Intoxicación por paracetamol

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La intoxicación por paracetamol, también conocida como intoxicación por acetaminofén, se debe al uso excesivo del medicamento paracetamol (acetaminofén). La mayoría de las personas presentan pocos síntomas o síntomas inespecíficos durante las primeras 24 horas posteriores a una sobredosis. Estos síntomas incluyen cansancio, dolor abdominal o náuseas. A esto le suele seguir la ausencia de síntomas durante un par de días, tras los cuales se presenta piel amarillenta, problemas de coagulación sanguínea y confusión como resultado de una insuficiencia hepática. Otras complicaciones pueden incluir insuficiencia renal, pancreatitis, hipoglucemia y acidosis láctica. Si no se produce la muerte, las personas suelen recuperarse por completo en un par de semanas. Sin tratamiento, la muerte por toxicidad ocurre entre 4 y 18 días después.La intoxicación por paracetamol puede ocurrir accidentalmente o como resultado de un intento de suicidio. Los factores de riesgo de toxicidad incluyen el alcoholismo, la desnutrición y el consumo de otros medicamentos hepatotóxicos. El daño hepático no se debe al paracetamol en sí, sino a uno de sus metabolitos, la N-acetil-p-benzoquinona imina (NAPQI). El NAPQI disminuye el glutatión hepático y daña directamente las células hepáticas. El diagnóstico se basa en la concentración sanguínea de paracetamol en momentos específicos después de la toma del medicamento. Estos valores suelen representarse gráficamente en el nomograma de Rumack-Matthew para determinar el nivel de preocupación.El tratamiento puede incluir carbón activado si la persona busca ayuda médica poco después de la sobredosis. No se recomienda intentar provocar el vómito. Si existe la posibilidad de toxicidad, se recomienda el antídoto acetilcisteína. El medicamento generalmente se administra durante al menos 24 horas. Tras la recuperación, podría requerirse atención psiquiátrica. Si el daño hepático se agrava, podría requerirse un trasplante de hígado. La necesidad de un trasplante suele deberse a un pH sanguíneo bajo, un lactato sanguíneo alto, una coagulación sanguínea deficiente o una encefalopatía hepática significativa. Con un tratamiento temprano, la insuficiencia hepática es poco frecuente. La muerte se produce en aproximadamente el 0,1 % de los casos.La intoxicación por paracetamol se describió por primera vez en la década de 1960. Las tasas de intoxicación varían significativamente entre regiones del mundo. En Estados Unidos, se producen más de 100.000 casos al año. En el Reino Unido, es el medicamento responsable del mayor número de sobredosis. Los niños pequeños son los más afectados. En Estados Unidos y el Reino Unido, el paracetamol es la causa más común de insuficiencia hepática aguda.

Signos y síntomas

Ncrosis de pan ancha en las regiones del venulo central del acino hepático. Las gotas de Lipid se han fusionado para formar lagos de lípidos.
Hepatocitos más viables en el área del portal (zona 1) del acino hepático, con flechas que apuntan a una zona neurótica en el borde
Estos toboganes de patología H CUM se tomaron de un caso de envenenamiento por acetaminofén que involucraba a un adulto con antecedentes de abuso de alcohol. Caso aportado por la Dra. Linda Ferrell, UCSF, Departamento de Patología.
Los signos y síntomas de la toxicidad por paracetamol se presentan en tres fases. La primera fase comienza a las pocas horas de la sobredosis y consiste en náuseas, vómitos, palidez y sudoración. Sin embargo, los pacientes a menudo no presentan síntomas específicos o solo presentan síntomas leves durante las primeras 24 horas de la intoxicación. En raras ocasiones, tras sobredosis masivas, los pacientes pueden desarrollar síntomas de acidosis metabólica y coma al inicio de la intoxicación.La segunda fase ocurre entre 24 y 72 horas después de la sobredosis y consiste en signos de daño hepático creciente. En general, el daño ocurre en las células hepáticas a medida que metabolizan el paracetamol. La patología característica en la biopsia hepática incluye regiones de necrosis coagulativa en la zona 3 del acino hepático, alrededor de las vénulas centrales, ya que estos hepatocitos tienen mayores concentraciones de enzimas del citocromo P450 en comparación con los hepatocitos de la zona 1 que rodean la vénula portal del acino. Los hepatocitos viables restantes con frecuencia muestran lesión balonizante y esteatosis. El individuo puede experimentar dolor abdominal en el cuadrante superior derecho. El daño hepático creciente también altera los marcadores bioquímicos de la función hepática; el índice internacional normalizado (INR) y las transaminasas hepáticas ALT y AST aumentan a niveles anormales. La insuficiencia renal aguda también puede ocurrir durante esta fase, generalmente causada por el síndrome hepatorrenal o el síndrome de disfunción orgánica múltiple. En algunos casos, la insuficiencia renal aguda puede ser la manifestación clínica primaria de la toxicidad. En estos casos, se ha sugerido que el metabolito tóxico se produce más en los riñones que en el hígado.La tercera fase se presenta entre los 3 y 5 días y se caracteriza por complicaciones de necrosis hepática masiva que conducen a insuficiencia hepática fulminante con complicaciones como defectos de coagulación, hipoglucemia, insuficiencia renal, encefalopatía hepática, edema cerebral, sepsis, insuficiencia multiorgánica y muerte. Si se sobrevive a la tercera fase, la necrosis hepática sigue su curso y la función hepática y renal suele normalizarse en pocas semanas. La gravedad de la toxicidad por paracetamol varía según la dosis y si se recibe el tratamiento adecuado.

