Lepra

Lepra, también conocida como enfermedad de Hansen (EH), es una infección a largo plazo por la bacteria Mycobacterium leprae o Mycobacterium lepromatosis. La infección puede provocar daños en los nervios, las vías respiratorias, la piel y los ojos. Este daño a los nervios puede provocar una falta de capacidad para sentir dolor, lo que puede provocar la pérdida de partes de las extremidades de una persona debido a lesiones repetidas o infecciones a través de heridas inadvertidas. Una persona infectada también puede experimentar debilidad muscular y problemas de visión. Los síntomas de la lepra pueden comenzar dentro de un año, pero, para algunas personas, los síntomas pueden tardar 20 años o más en aparecer.

La lepra se contagia entre las personas, aunque es necesario un amplio contacto. La lepra tiene una baja patogenicidad y el 95% de las personas que contraen M. leprae no desarrollan la enfermedad. Se cree que la propagación se produce a través de la tos o el contacto con el líquido de la nariz de una persona infectada con lepra. Los factores genéticos y la función inmunológica juegan un papel en la facilidad con que una persona contrae la enfermedad. La lepra no se transmite durante el embarazo al feto ni a través del contacto sexual. La lepra ocurre más comúnmente entre las personas que viven en la pobreza. Hay dos tipos principales de la enfermedad: paucibacilar y multibacilar, que difieren en la cantidad de bacterias presentes. Una persona con enfermedad paucibacilar tiene cinco o menos parches cutáneos entumecidos y mal pigmentados, mientras que una persona con enfermedad multibacilar tiene más de cinco parches cutáneos. El diagnóstico se confirma al encontrar bacilos acidorresistentes en una biopsia de la piel.

La lepra es curable con terapia multimedicamentosa. El tratamiento de la lepra paucibacilar es con los medicamentos dapsona, rifampicina y clofazimina durante seis meses. El tratamiento para la lepra multibacilar utiliza los mismos medicamentos durante 12 meses. También se pueden usar otros antibióticos. Estos tratamientos son proporcionados de forma gratuita por la Organización Mundial de la Salud.

La lepra no es muy contagiosa. Las personas con lepra pueden vivir con sus familias e ir a la escuela y al trabajo. En la década de 1980, hubo 5,2 millones de casos en todo el mundo, pero se redujeron a menos de 0,2 millones para 2020. La mayoría de los casos nuevos ocurren en 14 países, y India representa más de la mitad. En los 20 años desde 1994 hasta 2014, 16 millones de personas en todo el mundo se curaron de la lepra. En los Estados Unidos se informan alrededor de 200 casos por año. Todavía se separa a las personas afectadas por la lepra colocándolas en colonias de leprosos en algunas zonas de la India, China, el continente africano y Tailandia.

La lepra ha afectado a la humanidad durante miles de años. La enfermedad toma su nombre de la palabra griega λέπρᾱ (léprā), de λεπῐ́ς (lepís; 'escala'), mientras que el término "enfermedad de Hansen" lleva el nombre del médico noruego Gerhard Armauer Hansen. Históricamente, la lepra se ha asociado con el estigma social, que continúa siendo una barrera para el autoinforme y el tratamiento temprano. Algunos consideran ofensiva la palabra leproso, prefiriendo la frase "persona afectada de lepra". La lepra está clasificada como una enfermedad tropical desatendida. El Día Mundial de la Lepra se inició en 1954 para concienciar a las personas afectadas por la lepra.

Signos y síntomas

Los síntomas comunes presentes en los diferentes tipos de lepra incluyen secreción nasal; cuero cabelludo seco; problemas de los ojos; lesiones de la piel; debilidad muscular; piel rojiza; engrosamiento suave, brillante y difuso de la piel del rostro, las orejas y las manos; pérdida de sensibilidad en los dedos de manos y pies; engrosamiento de los nervios periféricos; nariz chata por destrucción del cartílago nasal; y cambios en la fonación y otros aspectos de la producción del habla. Además, puede ocurrir atrofia de los testículos e impotencia.

La lepra puede afectar a las personas de diferentes maneras. El período medio de incubación es de cinco años. Las personas pueden comenzar a notar síntomas dentro del primer año o hasta 20 años después de la infección. El primer signo perceptible de la lepra es a menudo el desarrollo de parches de piel de color pálido o rosado que pueden ser insensibles a la temperatura o al dolor. Los parches de piel descolorida a veces van acompañados o precedidos por problemas nerviosos que incluyen entumecimiento o sensibilidad en las manos o los pies. Las infecciones secundarias (infecciones bacterianas o virales adicionales) pueden provocar la pérdida de tejido, lo que hace que los dedos de las manos y los pies se acorten y se deformen, ya que el cartílago se absorbe en el cuerpo. La respuesta inmunitaria de una persona difiere según el tipo de lepra.

Aproximadamente el 30 % de las personas afectadas por la lepra experimentan daños en los nervios. El daño nervioso sostenido es reversible cuando se trata a tiempo, pero se vuelve permanente cuando el tratamiento adecuado se retrasa varios meses. El daño a los nervios puede causar la pérdida de la función muscular, lo que lleva a la parálisis. También puede provocar anomalías en la sensación o entumecimiento, lo que puede provocar infecciones, ulceraciones y deformidades articulares adicionales.

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  Lepra paleta (PB): Parche de piel con pérdida de sensación

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  Lesiones cutáneas en el muslo de una persona con lepra

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  Manos deformadas por lepra

Causa

M. leprae y M. lepromatosis

M. leprae, uno de los agentes causantes de la lepra: Como bacteria ácido-rápido, M. leprae aparece roja cuando se usa una mancha Ziehl-Neelsen.

