Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales

Edición de 1952 del DSM (DSM-1)

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM; última edición: DSM-5-TR, publicado en marzo de 2022) es una publicación de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) para la clasificación de los trastornos mentales utilizando un lenguaje común y criterios estándar y es el libro principal para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales en los Estados Unidos y se considera uno de los " Biblias" de psiquiatría junto con el ICD, CCMD y el Manual de Diagnóstico Psicodinámico.

Lo utilizan, principalmente en los Estados Unidos, investigadores, agencias reguladoras de medicamentos psiquiátricos, compañías de seguros de salud, compañías farmacéuticas, el sistema legal y legisladores. Los profesionales de la salud mental usan el manual para determinar y ayudar a comunicar el diagnóstico de un paciente después de una evaluación. Los hospitales, clínicas y compañías de seguros en los Estados Unidos pueden requerir un diagnóstico DSM para todos los pacientes con trastornos mentales. Los investigadores de atención médica utilizan el DSM para categorizar a los pacientes con fines de investigación.

El DSM evolucionó a partir de sistemas para recopilar estadísticas de censos y hospitales psiquiátricos, así como de un manual del Ejército de los Estados Unidos. Las revisiones desde su primera publicación en 1952 han agregado gradualmente al número total de trastornos mentales, al tiempo que han eliminado aquellos que ya no se consideran trastornos mentales.

Ediciones recientes del DSM han recibido elogios por estandarizar el diagnóstico psiquiátrico basado en evidencia empírica, a diferencia de la nosología ligada a la teoría (la rama de la ciencia médica que se ocupa de la clasificación de enfermedades) utilizada en el DSM-III. Sin embargo, también ha generado controversia y críticas, incluidas preguntas constantes sobre la confiabilidad y validez de muchos diagnósticos; el uso de líneas divisorias arbitrarias entre enfermedad mental y "normalidad"; posible sesgo cultural; y la medicalización del sufrimiento humano.

Distinción de la CIE

Una publicación de clasificación alternativa y ampliamente utilizada es la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD) producida por la Organización Mundial de la Salud (OMS). El ICD tiene un alcance más amplio que el DSM y cubre la salud general y la salud mental; El capítulo 5 de la CIE cubre específicamente los trastornos mentales y del comportamiento. Además, mientras que el DSM es el sistema de diagnóstico más popular para los trastornos mentales en los EE. UU., el ICD se usa más ampliamente en Europa y otras partes del mundo, lo que le otorga un alcance mucho mayor que el DSM. Una encuesta internacional de psiquiatras en sesenta y seis países comparó el uso de la CIE-10 y el DSM-IV. Descubrió que el primero se usaba con más frecuencia para el diagnóstico clínico, mientras que el segundo era más valioso para la investigación. Esto puede deberse a que el DSM tiende a poner más énfasis en criterios de diagnóstico claros, mientras que la CIE tiende a poner más énfasis en el juicio clínico y evita los criterios de diagnóstico a menos que estén validados de forma independiente. Es decir, las descripciones de ICD de los trastornos psiquiátricos tienden a ser información más cualitativa, como descripciones generales de cómo tienden a ser varios trastornos. El DSM se centra más en criterios cuantitativos y operativos; p.ej. para ser diagnosticado con el trastorno X, uno debe cumplir con 5 de 9 criterios durante al menos 6 meses.

El DSM-IV-TR (4.ª ed.) contiene códigos específicos que permiten hacer comparaciones entre los manuales del DSM y la CIE, que pueden no coincidir sistemáticamente porque las revisiones no se coordinan simultáneamente. Aunque las ediciones recientes del DSM y el ICD se han vuelto más similares debido a los acuerdos de colaboración, cada uno contiene información que no tiene el otro. Por ejemplo, los dos manuales contienen listas superpuestas pero sustancialmente diferentes de síndromes reconocidos ligados a la cultura. El ICD también tiende a centrarse más en la atención primaria y los países de ingresos bajos y medios, a diferencia del enfoque del DSM en la atención psiquiátrica secundaria en los países de ingresos altos.

Anterior al DSM-1 (1840–1949)

Oficina del Censo y AMA (1840-1911)

El impulso inicial para desarrollar una clasificación de los trastornos mentales en los Estados Unidos fue la necesidad de recopilar información estadística. El primer intento oficial fue el censo de 1840, que utilizó una sola categoría: "idiotez/locura". Tres años más tarde, la Asociación Estadounidense de Estadística realizó una protesta oficial ante la Cámara de Representantes de los Estados Unidos, afirmando que "los errores más evidentes y notables se encuentran en las declaraciones relativas a la nosología, la prevalencia de la locura, la ceguera, la sordera y la mudez, entre la gente de esta nación", señalando que en muchas ciudades los afroamericanos estaban todos marcados como locos, y llamando a las estadísticas esencialmente inútiles.

La Asociación de Superintendentes Médicos de Instituciones Estadounidenses para Insanos ("La Asociación de Superintendentes") se formó en 1844.

Edward Jarvis y más tarde Francis Amasa Walker ayudaron a ampliar el censo, de dos volúmenes en 1870 a veinticinco volúmenes en 1880.

En 1872, la Asociación Médica Estadounidense (AMA) publicó su Nomenclatura de enfermedades, que incluía varios "trastornos del intelecto". Sin embargo, su uso duró poco.

En 1888, la Oficina del Censo publicó Frederick H. Wines' Volumen de 582 páginas llamado Informe sobre las clases defectuosas, dependientes y delincuentes de la población de los Estados Unidos, según lo devuelto en el décimo censo (1 de junio de 1880). Los vinos utilizaron siete categorías de enfermedades mentales, que también fueron adoptadas por los Superintendentes: demencia, dipsomanía (deseo incontrolable de alcohol), epilepsia, manía, melancolía, monomanía y paresia.

En 1892, los Superintendentes' La asociación amplió su membresía para incluir a otros trabajadores de la salud mental y cambió su nombre a American Medico-Psychological Association (AMPA).

