Ligadura de trompas

La ligadura de trompas (comúnmente conocida como atarse las trompas") es un procedimiento quirúrgico para la esterilización femenina en el que el las trompas de Falopio están permanentemente bloqueadas, cortadas o extraídas. Esto evita la fertilización de los óvulos por parte de los espermatozoides y, por lo tanto, la implantación de un óvulo fertilizado. La ligadura de trompas se considera un método permanente de esterilización y control de la natalidad.

Usos médicos

La esterilización femenina a través de la ligadura de trompas se usa principalmente para evitar de forma permanente que una paciente tenga un embarazo espontáneo (a diferencia del embarazo mediante fertilización in vitro) en el futuro. Si bien tanto la histerectomía (la extirpación del útero) como la ovariectomía bilateral (la extirpación de ambos ovarios) también pueden lograr este objetivo, estas cirugías generalmente conllevan mayores riesgos para la salud que los procedimientos de ligadura de trompas.

Con menos frecuencia, también se pueden realizar procedimientos de ligadura de trompas en pacientes que se sabe que son portadoras de mutaciones en genes que aumentan el riesgo de cáncer de ovario y de las trompas de Falopio, como BRCA1 y BRCA2. Si bien el procedimiento para estas pacientes aún resulta en esterilización, el procedimiento se elige preferentemente entre estas pacientes que han terminado la maternidad, con o sin una ovariectomía simultánea.

Beneficios y ventajas para su uso como método anticonceptivo

Alta eficacia

La mayoría de los métodos de esterilización femenina tienen una efectividad de aproximadamente el 99 % o más para prevenir el embarazo. Estas tasas son aproximadamente equivalentes a la eficacia de los anticonceptivos reversibles de acción prolongada, como los dispositivos intrauterinos y los implantes anticonceptivos, y ligeramente menos eficaces que la esterilización masculina permanente a través de la vasectomía. Estas tasas son significativamente más altas que otras formas de anticoncepción moderna que requieren la participación activa regular del usuario, como las píldoras anticonceptivas orales o los condones masculinos.

(Ver también: Comparación de métodos anticonceptivos)

Evitar los medicamentos hormonales

Muchas formas de anticoncepción controlada por la mujer se basan en la supresión del ciclo menstrual usando progesterona y/o estrógenos. Para las pacientes que desean evitar los medicamentos hormonales debido a contraindicaciones médicas personales como cáncer de mama, efectos secundarios inaceptables o preferencia personal, la ligadura de trompas ofrece un control de la natalidad altamente efectivo sin el uso de hormonas.

Reducción del riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria

La oclusión o extirpación de ambas trompas de Falopio disminuye la probabilidad de que una infección de transmisión sexual pueda ascender desde la vagina a la cavidad abdominal y causar una enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) o un absceso tuboovárico. La ligadura de trompas no elimina el riesgo de EPI y no ofrece protección contra las infecciones de transmisión sexual.

Reducción del riesgo de cáncer de ovario y de las trompas de Falopio

La ligadura de trompas parcial o la salpingectomía completa (un método de ligadura de trompas que se basa en la extirpación física de la trompa de Falopio) reduce el riesgo de por vida de desarrollar cáncer de ovario o de las trompas de Falopio en el futuro. Esto es cierto tanto para las pacientes que ya se sabe que tienen un alto riesgo de cáncer de ovario o de las trompas de Falopio secundario a mutaciones genéticas, como para las mujeres que tienen el riesgo de la población inicial.

Riesgos y complicaciones

Riesgos asociados con la cirugía y la anestesia

La mayoría de los procedimientos de ligadura de trompas implican acceder a la cavidad abdominal a través de incisiones en la pared abdominal y requieren algún tipo de anestesia. Las complicaciones mayores de la cirugía laparoscópica pueden incluir la necesidad de una transfusión de sangre, infección, conversión a cirugía abierta o cirugía mayor adicional no planificada, mientras que las complicaciones de la anestesia en sí pueden incluir hipoventilación y paro cardíaco. Las complicaciones mayores durante la esterilización femenina son poco comunes y ocurren en un 0,1 a 3,5 % de los procedimientos laparoscópicos, con tasas de mortalidad en los Estados Unidos estimadas en 1 a 2 muertes de pacientes por cada 100 000 procedimientos. Estas complicaciones son más comunes en pacientes con antecedentes de cirugía abdominal o pélvica previa, obesidad y/o diabetes.

Fracaso

Si bien los procedimientos de esterilización femenina son muy efectivos para prevenir el embarazo, existe un pequeño riesgo continuo de embarazo no deseado después de la ligadura de trompas. Varios factores influyen en la probabilidad de falla: el aumento del tiempo desde la esterilización, la edad más joven en el momento de la esterilización y ciertos métodos de esterilización están asociados con un mayor riesgo de falla. Las tasas de embarazo a los 10 años después de la esterilización varían según el tipo de procedimiento utilizado, documentado desde 7,5 por 1000 procedimientos hasta 36,5 por 1000 procedimientos.

