La reforma de salud

La reforma de la atención médica es, en su mayor parte, una política gubernamental que afecta la prestación de atención médica en un lugar determinado. La reforma del cuidado de la salud generalmente intenta:

• Ampliar la población que recibe cobertura de atención médica mediante programas de seguros del sector público o compañías de seguros del sector privado
• Ampliar la variedad de proveedores de atención médica que los consumidores pueden elegir entre
• Mejorar el acceso de los especialistas en atención de la salud
• Mejorar la calidad de la atención sanitaria
• Dar más cuidado a los ciudadanos
• Disminuir el costo de la atención de la salud

Estados Unidos

En los Estados Unidos, el debate sobre la reforma de la atención médica incluye cuestiones sobre el derecho a la atención médica, el acceso, la equidad, la sostenibilidad, la calidad y los montos gastados por el gobierno. El sistema mixto público-privado de atención de la salud en los Estados Unidos es el más caro del mundo; la atención de la salud cuesta más por persona que en cualquier otra nación, y se gasta en ella una mayor porción del producto interno bruto (PIB) que en cualquier otro estado miembro de las Naciones Unidas excepto Timor Oriental (Timor-Leste).

Hawái y Massachusetts

Tanto Hawái como Massachusetts han implementado algunas reformas graduales en el cuidado de la salud, pero ninguno de los estados tiene una cobertura completa para sus ciudadanos. Por ejemplo, los datos de Kaiser Family Foundation muestran que el 5 % de los residentes de Massachusetts y el 8 % de los residentes de Hawái no tienen seguro. Hasta la fecha, la Comisión de Leyes Uniformes de EE. UU., patrocinada por la Conferencia Nacional de Comisionados sobre Leyes Estatales Uniformes, no ha presentado una ley uniforme o una legislación modelo con respecto al seguro de atención médica o la reforma de la atención médica.

Reino Unido

La atención médica se reformó en 1948 después de la Segunda Guerra Mundial, en líneas generales siguiendo los lineamientos del Informe Beveridge de 1942, con la creación del Servicio Nacional de Salud o NHS. Originalmente se estableció como parte de una reforma más amplia de los servicios sociales y fue financiado por un sistema de Seguro Nacional, aunque la recepción de atención médica nunca estuvo supeditada a hacer contribuciones al Fondo de Seguro Nacional. La atención médica privada no se abolió, pero tuvo que competir con el NHS. Alrededor del 15 % de todo el gasto en salud en el Reino Unido todavía se financia de forma privada, pero esto incluye las contribuciones de los pacientes a los medicamentos recetados provistos por el NHS, por lo que la atención médica del sector privado en el Reino Unido es bastante pequeña. Como parte de una reforma más amplia de la provisión social, originalmente se pensó que el enfoque se centraría tanto en la prevención de la mala salud como en la curación de la enfermedad. El NHS, por ejemplo, distribuiría leche de fórmula para bebés fortificada con vitaminas y minerales en un esfuerzo por mejorar la salud de los niños nacidos en los años de la posguerra, así como otros suplementos como el aceite de hígado de bacalao y la malta. Muchas de las enfermedades infantiles comunes, como el sarampión, las paperas y la varicela, se erradicaron en su mayoría con un programa nacional de vacunación.

El NHS ha pasado por muchas reformas desde 1974. Las administraciones conservadoras de Thatcher intentaron generar competencia en el NHS desarrollando un rol de proveedor/comprador entre los hospitales como proveedores y las autoridades sanitarias como compradores. Esto requería el costeo detallado de las actividades, algo que el NHS nunca había tenido que hacer con tanto detalle, y algunos consideraron que era innecesario. El Partido Laborista generalmente se opuso a estos cambios, aunque después de que el partido se convirtió en Nuevo Laborismo, el gobierno de Blair mantuvo elementos de competencia e incluso los amplió, permitiendo que los proveedores privados de atención médica pujaran por el trabajo del NHS. Algunos centros de tratamiento y diagnóstico ahora son administrados por empresas privadas y financiados por contrato. Sin embargo, el alcance de esta privatización del trabajo del NHS aún es pequeño, aunque sigue siendo controvertido. La administración comprometió más dinero para el NHS, elevándolo a casi el mismo nivel de financiación que el promedio europeo y, como resultado, hubo un gran programa de expansión y modernización y mejoraron los tiempos de espera.