En 1903, el Hospital Bellevue de Nueva York publicó "La nomenclatura de enfermedades y afecciones del Hospital Bellevue," que incluía una sección sobre "Enfermedades de la mente". Las revisiones se publicaron en 1909 y 1911. Se produjo con la ayuda de la AMA y la Oficina del Censo.

Manual APA para hospitales psiquiátricos (1917)

En 1917, junto con la Comisión Nacional de Higiene Mental (ahora Mental Health America), la Asociación Estadounidense de Medicina y Psicología desarrolló una nueva guía para hospitales psiquiátricos llamada Manual estadístico para el uso de instituciones para personas dementes. Esta guía incluía veintidós diagnósticos. Sería revisado varias veces por la Asociación y su sucesora, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), y por la décima edición en 1942, se tituló Manual estadístico para el uso de hospitales de enfermedades mentales.

En 1921, AMPA se convirtió en la actual Asociación Americana de Psiquiatría (APA).

En 1933, se publicó la guía médica general de la AMA, la Nomenclatura clasificada estándar de enfermedades (conocida como Estándar). Junto con la Academia de Medicina de Nueva York, la APA proporcionó la subsección de nomenclatura psiquiátrica. Se produjeron varias revisiones, la última en 1961.

Médica 203 (1945)

La Segunda Guerra Mundial vio la participación a gran escala de psiquiatras estadounidenses en la selección, procesamiento, evaluación y tratamiento de los soldados. Esto alejó el enfoque de las instituciones mentales y las perspectivas clínicas tradicionales. Bajo la dirección de James Forrestal, un comité encabezado por el psiquiatra general de brigada William C. Menninger, con la asistencia del Servicio de Hospital Mental, desarrolló un nuevo esquema de clasificación en 1944 y 1945.

Emitido en el Boletín Técnico del Departamento de Guerra, Médico, 203 (TB MED 203); Nomenclatura y método de registro de diagnósticos se publicó poco después de la guerra en octubre de 1945 bajo los auspicios de la Oficina del Cirujano General. Se reimprimió en el Journal of Clinical Psychology para uso civil en julio de 1946 con el nuevo título Nomenclatura de trastornos y reacciones psiquiátricos. Este sistema llegó a conocerse como "Medical 203".

El prólogo del DSM-I establece que la Armada de los Estados Unidos había realizado algunas revisiones menores, pero "el Ejército estableció una revisión mucho más amplia, abandonando el esquema básico del estándar e intentando expresar los conceptos actuales". de perturbación mental. Esta nomenclatura finalmente fue adoptada por todas las fuerzas armadas, y "varias modificaciones de la nomenclatura de las Fuerzas Armadas [fueron] introducidas en muchas clínicas y hospitales por psiquiatras que regresaban del servicio militar". La Administración de Veteranos también adoptó una versión ligeramente modificada del estándar en 1947.

La Nomenclatura de las Fuerzas Armadas Conjuntas y Método de Registro de Condiciones Psiquiátricas, más desarrollada, se publicó en 1949.

CIE-6 (1949)

En 1949, la Organización Mundial de la Salud publicó la sexta revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades (CIE), que incluía por primera vez una sección sobre trastornos mentales. El prólogo del DSM-1 establece que "clasificó los trastornos mentales en rúbricas similares a las de la nomenclatura de las Fuerzas Armadas".

Versiones tempranas (siglo XX)

DSM-1 (1952)

Se autorizó al Comité de Nomenclatura y Estadísticas de la APA a desarrollar una versión de Medical 203 específicamente para uso en los Estados Unidos, para estandarizar el uso diverso y confuso de diferentes documentos. En 1950, el comité de la APA realizó una revisión y consulta. Hizo circular una adaptación de Medical 203, la nomenclatura Standard's y la VA modificaciones del sistema del Estándar a aproximadamente el 10% de los miembros de la APA. El 46 % de los miembros respondió y el 93 % aprobó los cambios. Después de algunas revisiones adicionales (que dieron como resultado que se llamara DSM-I), el Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales fue aprobado en 1951 y publicado en 1952. La estructura y el marco conceptual eran los mismos que en Medical 203, y muchos pasajes de texto eran idénticos. El manual tenía 130 páginas y enumeraba 106 trastornos mentales. Estos incluían varias categorías de "perturbaciones de la personalidad", generalmente distinguidas de "neurosis" (nerviosismo, egodistónico).

En 1952, la APA incluyó la homosexualidad en el DSM como un trastorno sociopático de la personalidad. Homosexuality: A Psychoanalytic Study of Male Homosexuals, un estudio a gran escala de 1962 sobre la homosexualidad realizado por Irving Bieber y otros autores, se utilizó para justificar la inclusión del trastorno como un supuesto miedo patológico oculto al sexo opuesto causado por relaciones traumáticas entre padres e hijos. Este punto de vista influyó en la profesión médica. En 1956, sin embargo, la psicóloga Evelyn Hooker realizó un estudio comparando la felicidad y la naturaleza equilibrada de hombres homosexuales autoidentificados con hombres heterosexuales y no encontró ninguna diferencia. Su estudio sorprendió a la comunidad médica y la convirtió en una heroína para muchos homosexuales y lesbianas, pero la homosexualidad permaneció en el DSM hasta mayo de 1974.

DSM-II (1968)

En la década de 1960, hubo muchos desafíos al concepto mismo de enfermedad mental. Estos desafíos provinieron de psiquiatras como Thomas Szasz, quien argumentó que la enfermedad mental era un mito utilizado para disfrazar conflictos morales; de sociólogos como Erving Goffman, quien dijo que la enfermedad mental era otro ejemplo de cómo la sociedad etiqueta y controla a los inconformistas; de psicólogos del comportamiento que desafiaron la confianza fundamental de la psiquiatría en fenómenos no observables; y de activistas por los derechos de los homosexuales que criticaron la lista de la APA de la homosexualidad como un trastorno mental. Un estudio publicado en Science, el experimento de Rosenhan, recibió mucha publicidad y fue visto como un ataque a la eficacia del diagnóstico psiquiátrico.

