y $42,172 para personas de la tercera edad y jubilados.

Elegibilidad

Los siguientes grupos de personas tienen acceso a atención médica totalmente cubierta en hospitales públicos a través del sistema de Medicare:

• Ciudadanos australianos
• ciudadanos neozelandeses que han vivido en Australia durante seis meses o más durante el año anterior
• Residentes permanentes
• Personas que han solicitado residencia permanente
• Residentes temporales cubiertos por una orden ministerial
• Ciudadanos o residentes permanentes de:
  • Norfolk Island
  • Islas Cocos (Keeling)
  • Isla de Navidad
  • Isla Lord Howe

Acuerdos recíprocos

Visitantes internacionales de 11 países tienen acceso subsidiado al tratamiento médicamente necesario bajo acuerdos recíprocos. Los Acuerdos Recíprocos de Atención Médica (RHCA) están vigentes con el Reino Unido, Suecia, los Países Bajos, Bélgica, Finlandia, Noruega, Eslovenia, Malta, Italia, la República de Irlanda y Nueva Zelanda, lo que otorga a los visitantes de estos países acceso limitado al público. atención médica en Australia (a menudo solo para emergencias y cuidados intensivos), y otorga a los australianos elegibles derechos recíprocos mientras se encuentran en uno de estos países.

Exclusiones

Los solicitantes de asilo en Australia que hayan solicitado una visa de protección y cuya visa puente haya vencido no tienen acceso a servicios como Medicare, ni pagos de Centrelink u otros servicios sociales, y no se les permite trabajar. Se estimó en julio de 2022 que había alrededor de 2000 personas en esta situación.

Los presos australianos, incluidos los niños en detención juvenil, nunca han tenido acceso a medicare. Los reclusos dentro de las instalaciones correccionales pueden acceder a servicios de salud gratuitos que son pagados por el departamento de salud del estado o territorio respectivo. Sin embargo, el nivel de atención disponible está muy por debajo del nivel que se brinda a las personas con Medicare, y muchos servicios de salud y medicamentos no están disponibles en la prisión, ya que se considera demasiado costoso pagarlos sin los reembolsos de Medicare.

Reembolsos o beneficios de Medicare

Programa de beneficios de Medicare

Medicare establece un programa de tarifas para los servicios médicos, denominado Programa de beneficios de Medicare (MBS), al que se puede acceder gratuitamente en línea. La tarifa de programación es el costo estándar del gobierno de un servicio médico en particular. La Asociación Médica Australiana (el sindicato de médicos) mantiene un programa similar denominado Lista de tarifas y servicios médicos de la AMA (Lista de tarifas de la AMA), que brinda a los miembros "asistencia y orientación sobre costos& #34;. Representa la "tasa de mercado" por servicios

Los proveedores de servicios pueden cobrar a los consumidores la tarifa que deseen, que a menudo es más baja que la tarifa programada para clientes de bajos ingresos y más alta que la tarifa programada para todos los demás. En 2010, un estudio de la OCDE encontró que Australia era el único de los 29 países estudiados que otorgaba esta libertad a los proveedores de servicios.

En sus inicios, el MBS era el mismo que el equivalente de la AMA. Sin embargo, el gobierno ha permitido que crezca una gran brecha entre las tarifas de MBS y lo que se cobra en el mercado, en parte al congelar la indexación de las tarifas de programación para especialistas de 2012 a 2020 y los médicos generales de 2014 a 2020. En 2018 fue sugirió que las tarifas de programación de MBS ahora eran aproximadamente el 45% de las tarifas de lista de AMA. En 2019, la AMA produjo un cartel que sugería que si las tarifas de programación de MBS hubieran aumentado en la misma cantidad que sus miembros ' costos, serían más del triple de lo que son actualmente.

En 2017, la AMA declaró: "La indexación del MBS y los horarios privados no han seguido el ritmo de los costos de brindar atención médica. Esta es la razón por la que los pacientes pueden tener gastos de bolsillo por servicios médicos. La Lista AMA se indexa anualmente a una tasa que tiene en cuenta el costo de brindar servicios médicos y, por lo tanto, es más alta que la MBS y los horarios privados. La Lista AMA guía a los miembros en el establecimiento de sus tarifas con indexación periódica."