El gobierno de Gordon Brown propuso nuevas reformas para la atención en Inglaterra. Una es hacer que el NHS vuelva más hacia la prevención de la salud al abordar los problemas que se sabe que causan problemas de salud a largo plazo. El mayor de ellos es la obesidad y las enfermedades relacionadas, como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. La segunda reforma es hacer del NHS un servicio más personal, y está negociando con los médicos para brindar más servicios en los horarios más convenientes para el paciente, como por la noche y los fines de semana. Esta idea de servicio personal introduciría controles de salud regulares para que la población sea examinada con mayor regularidad. Los médicos darán más consejos sobre la prevención de enfermedades (por ejemplo, alentar y ayudar a los pacientes a controlar su peso, hacer dieta, hacer más ejercicio, dejar de fumar, etc.) y así abordar los problemas antes de que se agraven. Los tiempos de espera, que se redujeron considerablemente con Blair (el tiempo de espera promedio es de aproximadamente 6 semanas para cirugía electiva no urgente), también están en el punto de mira. Se estableció un objetivo a partir de diciembre de 2008, para garantizar que ninguna persona espere más de 18 semanas desde la fecha en que un paciente es derivado al hospital hasta el momento de la operación o el tratamiento. Este período de 18 semanas incluye, por lo tanto, el tiempo para concertar una primera cita, el tiempo para cualquier investigación o prueba para determinar la causa del problema y cómo debe tratarse. Se publicó una Constitución del NHS que establece los derechos legales de los pacientes, así como las promesas (no exigibles legalmente) que el NHS se esfuerza por cumplir en Inglaterra.

Alemania

Numerosas reformas de salud en Alemania fueron intervenciones legislativas para estabilizar el seguro de salud público desde 1983. 9 de cada 10 ciudadanos tienen seguro público, solo el 8% privado. El cuidado de la salud en Alemania, incluida su industria y todos los servicios, es uno de los sectores más grandes de la economía alemana. El gasto total en economía de la salud de Alemania fue de unos 287.300 millones de euros en 2010, equivalente al 11,6 por ciento del producto interior bruto (PIB) de este año y unos 3.510 euros per cápita. La atención directa de pacientes hospitalizados y ambulatorios equivale a casi una cuarta parte del gasto total, según la perspectiva. El gasto en medicamentos es casi el doble que el de todo el sector hospitalario. El gasto en medicamentos creció a una media anual del 4,1% entre 2004 y 2010.

Estos desarrollos han provocado numerosas reformas de atención médica desde la década de 1980. Un ejemplo real de 2010 y 2011: por primera vez desde 2004, el gasto en medicamentos cayó de 30 200 millones de euros en 2010 a 29 100 millones de euros en 2011, i. mi. menos 1.100 millones de euros o menos 3,6%. Eso fue causado por la reestructuración del Código de Seguridad Social: descuento de fabricante 16% en lugar de 6%, moratoria de precios, aumento de contratos de descuento, aumento de descuento por comercio mayorista y farmacias.

Países Bajos

Los Países Bajos han introducido un nuevo sistema de seguro médico basado en la compensación de riesgos a través de un grupo de compensación de riesgos. De esta manera, un paquete de seguro obligatorio está disponible para todos los ciudadanos a un costo asequible sin necesidad de que el asegurado sea evaluado por la compañía de seguros. Además, las aseguradoras de salud ahora están dispuestas a aceptar personas de alto riesgo porque reciben una compensación por los riesgos más altos.

Un artículo de 2008 en la revista Health Affairs sugirió que el sistema de salud holandés, que combina la cobertura universal obligatoria con planes de salud privados competidores, podría servir como modelo para la reforma en los EE. UU.

Rusia

Tras el colapso de la Unión Soviética, Rusia se embarcó en una serie de reformas con la intención de brindar una mejor atención médica mediante un seguro médico obligatorio con proveedores privados además de las instituciones estatales. Según la OCDE, ninguna de las reformas de 1991-1993 funcionó como estaba previsto y, en muchos aspectos, las reformas empeoraron el sistema. Rusia tiene más médicos, hospitales y trabajadores de la salud que casi cualquier otro país del mundo per cápita, pero desde el colapso de la Unión Soviética, la salud de la población rusa se ha deteriorado considerablemente como resultado de problemas sociales, económicos y sociales. y cambios en el estilo de vida. Sin embargo, después de que Putin asumió la presidencia en 2000, hubo un crecimiento significativo en el gasto en atención médica pública y en 2006 superó el nivel anterior a 1991 en términos reales. Además, la esperanza de vida aumentó desde los niveles de 1991-93, la tasa de mortalidad infantil se redujo de 18,1 en 1995 a 8,4 en 2008. El primer ministro ruso, Vladimir Putin, anunció una reforma sanitaria a gran escala en 2011 y se comprometió a asignar más de 300.000 millones de rublos (10.000 millones de dólares) en los próximos años para mejorar la atención de la salud en el país.