Causa

La dosis tóxica del paracetamol es muy variable. En general, la dosis diaria máxima recomendada para adultos sanos es de 4 gramos. Dosis superiores aumentan el riesgo de toxicidad. En adultos, dosis únicas superiores a 10 gramos o 200 mg/kg de peso corporal, la que sea menor, tienen una probabilidad razonable de causar toxicidad. La toxicidad también puede ocurrir cuando múltiples dosis más pequeñas en 24 horas superan estos niveles. Tras una dosis de 1 gramo de paracetamol cuatro veces al día durante dos semanas, los pacientes pueden esperar un aumento de la alanina transaminasa en el hígado, que suele triplicar el valor normal. Es improbable que esta dosis provoque insuficiencia hepática. Estudios han demostrado que la hepatotoxicidad significativa es poco frecuente en pacientes que han tomado dosis superiores a lo normal durante 3 o 4 días. En adultos, una dosis de 6 gramos al día durante las 48 horas previas podría causar toxicidad, mientras que en niños, dosis agudas superiores a 200 mg/kg podrían causarla. La sobredosis aguda de paracetamol en niños rara vez causa enfermedad o muerte, y es muy poco común que los niños presenten niveles que requieran tratamiento, siendo las dosis crónicas superiores a lo normal la principal causa de toxicidad en niños.La sobredosis intencional (autointoxicación con intención suicida) se asocia frecuentemente con la toxicidad del paracetamol. En una revisión de 2006, el paracetamol fue el compuesto ingerido con mayor frecuencia en casos de sobredosis intencional.En raras ocasiones, la toxicidad del paracetamol puede resultar del uso habitual. Esto puede deberse a diferencias individuales (idiosincrásicas) en la expresión y actividad de ciertas enzimas en una de las vías metabólicas que gestionan el paracetamol (véase metabolismo del paracetamol).

Factores de riesgo

Diversos factores pueden aumentar el riesgo de desarrollar toxicidad por paracetamol. El consumo excesivo crónico de alcohol puede inducir la CYP2E1, aumentando así la posible toxicidad del paracetamol. En un estudio con pacientes con lesión hepática, el 64 % reportó una ingesta de alcohol superior a 80 gramos al día, mientras que el 35 % consumió 60 gramos al día o menos. Algunos toxicólogos clínicos han debatido si el alcoholismo crónico debe considerarse un factor de riesgo. En el caso de los consumidores crónicos de alcohol, la ingesta aguda de alcohol en el momento de una sobredosis de paracetamol puede tener un efecto protector. En el caso de los consumidores no crónicos de alcohol, el consumo agudo de alcohol no tuvo ningún efecto protector.El ayuno es un factor de riesgo, posiblemente debido al agotamiento de las reservas hepáticas de glutatión. El uso concomitante de isoniazida, un inductor del CYP2E1, aumenta el riesgo de hepatotoxicidad, aunque no está claro si la inducción de 2E1 está relacionada con la hepatotoxicidad en este caso. El uso concomitante de otros fármacos que inducen las enzimas CYP, como los antiepilépticos como la carbamazepina, la fenitoína y los barbitúricos, también se ha descrito como factor de riesgo.