La APA estuvo muy involucrada en la próxima revisión importante de la sección de trastornos mentales del ICD (versión 8 en 1968). Decidió seguir adelante con una revisión del DSM, que se publicó en 1968. El DSM-II era similar al DSM-I, enumeraba 182 trastornos y tenía 134 páginas. El término "reacción" se eliminó, pero el término "neurosis" fue retenido. Tanto el DSM-I como el DSM-II reflejaban la psiquiatría psicodinámica predominante, aunque ambos manuales también incluían perspectivas y conceptos biológicos del sistema de clasificación de Kraepelin. Los síntomas no se especificaron en detalle para trastornos específicos. Muchos fueron vistos como reflejos de amplios conflictos subyacentes o reacciones desadaptativas a problemas de la vida que estaban enraizados en una distinción entre neurosis y psicosis (más o menos, ansiedad/depresión ampliamente en contacto con la realidad, en oposición a alucinaciones o delirios desconectados de la realidad). Se incorporaron conocimientos sociológicos y biológicos, bajo un modelo que no enfatizaba un límite claro entre normalidad y anormalidad. Se descartó la idea de que los trastornos de personalidad no implicaban angustia emocional.

Un influyente artículo de 1974 de Robert Spitzer y Joseph L. Fleiss demostró que la segunda edición del DSM (DSM-II) era una herramienta de diagnóstico poco confiable. Spitzer y Fleiss encontraron que diferentes médicos que usaban el DSM-II rara vez estaban de acuerdo cuando diagnosticaban a pacientes con problemas similares. Al revisar estudios previos de dieciocho categorías diagnósticas principales, Spitzer y Fleiss concluyeron que "no hay categorías diagnósticas para las cuales la confiabilidad sea uniformemente alta". La confiabilidad parece ser satisfactoria solo para tres categorías: deficiencia mental, síndrome cerebral orgánico (pero no sus subtipos) y alcoholismo. El nivel de confiabilidad no es mejor que regular para la psicosis y la esquizofrenia y es bajo para las categorías restantes.

Séptima edición del DSM-II (1974)

Como lo describe Ronald Bayer, psiquiatra y activista por los derechos de los homosexuales, las protestas específicas de los activistas por los derechos de los homosexuales contra la APA comenzaron en 1970, cuando la organización celebró su convención en San Francisco. Los activistas interrumpieron la conferencia interrumpiendo a los oradores y gritando y ridiculizando a los psiquiatras que veían la homosexualidad como un trastorno mental. En 1971, el activista por los derechos de los homosexuales Frank Kameny trabajó con el colectivo Gay Liberation Front para manifestarse en la convención de la APA. En la conferencia de 1971, Kameny agarró el micrófono y gritó: “La psiquiatría es el enemigo encarnado”. La psiquiatría ha librado una guerra implacable de exterminio contra nosotros. Puede tomar esto como una declaración de guerra contra usted."

Este activismo gay se produjo en el contexto de un movimiento antipsiquiátrico más amplio que había surgido en la década de 1960 y desafiaba la legitimidad del diagnóstico psiquiátrico. Activistas antipsiquiátricos protestaron en las mismas convenciones de la APA, con algunos lemas compartidos y fundamentos intelectuales como activistas gay.

Teniendo en cuenta los datos de investigadores como Alfred Kinsey y Evelyn Hooker, la séptima edición del DSM-II, en 1974, ya no incluyó la homosexualidad como una categoría de trastorno. Después de una votación de los miembros de la APA en 1973, y confirmada por la membresía más amplia de la APA en 1974, el diagnóstico fue reemplazado por la categoría de "perturbación de la orientación sexual".

DSM-III (1980)

En 1974, se tomó la decisión de crear una nueva revisión del DSM y se seleccionó a Robert Spitzer como presidente del grupo de trabajo. El ímpetu inicial fue hacer que la nomenclatura del DSM fuera consistente con la de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). La revisión asumió un mandato mucho más amplio bajo la influencia y el control de Spitzer y los miembros de su comité elegidos. Un objetivo adicional fue mejorar la uniformidad y la validez del diagnóstico psiquiátrico a raíz de una serie de críticas, incluido el famoso experimento de Rosenhan. También se sintió la necesidad de estandarizar las prácticas de diagnóstico dentro de los Estados Unidos y con otros países, luego de que la investigación mostrara que los diagnósticos psiquiátricos diferían entre Europa y los Estados Unidos. El establecimiento de criterios consistentes fue un intento de facilitar el proceso regulatorio farmacéutico.

Los criterios adoptados para muchos de los trastornos mentales se tomaron de los Criterios de diagnóstico de investigación (RDC) y los Criterios de Feighner, que acababa de desarrollar un grupo de psiquiatras orientados a la investigación con base principalmente en la Universidad de Washington en St. Louis y el Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York. Otros criterios y posibles nuevas categorías de trastornos se establecieron por consenso durante las reuniones del comité presidido por Spitzer. Un objetivo clave era basar la categorización en el inglés coloquial (que sería más fácil de usar en las oficinas administrativas federales), en lugar de la suposición de la causa, aunque su enfoque categórico aún suponía que cada patrón particular de síntomas en una categoría reflejaba una patología subyacente particular (un enfoque descrito como "neo-kraepeliniano"). Se abandonó la visión psicodinámica o fisiológica, en favor de un modelo regulatorio o legislativo. Un nuevo "multiaxial" El sistema intentó producir una imagen más adecuada para un censo estadístico de población, en lugar de un simple diagnóstico. Spitzer argumentó que "los trastornos mentales son un subconjunto de los trastornos médicos", pero el grupo de trabajo se decidió por esta declaración para el DSM: "Cada uno de los trastornos mentales se conceptualiza como un síndrome psicológico o conductual clínicamente significativo". " Los trastornos de personalidad se colocaron en el eje II junto con el "retraso mental".