Taiwán

Taiwán cambió su sistema de salud en 1995 a un modelo de Seguro Nacional de Salud similar al sistema Medicare de EE. UU. para personas mayores. Como resultado, el 40% de los taiwaneses que antes no tenían seguro ahora están cubiertos. Se dice que brinda cobertura universal con libre elección de médicos y hospitales y sin listas de espera. Se informa que las encuestas de 2005 mostraron que el 72,5 % de los taiwaneses están contentos con el sistema, y cuando no están contentos es con el costo de las primas (equivalente a menos de US$20 al mes).

Los empleadores y los autónomos están legalmente obligados a pagar primas del Seguro Nacional de Salud (NHI) que son similares a las contribuciones a la seguridad social en otros países. Sin embargo, el NHI es un sistema de pago por uso. El objetivo es que los ingresos por primas paguen los costos. El sistema también es subsidiado por una sobretasa al impuesto al tabaco y aportes de la lotería nacional.

En otro lugar

Como lo demuestra la gran variedad de diferentes sistemas de salud que se observan en todo el mundo, hay varios caminos diferentes que un país podría tomar al pensar en la reforma. En comparación con el Reino Unido, los médicos en Alemania tienen más poder de negociación a través de organizaciones profesionales (es decir, asociaciones de médicos); esta capacidad de negociación afecta los esfuerzos de reforma. Alemania hace uso de cajas de enfermedad, a las que los ciudadanos están obligados a unirse pero pueden optar por no participar si tienen ingresos muy altos (Belien 87). Los Países Bajos utilizaron un sistema similar pero el umbral financiero para optar por no participar era más bajo (Belien 89). Los suizos, por otro lado, usan más un sistema de seguro de salud privado donde los ciudadanos son clasificados en riesgo por edad y sexo, entre otros factores (Belien 90). El gobierno de los Estados Unidos brinda atención médica a poco más del 25% de sus ciudadanos a través de varias agencias, pero por lo demás no emplea un sistema. La atención médica generalmente se centra en métodos de seguros privados regulados.

Un componente clave de la reforma de la atención médica es la reducción del fraude y el abuso de la atención médica. En los EE. UU. y la UE, se estima que hasta el 10 por ciento de todas las transacciones y gastos de atención médica pueden ser fraudulentos. Consulte Terry L. Leap, Facturación fantasma, recetas falsas y el alto costo de los medicamentos: el fraude en la atención médica y qué hacer al respecto (Cornell University Press, 2011).

También es interesante notar que el sistema de salud más antiguo del mundo y sus ventajas y desventajas, consulte Salud en Alemania.

"Perillas de control" teoría

Los cinco botones de control para la reforma del sector de la salud

En “Getting Health Reform Right: A Guide to Improving Performance and Equity”, Marc Roberts, William Hsiao, Peter Berman y Michael Reich de Harvard T.H. Chan School of Public Health tiene como objetivo proporcionar a los tomadores de decisiones herramientas y marcos para la reforma del sistema de atención médica. Proponen cinco “botones de control” de la reforma de salud: financiamiento, pago, organización, regulación y comportamiento. Estas perillas de control se refieren a los "mecanismos y procesos que los reformadores pueden ajustar para mejorar el rendimiento del sistema". Los autores seleccionaron estas perillas de control como representativas de los factores más importantes sobre los cuales un formulador de políticas puede actuar para determinar los resultados del sistema de salud.

Su método enfatiza la importancia de "identificar las metas explícitamente, diagnosticar las causas del desempeño deficiente de manera sistemática y diseñar reformas que producirán cambios reales en el desempeño". Los autores ven los sistemas de salud como un medio para un fin. En consecuencia, los autores abogan por tres objetivos de desempeño intrínsecos del sistema de salud que se pueden ajustar a través de las perillas de control. Estos objetivos incluyen:

1. Situación sanitaria: This goal refers to the overall health of the target population, assessed by metrics such as life expect, disease burden, and/or the distribution of these across population subgroups.
2. Satisfacción del cliente: Este objetivo se refiere al grado de satisfacción que el sistema de atención de la salud produce entre la población objetivo.
3. Protección del riesgo financiero: Este objetivo se refiere a la capacidad del sistema de salud para proteger a la población objetivo de la carga financiera de la mala salud o enfermedad.

Los autores también proponen tres medidas de desempeño intermedias, que son útiles para determinar el desempeño de las metas del sistema, pero no son objetivos finales. Éstas incluyen:

1. Eficiencia:
   1. Eficiencia técnica: máxima producción por costo unitario
   2. Eficiencia asociativa: un presupuesto determinado maximiza la satisfacción del usuario del sistema de salud u otros objetivos definidos
2. Acceso: disponibilidad efectiva mediante la cual los pacientes reciben atención
3. Calidad de la atención: la calidad media y la distribución de la calidad

Si bien los objetivos finales de rendimiento se acuerdan en gran medida, otros marcos sugieren objetivos intermedios alternativos a los mencionados aquí, como la equidad, la productividad, la seguridad, la innovación y la elección.

