Ley de Kendra

La Ley Kendra, vigente desde noviembre de 1999, es una ley del estado de Nueva York relativa al internamiento involuntario de pacientes ambulatorios, también conocido como tratamiento ambulatorio asistido. Otorga a los jueces la autoridad para emitir órdenes que exijan que las personas que cumplan determinados criterios se sometan regularmente a un tratamiento psiquiátrico. El incumplimiento puede dar lugar a un internamiento de hasta 72 horas. La Ley Kendra no obliga a los pacientes a tomar medicamentos.

Fue originalmente propuesta por miembros de la Alianza Nacional de Enfermedades Mentales, la Alianza de Enfermedades Mentales del Estado de Nueva York y muchos capítulos locales de la NAMI en todo el estado. Les preocupaba que las leyes impidieran que las personas con enfermedades mentales graves recibieran atención hasta que se volvieran "peligrosas para sí mismas o para los demás". Consideraban que el internamiento ambulatorio era una alternativa menos costosa, menos restrictiva y más humana que el internamiento.

Los miembros de NAMI, en colaboración con la asambleísta estatal Elizabeth Connelly, el comisionado del Departamento de Salud Mental de la ciudad de Nueva York Luis Marcos y Howard Telson, lograron que se iniciara un programa piloto de internamiento de tres años en el Hospital Bellevue. Cuando el Programa de Internamiento para Pacientes Ambulatorios de Bellevue llegó a su fin, el Procurador General Eliot Spitzer, el Centro de Defensa del Tratamiento y el defensor de la salud mental DJ Jaffe formaron una coalición para aprobar una ley estatal. Se basó en el mismo concepto que el Programa de Internamiento para Pacientes Ambulatorios de Bellevue, pero con diferencias importantes.

En 1999, hubo una serie de incidentes en los que personas con enfermedades mentales no tratadas se volvieron violentas. En un asalto en el metro de Nueva York, Andrew Goldstein, de 29 años y diagnosticado con esquizofrenia pero sin medicación, empujó a Kendra Webdale hacia el camino de un tren N que se aproximaba en la estación de la calle 23. Goldstein había intentado recientemente recibir tratamiento, pero había sido rechazado. La familia de Webdale se unió a una coalición liderada por el gobernador Pataki, el Centro de Defensa del Tratamiento y Jaffe, y la familia jugó un papel importante en la aprobación de la ley. Posteriormente, en un incidente similar, Julio Pérez, de 43 años, empujó a Edgar Rivera frente a un tren de la línea 6 en la calle 51. Rivera perdió sus piernas y se convirtió en un firme defensor de la ley. La Ley de Kendra, presentada por Pataki, se creó como respuesta a estos incidentes. En 2005, la ley se prorrogó por cinco años.

Como resultado de estos incidentes, el internamiento ambulatorio involuntario pasó de ser visto como un programa para ayudar a las personas con enfermedades mentales a un programa que podría aumentar la seguridad pública. Los defensores de la seguridad pública se unieron para intentar extender el Programa Piloto de Bellevue a todo el estado. Lo que antes se conocía como internamiento ambulatorio involuntario pasó a denominarse eufemísticamente "tratamiento ambulatorio asistido", en un intento de dar a entender una intención positiva de la ley.

La Ley Kendra permite a los tribunales ordenar a ciertas personas diagnosticadas con enfermedades mentales que asistan a un tratamiento como condición para poder vivir en la comunidad. La ley está dirigida a aquellas personas que tienen un patrón de no seguir las recomendaciones del tratamiento que ha resultado en hospitalización o conductas violentas que ponen al paciente o a otras personas en grave riesgo de daño físico.

