Laparotomía

Una laparotomía es un procedimiento quirúrgico que implica una incisión quirúrgica a través de la pared abdominal para acceder a la cavidad abdominal. También se conoce como celiotomía.

Orígenes e historia

La primera laparotomía exitosa fue realizada sin anestesia por Ephraim McDowell en 1809 en Danville, Kentucky. El 13 de julio de 1881, George E. Goodfellow trató a un minero en las afueras de Tombstone, territorio de Arizona, que había recibido un disparo en el abdomen con un revólver Colt calibre 32. Goodfellow pudo operar al hombre nueve días después de que le dispararon, cuando realizó la primera laparotomía para tratar una herida de bala.

Terminología

El término proviene de la palabra griega λᾰπάρᾱ (lapara) 'la parte blanda del cuerpo entre las costillas y la cadera, flanco' y el sufijo -tomía, de la palabra griega τομή (tomo) 'corte (quirúrgico)'.

En la laparotomía de diagnóstico (más a menudo denominada laparotomía exploratoria y ex-lap abreviado), se desconoce la naturaleza de la enfermedad y se considera que la laparotomía es la mejor forma de identificar la causa.

En la laparotomía terapéutica, se ha identificado una causa (por ejemplo, cáncer de colon) y se requiere la operación para su terapia.

Por lo general, solo la laparotomía exploradora se considera una operación quirúrgica independiente. Cuando ya se ha planificado una operación específica, la laparotomía se considera simplemente el primer paso del procedimiento.

Espacios accedidos

Dependiendo de la ubicación de la incisión, la laparotomía puede brindar acceso a cualquier órgano o espacio abdominal, y es el primer paso en cualquier procedimiento quirúrgico diagnóstico o terapéutico importante de estos órganos, que incluye:

• el tracto digestivo (el estómago, duodenum, jejunum, ileum y colon)
• el hígado, el páncreas, la vesícula biliar y el bazo
• la vejiga
• la próstata masculina
• los órganos reproductivos femeninos (el útero y los ovarios)
• el retroperitoneum (los riñones, la aorta, los ganglios linfáticos abdominales)

Tipos de incisiones

Línea media

La incisión más común para la laparotomía es una incisión vertical en la mitad del abdomen que sigue la línea alba.

• El Incisión media superior generalmente se extiende desde el proceso xifoide al umbilicus.
• Un típico Incisión de la línea media inferior está limitado por el umbilicus superiormente y por la simpatía púbica inferiormente.
• A veces se emplea una sola incisión que se extiende del proceso xifoide a la simpatía púbica, especialmente en la cirugía de trauma.

Las incisiones en la línea media son particularmente preferidas en la laparotomía de diagnóstico, ya que permiten un amplio acceso a la mayor parte de la cavidad abdominal.

Incisión en la línea media

1. Cortar (incitar) la piel en línea media
2. Corto (inciso) tejido subcutáneo
3. Divide la linea alba (línea blanca del abdomen)
4. Recoger peritoneo, confirmar que no hay adhesión intestinal (adhesión intestinal)
5. Nick peritoneum
6. Insertar el dedo debajo de la herida para asegurarse de que no hay adhesión
7. Cortar el peritoneo con tijeras

Otro

Otras incisiones de laparotomía comunes incluyen:

• Incisión Kocher (subcostal derecha) (después de Emil Theodor Kocher); apropiado para ciertas operaciones en el hígado, la vesícula biliar y el tracto biliar. Esto comparte un nombre con la incisión Kocher utilizada para la cirugía tiroidea: una incisión transversal ligeramente curvada alrededor de 2 cm sobre las articulaciones esternoclaviculares.
• Davis o Rockey-Davis "muscle-splitting" la incisión cuadrante inferior derecha para la apendicectomía, llamada por el cirujano de Oregon Alpha Eugene Rockey (1857-1927) y el cirujano de Filadelfia Gwilym George Davis (1857-1918), que diseñó ese estilo de incisión en 1905.
• Incisión Pfannenstiel, una incisión transversal debajo del umbilicus y justo encima de la simpatía púbica. En la clásica incisión Pfannenstiel, la piel y el tejido subcutáneo se inciden transversalmente, pero la alba linea se abre verticalmente. Es la incisión de elección para la sección cesárea y para la histerectomía abdominal para la enfermedad benigna. Una variación de esta incisión es la Incisión Maylard en el que los músculos del recto abdominis seccionan transversalmente para permitir un acceso más amplio a la pelvis. Esto fue pionero por el cirujano escocés Alfred Ernest Maylard (1855-1947) en 1920.
• Lumbotomía consiste en una incisión lumbar que permite el acceso a los riñones (que son retroperitoneales) sin entrar en la cavidad peritoneal. Normalmente se utiliza sólo para lesiones renales benignas. También se ha propuesto para la cirugía del tracto urológico superior.
• Cherney Incision – desarrollado en 1941 por el cirujano uro-ginecológico estadounidense Leonid Sergius Cherney (1908-1963).