Las cinco perillas de control propuestas representan los mecanismos y procesos que los legisladores pueden usar para diseñar reformas efectivas de atención médica. Estas perillas de control no solo son los elementos más importantes de un sistema de atención médica, sino que también representan el aspecto que se puede ajustar deliberadamente mediante reformas para afectar el cambio. Las cinco perillas de control son:

1. Financiación, que abarca todos los mecanismos y actividades diseñados para recaudar dinero para el sistema de salud. En lo que respecta a los mecanismos, el pomo de financiación incluye impuestos relacionados con la salud, primas de seguros y gastos fuera de caja, entre otros. Las actividades se refieren a la organización institucional que recoge y distribuye financiación a los participantes en el sector de la salud. En otras palabras, la financiación se refiere a los recursos disponibles para el sistema sanitario, que los controla y los recibe. The financing knob has clear implications for the health status of the population and particular groups in it, as well as the access to health care and protection from financial risk that these groups, and the population as a whole, have. El pomo de financiación implica numerosos mecanismos y procesos de financiación potenciales que deben ser seleccionados de acuerdo con los valores sociales y la política de un país.
2. Pago se refiere a los mecanismos y procesos a través de los cuales el sistema de salud o los pacientes distribuyen pagos a proveedores, incluyendo honorarios, capitación y presupuestos por parte del gobierno y honorarios pagados por los pacientes. El pago se refiere a la distribución de los recursos disponibles a los proveedores de servicios de salud. La reforma de la atención de la salud puede implementar una variedad de planes de incentivos tanto para proveedores como para pacientes para optimizar recursos limitados.
3. Organización del sistema de salud se refiere a la estructura de proveedores, sus funciones, actividades y operaciones. Esencialmente, la organización describe cómo se establece el mercado de la salud: quiénes son los proveedores, que son los consumidores, que son los competidores, y quién los dirige. Los cambios en la organización de un sistema de salud ocurren en múltiples niveles tanto a nivel de primera línea como de gestión.
4. Reglamento se refiere a acciones a nivel estatal que modifican o alteran el comportamiento de diversos actores dentro del sistema de atención médica. Los actores pueden incluir proveedores de atención médica, asociaciones médicas, consumidores individuales, agentes de seguros y más. Las regulaciones sólo son efectivas cuando se aplican, por lo tanto las leyes que están “en los libros” pero no se aplican en la práctica tienen poco efecto en el sistema en su conjunto.
5. Comportamiento de los actores sanitarios incluye acciones de ambos proveedores (por ejemplo, comportamiento de los médicos) y pacientes (por ejemplo, campañas contra el tabaquismo) e implica “cambiar el comportamiento individual a través de intervenciones basadas en la población”. La reforma sanitaria con respecto al comportamiento gira en torno a los comportamientos que pueden utilizarse para mejorar los resultados y el rendimiento del sistema de atención de la salud. Estos comportamientos incluyen comportamientos de salud, comportamiento profesional/doctor, cumplimiento del tratamiento y comportamientos de estilo de vida y prevención.

Las cinco perillas de control de la reforma del cuidado de la salud no están diseñadas para funcionar de manera aislada; la reforma de salud puede requerir el ajuste de más de una perilla o de múltiples perillas simultáneamente. Además, no existe un orden acordado de girar las perillas de control para lograr reformas o resultados específicos. La reforma de la atención de la salud varía según el entorno y las reformas de un contexto pueden no aplicarse necesariamente en otro. Es importante señalar que las perillas interactúan con factores culturales y estructurales que no se ilustran dentro de este marco, pero que tienen un efecto importante en la reforma de la atención de la salud en un contexto determinado.

En resumen, los autores de “Getting Health Reform Right: A Guide to Improving Performance and Equity” proponen un marco para evaluar los sistemas de salud que guía la comprensión del proceso de reforma por parte de los tomadores de decisiones. En lugar de una propuesta prescriptiva de recomendaciones, el marco permite a los usuarios adaptar su análisis y acciones en función del contexto cultural y la relevancia de las intervenciones. Como se señaló anteriormente, existen muchos marcos para la reforma del cuidado de la salud en la literatura. El uso de un enfoque integral pero receptivo, como el marco de las perillas de control propuesto por Roberts, Hsiao, Berman y Reich, permite a los tomadores de decisiones determinar con mayor precisión los "mecanismos y procesos" que se pueden cambiar para lograr un mejor estado de salud y satisfacción del cliente. y protección contra riesgos financieros.