M. leprae y M. lepromatosis son las micobacterias que causan la lepra. M. lepromatosis es una micobacteria recientemente identificada aislada de un caso fatal de lepra lepromatosa difusa en 2008. M. lepromatosis es indistinguible clínicamente de M. leprae.

M. leprae es una bacteria intracelular, acidorresistente, aeróbica y con forma de bastón. M. leprae está rodeada por la cubierta de células cerosas característica del género Mycobacterium.

Genéticamente, M. leprae y M. lepromatosis carecen de los genes necesarios para el crecimiento independiente. M. leprae y M. lepromatosis son patógenos intracelulares obligados y no pueden crecer (cultivarse) en el laboratorio. La incapacidad para la cultura M. leprae y M. lepromatosis ha resultado en una dificultad para identificar definitivamente el organismo bacteriano bajo una interpretación estricta de los postulados de Koch.

Si bien hasta la fecha ha sido imposible cultivar in vitro los organismos causantes, ha sido posible cultivarlos en animales como ratones y armadillos.

Se ha informado de infecciones naturales en primates no humanos (incluidos el chimpancé africano, el mangabey negro y el macaco cynomolgus), armadillos y ardillas rojas. Tipificación de secuencias multilocus del armadillo M. leprae sugiere que fueron de origen humano durante unos pocos cientos de años como máximo. Por lo tanto, se sospecha que los armadillos adquirieron el organismo de manera incidental de los primeros exploradores estadounidenses. Esta transmisión incidental se mantuvo en la población de armadillos y puede volver a transmitirse a los humanos, lo que convierte a la lepra en una enfermedad zoonótica (propagación entre humanos y animales).

Se descubrió que las ardillas rojas (Sciurus vulgaris), una especie amenazada en Gran Bretaña, portaban lepra en noviembre de 2016. Se ha sugerido que el comercio de pieles de ardillas rojas, muy apreciadas en el período medieval y objeto de un intenso comercio, pudo haber responsable de la epidemia de lepra en la Europa medieval. Se descubrió que un cráneo de la era pre-normanda excavado en Hoxne, Suffolk, en 2017, contenía ADN de una cepa de Mycobacterium leprae, que coincidía estrechamente con la cepa que portaban las ardillas rojas modernas en la isla de Brownsea, Reino Unido.

Factores de riesgo

El mayor factor de riesgo para desarrollar lepra es el contacto con otra persona infectada por la lepra. Las personas que están expuestas a una persona que tiene lepra tienen de 5 a 8 veces más probabilidades de desarrollar lepra que los miembros de la población general. La lepra también ocurre más comúnmente entre quienes viven en la pobreza. No todas las personas que están infectadas con M. leprae desarrollan síntomas.

Las condiciones que reducen la función inmunológica, como la desnutrición, otras enfermedades o mutaciones genéticas, pueden aumentar el riesgo de desarrollar lepra. La infección por el VIH no parece aumentar el riesgo de desarrollar lepra. Ciertos factores genéticos en la persona expuesta se han asociado con el desarrollo de lepra lepromatosa o tuberculoide.

Transmisión

La transmisión de la lepra ocurre durante el contacto cercano con las personas infectadas. La transmisión de la lepra es a través del tracto respiratorio superior. Investigaciones anteriores sugirieron que la piel era la principal vía de transmisión, pero investigaciones recientes han favorecido cada vez más la vía respiratoria.

La lepra no se transmite sexualmente y no se transmite a través del embarazo al feto. La mayoría (95%) de las personas que están expuestas a M. leprae no desarrollan lepra; el contacto casual, como darse la mano y sentarse junto a alguien con lepra, no conduce a la transmisión. Las personas se consideran no infecciosas 72 horas después de comenzar la terapia multimedicamentosa adecuada.

Dos rutas de salida de M. leprae del cuerpo humano a menudo descritas son la piel y la mucosa nasal, aunque su importancia relativa no está clara. Los casos lepromatosos muestran un gran número de organismos en lo profundo de la dermis, pero es dudoso que lleguen a la superficie de la piel en cantidades suficientes.

Los armadillos también pueden transmitir la lepra a los humanos, aunque el mecanismo no se comprende completamente.

Genética

No todas las personas que están infectadas o expuestas a M. leprae desarrollan lepra, y se sospecha que los factores genéticos desempeñan un papel en la susceptibilidad a una infección. Los casos de lepra a menudo se agrupan en familias y se han identificado varias variantes genéticas. En muchas personas que están expuestas, el sistema inmunitario puede eliminar la bacteria de la lepra durante la etapa inicial de la infección antes de que se desarrollen síntomas graves. Un defecto genético en la inmunidad mediada por células puede hacer que una persona sea susceptible de desarrollar síntomas de lepra después de la exposición a la bacteria. La región del ADN responsable de esta variabilidad también está involucrada en la enfermedad de Parkinson, lo que da lugar a la especulación actual de que los dos trastornos pueden estar relacionados a nivel bioquímico.

Mecanismo

La mayoría de las complicaciones de la lepra son el resultado del daño a los nervios. El daño a los nervios ocurre por la invasión directa del M. leprae y la respuesta inmunitaria de una persona que produce inflamación. El mecanismo molecular que subyace a cómo M. leprae produce los síntomas de la lepra no está claro, pero M. leprae se ha demostrado que se une a las células de Schwann, lo que puede provocar lesiones en los nervios, incluida la desmielinización y la pérdida de la función nerviosa (específicamente, una pérdida de la conductancia axonal). Numerosos mecanismos moleculares se han asociado con este daño nervioso, incluida la presencia de una proteína de unión a laminina y el glicoconjugado (PGL-1) en la superficie de M. leprae que puede unirse a la laminina en los nervios periféricos.