El primer borrador del DSM-III estuvo listo en un año. Introdujo muchas categorías nuevas de desorden, mientras eliminaba o cambiaba otras. Recientemente han salido a la luz varios documentos inéditos que discuten y justifican los cambios. Los ensayos de campo patrocinados por el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) de EE. UU. se realizaron entre 1977 y 1979 para probar la confiabilidad de los nuevos diagnósticos. Surgió una controversia con respecto a la eliminación del concepto de neurosis, una corriente principal de la teoría y la terapia psicoanalíticas, pero que el grupo de trabajo del DSM considera vaga y poco científica. Enfrentado a una enorme oposición política, el DSM-III estaba en serio peligro de no ser aprobado por la Junta de Síndicos de la APA a menos que la "neurosis" fue incluido de alguna forma; un compromiso político reinsertó el término entre paréntesis después de la palabra "desorden" en algunos casos. Además, el diagnóstico de homosexualidad egodistónica reemplazó la categoría DSM-II de "perturbación de la orientación sexual". El diagnóstico de trastorno de identidad de género en niños (GIDC) se introdujo en el DSM-III; antes de la publicación del DSM-III en 1980, no había criterios de diagnóstico para la disforia de género.

Publicado finalmente en 1980, el DSM-III enumeró 265 categorías de diagnóstico y tenía 494 páginas. Rápidamente entró en un uso internacional generalizado y se ha denominado una revolución o transformación en psiquiatría.

Cuando se publicó el DSM-III, los desarrolladores hicieron muchas afirmaciones sobre la confiabilidad del sistema de diagnóstico radicalmente nuevo que habían ideado, que se basaba en datos de pruebas de campo especiales. Sin embargo, según un artículo de 1994 de Stuart A. Kirk:

Veinte años después de que el problema de confiabilidad se convirtió en el foco central de DSM-III, todavía no hay un único estudio multi-sitio que muestre que el DSM (cualquier versión) se utiliza rutinariamente con alta fiabilidad por los médicos mentales regulares. Tampoco hay evidencia creíble de que cualquier versión del manual haya aumentado considerablemente su fiabilidad más allá de la versión anterior. Hay problemas metodológicos importantes que limitan la generalización de la mayoría de los estudios de confiabilidad. Cada estudio de confiabilidad se ve limitado por la formación y supervisión de los entrevistadores, su motivación y compromiso con la precisión diagnóstica, su habilidad previa, la homogeneidad del entorno clínico con respecto a la mezcla de pacientes y las tasas de base, y el rigor metodológico logrado por el investigador...

DSM-III-R (1987)

En 1987, se publicó el DSM-III-R como una revisión del DSM-III, bajo la dirección de Spitzer. Las categorías fueron renombradas y reorganizadas, con cambios significativos en los criterios. Se eliminaron seis categorías y se agregaron otras. Los diagnósticos controvertidos, como el trastorno disfórico premenstrual y el trastorno de personalidad masoquista, fueron considerados y descartados. "Homosexualidad egodistónica" también se eliminó y se incluyó en gran medida en "trastorno sexual no especificado", que podría incluir "angustia persistente y marcada por la orientación sexual". En total, el DSM-III-R contenía 292 diagnósticos y tenía 567 páginas. Se hicieron más esfuerzos para que los diagnósticos fueran puramente descriptivos, aunque el texto introductorio establecía que, al menos para algunos trastornos, "particularmente los trastornos de la personalidad, los criterios requieren mucha más inferencia por parte del observador". [pag. XXIII].

DSM-IV (1994)

En 1994, se publicó el DSM-IV, que enumera 410 trastornos en 886 páginas. El grupo de trabajo estuvo presidido por Allen Frances y supervisado por un comité directivo de veintisiete personas, incluidos cuatro psicólogos. El comité directivo creó trece grupos de trabajo de cinco a dieciséis miembros, cada grupo de trabajo tenía además unos veinte asesores. Los grupos de trabajo llevaron a cabo un proceso de tres pasos: primero, cada grupo realizó una revisión extensa de la literatura de sus diagnósticos; luego, solicitaron datos a los investigadores, realizando análisis para determinar qué criterios requerían cambio, con instrucciones de ser conservadores; finalmente, realizaron ensayos de campo multicéntricos relacionando los diagnósticos con la práctica clínica. Un cambio importante con respecto a las versiones anteriores fue la inclusión de un criterio de importancia clínica en casi la mitad de todas las categorías, que requería síntomas que causaran "angustia clínicamente significativa o deterioro social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento". Algunos diagnósticos de trastornos de la personalidad se eliminaron o se trasladaron al apéndice. Se puede encontrar más información en la revista Personality and Mental Health.

Definiciones del DSM-IV

El DSM-IV caracteriza un trastorno mental como "un síndrome o patrón conductual o psicológico clínicamente significativo que ocurre en un individuo y que se asocia con angustia o discapacidad presente o con un aumento significativo del riesgo de sufrir muerte, dolor, discapacidad o una pérdida importante de la libertad". También señala que "aunque este manual proporciona una clasificación de los trastornos mentales, debe admitirse que ninguna definición especifica adecuadamente los límites precisos para el concepto de 'trastorno mental".

Categorización DSM-IV

El DSM-IV es un sistema de clasificación categórico. Las categorías son prototipos, y se dice que un paciente con una aproximación cercana al prototipo tiene ese trastorno. El DSM-IV establece que "no se supone que cada categoría de trastorno mental sea una entidad completamente discreta con límites absolutos" pero no se les da importancia a los síntomas aislados, de bajo grado y sin criterio (no enumerados para un trastorno dado). A veces se utilizan calificadores: por ejemplo, para especificar formas leves, moderadas o graves de un trastorno. Para casi la mitad de los trastornos, los síntomas deben ser suficientes para causar "angustia clínicamente significativa o deterioro social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento", aunque el DSM-IV-TR eliminó el criterio de angustia de los trastornos de tics y varias de las parafilias por su naturaleza egosintónica. Cada categoría de trastorno tiene un código numérico tomado del sistema de codificación ICD, utilizado para fines administrativos del servicio de salud (incluido el seguro).