Complicaciones posteriores a la laparotomía

A nivel mundial, hay pocos estudios que comparen la mortalidad perioperatoria después de la laparotomía en diferentes sistemas de salud.

Un estudio en el Reino Unido con más de 180 000 pacientes tuvo como objetivo definir un marco de tiempo para la inutilidad cuantitativa en la laparotomía de emergencia e investigar los predictores de inutilidad utilizando la base de datos de Auditoría Nacional de Laparotomía de Emergencia (NELA) del Reino Unido. Se utilizó una metodología en dos etapas; la etapa uno definió un marco de tiempo para la inutilidad utilizando una encuesta en línea y una discusión del grupo directivo; la etapa dos aplicó esta definición a los pacientes inscritos en NELA de diciembre de 2013 a diciembre de 2020 para su análisis. La futilidad se definió como la mortalidad por todas las causas dentro de los 3 días posteriores a la laparotomía de emergencia. Los resultados mostraron que la inutilidad cuantitativa ocurrió en el 4% de los pacientes (7442/180,987) y la mediana de edad fue de 74 años. Los predictores significativos de futilidad incluyeron la edad, el lactato arterial y la comorbilidad cardiorrespiratoria. La fragilidad se asoció con un aumento del 38 % en el riesgo de mortalidad temprana y la cirugía por isquemia intestinal se asoció con una probabilidad dos veces mayor de cirugía inútil. Estos hallazgos sugieren que la inutilidad cuantitativa después de la laparotomía de emergencia está asociada con factores de riesgo cuantificables disponibles para los tomadores de decisiones antes de la operación y deben incorporarse en las discusiones de toma de decisiones compartidas con pacientes de riesgo extremadamente alto.

También hay varios estudios nacionales que analizan la mortalidad a los 30 días en varios sistemas de salud, incluido el Reino Unido (National Emergency Laparotomy Audit-NELA) y Australia y Nueva Zelanda (ANZELA). Un importante estudio prospectivo de 10 745 pacientes adultos sometidos a laparotomía de emergencia de 357 centros en 58 países de ingresos altos, medios y bajos encontró que la mortalidad es tres veces mayor en los países con un IDH bajo que en los países con un IDH alto, incluso cuando se ajusta por factores pronósticos. En este estudio, la tasa de mortalidad global general fue del 1,6 % a las 24 horas (alta 1,1 %, media 1,9 %, baja 3,4 %; P < 0,001), aumentando al 5,4 % a los 30 días (alta 4,5 %, media 6,0 %, baja 8,6 por ciento; P < 0,001). De los 578 pacientes que fallecieron, 404 (69,9 por ciento) lo hicieron entre las 24 h y los 30 días posteriores a la cirugía (alto 74,2 por ciento, medio 68,8 por ciento, bajo 60,5 por ciento). Se sugirió que los factores de seguridad del paciente juegan un papel importante, con el uso de la Lista de Verificación de Seguridad Quirúrgica de la OMS asociada con una mortalidad reducida a los 30 días.

Con un enfoque similar, un estudio global único de 1409 niños sometidos a laparotomía de emergencia de 253 centros en 43 países mostró que la mortalidad ajustada en niños después de la cirugía puede ser hasta 7 veces mayor en países con IDH bajo y medio en comparación con países con IDH alto, lo que se traduce en un exceso de 40 muertes por cada 1000 procedimientos realizados en estos entornos. A nivel internacional, las operaciones más comunes realizadas fueron apendicectomía, resección del intestino delgado, piloromiotomía y corrección de intususcepción. Después del ajuste por factores de riesgo del paciente y del hospital, la mortalidad infantil a los 30 días fue significativamente mayor en HDI bajo (OR ajustado 7,14 (IC del 95%: 2,52 a 20,23), p<0,001) y HDI medio (4,42 (1,44 a 13,56), p=0,009) países en comparación con países con IDH alto.

Se demostró que la absorción de los fármacos administrados por vía oral se ve significativamente afectada después de la cirugía abdominal.

Trámites relacionados

Un procedimiento relacionado es la laparoscopia, donde se insertan cámaras y otros instrumentos en la cavidad peritoneal a través de pequeños orificios en el abdomen. Por ejemplo, una apendicectomía se puede realizar mediante una laparotomía o mediante un abordaje laparoscópico.

No hay evidencia de ventajas a corto o largo plazo para el cierre peritoneal durante la laparotomía.