Como parte de la respuesta inmunitaria humana, los macrófagos derivados de los glóbulos blancos pueden engullir a M. leprae por fagocitosis.

En las etapas iniciales, se dañan pequeñas fibras nerviosas sensoriales y autonómicas en la piel de una persona con lepra. Este daño generalmente resulta en la pérdida de cabello en el área, pérdida de la capacidad de sudar y entumecimiento (disminución de la capacidad para detectar sensaciones como la temperatura y el tacto). El daño adicional a los nervios periféricos puede provocar sequedad de la piel, más entumecimiento y debilidad muscular o parálisis en el área afectada. La piel puede agrietarse y si las lesiones de la piel no se cuidan con cuidado, existe el riesgo de una infección secundaria que puede provocar un daño más grave.

Diagnóstico

Pruebas de pérdida de sensación con monofilamento

En países donde las personas se infectan con frecuencia, se considera que una persona tiene lepra si presenta uno de los dos signos siguientes:

• Lesiones de piel consistentes con lepra y con pérdida sensorial definida.
• Huesitos de piel positivos.

Las lesiones cutáneas pueden ser únicas o múltiples, y normalmente hipopigmentadas, aunque ocasionalmente de color rojizo o cobrizo. Las lesiones pueden ser planas (máculas), elevadas (pápulas) o áreas elevadas sólidas (nodulares). Experimentar pérdida sensorial en la lesión de la piel es una característica que puede ayudar a determinar si la lesión es causada por la lepra o por otro trastorno como la tiña versicolor. Los nervios engrosados se asocian con la lepra y pueden ir acompañados de pérdida de sensibilidad o debilidad muscular, pero la debilidad muscular sin la característica lesión cutánea y pérdida sensorial no se considera un signo confiable de lepra.

En algunos casos, los bacilos de la lepra acidorresistentes en frotis de piel se consideran diagnósticos; sin embargo, el diagnóstico generalmente se realiza sin pruebas de laboratorio, con base en los síntomas. Si una persona tiene un nuevo diagnóstico de lepra y ya tiene una discapacidad visible causada por la lepra, el diagnóstico se considera tardío.

En países o áreas donde la lepra es poco común, como los Estados Unidos, el diagnóstico de la lepra a menudo se retrasa porque los proveedores de atención médica desconocen la lepra y sus síntomas. El diagnóstico y el tratamiento tempranos previenen la afectación de los nervios, el sello distintivo de la lepra y la discapacidad que provoca.

No existe una prueba recomendada para diagnosticar la lepra latente en personas sin síntomas. Pocas personas con lepra latente dan positivo para anti PGL-1. La presencia de M. leprae El ADN bacteriano se puede identificar mediante una técnica basada en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Esta prueba molecular por sí sola no es suficiente para diagnosticar a una persona, pero este enfoque puede usarse para identificar a alguien que tiene un alto riesgo de desarrollar o transmitir la lepra, como aquellos con pocas lesiones o una presentación clínica atípica.

Clasificación

Existen varios enfoques diferentes para clasificar la lepra. Existen similitudes entre los enfoques de clasificación.

• El sistema de la Organización Mundial de la Salud distingue "paucibacillary" y "multibacillary" basados en la proliferación de bacterias. ("pauci-" se refiere a una cantidad baja.)
• La escala Ridley-Jopling proporciona cinco gradas.
• El ICD-10, aunque desarrollado por la OMS, utiliza Ridley-Jopling y no el sistema de la OMS. También añade una entrada indeterminada ("I").
• En MeSH se utilizan tres agrupaciones.

La lepra también puede ocurrir con compromiso únicamente neural, sin lesiones en la piel.

Prevención

La detección temprana de la enfermedad es importante, ya que el daño físico y neurológico puede ser irreversible incluso si se cura. Los medicamentos pueden disminuir el riesgo de que las personas que viven con personas que tienen lepra adquieran la enfermedad y probablemente aquellos con quienes las personas con lepra entran en contacto fuera del hogar. La OMS recomienda que se administre medicina preventiva a las personas que estén en estrecho contacto con alguien que tenga lepra. El tratamiento preventivo sugerido es una dosis única de rifampicina (SDR) en adultos y niños mayores de 2 años que no tengan lepra o tuberculosis. El tratamiento preventivo se asocia con una reducción del 57 % de las infecciones en un plazo de 2 años y una reducción del 30 % de las infecciones en un plazo de 6 años.

La vacuna Bacillus Calmette-Guérin (BCG) ofrece una cantidad variable de protección contra la lepra además de su objetivo estrechamente relacionado de la tuberculosis. Parece tener una efectividad del 26 % al 41 % (basado en ensayos controlados) y alrededor del 60 % basado en estudios observacionales con dos dosis posiblemente funcionando mejor que una. La OMS concluyó en 2018 que la vacuna BCG al nacer reduce el riesgo de lepra y se recomienda en países con alta incidencia de TB y personas que tienen lepra. Se sugiere que las personas que viven en el mismo hogar que una persona con lepra tomen un refuerzo de BCG que puede mejorar su inmunidad en un 56%. El desarrollo de una vacuna más eficaz está en curso.

Una nueva vacuna llamada LepVax entró en ensayos clínicos en 2017 y los primeros resultados alentadores se informaron en 24 participantes publicados en 2020. Si tiene éxito, esta sería la primera vacuna específica contra la lepra disponible.

Tratamiento

Medicamentos antileprosicos MDT: regímenes estándar de 2010

Medicación contra la lepra

Hay varios agentes leprostáticos disponibles para el tratamiento. Se recomienda un régimen de tres medicamentos de rifampicina, dapsona y clofazimina para todas las personas con lepra, durante seis meses para la lepra paucibacilar y 12 meses para la lepra multibacilar.