Sistema multiaxial DSM-IV

El DSM-IV se organizó en un sistema axial de cinco partes. El eje I proporcionó información sobre trastornos clínicos o cualquier condición mental distinta de los trastornos de la personalidad y lo que se denominaba en las ediciones del DSM anteriores al DSM-V como "retraso mental". Ambos fueron cubiertos en el Eje II. El Eje III cubría las condiciones médicas que podrían afectar el trastorno de una persona o el tratamiento de un trastorno y el Eje IV cubría los factores psicosociales y ambientales que afectan a la persona. El eje V era la GAF, o evaluación global del funcionamiento, que era básicamente una puntuación numérica entre 0 y 100 que medía cuánto afectaban los síntomas psicológicos de una persona a su vida diaria.

Libros de consulta del DSM-IV

El DSM-IV no cita específicamente sus fuentes, pero hay cuatro volúmenes de "libros de consulta" pretende ser la documentación de la APA del proceso de desarrollo de la guía y la evidencia de apoyo, incluidas revisiones de la literatura, análisis de datos y ensayos de campo. Se ha dicho que los libros de consulta brindan información importante sobre el carácter y la calidad de las decisiones que llevaron a la producción del DSM-IV y la credibilidad científica de la clasificación psiquiátrica contemporánea.

DSM-IV-TR (2000)

En 2000 se publicó una revisión de texto del DSM-IV, titulada DSM-IV-TR. Las categorías de diagnóstico no cambiaron, al igual que los criterios de diagnóstico para todos los diagnósticos excepto 9. La mayor parte del texto se mantuvo sin cambios; sin embargo, el texto de dos trastornos, el trastorno generalizado del desarrollo no especificado y el trastorno de Asperger, tuvo cambios significativos y/o múltiples. La definición de trastorno generalizado del desarrollo no especificado se cambió de nuevo a lo que era en el DSM-III-R y el texto para el trastorno de Asperger se reescribió prácticamente por completo. La mayoría de los otros cambios se realizaron en las secciones de características asociadas de los diagnósticos que contenían información adicional, como hallazgos de laboratorio, información demográfica, prevalencia, curso. Además, se cambiaron algunos códigos de diagnóstico para mantener la coherencia con ICD-9-CM.

DSM-5 (2013)

La quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), el DSM-5, fue aprobada por el Consejo de Administración de la APA el 1 de diciembre de 2012. Publicado el 18 de mayo de 2013, el DSM- 5 contiene diagnósticos ampliamente revisados y, en algunos casos, amplía las definiciones de diagnóstico mientras reduce las definiciones en otros casos. El DSM-5 es la primera edición importante del manual en 20 años. DSM-5 y las abreviaturas de todas las ediciones anteriores son marcas registradas propiedad de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría.

Un cambio significativo en la quinta edición es la eliminación de los subtipos de esquizofrenia: paranoide, desorganizada, catatónica, indiferenciada y residual. También se implementó la eliminación de los subconjuntos del trastorno del espectro autista, a saber, el síndrome de Asperger, el autismo clásico, el síndrome de Rett, el trastorno desintegrativo infantil y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado, con especificadores con respecto a la intensidad: leve, moderada y severo.

La gravedad se basa en deficiencias en la comunicación social y patrones de comportamiento restringidos y repetitivos, con tres niveles:

1. necesidad de apoyo
2. que requieren apoyo sustancial
3. que requieren un apoyo muy sustancial

Durante el proceso de revisión, el sitio web de la APA enumeró periódicamente varias secciones del DSM-5 para su revisión y discusión.

Revisiones y actualizaciones futuras

A partir de la quinta edición, la APA comunicó que tienen la intención de agregar revisiones posteriores con más frecuencia para mantenerse al día con la investigación en el campo. Es notable que el DSM-5 use números arábigos en lugar de números romanos. A partir del DSM-5, la APA utilizará decimales para identificar actualizaciones incrementales (p. ej., DSM-5.1, DSM-5.2) y números enteros para nuevas ediciones (p. ej., DSM-5, DSM-6), similar al esquema utilizado para versionado de software.

DSM-5-TR (2022)

En marzo de 2022 se publicó una revisión del DSM-5, titulada DSM-5-TR, que actualiza los criterios de diagnóstico y los códigos ICD-10-CM. Se cambiaron los criterios de diagnóstico para el trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos, junto con la adición de entradas para el trastorno por duelo prolongado, el trastorno del estado de ánimo no especificado y el trastorno neurocognitivo leve inducido por estimulantes. El trastorno de duelo prolongado, que había estado presente en la CIE-11, tenía criterios acordados por consenso en un taller presencial de un día patrocinado por la APA. Un estudio de 2022 encontró que las tasas más altas de diagnóstico de trastorno de duelo prolongado en el ICD-11 podrían explicarse por los criterios del DSM-5-TR que requieren que los síntomas persistan durante 12 meses, y el ICD-11 que requiere solo 6 meses.

Tres grupos de revisión sobre sexo y género, cultura y suicidio, junto con un "grupo de trabajo de equidad e inclusión etnoracial" estuvieron involucrados en la creación del DSM-5-TR que condujo a secciones adicionales para cada trastorno mental que analizan el sexo y el género, las variaciones raciales y culturales, y agregaron códigos de diagnóstico para especificar los niveles de tendencias suicidas y autolesiones no suicidas para los trastornos mentales.

Otros trastornos mentales modificados incluyeron:

• Trastorno del espectro del autismo
• Bipolar Trastorno I, trastorno bipolar II y trastornos bipolares relacionados
• Trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo en el modelo DSM-5 alternativo para trastornos de personalidad
• episodios depresivos con hipomania de corta duración
• Trastorno del desarrollo intelectual
• Trastorno delirante
• Trastorno de disregulación de humor disruptivo
• Trastorno psicótico breve

Biblioteca DSM

La APA ha complementado el DSM con obras de apoyo, formando colectivamente la "Biblioteca DSM." A partir de 2022, los otros libros en la biblioteca son "Manual de diagnóstico diferencial DSM-5", "Casos clínicos DSM-5", "Manual DSM-5 sobre la cultura Entrevista de formulación" y "Guía De Consulta De Los Criterios Diagnósticos Del DSM-5".