Además, cada aseguradora de salud privada tiene su propio programa de tarifas mantenido de forma independiente para los servicios médicos.

Reembolso estándar

El reembolso o beneficio estándar de Medicare es el 100 % de un médico general, el 85 % de un especialista y el 75 % de la tarifa de horario de un hospital privado. Cuando los médicos facturan a Medicare directamente (lo que se denomina "facturación masiva"), acuerdan con Medicare aceptar su proporción de una tarifa programada como pago total por sus servicios. Muchos médicos facturan al por mayor a los pacientes jubilados, y algunos facturan al por mayor a otros grupos oa todos sus pacientes.

La brecha cada vez mayor entre la tarifa de mercado y la tarifa programada de MBS para los servicios ha provocado que algunos profesionales opten por la facturación masiva y los pacientes afectados tengan que pagar los costos de bolsillo.

Servicios aliados

Algunas especialidades y servicios relacionados con la salud están cubiertos, al menos en parte, por Medicare, y se limitan a aquellos pacientes con una enfermedad crónica cuyo médico de cabecera ha creado un "plan de manejo médico general" o "arreglos de cuidado del equipo" para ellos. Los servicios como oftalmología, fisioterapia, podología y audiología (especialmente a través de Hearing Australia) están cubiertos, mientras que otros, como (la mayoría) de los servicios dentales, no lo están. Para los australianos que luchan contra la salud mental, Medicare ofrece hasta 10 sesiones de asesoramiento individual y grupal totalmente cubiertas por año como parte del Programa de Mejor Acceso. Para acceder a estos, los pacientes deben crear un "plan de atención de salud mental" con su médico de cabecera. El Plan de Mejor Acceso también cubre el costo de otros cuidados de salud mental, incluidos los de terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, médicos generales y psiquiatras.

Costos de bolsillo

La diferencia entre el costo de la atención médica y el reembolso se denomina costo de bolsillo o copago. Los costos de bolsillo para los australianos continúan aumentando, como resultado de los aumentos en los costos de atención médica por encima de los aumentos del cronograma de Medicare, y también porque se ha impuesto una congelación de los beneficios de Medicare en los últimos años. Los médicos que eligen cesar o reducir la facturación masiva también aumentan los costos de bolsillo para los pacientes.

Si un médico no factura al por mayor a un paciente en particular, ese paciente recibirá una factura por los gastos médicos y estará obligado a pagar la factura. Al practicante se le paga el monto total de la factura. Medicare le reembolsa al paciente el 85 % de la tarifa programada y paga de su bolsillo el saldo de la factura. Medicare acumula los montos de la brecha, que es la diferencia entre la tarifa programada y el 85 % reembolsado por Medicare, pagado por el paciente, para determinar cuándo se alcanza el umbral de la red de seguridad. Una vez que se alcanza el umbral, se reembolsa al paciente el saldo de la tarifa programada (es decir, el 15 %). En los tres meses hasta julio de 2016, el 85,9 % de las visitas al médico de cabecera se facturaron a granel, que se redujo al 85,4 % en los tres meses hasta septiembre de 2016.

Muchos médicos cobran más que la tarifa programada, y el monto que excede la tarifa programada debe ser asumido por el paciente y no se cuenta para el umbral de la red de seguridad.

Redes de seguridad

Para brindar un alivio adicional a aquellos que incurren en costos médicos más altos de lo habitual, se han establecido redes de seguridad de Medicare. Estos brindan a los solteros y familias un reembolso adicional cuando se alcanza un umbral anual para los servicios de Medicare fuera del hospital. Existe una red de seguridad básica para todos los australianos, con una red de seguridad ampliada para algunas familias.

Los umbrales para ambas redes de seguridad se indexan el 1 de enero de cada año al índice de precios al consumidor.