La terapia multidrogas (MDT) sigue siendo muy eficaz y las personas ya no son infecciosas después de la primera dosis mensual. Es seguro y fácil de usar en condiciones de campo por su presentación en blíster calendario. Las tasas de recaída después del tratamiento siguen siendo bajas. Se ha informado resistencia en varios países, aunque el número de casos es pequeño. Las personas con lepra resistente a la rifampicina pueden recibir tratamiento con fármacos de segunda línea, como fluoroquinolonas, minociclina o claritromicina, pero la duración del tratamiento es de 24 meses debido a su menor actividad bactericida. Aún no se dispone de evidencia sobre los beneficios y daños potenciales de los regímenes alternativos para la lepra resistente a los medicamentos.

Cambios en la piel

Para las personas con daños en los nervios, el calzado protector puede ayudar a prevenir úlceras e infecciones secundarias. Los zapatos de lona pueden ser mejores que las botas de PVC. Es posible que no haya diferencia entre los zapatos de balancín doble y el yeso debajo de la rodilla.

La ketanserina tópica parece tener un mejor efecto sobre la curación de las úlceras que la crema de clioquinol o la pasta de zinc, pero la evidencia de esto es débil. La fenitoína aplicada a la piel mejora los cambios de la piel en mayor medida en comparación con los apósitos salinos.

Resultados

Aunque la lepra es curable desde mediados del siglo XX, si no se trata puede causar impedimentos físicos permanentes y daños en los nervios, la piel, los ojos y las extremidades de una persona. A pesar de que la lepra no es muy infecciosa y tiene una baja patogenicidad, todavía existe un estigma y un prejuicio significativos asociados con la enfermedad. Debido a este estigma, la lepra puede afectar la participación de una persona en actividades sociales y también puede afectar la vida de sus familiares y amigos. Las personas con lepra también corren un mayor riesgo de tener problemas con su bienestar mental. El estigma social puede contribuir a problemas para obtener empleo, dificultades financieras y aislamiento social. Los esfuerzos para reducir la discriminación y reducir el estigma que rodea a la lepra pueden ayudar a mejorar los resultados para las personas con lepra.

Epidemiología

Nuevos casos de lepra en 2016.

Año de vida ajustado por discapacidad para la lepra por cada 100.000 habitantes en 2004

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En 2018, se registraron 208 619 nuevos casos de lepra, una ligera disminución con respecto a 2017. En 2015, el 94 % de los nuevos casos de lepra se limitaron a 14 países. India notificó el mayor número de casos nuevos (60 % de los casos notificados), seguida de Brasil (13 %) e Indonesia (8 %). Aunque el número de casos en todo el mundo continúa disminuyendo, hay partes del mundo donde la lepra es más común, incluido Brasil, el sur de Asia (India, Nepal, Bután), algunas partes de África (Tanzania, Madagascar, Mozambique) y el oeste. Pacífico. Cada año se diagnostican entre 150 y 250 casos en los Estados Unidos.

En la década de 1960, se registraron decenas de millones de casos de lepra cuando la bacteria comenzó a desarrollar resistencia a la dapsona, la opción de tratamiento más común en ese momento. Las iniciativas internacionales (p. ej., la "Estrategia mundial para reducir la carga de morbilidad debida a la lepra» de la OMS) y nacionales (p. ej., la Federación Internacional de Asociaciones contra la Lepra) han reducido el número total y el número de nuevos casos de la enfermedad.

Carga de enfermedad

La cantidad de nuevos casos de lepra es difícil de medir y monitorear debido al largo período de incubación de la lepra, los retrasos en el diagnóstico después del inicio de la enfermedad y la falta de atención médica en las áreas afectadas. La prevalencia registrada de la enfermedad se utiliza para determinar la carga de la enfermedad. La prevalencia registrada es un indicador indirecto útil de la carga de la enfermedad, ya que refleja el número de casos de lepra activos diagnosticados con la enfermedad y que reciben tratamiento con MDT en un momento determinado. La tasa de prevalencia se define como el número de casos registrados para tratamiento MDT entre la población en la que se han producido los casos, nuevamente en un momento dado.

Historia

G. H. A. Hansen, Discoverer of M. leprae

Distribución histórica

Usando genómica comparativa, en 2005, los genetistas rastrearon los orígenes y la distribución mundial de la lepra desde África Oriental o el Cercano Oriente a lo largo de las rutas de migración humana. Encontraron cuatro cepas de M. leprae con ubicaciones regionales específicas. La cepa 1 ocurre predominantemente en Asia, la región del Pacífico y África Oriental; cepa 4, en África Occidental y el Caribe; cepa 3 en Europa, África del Norte y las Américas; y la cepa 2 solo en Etiopía, Malawi, Nepal, el norte de la India y Nueva Caledonia.

Esto confirma la propagación de la enfermedad a lo largo de las rutas de migración, colonización y comercio de esclavos tomadas desde el este de África a la India, el oeste de África al Nuevo Mundo y desde África a Europa y viceversa.

Los restos óseos descubiertos en 2009 representan la evidencia documentada más antigua de lepra, que data del segundo milenio antes de Cristo. Ubicados en Balathal, Rajasthan, en el noroeste de la India, los descubridores sugieren que, si la enfermedad emigró de África a la India durante el tercer milenio antes de Cristo, en un momento en que hubo una interacción sustancial entre la civilización del Indo, Mesopotamia y Egipto, es necesario que haya evidencia esquelética y molecular adicional de lepra en India y África para confirmar el origen africano de la enfermedad." Un caso humano probado fue verificado por ADN tomado de los restos amortajados de un hombre descubierto en una tumba junto a la Ciudad Vieja de Jerusalén, Palestina, fechados por métodos de radiocarbono en la primera mitad del siglo I.