Críticas

Hay una serie de críticas diferentes que se han formulado contra el DSM y su utilidad como manual de diagnóstico.

Fiabilidad y validez

Las revisiones del DSM desde la 3.ª edición en adelante se han centrado principalmente en la fiabilidad diagnóstica: el grado en que los diferentes diagnosticadores están de acuerdo con un diagnóstico. Henrik Walter argumentó que la psiquiatría como ciencia solo puede avanzar si el diagnóstico es confiable. Si los médicos y los investigadores no están de acuerdo con frecuencia sobre el diagnóstico de un paciente, entonces la investigación sobre las causas y los tratamientos efectivos de esos trastornos no puede avanzar. Por lo tanto, la fiabilidad diagnóstica fue una de las principales preocupaciones del DSM-III. Cuando se pensó que el problema de la confiabilidad diagnóstica estaba resuelto, las ediciones posteriores del DSM se ocuparon principalmente de "ajustar" los criterios diagnósticos. Lamentablemente, no se resolvió ni la cuestión de la fiabilidad ni la validez.

En 2013, poco antes de la publicación del DSM-5, el director del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), Thomas R. Insel, declaró que la agencia ya no financiaría proyectos de investigación que dependieran exclusivamente de los criterios de diagnóstico del DSM., por su falta de validez. Insel cuestionó la validez del esquema de clasificación del DSM porque "los diagnósticos se basan en un consenso sobre grupos de síntomas clínicos" a diferencia de "recolectar datos genéticos, de imágenes, fisiológicos y cognitivos para ver cómo se agrupan todos los datos, no solo los síntomas, y cómo estos grupos se relacionan con la respuesta al tratamiento".

Los ensayos de campo del DSM-5 volvieron a poner de relieve el debate sobre la confiabilidad, ya que los diagnósticos de algunos trastornos mostraron poca confiabilidad. Por ejemplo, un diagnóstico de trastorno depresivo mayor, una enfermedad mental común, tenía una estadística kappa de baja confiabilidad de 0,28, lo que indica que los médicos con frecuencia no estaban de acuerdo en diagnosticar este trastorno en los mismos pacientes. El diagnóstico más fiable fue trastorno neurocognitivo mayor, con un kappa de 0,78.

Diagnóstico basado en síntomas superficiales

Por su diseño, el DSM se ocupa principalmente de los signos y síntomas de los trastornos mentales, en lugar de las causas subyacentes. Pretende recopilar estos trastornos basándose en patrones estadísticos o clínicos. Como tal, se ha comparado con la guía de campo de aves de un naturalista, con ventajas y desventajas similares. Sin embargo, la falta de una base causal o explicativa no es específica del DSM, sino que refleja una falta general de comprensión fisiopatológica de los trastornos psiquiátricos. Los defensores argumentan que esta ausencia de clasificación explicativa es necesaria, pero presenta un problema para los investigadores ya que da como resultado el agrupamiento de individuos que pueden tener poco en común excepto criterios superficiales. Como el arquitecto jefe del DSM-III, Robert Spitzer, y el editor del DSM-IV, Michael First, señalaron en 2005, “se ha avanzado poco hacia la comprensión de los procesos fisiopatológicos y la causa de los trastornos mentales. En todo caso, la investigación ha demostrado que la situación es aún más compleja de lo que se imaginó inicialmente, y creemos que no se sabe lo suficiente para estructurar la clasificación de los trastornos psiquiátricos según la etiología."

Si bien en general existe una falta de consenso sobre la causa subyacente de la mayoría de los trastornos psiquiátricos, algunos defensores de paradigmas psicopatológicos específicos han criticado al DSM por no incorporar evidencia de otras disciplinas. Por ejemplo, la psicología evolutiva distingue entre disfunciones cognitivas genuinas y disfunciones debidas a adaptaciones psicológicas (es decir, las conductas aprendidas pueden ser adaptativas en un contexto pero desadaptativas en otro). Sin embargo, esta distinción es cuestionada dentro de la psicología general.

También hay críticas al fuerte punto de vista operacionalista del DSM. El DSM se basa en definiciones operativas, lo que significa que conceptos intuitivos como la depresión se definen mediante criterios medibles específicos (comportamiento observable, plazos específicos). Algunos han argumentado que en lugar de reemplazar términos metafísicos como "deseo" o "propósito" el DSM optó por legitimarlos dándoles definiciones operativas. Sin embargo, esto puede haber servido solo para proporcionar un "fetiche tranquilizador" para la práctica metodológica convencional, en lugar de representar una alteración sustancial y significativa de la práctica psiquiátrica convencional.

Un problema central con el uso de síntomas superficiales es que la psiquiatría se ocupa de los fenómenos de la conciencia, lo que agrega mucha más complejidad que los síntomas y signos somáticos utilizados por la mayor parte de la medicina. Una revisión de 2013 publicada en los Archivos Europeos de Psiquiatría y Neurociencia Clínica da el ejemplo del problema de la caracterización superficial de los signos y síntomas psiquiátricos. Si un paciente dice que "se siente deprimido, triste o decaído" en realidad, hay una amplia variedad de experiencias subyacentes a las que podrían estar haciendo referencia: "no solo el estado de ánimo deprimido, sino también, por ejemplo, la irritación, la ira, la pérdida de sentido, variedades de fatiga, ambivalencia, cavilaciones de diferentes tipos, hiperreflectividad"., presión del pensamiento, ansiedad psicológica, variedades de despersonalización e incluso voces con contenido negativo, etc. Esta crítica es especialmente pertinente a la entrevista estructurada, como simple "sí o no" las preguntas pueden no ser lo suficientemente específicas para confirmar o negar verdaderamente el criterio de diagnóstico en cuestión. Es decir, si un paciente dice sí o no, dependerá de su propia comprensión del significado de las diversas palabras de la pregunta, así como de su propia interpretación de su experiencia. Por lo tanto, existe el peligro de confiar demasiado en el valor nominal de las respuestas. Los autores de la revisión de 2013 dan un ejemplo: un paciente al que se le estaba administrando la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV negó la inserción del pensamiento, pero durante una "entrevista fenomenológica conversacional", una semi- entrevista estructurada adaptada al paciente, el mismo paciente admitió experimentar la inserción del pensamiento, junto con una elaboración delirante. Los autores sugirieron 2 razones para esta discrepancia: o bien el paciente no 'reconoció su propia experiencia en la formulación más bien contundente e implícita de la pregunta de la entrevista estructurada', o la experiencia no ';articularse completamente a sí mismo" hasta que el paciente empezó a hablar de sus experiencias.