Para ser admitidos en la Ley Kendra, las personas deben cumplir con los siguientes criterios establecidos en la Sección 9.60 de la Ley de Salud Mental del Estado de Nueva York. Se puede ordenar a un paciente que reciba tratamiento ambulatorio asistido si el tribunal determina mediante pruebas claras y convincentes que:

• el paciente tiene 18 años o más; y
• el paciente sufre de una enfermedad mental; y
• es poco probable que el paciente sobreviva con seguridad en la comunidad sin supervisión, basada en una determinación clínica; y
• el paciente tiene antecedentes de falta de cumplimiento del tratamiento para enfermedades mentales que tiene:
  • al menos dos veces en los últimos treinta y seis meses fue un factor significativo en la necesidad de hospitalización en un hospital, o la recepción de servicios en una unidad forense u otra unidad de salud mental de un centro penitenciario o un centro penitenciario local, sin incluir ningún período durante el cual la persona fue hospitalizada o encarcelada inmediatamente antes de la presentación de la petición o;
  • se tradujo en uno o más actos de conducta violenta grave hacia uno o otros o amenazas de daño físico grave a uno o más dentro de los últimos cuarenta y ocho meses, sin incluir ningún período en el que la persona fue hospitalizada o encarcelada inmediatamente antes de la presentación de la petición; y
• el paciente es, como resultado de su enfermedad mental, poco probable que participe voluntariamente en el tratamiento recomendado de acuerdo con el plan de tratamiento; y
• en vista de la historia del tratamiento y del comportamiento actual del paciente, el paciente necesita tratamiento ambulatorio asistido para evitar una recaída o deterioro que pueda causar un daño grave al paciente u otros definidos en la sección 9.01 de este artículo; y
• es probable que el paciente se beneficie del tratamiento ambulatorio asistido; y
• si el paciente ha ejecutado un proxy de atención de la salud definido en el artículo 29-C de la ley de salud pública, el tribunal tendrá en cuenta cualquier dirección incluida en dicho proxy para determinar el plan de tratamiento escrito; y
• el plan de tratamiento establecido es el plan menos restrictivo que es más probable que beneficie al paciente.

A un paciente sólo se le puede ordenar un tratamiento ambulatorio asistido por un período máximo de 12 meses. El tratamiento ambulatorio asistido puede renovarse mediante una petición presentada antes del vencimiento de la orden actual. Cuando la petición es para una renovación, no se aplican el límite de 36 meses para hospitalizaciones ni el límite de 48 meses para conducta violenta.

The New York Times informó que "un estudio ha descubierto que un programa controvertido que obliga a estos pacientes a recibir tratamiento cuando no están hospitalizados ha tenido resultados positivos. Los pacientes tenían muchas menos probabilidades de terminar nuevamente en hospitales psiquiátricos y eran arrestados con menos frecuencia. El uso del tratamiento ambulatorio aumentó significativamente, al igual que las recargas de medicamentos. Los costos para el sistema de salud mental y Medicaid de cuidar a estos pacientes se redujeron a la mitad o más".

Según el Centro de Defensa del Tratamiento, las siguientes organizaciones (en parte o en su totalidad) apoyan la ley:

• Centro de Promoción del Tratamiento (TAC)
• American Psychiatric Nurses Association
• American Psychiatric Association
• National Alliance on Mental Illness (NAMI)
• National Sheriffs Association
• National Crime Prevention Council

• National Alliance on Mental Illness New York State (NAMI NYS)
• NYS Association of Chiefs of Police (NYSCOP)

• AMI-Friends of NYS Psychiatric Institute, NYC
• NAMI/Familya of Rockland County
• NAMI Schenectady
• NAMI Chautauqua County
• NAMI of Buffalo and Erie County
• NAMI of NYC/Staten Island
• NAMI Orange County
• NAMI Champlain Valley
• Harlem Alliance for the Mentally Ill
• NAMI de Montgomery, Fulton, Hamilton Counties
• NAMI/Albany Relatives
• NAMI North Country
• Albany County Forensic Task Force
• Westchester County Chiefs of Police Association
• Orange County Police Chiefs Association
• Ciudad de New Windsor, departamento de policía
• Town of Chester, NY Police Department
• Town of Mechanicville, police department
• West Seneca, NY Police Department
• Distrito del condado de Broome Attorney