Patophysiology

Principales vías del metabolismo paracetamol (haga clic para ampliar). El camino que conduce al NAPQI se muestra en rojo.
Se ha demostrado que el paracetamol, administrado en dosis terapéuticas normales, es seguro. Tras una dosis terapéutica, se convierte principalmente en metabolitos no tóxicos mediante el metabolismo de fase II por conjugación con sulfato y glucurónido, y una pequeña porción se oxida mediante el sistema enzimático del citocromo P450. Los citocromos P450 2E1 y 3A4 convierten aproximadamente el 5 % del paracetamol en un metabolito intermediario altamente reactivo, la N-acetil-p-benzoquinona imina (NAPQI). En condiciones normales, la NAPQI se desintoxica mediante conjugación con glutatión para formar conjugados de cisteína y ácido mercaptúrico.En caso de sobredosis de paracetamol, las vías del sulfato y del glucurónido se saturan, y se desvía más paracetamol al sistema del citocromo P450 para producir NAPQI. Como resultado, se agotan las reservas hepatocelulares de glutatión, ya que la demanda de glutatión es mayor que su regeneración. Por lo tanto, el NAPQI permanece en su forma tóxica en el hígado y reacciona con las moléculas de la membrana celular, lo que provoca daño hepático generalizado y muerte, lo que conduce a una necrosis hepática aguda. En estudios con animales, las reservas hepáticas de glutatión deben agotarse a menos del 70 % de los niveles normales para que se produzca toxicidad hepática.

Diagnosis

Rumack-Mateo nomograma con línea de tratamiento añadido a 150
El historial de consumo de paracetamol de una persona es relativamente preciso para el diagnóstico. La forma más eficaz de diagnosticar una intoxicación es obtener la concentración sanguínea de paracetamol. Un nomograma de fármacos desarrollado en 1975, llamado nomograma de Rumack-Matthew, estima el riesgo de toxicidad basándose en la concentración sérica de paracetamol un número determinado de horas después de la ingestión. Para determinar el riesgo de hepatotoxicidad potencial, se traza la concentración de paracetamol a lo largo del nomograma. El uso de una concentración sérica de paracetamol cronometrada, trazada en el nomograma, parece ser el mejor indicador de la posibilidad de daño hepático. Una concentración de paracetamol obtenida en las primeras cuatro horas después de la ingestión puede subestimar la cantidad presente en el organismo, ya que el paracetamol puede estar aún en proceso de absorción en el tracto gastrointestinal. Por lo tanto, no se recomienda obtener una concentración sérica antes de las 4 horas.La evidencia clínica o bioquímica de toxicidad hepática puede desarrollarse en uno a cuatro días, aunque, en casos graves, puede ser evidente en 12 horas. Puede presentarse dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho del abdomen, lo cual puede ayudar al diagnóstico. Los estudios de laboratorio pueden mostrar evidencia de necrosis hepática con elevación de AST, ALT y bilirrubina, y tiempos de coagulación prolongados, en particular un tiempo de protrombina elevado. Tras una sobredosis de paracetamol, cuando la AST y la ALT superan las 1000 UI/L, se puede diagnosticar hepatotoxicidad inducida por paracetamol. En algunos casos, los niveles de AST y ALT pueden superar las 10 000 UI/L.

Detección en fluidos corporales

El paracetamol puede cuantificarse en sangre, plasma u orina como herramienta diagnóstica en casos de intoxicación clínica o para facilitar la investigación médico-legal de muertes sospechosas. La concentración sérica tras una dosis típica de paracetamol suele alcanzar un máximo inferior a 30 mg/L, lo que equivale a 200 μmol/L. En pacientes con sobredosis se observan con frecuencia niveles de 30 a 300 mg/L (200 a 2000 μmol/L). Los niveles sanguíneos post mortem han oscilado entre 50 y 400 mg/L en personas que fallecen por sobredosis aguda. Actualmente se utilizan técnicas colorimétricas automatizadas, cromatografía de gases y cromatografía líquida para el análisis de laboratorio del fármaco en muestras fisiológicas.

Prevención

Afiche de conciencia sobre el abuso de acetaminofeno

Limitación de la disponibilidad

En algunos países se ha intentado limitar la disponibilidad de comprimidos de paracetamol. En el Reino Unido, la venta de paracetamol sin receta está restringida a paquetes de 32 comprimidos de 500 mg en farmacias y 16 comprimidos de 500 mg en establecimientos no farmacéuticos. Los farmacéuticos pueden proporcionar hasta 100 comprimidos a personas con enfermedades crónicas, a su discreción. En Irlanda, los límites son de 24 y 12 comprimidos, respectivamente. Un estudio posterior sugiere que la menor disponibilidad en grandes cantidades tuvo un efecto significativo en la reducción de las muertes por intoxicación por sobredosis de paracetamol.Un método de prevención sugerido es que el paracetamol sea un medicamento de venta con receta o que se retire por completo del mercado. Sin embargo, la sobredosis es un problema relativamente menor; por ejemplo, el 0,08 % de la población del Reino Unido (más de 50 000 personas) sufre una sobredosis de paracetamol cada año. En cambio, el paracetamol es un medicamento seguro y eficaz que millones de personas toman sin complicaciones. Además, los analgésicos alternativos, como la aspirina, son más tóxicos en caso de sobredosis, mientras que los antiinflamatorios no esteroideos se asocian con más efectos adversos tras su uso habitual.