Las cepas de lepra más antiguas que se conocen en Europa son de Great Chesterford, en el sureste de Inglaterra, y se remontan a los años 415–545 d.C. Estos hallazgos sugieren un camino diferente para la propagación de la lepra, lo que significa que puede haberse originado en Eurasia occidental. Este estudio también indica que había más cepas en Europa en ese momento que las determinadas previamente.

Descubrimiento y progreso científico

La atestación literaria de la lepra no está clara debido a la ambigüedad de muchas fuentes antiguas, incluidos el Atharvaveda indio y el Kausika Sutra, el papiro Ebers egipcio y las diversas secciones de la Biblia hebrea sobre signos de impureza (tzaraath ). Los síntomas claramente leprosos están atestiguados en el Compendio del médico indio Sushruta, que data originalmente de c. 600 a. C., pero solo sobrevive en textos enmendados no anteriores al siglo V. Hipócrates los describió por separado en el 460 a. C. Sin embargo, la enfermedad de Hansen probablemente no existió en Grecia o el Medio Oriente antes de la era común. En 1846, Francis Adams produjo Los siete libros de Paulus Aegineta, que incluía un comentario sobre todos los conocimientos médicos y quirúrgicos y descripciones y remedios relacionados con la lepra de los romanos, griegos y árabes.

La lepra no existía en las Américas antes de la colonización de los europeos modernos ni existió en la Polinesia hasta mediados del siglo XIX.

Distribución de la lepra en todo el mundo en 1891

El agente causal de la lepra, M. leprae, fue descubierta por G. H. Armauer Hansen en Noruega en 1873, convirtiéndola en la primera bacteria identificada como causante de enfermedades en humanos.

Tratamiento

El primer tratamiento eficaz (promin) estuvo disponible en la década de 1940. En la década de 1950, se introdujo la dapsona. La búsqueda de más fármacos antileprosos eficaces condujo al uso de clofazimina y rifampicina en las décadas de 1960 y 1970. Posteriormente, el científico indio Shantaram Yawalkar y sus colegas formularon una terapia combinada con rifampicina y dapsona, destinada a mitigar la resistencia bacteriana. La terapia multimedicamentosa (MDT) que combina los tres medicamentos fue recomendada por primera vez por la OMS en 1981. Estos tres medicamentos antileprosos todavía se usan en los regímenes estándar de MDT.

Alguna vez se pensó que la lepra era altamente contagiosa y se trataba con mercurio, al igual que la sífilis, que se describió por primera vez en 1530. Muchos de los primeros casos que se pensaba que eran lepra en realidad podrían haber sido sífilis.

Se ha desarrollado resistencia al tratamiento inicial. Hasta la introducción de la MDT a principios de la década de 1980, la lepra no podía diagnosticarse ni tratarse con éxito en la comunidad.

Japón todavía tiene sanatorios (aunque los sanatorios de Japón ya no tienen casos activos de lepra, ni los sobrevivientes están detenidos en ellos por ley).

La importancia de la mucosa nasal en la transmisión de M leprae fue reconocida ya en 1898 por Schäffer, en particular, la de la mucosa ulcerada. El mecanismo de la ulceración plantar en la lepra y su tratamiento fue descrito por primera vez por el Dr. Ernest W Price.

Etimología

La palabra "lepra" proviene de la palabra griega "λέπος (lépos) – piel" y "λεπερός (leperós) – hombre escamoso".

Sociedad y cultura

Dos leprosos negaron la entrada a la ciudad, siglo XIV

India

La India británica promulgó la Ley de Lepra de 1898 que institucionalizó a los afectados y los separó por sexo para evitar la reproducción. La ley fue difícil de hacer cumplir, pero fue derogada en 1983 solo después de que la terapia con múltiples medicamentos estuvo ampliamente disponible. En 1983, el Programa Nacional de Eliminación de la Lepra, anteriormente el Programa Nacional de Control de la Lepra, cambió sus métodos de vigilancia al tratamiento de personas con lepra. India todavía representa más de la mitad de la carga mundial de enfermedades. Según la OMS, los casos nuevos en India durante 2019 disminuyeron a 114 451 pacientes (57 % del total de casos nuevos en el mundo). Hasta 2019, se podía justificar una petición de divorcio con el diagnóstico de lepra del cónyuge.

Coste del tratamiento

Entre 1995 y 1999, la OMS, con la ayuda de la Fundación Nippon, suministró a todos los países endémicos multimedicamentos gratuitos en blísteres, canalizados a través de los ministerios de salud. Esta provisión gratuita se amplió en 2000 y nuevamente en 2005, 2010 y 2015 con donaciones del fabricante de terapias multidrogas Novartis a través de la OMS. En el último acuerdo firmado entre la empresa y la OMS en octubre de 2015, la provisión de terapia multidrogas gratuita por parte de la OMS a todos los países endémicos se extenderá hasta finales de 2025. A nivel nacional, las organizaciones no gubernamentales afiliadas al programa nacional continuarán que la OMS les proporcione un suministro adecuado y gratuito de terapia multimedicamentosa.

Textos históricos

Los relatos escritos sobre la lepra datan de hace miles de años. Varias enfermedades de la piel traducidas como lepra aparecen en el antiguo texto indio, el Atharava Veda, hacia el año 600 a. Otro texto indio, el Manusmriti (200 a. C.), prohibía el contacto con personas infectadas por la enfermedad y castigaba el matrimonio con una persona infectada con lepra.