• Xavier Amador – autor, ¡No estoy enferma, no necesito ayuda!
• Pete Early – autor, Loco: Una búsqueda de un padre a través de la locura de salud mental de Estados Unidos
• Rael Jean Isaac – co-autor, Locura en las calles
• Richard Lamb – Departamento de Psiquiatría, USC
• Edgar Rivera – perdió las piernas en el metro empujando
• E. Fuller Torrey – autor, Supervivencia de la esquizofrenia
• Pat Webdale – madre de Kendra Webdale
• Robert Yolken – Director de Neurovirología del Desarrollo Johns Hopkins Univ.
• DJ Jaffe, Executive Dir. Mental Illness Policy Org.

• New York Times
• Newsday
• Nueva York Post
• Noticias diarias
• Albany Times Union
• Buffalo News
• Troy News
• Oficina del Fiscal General
• NYS Public Employees Federation
• Greater NY Hospital Association
• Citizens Crime Commission
• Victim Services Agency
• Visiting Nurses Service
• Justicia para Todos
• St. Francis Residence

Además, las investigaciones específicas sobre la Ley Kendra en el estado de Nueva York muestran tasas más bajas de violencia, falta de vivienda, arrestos, encarcelamientos y costos. Muestra que quienes apoyan la Ley Kendra dicen que les ayuda a mejorar y mantenerse bien. Las investigaciones en otros estados que han ayudado a los programas de tratamiento ambulatorio también han mostrado resultados positivos.

Los tribunales han dictaminado que la Ley Kendra no viola derechos, citando los criterios estrictos, el hecho de que la ley no prevé la medicación a pesar de las objeciones ('fuerza') y el interés del gobierno en reducir la violencia.

Los partidarios de esta ley señalan que el sistema en Estados Unidos es tan diferente del del Reino Unido que los estudios que agregan las órdenes de tratamiento comunitario (CTO) utilizadas en el Reino Unido y en otros países con la Ley de Kendra tal como se practica en Estados Unidos no ofrecen una imagen tan precisa como los estudios que se basan exclusivamente en la Ley de Kendra. Señalan que el estudio Cochrane citado por los opositores al tratamiento ambulatorio asistido no incluyó ninguno de los estudios sobre la Ley de Kendra o el tratamiento ambulatorio asistido tal como se practica en otros estados, y sólo incluyó un programa piloto, el Programa de Internamiento Ambulatorio de Bellevue, que nunca se implementó en todo el estado.

Además, el New York Times informó sobre la Ley de Kendra: el "programa que obliga a estos pacientes a recibir tratamiento cuando no están hospitalizados ha tenido resultados positivos. Los pacientes tenían muchas menos probabilidades de volver a hospitales psiquiátricos y eran arrestados con menos frecuencia. El uso de tratamientos ambulatorios aumentó significativamente, al igual que las recargas de medicamentos. Los costos para el sistema de salud mental y Medicaid de la atención a estos pacientes se redujeron a la mitad o más".

Muchos grupos, en particular el movimiento antipsiquiatría y la Unión de Libertades Civiles de Nueva York, se oponen a la Ley Kendra por diferentes motivos. Los opositores dicen que la ley ha perjudicado al sistema de salud mental, porque puede disuadir a las personas de buscar tratamiento. La implementación de la ley también es criticada por tener sesgos raciales y socioeconómicos.

Una revisión sistemática Cochrane de la literatura de 2017, que incluyó tres ensayos controlados aleatorizados relativamente pequeños, no encontró diferencias significativas en el uso de servicios, el funcionamiento social o la calidad de vida al comparar el tratamiento comunitario obligatorio con la atención voluntaria estándar o el alta breve supervisada. La revisión sistemática informó que las personas que reciben tratamiento comunitario obligatorio pueden tener menos probabilidades de ser víctimas de delitos, tanto violentos como no violentos.

Un ensayo controlado aleatorio publicado en la revista The Lancet concluyó que "la imposición de supervisión obligatoria no reduce la tasa de readmisión de pacientes psicóticos. No encontramos ningún respaldo en términos de reducción de la admisión hospitalaria general que justifique la restricción significativa de la libertad personal de los pacientes".