Embarazo ectópico

En general, todos los embarazos, incluidos los embarazos ectópicos, son menos comunes entre las pacientes que se han sometido a un procedimiento de esterilización femenina que entre las pacientes que no lo han hecho. Sin embargo, si las pacientes tienen un embarazo después de la ligadura de trompas, un mayor porcentaje de estos serán ectópicos; aproximadamente un tercio de los embarazos que ocurren después de una ligadura de trompas serán embarazos ectópicos. La probabilidad de embarazo ectópico es mayor entre las mujeres esterilizadas antes de los 30 años y difiere según el tipo de procedimiento de esterilización utilizado.

Emociones posteriores

La mayoría de las pacientes que se someten a procedimientos de esterilización femenina no se arrepienten de sus decisiones. Sin embargo, el arrepentimiento parece ser más común entre pacientes que se someten a esterilización a una edad temprana (a menudo definida como menor de 30 años), pacientes que no están casados en el momento de la esterilización, pacientes que se identifican como una raza no blanca, pacientes con seguro público como Medicaid, o pacientes que se someten a esterilización inmediatamente después o poco después del nacimiento de un niño. No se ha encontrado que el arrepentimiento esté asociado con el número de hijos que tiene una persona en el momento de la esterilización.

Efectos secundarios

Cambios menstruales

Las pacientes que se han sometido a procedimientos de esterilización femenina tienen cambios mínimos o nulos en sus patrones menstruales. Era más probable que percibieran mejoras en su ciclo menstrual, incluidas disminuciones en la cantidad de sangrado, en la cantidad de días de sangrado y en el dolor menstrual.

Reserva ovárica

Los estudios de los niveles hormonales y la reserva ovárica no han demostrado cambios significativos después de la esterilización femenina o efectos inconsistentes. No hay pruebas sólidas de que las mujeres que se someten a esterilización experimenten un inicio más temprano de la menopausia.

Función sexual

La función sexual parece no haber cambiado o mejorado después de la esterilización femenina en comparación con las mujeres no esterilizadas.

Histerectomía

Se ha descubierto que las pacientes que se sometieron a cirugías de oclusión tubárica tienen entre cuatro y cinco veces más probabilidades de someterse a una histerectomía en el futuro que aquellas cuyas parejas se sometieron a una vasectomía. No existe un mecanismo biológico conocido que respalde una relación causal entre la ligadura de trompas y la histerectomía subsiguiente, pero existe una asociación entre todos los métodos de ligadura de trompas.

Síndrome de esterilización tubárica posterior a la ablación

Algunas mujeres que se han sometido a una ligadura de trompas antes de un procedimiento de ablación endometrial experimentan dolor pélvico cíclico o intermitente; esto puede ocurrir hasta en un 10% de las mujeres que se han sometido a ambas cirugías.

Contraindicaciones

Dada su naturaleza permanente, la ligadura de trompas está contraindicada en pacientes que desean un futuro embarazo o que quieren tener la opción de un futuro embarazo. En tales casos, se recomiendan métodos anticonceptivos reversibles.

Dado que la mayoría de las formas de ligadura de trompas requieren cirugía abdominal bajo anestesia regional o general, la ligadura de trompas también está relativamente contraindicada en pacientes para quienes los riesgos de la cirugía y/o la anestesia son inaceptablemente altos considerando sus otros problemas médicos.

Técnica del procedimiento

La ligadura de trompas mediante el bloqueo o la extracción de las trompas se puede lograr mediante una cirugía abdominal abierta, un abordaje laparoscópico o un abordaje histeroscópico. Según el enfoque elegido, el paciente deberá someterse a anestesia local, general o espinal (regional). El procedimiento se puede realizar inmediatamente después del final de un embarazo, denominado "posparto" o "ligadura de trompas postaborto", o más de seis semanas después del final de un embarazo, denominada "ligadura de trompas de intervalo". Los pasos del procedimiento de esterilización dependerán del tipo de procedimiento que se utilice. (Consulte los métodos de ligadura de trompas a continuación).

Si la paciente elige una ligadura de trompas posparto, el procedimiento dependerá además del método de parto. Si la paciente da a luz por cesárea, el cirujano extirpará parte o la totalidad de las trompas de Falopio después de que el bebé haya nacido y el útero haya sido cerrado. La anestesia para la ligadura de trompas será la misma que se utiliza para la cesárea en sí, generalmente anestesia regional o general. Si la paciente da a luz por vía vaginal y desea una ligadura de trompas posparto, el cirujano extirpará parte o la totalidad de las trompas de Falopio, generalmente uno o dos días después del parto, durante la misma hospitalización.