La raíz hebraica tsara o tsaraath (צָרַע, – tsaw-rah' – ser herido de lepra, ser leproso) y la griega (λεπρός–lepros), son de clasificación más amplia que el uso más restringido de la término relacionado con la enfermedad de Hansen. Cualquier enfermedad progresiva de la piel (blanqueamiento o blanqueamiento con manchas de la piel, manifestaciones elevadas de escamas, costras, infecciones, erupciones, etc...), así como moho generalizado y decoloración de la superficie de cualquier ropa, cuero o decoloración en las paredes. o superficies a lo largo de los hogares todos, estaban bajo la "ley de la lepra" (Levítico 14:54–57). Fuentes antiguas como el Talmud (Sifra 63) aclaran que tzaraath se refiere a varios tipos de lesiones o manchas asociadas con la impureza ritual y que ocurren en la ropa, el cuero o las casas, así como en la piel. El judaísmo tradicional y las autoridades rabínicas judías, tanto históricas como modernas, enfatizan que el tsaraath de Levítico es una dolencia espiritual sin relación directa con la enfermedad de Hansen o contagios físicos. La relación de tsaraath con la "lepra" proviene de las traducciones de textos bíblicos hebreos al griego y los conceptos erróneos resultantes.

Los tres evangelios sinópticos del Nuevo Testamento describen casos en los que Jesús sanó a personas con lepra (Mateo 8:1–4, Marcos 1:40–45 y Lucas 5:12–16). La descripción bíblica de la lepra es congruente (aunque carece de detalles) con los síntomas de la lepra moderna, pero se ha discutido la relación entre esta enfermedad, tzaraath, y la enfermedad de Hansen. La percepción bíblica de que las personas con lepra eran impuras se puede encontrar en un pasaje de Levítico 13: 44–46. Si bien este texto define al leproso como impuro, no hizo un juicio moral explícito sobre las personas con lepra. Algunos cristianos primitivos creían que los afectados por la lepra estaban siendo castigados por Dios por su comportamiento pecaminoso. Las asociaciones morales han persistido a lo largo de la historia. El Papa Gregorio Magno (540–604) e Isidor de Sevilla (560–636) consideraban herejes a las personas con la enfermedad.

Edad Media

Linterna medieval

La percepción social de la lepra en la población general fue mixta en general. Por un lado, la gente temía infectarse con la enfermedad y pensaba que las personas sospechosas de lepra eran sucias, poco fiables y, en ocasiones, moralmente corruptas. Por otro lado, Jesús' la interacción con los leprosos, los escritos de los líderes de la iglesia y el enfoque cristiano en las obras de caridad llevaron a ver a los leprosos como "elegidos por Dios" o ver la enfermedad como un medio para acceder al cielo.

La comprensión medieval temprana de la lepra estuvo influenciada por los primeros escritores cristianos como Gregorio de Nacianceno y Juan Crisóstomo, cuyos escritos fueron aceptados más tarde. por escritores bizantinos y latinos. Gregorio, por ejemplo, no solo compuso sermones instando a los cristianos a ayudar a las víctimas de la enfermedad, sino que también condenó a los paganos o cristianos que justificaban el rechazo de los leprosos alegando que Dios les había enviado la enfermedad para castigarlos. A medida que los casos de lepra aumentaron durante estos años en el Imperio Romano de Oriente, convirtiéndose en un problema de salud importante, los líderes eclesiásticos de la época discutieron cómo ayudar a los afectados y cambiar la actitud de la sociedad hacia ellos. También intentaron esto usando el nombre "Enfermedad sagrada" en lugar de la "enfermedad del elefante" (elefantiasis), lo que implica que Dios no creó esta enfermedad para castigar a las personas sino para purificarlas para el cielo. Aunque no siempre tuvieron éxito en persuadir al público y los médicos griegos nunca encontraron una cura, crearon un entorno en el que las víctimas podían recibir cuidados paliativos y nunca fueron expresamente excluidos de la sociedad, como sucedió a veces en Europa occidental. Theodore Balsamon, un jurista del siglo XII en Constantinopla, señaló que a los leprosos se les permitía entrar en las mismas iglesias, ciudades y asambleas a las que asistían las personas sanas.

A medida que la enfermedad se hizo más prevalente en Europa Occidental en el siglo V, los primeros esfuerzos para establecer instituciones permanentes para albergar y alimentar a los leprosos. Estos esfuerzos fueron, inclusive, obra de obispos en Francia a fines del siglo VI, como en Chalon-sur-Saône. El aumento de hospitales o leprosaria (sing. leprosarium) que trataban a personas con lepra en los siglos XII y XIII parece indicar un aumento en los casos, posiblemente en relación con el aumento de la urbanización y el regreso de los cruzados de Oriente Medio. Solo Francia tuvo cerca de 2.000 leprosarios durante este período. Además de la nueva leprosia, los líderes seculares y religiosos tomaron medidas adicionales para evitar una mayor propagación de la enfermedad. El tercer Concilio de Letrán de 1179 requirió que los leprosos tuvieran sus propios sacerdotes e iglesias y un edicto de 1346 del rey Eduardo expulsó a los leprosos de los límites de la ciudad. La segregación de la sociedad en general se volvió común y, a menudo, se exigía a las personas con lepra que usaran ropa que los identificara como tales o que llevaran una campana que anunciaba su presencia. Como en Oriente, era la Iglesia quien se ocupaba de los leprosos debido al estigma moral que aún persistía y quien dirigía la leprosaria. Aunque la leprosería en Europa Occidental alejaba a los enfermos de la sociedad, nunca fueron un lugar para ponerlos en cuarentena o del que no pudieran salir: los leprosos iban a pedir limosna para el mantenimiento de la leprosería o se reunían con sus familias.

Siglo XIX

Un hombre de 24 años con lepra (1886)

Noruega

Noruega fue el lugar de una postura progresista sobre el seguimiento y el tratamiento de la lepra y desempeñó un papel influyente en la comprensión europea de la enfermedad. En 1832, el Dr. JJ Hjort realizó la primera encuesta sobre la lepra, estableciendo así una base para las encuestas epidemiológicas. Las encuestas posteriores dieron como resultado el establecimiento de un registro nacional de lepra para estudiar las causas de la lepra y rastrear la tasa de infección.