De 442 pacientes evaluados, 336 pacientes fueron asignados al azar para ser dados de alta desde el hospital ya sea en la CTO (167 pacientes) o en la Sección 17 de licencia (169 pacientes). Un paciente se retiró directamente después de la aleatoriedad y dos fueron ineligibles, dando una muestra total de 333 pacientes (166 en el grupo CTO y 167 en el grupo Sección 17). A los 12 meses, a pesar de que la duración del tratamiento ambulatorio obligatorio inicial difería significativamente entre los dos grupos (mediana 183 días grupo CTO vs 8 días Sección 17 grupo, p 0·001) el número de pacientes readmitidos no difería entre grupos (59 [36%] de 166 pacientes en el grupo CTO vs 60 [36%] de 167 pacientes en el grupo Sección 17; riesgo relativo ajustado 1·0 [95% CI·0].

Un estudio de 2005, "La ley de Kendra: un informe final sobre el estado del tratamiento ambulatorio asistido", realizado por la Oficina de Salud Mental del estado de Nueva York, concluyó que "durante un período de tres años antes de la orden de tratamiento ambulatorio asistido, casi todos (97%) habían sido hospitalizados (con un promedio de tres hospitalizaciones por beneficiario) y muchos experimentaron falta de vivienda, arresto y encarcelamiento. Durante la participación en el programa de tratamiento ambulatorio asistido, las tasas de hospitalizaciones, falta de vivienda, arrestos y encarcelamientos han disminuido significativamente, y los participantes del programa han experimentado una disminución del estrés asociado con estos eventos".

El mismo estudio encontró que un 55% menos de los beneficiarios se involucraron en intentos de suicidio o daño físico a sí mismos; un 47% menos dañaron físicamente a otros; un 46% menos dañaron o destruyeron propiedades; un 43% menos amenazaron con daño físico a otros y la disminución promedio en conductas dañinas fue del 44%. Un 74% menos de participantes experimentaron falta de vivienda; un 77% menos experimentaron hospitalización psiquiátrica; hubo una reducción del 56% en la duración de la hospitalización; un 83% menos experimentaron arrestos; un 87% menos experimentaron encarcelamiento; un 49% menos abusaron del alcohol y un 48% menos abusaron de drogas. El número de personas que mostraron una buena adherencia a los medicamentos aumentó un 51%; el número de personas que mostraron un buen compromiso con el servicio aumentó un 103%.

El estudio encontró que de los sujetos incluidos en la muestra, el 75% informó que la AOT los ayudó a ganar control sobre sus vidas; el 81% dijo que la AOT los ayudó a mejorar y mantenerse saludables; el 90% dijo que la AOT los hizo más propensos a cumplir con las citas y tomar medicamentos; el 87% de los participantes dijo que confiaban en la capacidad de su administrador de casos, y el 88% dijo que ellos y su administrador de casos estaban de acuerdo sobre los temas que se debían abordar.

El estudio informó los siguientes efectos en el sistema de salud mental. "Mejor acceso a los servicios. La AOT ha sido fundamental para aumentar la rendición de cuentas en todos los niveles del sistema con respecto a la prestación de servicios a personas con grandes necesidades. La conciencia comunitaria sobre la AOT ha dado como resultado un mayor alcance a personas que anteriormente habían presentado desafíos de participación para los proveedores de servicios de salud mental."Mejor desarrollo del plan de tratamiento, planificación del alta y coordinación de la planificación del servicio. Los procesos y estructuras desarrollados para la AOT han dado como resultado mejoras en los planes de tratamiento que se ajustan de manera más apropiada a las necesidades de las personas que han tenido dificultades para usar los servicios de salud mental en el pasado."Mejor colaboración entre los sistemas de salud mental y judiciales. A medida que los procesos de la AOT han madurado, los profesionales de los dos sistemas han mejorado sus relaciones laborales, lo que ha dado como resultado una mayor eficiencia y, en última instancia, la conservación de los recursos judiciales, clínicos y administrativos."Ahora existe un proceso organizado para priorizar y monitorear a las personas con mayor necesidad..." AOT garantiza un mayor acceso a los servicios para personas a quienes los proveedores anteriormente se habían mostrado reacios a atender..." "Ahora hay una mayor colaboración entre los proveedores de atención hospitalaria y los de la comunidad."