Sobrediagnóstico

Allen Frances, un crítico abierto del DSM-5, afirma que "la normalidad es una especie en peligro de extinción" debido a "diagnósticos de moda" y una "epidemia" de sobrediagnóstico, y sugiere que el "DSM-5 amenaza con provocar varias [epidemias] más" Algunos investigadores afirman que los cambios en los criterios de diagnóstico, después de cada versión publicada del DSM, reducen los umbrales para un diagnóstico, lo que resulta en aumentos en las tasas de prevalencia de TDAH y trastorno del espectro autista. Bruchmüller, et al. (2012) sugieren que como factor que puede conducir al sobrediagnóstico se encuentran situaciones en las que el juicio clínico del diagnosticador con respecto a un diagnóstico (TDAH) se ve afectado por heurísticas.

Líneas divisorias

A pesar de las advertencias en la introducción del DSM, durante mucho tiempo se ha argumentado que su sistema de clasificación hace distinciones categóricas injustificadas entre trastornos y utiliza límites arbitrarios entre lo normal y lo anormal. Una revisión psiquiátrica de 2009 señaló que los intentos de demostrar los límites naturales entre los síndromes DSM relacionados, o entre un síndrome DSM común y la normalidad, han fracasado. Algunos argumentan que, en lugar de un enfoque categórico, un enfoque totalmente dimensional, de espectro o orientado a las quejas reflejaría mejor la evidencia.

Además, se argumenta que el enfoque actual basado en superar un umbral de síntomas no tiene en cuenta adecuadamente el contexto en el que vive una persona, y en qué medida existe un desorden interno de un individuo versus una respuesta psicológica a situaciones adversas. El DSM incluye un paso ("Eje IV") para delinear los "factores psicosociales y ambientales que contribuyen al trastorno" una vez que alguien es diagnosticado con ese trastorno en particular.

Debido a que el grado de discapacidad de un individuo a menudo no se correlaciona con el recuento de síntomas y puede provenir de varios factores individuales y sociales, el estándar de angustia o discapacidad del DSM a menudo puede producir falsos positivos. Por otro lado, las personas que no cumplen con los recuentos de síntomas pueden experimentar una angustia o discapacidad comparable en su vida.

Sesgo cultural

Los psiquiatras han argumentado que los estándares de diagnóstico publicados se basan en una interpretación exagerada de los hallazgos neurofisiológicos y, por lo tanto, subestiman la importancia científica de las variables sociopsicológicas. Al defender un enfoque de la psicología más culturalmente sensible, críticos como Carl Bell y Marcello Maviglia sostienen que los investigadores y proveedores de servicios a menudo descartan la diversidad cultural y étnica de las personas. Además, las guías diagnósticas actuales han sido criticadas por tener una perspectiva fundamentalmente euroamericana. Aunque estas pautas se han implementado ampliamente, los opositores argumentan que incluso cuando un conjunto de criterios de diagnóstico se acepta en diferentes culturas, no indica necesariamente que las construcciones subyacentes tengan alguna validez dentro de esas culturas; incluso una aplicación confiable solo puede demostrar consistencia, no legitimidad. El psiquiatra transcultural Arthur Kleinman sostiene que el sesgo occidental se ilustra irónicamente en la introducción de factores culturales en el DSM-IV: el hecho de que los trastornos o conceptos de culturas no occidentales o no dominantes se describan como "ligados a la cultura". #34;, mientras que los diagnósticos psiquiátricos estándar no reciben ninguna calificación cultural, es para Kleinman revelador de una suposición subyacente de que los fenómenos culturales occidentales son universales. Otros críticos transculturales comparten en gran medida la visión negativa de Kleinman sobre el síndrome ligado a la cultura, las respuestas comunes incluyeron tanto la decepción por la gran cantidad de trastornos mentales no occidentales documentados que aún se omitieron, como la frustración de que incluso los incluidos a menudo se malinterpretaron. o tergiversado.

Los psiquiatras convencionales también se han mostrado insatisfechos con estos nuevos diagnósticos ligados a la cultura, aunque no por las mismas razones. Robert Spitzer, arquitecto principal del DSM-III, ha sostenido la opinión de que la adición de formulaciones culturales fue un intento de aplacar a los críticos culturales y que carecen de cualquier motivación o apoyo científico. Spitzer también postula que los nuevos diagnósticos ligados a la cultura rara vez se usan en la práctica, manteniendo que los diagnósticos estándar se aplican independientemente de la cultura involucrada. En general, la opinión psiquiátrica dominante sigue siendo que si una categoría diagnóstica es válida, los factores transculturales son irrelevantes o solo son significativos para las presentaciones de síntomas específicos. Un resultado de esta insatisfacción fue el desarrollo de la Nosología Azibo por Daudi Ajani Ya Azibo como una alternativa al DSM en el tratamiento de pacientes de la diáspora africana.

Históricamente, el DSM tendía a evitar cuestiones relacionadas con la religión; el DSM-5 relajó un poco esta actitud.