Red de seguridad general

Bajo la red de seguridad original de Medicare, una vez que se alcanza un umbral anual en los costos de la brecha, el reembolso de Medicare para los servicios extrahospitalarios aumenta al 100 % de la tarifa programada (frente al 85 %). Los costos de brecha se refieren a la diferencia entre el reembolso estándar de Medicare (85 % de la tarifa programada) y la tarifa real pagada, pero limitada al 100 % de la tarifa programada. El umbral se aplica a todos los titulares de tarjetas de Medicare y es de $495,60 para 2022.

Red de seguridad extendida

La red de seguridad ampliada de Medicare se introdujo por primera vez en marzo de 2004. Una vez que se alcanza un límite anual en los costos de desembolso personal para los servicios extrahospitalarios de Medicare, el reembolso de Medicare aumentará al 80% de cualquier desembolso futuro. costos de bolsillo (ahora sujetos al tope de tarifa de la red de seguridad extendida) para los servicios de Medicare fuera del hospital por el resto del año calendario. Los costos de bolsillo son la diferencia entre la tarifa que realmente se le paga al médico (sujeto al tope de la tarifa) y el reembolso estándar de Medicare.

Cuando se introdujo, el umbral general para solteros y familias era de $700, o de $300 para solteros y familias que poseían una tarjeta de concesión y familias que recibían Family Tax Benefit Part A. El 1 de enero de 2006, los umbrales se incrementaron a $1000 y $500 respectivamente. A partir de entonces, la red de seguridad extendida fue indexada por el Índice de Precios al Consumidor el 1 de enero de cada año.

Desde el 1 de enero de 2010, algunas tarifas médicas han estado sujetas a un tope de tarifa de la red de seguridad, de modo que los gastos de bolsillo utilizados para determinar si se alcanzó el umbral se limitan a ese tope. El tope de la tarifa de la red de seguridad extendida también se aplica a cualquier reembolso que se pague una vez que se alcance el umbral de EMSN. Los artículos sujetos a un tope se han ampliado desde 2010, siendo el último en noviembre de 2012.

Funcionamiento del esquema

Servicios Australia

Services Australia (anteriormente el Departamento de Servicios Humanos) es la agencia legal responsable de operar el esquema de Medicare. Medicare Australia fue la agencia responsable del plan hasta que se disolvió en 2011 en el Departamento de Servicios Humanos. Actualmente, Services Australia opera el esquema en consulta con el Departamento de Salud nacional y otras agencias relacionadas con la salud, como el Registro Australiano de Donantes de Órganos y los servicios de salud estatales (por ejemplo, Queensland Health).

Números de proveedores de Medicare

Medicare emite a los profesionales de la salud elegibles un número único de proveedor de Medicare para permitirles participar en el esquema de Medicare. Se requiere que el número de proveedor aparezca en la lista de médicos. facturas, recetas o solicitudes de servicio (referencias) que son elegibles para un beneficio de Medicare. Un practicante puede tener más de un número si, por ejemplo, practica desde más de un lugar.

Tarjeta de seguro médico

Medicare emite a cada persona con derecho a recibir beneficios bajo el esquema una tarjeta de Medicare que tiene un número que debe usarse al hacer un reclamo. Además de la tarjeta física, se puede acceder a una versión digital aceptada por nacionalidad en la aplicación para teléfonos inteligentes de Medicare Express.

Se debe presentar o proporcionar el número de Medicare si el reembolso de Medicare se paga directamente al médico según el sistema de facturación masiva; y en su defecto el médico no puede facturar en bloque la consulta. El médico puede mantener un registro del número de tarjeta del paciente y utilizarlo en visitas posteriores.

También es necesario proporcionar un número de tarjeta (aunque no necesariamente mostrar la tarjeta) para acceder al sistema público de hospitales para ser atendido como un paciente público. Para tratamientos no electivos (por ejemplo, emergencias), los hospitales públicos admitirán pacientes sin un número o tarjeta y resolverán los problemas de elegibilidad de Medicare después del tratamiento.

La tarjeta de Medicare también será necesaria para acceder a servicios médicos, hospitalarios o farmacéuticos en un país con el que Australia tenga un acuerdo recíproco de atención médica.