Un estudio de 2009, New York State Assisted Outpatient Treatment Evaluation, realizado por la Universidad de Duke, Policy Research Associates y la Universidad de Virginia, concluyó que el programa del estado de Nueva York tuvo los siguientes efectos en el sistema de salud mental:

mejora una gama de resultados importantes para sus receptores, aparentemente sin temer consecuencias negativas para los receptores. Sin embargo, el aumento de los servicios disponibles en el marco de la AOT mejora claramente los resultados de los receptores, la propia orden judicial de la AOT y su supervisión parecen ofrecer beneficios adicionales para mejorar los resultados. También es importante reconocer que la orden AOT ejerce un efecto crítico en los proveedores de servicios estimulando sus esfuerzos para priorizar la atención de los receptores AOT.

Los autores afirmaron que la evaluación no sólo reflejaba los aspectos obligatorios del programa, sino también los recursos adicionales que se ofrecen a los beneficiarios, en particular en la ciudad de Nueva York.

El mismo estudio encontró que "no hay evidencia de que el Programa AOT esté seleccionando desproporcionadamente a afroamericanos para las órdenes judiciales, ni hay evidencia de un efecto desproporcionado en otras poblaciones minoritarias. Nuestras entrevistas con las partes interesadas clave en todo el estado corroboran estos hallazgos". "La orden AOT ejerce un efecto crítico en los proveedores de servicios que estimulan sus esfuerzos para priorizar la atención para los receptores de AOT". "Después de 12 meses o más en AOT, la participación en el servicio aumentó de tal manera que se consideró que los receptores de AOT estaban más comprometidos que los pacientes voluntarios. Esto sugiere que después de 12 meses o más, cuando se combina con servicios intensivos, AOT aumenta la participación en el servicio en comparación con el tratamiento voluntario solo". "A pesar de estar bajo una orden judicial para participar en el tratamiento, los receptores actuales de AOT no se sienten ni más positivos ni más negativos acerca de sus experiencias de tratamiento que las personas comparables que no están bajo AOT".

Un estudio concluyó que la Ley de Kendra ha reducido el riesgo de conductas violentas, ha reducido los pensamientos suicidas y ha mejorado la capacidad de funcionar a pesar de los problemas de salud mental. Los pacientes que recibieron tratamiento ambulatorio obligatorio tenían cuatro veces menos probabilidades que los miembros del grupo de control de perpetrar actos de violencia grave después de recibir el tratamiento. Los pacientes que recibieron tratamiento obligatorio informaron de un mayor funcionamiento social y un estigma ligeramente menor, lo que refutó las afirmaciones de que la atención ambulatoria obligatoria es una amenaza para la autoestima.

Otro estudio descubrió que "para quienes recibieron AOT, las probabilidades de ser arrestados eran 2,66 veces mayores (p<.01) y las probabilidades de ser arrestados por un delito violento eran 8,61 veces mayores (p<.05) antes de recibir AOT que en el período durante y poco después de recibirlo. El grupo que nunca recibió AOT tenía casi el doble de probabilidades (1,91, p<.05) de ser arrestado en comparación con el grupo que recibió AOT en el período durante y poco después de la asignación".

Otro estudio encontró que "las probabilidades de arresto para los participantes que actualmente recibían AOT eran casi dos tercios más bajas (OR=.39, p<.01) que para los individuos que aún no habían iniciado AOT o firmado un acuerdo de servicio voluntario".