Las primeras investigaciones sobre la lepra en toda Europa fueron realizadas por los científicos noruegos Daniel Cornelius Danielssen y Carl Wilhelm Boeck. Su trabajo resultó en el establecimiento del Centro Nacional de Investigación y Tratamiento de la Lepra. Danielssen y Boeck creían que la causa de la transmisión de la lepra era hereditaria. Esta postura influyó en la defensa del aislamiento de los infectados por sexo para evitar la reproducción.

Colonialismo e imperialismo

Padre Damien en su lecho de muerte en 1889

Aunque la lepra en Europa volvió a disminuir en la década de 1860, los países occidentales adoptaron el tratamiento de aislamiento por temor a la propagación de la enfermedad desde los países en desarrollo, comprensión mínima de la bacteriología, falta de capacidad de diagnóstico o conocimiento de cuán contagiosa era la enfermedad. y actividad misionera. El imperialismo creciente y las presiones de la revolución industrial dieron como resultado una presencia occidental en países donde la lepra era endémica, a saber, la presencia británica en la India. Los métodos de tratamiento de aislamiento fueron observados por el cirujano-alcalde Henry Vandyke Carter de la colonia británica en India mientras visitaba Noruega, y estos métodos se aplicaron en India con la asistencia financiera y logística de misioneros religiosos. La influencia colonial y religiosa y el estigma asociado continuaron siendo un factor importante en el tratamiento y la percepción pública de la lepra en los países en desarrollo endémicos hasta mediados del siglo XX.

Siglo XX

Estados Unidos

El National Leprosarium en Carville, Louisiana, conocido en 1955 como Louisiana Leper Home, era el único hospital para leprosos en los Estados Unidos continentales. Los pacientes de lepra de todos los Estados Unidos fueron enviados a Carville para que se mantuvieran aislados del público, ya que no se sabía mucho sobre la transmisión de la lepra en ese momento y el estigma contra las personas con lepra era alto (ver Lepra estigma). El leprosario de Carville era conocido por sus innovaciones en cirugía reconstructiva para personas con lepra. En 1941, 22 pacientes en Carville se sometieron a pruebas de un nuevo medicamento llamado promin. Los resultados fueron calificados de milagrosos, y poco después del éxito de la promina llegó la dapsona, un medicamento aún más eficaz en la lucha contra la lepra.

Estigma

A pesar de los esfuerzos educativos y de tratamiento ahora eficaces, el estigma de la lepra sigue siendo problemático en los países en desarrollo donde la enfermedad es común. La lepra es más común entre las poblaciones empobrecidas donde es probable que el estigma social se vea agravado por la pobreza. Los temores al ostracismo, la pérdida del empleo o la expulsión de la familia y la sociedad pueden contribuir a un diagnóstico y tratamiento tardíos.

Las creencias populares, la falta de educación y las connotaciones religiosas de la enfermedad continúan influyendo en las percepciones sociales de los afectados en muchas partes del mundo. En Brasil, por ejemplo, el folklore sostiene que la lepra es una enfermedad transmitida por perros, o que está asociada a la promiscuidad sexual, o que es un castigo por pecados o transgresiones morales (a diferencia de otras enfermedades y desgracias, que en general se consideran de ser conforme a la voluntad de Dios). Los factores socioeconómicos también tienen un impacto directo. Los trabajadores domésticos de clase baja que a menudo son empleados por personas de una clase socioeconómica más alta pueden encontrar su empleo en peligro a medida que se hacen evidentes las manifestaciones físicas de la enfermedad. La decoloración de la piel y la pigmentación más oscura resultantes de la enfermedad también tienen repercusiones sociales.

En casos extremos en el norte de la India, la lepra se equipara con un "intocable" estado que "a menudo persiste mucho después de que las personas con lepra se hayan curado de la enfermedad, creando perspectivas de por vida de divorcio, desalojo, pérdida de empleo y ostracismo de la familia y las redes sociales".

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  Lepra en Tahiti, c.1895

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  Una mujer de 26 años con lesiones leprosas

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  Un niño de 13 años con lepra severa

Política pública

Un objetivo de la Organización Mundial de la Salud es "eliminar la lepra" y en 2016, la organización lanzó "Estrategia global contra la lepra 2016-2020: Acelerando hacia un mundo libre de lepra". La eliminación de la lepra se define como "reducir la proporción de pacientes de lepra en la comunidad a niveles muy bajos, específicamente a menos de un caso por cada 10 000 habitantes". El diagnóstico y el tratamiento con terapia multifarmacológica son efectivos, y se ha producido una disminución del 45% en la carga de la enfermedad desde que la terapia multifarmacológica está más ampliamente disponible. La organización enfatiza la importancia de integrar completamente el tratamiento de la lepra en los servicios de salud pública, el diagnóstico y tratamiento efectivos y el acceso a la información. El enfoque incluye apoyar un aumento de profesionales de la salud que comprendan la enfermedad y un compromiso político coordinado y renovado que incluya la coordinación entre países y mejoras en la metodología para recopilar y analizar datos.

Intervenciones en la "Estrategia mundial contra la lepra 2016–2020: Acelerando hacia un mundo libre de lepra":

• detección temprana de casos centrados en niños para reducir la transmisión y las discapacidades
• Mejora de los servicios de salud y mejora del acceso de las personas que pueden ser marginadas
• En los países donde la lepra es endémica, las intervenciones adicionales incluyen una mejor selección de contactos estrechos, un mejor régimen de tratamiento e intervenciones para reducir el estigma y la discriminación contra las personas que tienen lepra.