Medicalización y conflictos de interés económicos

Hubo extensos análisis y comentarios sobre el DSM-IV (publicado en 1994) en los años previos a la publicación en 2013 del DSM-5. Se alegó que la forma en que se estructuraron las categorías del DSM-IV, así como la expansión sustancial del número de categorías dentro de él, representaba una creciente medicalización de la naturaleza humana, muy posiblemente atribuible a la promoción de enfermedades por parte de psiquiatras y compañías farmacéuticas, el poder y la influencia de este último ha crecido dramáticamente en las últimas décadas. En 2005, el entonces presidente de la APA, Steven Sharfstein, emitió una declaración en la que admitía que los psiquiatras habían "permitido que el modelo biopsicosocial se convirtiera en el modelo bio-bio-bio". Se informó que de los autores que seleccionaron y definieron los trastornos psiquiátricos del DSM-IV, aproximadamente la mitad tuvo relaciones financieras con la industria farmacéutica durante el período 1989-2004, lo que plantea la posibilidad de un conflicto de intereses directo. El mismo artículo concluyó que las conexiones entre los miembros del panel y las compañías farmacéuticas eran particularmente fuertes en aquellos diagnósticos en los que los medicamentos son la primera línea de tratamiento, como la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo, donde el 100 % de los miembros del panel tenían vínculos financieros con la industria farmacéutica..

William Glasser se refirió al DSM-IV como teniendo "categorías de diagnóstico falsas", argumentando que "fue desarrollado para ayudar a los psiquiatras, para ayudarlos a ganar dinero". Un artículo de 2012 en The New York Times comentó agudamente que el DSM-IV (entonces en su 18.° año), a través de los derechos de autor mantenidos de cerca por la APA, le había hecho ganar a la Asociación más de $100 millones.

Sin embargo, aunque el número de diagnósticos identificados había aumentado en más del 300 % (de 106 en el DSM-I a 365 en el DSM-IV-TR), psiquiatras como Zimmerman y Spitzer argumentaron que esto representaba casi por completo una mayor especificación de las formas de patología, lo que permite una mejor agrupación de pacientes similares.

Posible daño de las etiquetas

Una función central del DSM es la categorización de las experiencias de las personas en diagnósticos basados en síntomas. Sin embargo, existe desacuerdo sobre el uso de diagnósticos como etiquetas. Algunas personas se sienten aliviadas al descubrir que tienen una condición reconocida a la que pueden aplicar un nombre, y esto ha llevado a muchas personas a autodiagnosticarse. Otros, sin embargo, cuestionan la precisión del diagnóstico, o sienten que se les ha dado una etiqueta que invita al estigma social y la discriminación (los términos 'mentalismo' y 'sanismo' se han utilizado para describir tales trato discriminatorio).

Los diagnósticos pueden internalizarse y afectar la identidad propia de un individuo, y algunos psicoterapeutas han descubierto que el proceso de curación puede inhibirse y, como resultado, los síntomas pueden empeorar. Algunos miembros del movimiento de sobrevivientes psiquiátricos (más ampliamente el movimiento de consumidores/sobrevivientes/ex-pacientes) hacen campaña activamente contra sus diagnósticos, o las supuestas implicaciones, o contra el sistema DSM en general. Además, se ha observado que el DSM a menudo utiliza definiciones y terminología que son inconsistentes con un modelo de recuperación, y tal contenido puede implicar erróneamente un exceso de psicopatología (por ejemplo, múltiples diagnósticos de "comorbilidad") o cronicidad.

Críticas del DSM-5

El psiquiatra Allen Frances ha criticado las revisiones propuestas al DSM-5. En un editorial del New York Times de 2012, Frances advirtió que si la APA publica esta versión del DSM sin enmiendas, "medicicalizará la normalidad y dará como resultado un exceso de recetas de medicamentos innecesarias y dañinas". #34;

En una entrada de blog de diciembre de 2012 en Psychology Today, Frances proporciona su "lista de los diez cambios potencialmente más dañinos del DSM 5":"

• Disruptive Mood Dysregulation Trastorno, para rabos templados
• Trastorno depresivo mayor, incluye dolor normal
• Neurocognitivo menor Trastorno, para el olvido normal en la vejez
• Trastorno de déficit de atención de adultos, fomentando las recetas psiquiátricas de estimulantes
• Trastorno de comida de Binge, para comer excesivo
• Autismo, definiendo el trastorno más específicamente, lo que podría conducir a una disminución de las tasas de diagnóstico y la interrupción de los servicios escolares
• Los consumidores de drogas por primera vez serán agrupados con adictos
• Adicciones conductuales, haciendo un "desórden mental de todo lo que nos gusta hacer mucho".
• Trastorno de ansiedad generalizado, incluye preocupaciones cotidianas
• Trastorno del estrés postraumático, los cambios "abrieron la puerta aún más lejos al problema ya existente de la maldiagnóstica del PTSD en la configuración forense".

Un grupo de 25 psiquiatras e investigadores, entre los que se encontraban Frances y Thomas Szasz, han publicado debates sobre lo que consideran las seis preguntas más esenciales en el diagnóstico psiquiátrico:

• ¿Son más como construcciones teóricas o más como enfermedades?
• ¿Cómo alcanzar una definición acordada?
• ¿Debería el DSM-5 adoptar un enfoque cauteloso o conservador?
• ¿Cuál es el papel de las consideraciones prácticas y no científicas?
• ¿Cómo debe ser utilizado por médicos o investigadores?
• ¿Se requiere un sistema de diagnóstico completamente diferente?

En 2011, el psicólogo Brent Robbins fue coautor de una carta nacional para la Sociedad de Psicología Humanística que ha atraído a miles de personas al debate público sobre el DSM. Más de 15.000 personas y profesionales de la salud mental han firmado una petición en apoyo de la carta. Otras trece divisiones de la APA han respaldado la petición. Robbins ha señalado que, según las nuevas directrices, ciertas respuestas al duelo podrían etiquetarse como trastornos patológicos, en lugar de reconocerse como experiencias humanas normales.