Un estudio citado anteriormente también concluyó que "la probabilidad de ingreso en un hospital psiquiátrico se redujo significativamente en aproximadamente un 25% durante la orden judicial inicial de seis meses... y en más de un tercio durante una renovación posterior de la orden de seis meses... Se observaron reducciones significativas similares en los días de hospitalización durante las órdenes judiciales iniciales y las renovaciones posteriores... También se observaron mejoras en la recepción de medicamentos psicotrópicos y servicios intensivos de gestión de casos. El análisis de los datos de los informes de los administradores de casos mostró reducciones similares en las admisiones hospitalarias y una mejor participación en los servicios".

Un estudio revisado por pares que incluyó un análisis de los costos del tratamiento ambulatorio asistido encontró que en la ciudad de Nueva York los costos netos disminuyeron un 50 por ciento en el primer año después de que comenzó el tratamiento ambulatorio asistido y un 13 por ciento adicional en el segundo año. En los condados fuera de la ciudad de Nueva York, los costos disminuyeron un 62 por ciento en el primer año y un 27 por ciento adicional en el segundo año. Esto se produjo a pesar del hecho de que los costos de los medicamentos psicotrópicos aumentaron durante el primer año después del inicio del tratamiento ambulatorio asistido, en un 40 por ciento y un 44 por ciento en las muestras de la ciudad y de los cinco condados, respectivamente. El aumento de los costos de salud mental en la comunidad se vio más que compensado por la reducción de los costos de hospitalización y encarcelamiento. Las disminuciones de costos asociadas con el tratamiento ambulatorio asistido fueron aproximadamente el doble de grandes que las observadas en los servicios voluntarios.

Otro estudio encontró que "en las tres regiones, para los tres grupos, la probabilidad prevista de una relación de posesión de medicación ≥80 % mejoró con el tiempo (la AOT mejoró entre 31 y 40 puntos porcentuales, seguida por servicios mejorados, que mejoraron entre 15 y 22 puntos, y "ningún tratamiento", que mejoró entre 8 y 19 puntos)."

Otro estudio de revisión por pares sobre el efecto del AOT en el sistema de salud mental concluyó que "en conjunto con el programa AOT de Nueva York, los servicios mejorados aumentaron entre los receptores involuntarios, mientras que inicialmente no se observó un aumento correspondiente para los receptores voluntarios. Sin embargo, a largo plazo, la capacidad general de servicios aumentó, y el enfoque en los servicios mejorados para los participantes del AOT parece haber llevado a un mayor acceso a los servicios mejorados tanto para los receptores voluntarios como para los involuntarios".

Por último, un estudio concluyó que las personas que reciben tratamiento de AOT continúan con el mismo después de que éste finaliza. "Cuando la orden judicial era por siete meses o más, las tasas de posesión de medicamentos mejoradas y los resultados de hospitalización reducidos se mantuvieron incluso cuando los antiguos receptores de AOT ya no recibían servicios intensivos de coordinación de casos".

El 15 de enero de 2013, el gobernador de Nueva York, Andrew Cuomo, promulgó una nueva ley que prorrogaba la Ley Kendra hasta 2017.

Cuarenta y siete estados han adoptado leyes que permiten el uso de AOT.

En febrero de 2021, el gobernador Cuomo sugirió que los legisladores estatales deberían revisar o ampliar la ley de Kendra, después de que la ciudad de Nueva York sufriera una serie de ataques violentos cometidos por personas con enfermedades mentales no tratadas.

• Artículo 9 Hospitalización de personas con enfermedad mental de la ley de higiene mental en su forma enmendada
• No Tortura ambulatoria involuntaria – (Comité) – NOSOTROS EL PUEBLO
• MindFreedom Internacional
• The Law Project for Psychiatric Rights
• Organización nacional Call to Action: Stop forced "mental health treatment" – WE THE PEOPLE
• Center for Human Rights of Users and Survivors of Psychiatry
• National Association of Rights, Protection " Advocacy
• Ley de Kendra
• Resumen de la ley
• Nueva York sobre la ley
• Mitos sobre la ley de Kendra
• National Mental Health Consumers' Self-Help Clearinghouse
• La ley de Kendra, no la nuestra