Intervenciones basadas en la comunidad

En algunos casos en la India, los gobiernos locales y las ONG adoptan la rehabilitación basada en la comunidad por igual. A menudo, la identidad cultivada por un entorno comunitario es preferible a la reintegración, y los modelos de autogestión y agencia colectiva independientes de las ONG y el apoyo del gobierno han sido deseables y exitosos.

Casos destacados

• Josephine Cafrine de Seychelles tenía lepra desde los 12 años y mantenía una revista personal que documentaba sus luchas y sufrimientos. Fue publicado como una autobiografía en 1923.
• San Damien De Veuster, sacerdote católico romano de Bélgica, finalmente contrajo lepra, ministrado a los leprosos que habían sido colocados bajo una cuarentena médica sancionada por el gobierno en la isla de Molokai en el Reino de Hawai.
• Baldwin IV de Jerusalén era un rey cristiano de Jerusalén latina que tenía lepra.
• Josefina Guerrero fue un espía filipino durante la Segunda Guerra Mundial, que utilizó el miedo japonés de su lepra para escuchar sus planes de batalla y entregar la información a las fuerzas estadounidenses bajo Douglas MacArthur.
• El rey Enrique IV de Inglaterra (reineado 1399 a 1413) posiblemente tenía lepra.
• poeta vietnamita Hàn Mặc Tử
• Ōtani Yoshitsugu, un japonés daimyō

Lepra en los medios

• La novela del autor inglés Graham Greene Un caso quemado. se encuentra en una colonia de leprosos en el Congo belga. La historia es también predominantemente sobre un arquitecto desilusionado que trabaja con un médico en la elaboración de nuevas curas y servicios para las víctimas mutiladas de leprosos; el título, también, se refiere a la condición de mutilación y desfiguración en la enfermedad.
• Forugh Farrokhzad hizo un documental de 22 minutos sobre una colonia de lepra en Irán en 1962 titulado La casa es negra. La película humaniza a las personas afectadas y se abre diciendo que "no hay escasez de fealdad en el mundo, pero cerrando nuestros ojos sobre la fealdad, lo intensificaremos".
• Moloka'i es una novela de Alan Brennert sobre una colonia de leprosos en Hawaii. Esta novela sigue la historia de una niña de siete años tomada de su familia y puesta en la pequeña isla hawaiana del leproso asentamiento de Molokai. Aunque esta es una novela de ficción se basa en algunos incidentes muy verdaderos y reveladores que ocurrieron en este asentamiento de Leprosy.
• Jack London en 1909 publicó Koolau el Leper en su Cuentos de Hawai'i sobre Molokai y la gente firmada en 1893.
• El personaje principal de The Chronicles of Thomas Covenant por Stephen R. Donaldson sufre de lepra. Su condición parece estar curada por la magia de la tierra de fantasía en la que se encuentra, pero resiste creer en su realidad, por ejemplo, al continuar realizando una vigilancia visual regular de las extremidades como un control de seguridad. Donaldson ganó experiencia con la enfermedad como joven en la India, donde su padre trabajaba en un misionero para personas con lepra.
• In Casa del Dragón, la adaptación de la TV de George R. R. Martin Fuego y Sangre, Rey Viserys I Targaryen sufre de una enfermedad debilitante donde partes de su cuerpo desarrollan lesiones y se pudre lentamente con el tiempo. Paddy Considine, el actor que juega el papel, explicó en un podcast con Entertainment Weekly que Viserys sufre de "una forma de lepra". La lepra no se menciona en la novela, donde Viserys en su lugar sufre de diversos problemas de salud relacionados con su obesidad, incluyendo infecciones y gota.

Infección de animales

Los armadillos salvajes de nueve bandas (Dasypus novemcinctus) del centro sur de los Estados Unidos a menudo portan Mycobacterium leprae. Se cree que esto se debe a que los armadillos tienen una temperatura corporal baja. Las lesiones de la lepra aparecen principalmente en las regiones más frías del cuerpo, como la piel y las membranas mucosas del tracto respiratorio superior. Por los armadillos' armadura, las lesiones en la piel son difíciles de ver. Las abrasiones alrededor de los ojos, la nariz y los pies son los signos más comunes. Los armadillos infectados constituyen un gran reservorio de M. leprae y puede ser una fuente de infección para algunos seres humanos en los Estados Unidos u otros lugares en el área de los armadillos' rango de hogar. En la lepra del armadillo, las lesiones no persisten en el sitio de entrada en los animales, M. leprae se multiplica en macrófagos en el sitio de inoculación y en los ganglios linfáticos.

Un brote reciente en chimpancés en África occidental está mostrando que la bacteria puede infectar a otra especie y posiblemente también tenga huéspedes roedores adicionales.

Estudios recientes han demostrado que la enfermedad es endémica en la población de ardillas rojas euroasiáticas del Reino Unido, con Mycobacterium leprae y Mycobacterium lepromatosis apareciendo en diferentes poblaciones. La cepa de Mycobacteria leprae descubierta en la isla de Brownsea se equipara a una que se cree que se extinguió en la población humana en la época medieval. A pesar de esto, y de las especulaciones sobre la transmisión pasada a través del comercio de pieles de ardilla, no parece haber un alto riesgo de transmisión de ardillas a humanos de la población salvaje: aunque se sigue diagnosticando lepra en inmigrantes al Reino Unido, el último caso humano conocido de la lepra que surge en el Reino Unido se registró hace más de 200 años.

Se ha demostrado que la lepra puede reprogramar células en modelos de ratón y armadillo de manera similar a como las células madre pluripotentes inducidas son generadas por los factores de transcripción Myc, Oct3/4, Sox2 y Klf4.