Si la paciente elige una ligadura de trompas a intervalos, el procedimiento generalmente se realizará bajo anestesia general en un hospital. La mayoría de las ligaduras de trompas se realizan por vía laparoscópica, con una incisión en el ombligo y cero, una o dos incisiones más pequeñas en los lados inferiores del abdomen. También es posible realizar la cirugía sin laparoscopio, utilizando incisiones abdominales más grandes. También es posible realizar una ligadura de trompas de intervalo histeroscópicamente, que puede realizarse bajo anestesia local, sedación moderada o anestesia general completa. Si bien actualmente no hay métodos de esterilización histeroscópica en el mercado en los Estados Unidos a partir de 2019, los sistemas Essure y Adiana se usaron anteriormente para la esterilización histeroscópica, y los ensayos de investigación están investigando nuevos enfoques histeroscópicos.

Métodos de ligadura de trompas

Existen varios métodos para extraer u ocluir las trompas de Falopio, algunos de los cuales se basan en implantes y dispositivos médicos.

Ligadura de trompas posparto

Este método, que se realiza inmediatamente después del parto, extrae un segmento, o la totalidad, de ambas trompas de Falopio. Las técnicas más comunes para la salpingectomía bilateral parcial son los procedimientos de Pomeroy o Parkland. La tasa de embarazo a diez años se estima en 7,5 embarazos por 1000 procedimientos realizados, y la tasa de embarazo ectópico se estima en 1,5 por 1000 procedimientos realizados.

Ligadura de trompas a intervalos

Salpingectomía bilateral

Este método extrae ambas trompas por completo, desde los cuernos uterinos hasta las fimbrias tubarias. Recientemente, este método se ha vuelto más popular para la esterilización femenina, dada la evidencia que respalda a la trompa de Falopio como el sitio potencial de origen de algunos cánceres de ovario. Algunos grandes sistemas médicos como Kaiser Permanente del Norte de California han respaldado la salpingectomía bilateral completa como el medio preferido de esterilización femenina y sociedades médicas profesionales como la Sociedad de Oncología Ginecológica y el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomiendan analizar los beneficios de la salpingectomía. durante el asesoramiento para la esterilización. Si bien la salpingectomía bilateral completa teóricamente debería tener una tasa de eficacia cercana al 100 por ciento y elimina el riesgo de embarazo ectópico tubárico, no hay datos de alta calidad disponibles que comparen este método con métodos más antiguos.

Coagulación bipolar

Este método usa corriente eléctrica para cauterizar secciones de la trompa de Falopio, con o sin subsiguiente división de la trompa. La tasa de embarazo a los diez años se estima en 6,3 a 24,8 embarazos por 1000 procedimientos realizados, y la tasa de embarazo ectópico se estima en 17,1 por 1000 procedimientos realizados.

Coagulación monopolar

Este método usa corriente eléctrica para cauterizar el tubo, pero también permite que la corriente radiada dañe aún más los tubos a medida que se propaga desde el sitio de coagulación. Las trompas también se pueden seccionar después de la cauterización. La tasa de embarazo de diez años se estima en 7,5 embarazos por cada 1000 procedimientos realizados.

Clip de trompas

Este método utiliza un clip de trompas (clip Filshie o clip Hulka) para cerrar permanentemente las trompas de Falopio. Una vez aplicado y fijado, el clip bloquea el movimiento de los óvulos desde el ovario hasta el útero. La tasa de embarazo a diez años se estima en 36,5 embarazos por 1000 procedimientos realizados, y la tasa de embarazo ectópico se estima en 8,5 por 1000 procedimientos realizados.

Anillo tubárico (anillo de Falope)

Este método consiste en doblar las trompas de Falopio y aplicar una banda de silastic a la trompa. La tasa de embarazo a diez años se estima en 17,7 embarazos por 1000 procedimientos realizados, y la tasa de embarazo ectópico se estima en 8,5 por 1000 procedimientos realizados.

Procedimientos menos utilizados o que ya no se utilizan

Procedimiento de Irving

Este método coloca dos ligaduras (suturas) alrededor de la trompa de Falopio y retira el segmento de trompa entre las ligaduras. Los extremos mediales de las trompas de Falopio en el lado más cercano al útero se conectan luego a la parte posterior del útero.

Ligadura de trompas de Uchida

Este método implica la disección de la trompa de Falopio del tejido conjuntivo suprayacente (serosa), colocando dos ligaduras y extirpando un segmento de la trompa, luego entierra el extremo de la trompa de Falopio más cercano al útero debajo de la serosa. El Dr. Uchida no informó fallas entre 20,000 procedimientos.

Ligadura de trompas Essure

Este método cerró las trompas de Falopio a través de un abordaje histeroscópico mediante la colocación de dos pequeños espirales de metal y fibra en las trompas de Falopio a través de los orificios de Falopio. Después de la inserción, se forma tejido cicatricial alrededor de los espirales, lo que bloquea las trompas de Falopio y evita que los espermatozoides lleguen al óvulo. Fue retirado del mercado estadounidense en 2019.

Ligadura de trompas de Adiana

Este método cerró las trompas de Falopio a través de un abordaje histeroscópico colocando dos pequeñas piezas de silicona en las trompas de Falopio. Durante el procedimiento, el proveedor de atención médica calienta una pequeña porción de cada trompa de Falopio y luego inserta una pequeña pieza de silicona en cada trompa. Después del procedimiento, se formó tejido cicatricial alrededor de los insertos de silicona, lo que bloqueó las trompas de Falopio e impidió que los espermatozoides llegaran al óvulo. Fue retirado del mercado estadounidense en 2012.

Fecundación inversa o in vitro después de la ligadura de trompas

Todos los procedimientos de ligadura de trompas se consideran permanentes y no son métodos anticonceptivos confiablemente reversibles. Idealmente, las pacientes que deseen tener la opción de un futuro embarazo deberían ser dirigidas hacia métodos anticonceptivos efectivos pero reversibles, en lugar de procedimientos de esterilización. Ejemplos de esto incluyen dispositivos intrauterinos. Sin embargo, las pacientes que desean quedar embarazadas después de haberse sometido a un procedimiento de esterilización femenina tienen dos opciones.

La reversión de trompas es un tipo de microcirugía para reparar la trompa de Falopio después de un procedimiento de ligadura de trompas. Las tasas de embarazo exitosas después de la cirugía de reversión son del 42 al 69%, según la técnica de esterilización que se haya utilizado.

Alternativamente, la fertilización in vitro (FIV) puede permitir que las pacientes con trompas de Falopio ausentes u ocluidas puedan llevar un embarazo con éxito. La elección de intentar la reversión de trompas o pasar directamente a la FIV depende de los factores individuales de cada paciente, incluida la probabilidad de éxito de la cirugía de reversión de trompas y la edad de la paciente.

Recuperación y rehabilitación

La mayoría de los métodos laparoscópicos de ligadura de trompas de intervalo son cirugías ambulatorias y no requieren hospitalización durante la noche. Se aconseja a los pacientes que esperen algo de dolor, pero que esperen estar listos para realizar sus actividades diarias 1 o 2 días después de la cirugía. Las pacientes que se someten a ligaduras de trompas posparto no se retrasarán en su alta del hospital después del nacimiento, y la recuperación no es significativamente diferente de la recuperación posparto normal.

Historia

El primer procedimiento moderno de esterilización femenina fue realizado en 1880 por el Dr. Samuel Lungren de Toledo, Ohio, en los Estados Unidos. La ligadura de trompas histeroscópica fue desarrollada más tarde por Mikulicz-Radecki y Freund.

Desde su desarrollo, la esterilización femenina se ha realizado periódicamente en pacientes sin su consentimiento informado, a menudo dirigida específicamente a poblaciones marginadas. Dada esta historia de abusos a los derechos humanos, la política actual de esterilización en los Estados Unidos requiere un período de espera obligatorio para la esterilización tubárica en beneficiarias de Medicaid. Este período de espera no se requiere para los beneficiarios de seguros privados, lo que tiene el efecto de restringir selectivamente el acceso de las mujeres de bajos ingresos a la esterilización tubárica.

Sociedad y cultura

Prevalencia

Del 64 % de las mujeres casadas o en unión libre en todo el mundo que usan algún método anticonceptivo, aproximadamente un tercio (19 % de todas las mujeres) usa la esterilización femenina como método anticonceptivo, lo que lo convierte en el método anticonceptivo más común a nivel mundial. El porcentaje de mujeres que utilizan la esterilización femenina varía significativamente entre las diferentes regiones del mundo. Las tasas son más altas en Asia, América Latina y el Caribe, América del Norte, Oceanía y países seleccionados de Europa occidental, donde las tasas de esterilización suelen ser superiores al 40 %; Sin embargo, las tasas en África, Medio Oriente y partes de Europa del Este son significativamente más bajas, a veces menos del 2%. Se estima que 180 millones de mujeres en todo el mundo se han sometido a esterilización quirúrgica, en comparación con aproximadamente 42,5 millones de hombres que se han sometido a vasectomía.

En los Estados Unidos, el 30 % de las parejas casadas y el 22 % de las mujeres que usan algún método anticonceptivo utilizan la esterilización femenina, lo que lo convierte en el segundo anticonceptivo más popular después de la píldora anticonceptiva. Un poco más de 8,2 millones de mujeres en los EE. UU. usan la ligadura de trompas como método anticonceptivo principal, y cada año se realizan aproximadamente 643 000 procedimientos de esterilización femenina en los Estados Unidos.