Combinación con otros agentes

Una estrategia para reducir el daño causado por las sobredosis de acetaminofén es vender paracetamol precombinado en tabletas, ya sea con un emético o un antídoto. Paradote era una tableta vendida en el Reino Unido que combinaba 500 mg de paracetamol con 100 mg de metionina, un aminoácido utilizado anteriormente en el tratamiento de la sobredosis de paracetamol.

Hasta el momento no se han realizado estudios sobre la eficacia del paracetamol cuando se administra en combinación con su antídoto más comúnmente utilizado, la acetilcisteína.

El calcitriol, metabolito activo de la vitamina D3, parece ser un catalizador para la producción de glutatión. Se observó que el calcitriol aumentaba los niveles de glutatión en cultivos primarios de astrocitos de rata en un promedio del 42%, incrementando las concentraciones de proteína de glutatión de 29 nmol/mg a 41 nmol/mg, 24 y 48 horas después de su administración; su influencia en los niveles de glutatión se mantuvo 96 horas después de la administración. Se ha propuesto que la administración concomitante de calcitriol, mediante inyección, podría mejorar los resultados del tratamiento.

Reemplazos paracetamol

El profármaco éster de paracetamol, que contiene ácido L-piroglutámico (PGA), precursor biosintético del glutatión, se ha sintetizado para reducir la hepatotoxicidad del paracetamol y mejorar su biodisponibilidad. Los estudios toxicológicos con diferentes ésteres de paracetamol muestran que el carboxilato de L-5-oxo-pirrolidina-2-paracetamol reduce la toxicidad tras la administración de una sobredosis de paracetamol a ratones. Los valores de glutatión hepático en ratones inducidos mediante inyección intraperitoneal del éster son superponibles con los niveles de GSH registrados en el grupo control de ratones no tratados. El grupo de ratones tratado con una dosis equivalente de paracetamol mostró una disminución significativa de glutatión del 35 % (p<0,01 frente al grupo control no tratado). La DL50 oral fue superior a 2000 mg kg-1, mientras que la DL50 intraperitoneal fue de 1900 mg kg-1. Estos resultados, junto con los buenos datos de hidrólisis y biodisponibilidad, muestran que este éster es un candidato potencial como profármaco del paracetamol.

Tratamiento

Descontaminación gastrointestinal

En adultos, el tratamiento inicial para la sobredosis de paracetamol es la descontaminación gastrointestinal. En circunstancias normales, la absorción del paracetamol en el tracto gastrointestinal se completa en dos horas, por lo que la descontaminación es más eficaz si se realiza dentro de este plazo. Se puede considerar el lavado gástrico, también conocido como lavado gástrico, si la cantidad ingerida es potencialmente mortal y el procedimiento puede realizarse dentro de los 60 minutos posteriores a la ingestión. La administración de carbón activado es el procedimiento de descontaminación gastrointestinal más común, ya que adsorbe eficazmente el paracetamol, reduciendo así su absorción gastrointestinal. La administración de carbón activado también presenta un menor riesgo de aspiración que el lavado gástrico.Parece que el carbón activado obtiene el mayor beneficio si se administra entre 30 minutos y dos horas después de la ingestión. Se puede considerar la administración de carbón activado después de dos horas en pacientes con vaciamiento gástrico retardado debido a la ingestión concomitante de fármacos o tras la ingestión de preparaciones de paracetamol de liberación prolongada o retardada. También se debe administrar carbón activado si la ingestión concomitante de fármacos justifica la descontaminación. Hubo reticencia a administrar carbón activado en casos de sobredosis de paracetamol, debido a la preocupación de que también absorba el antídoto oral acetilcisteína. Estudios han demostrado que se absorbe un 39 % menos de acetilcisteína en el organismo cuando se administran conjuntamente. Existen recomendaciones contradictorias sobre si se debe modificar la dosis de acetilcisteína oral después de la administración de carbón activado, e incluso sobre si es necesario modificarla. La acetilcisteína intravenosa no interactúa con el carbón activado.La inducción del vómito con jarabe de ipecacuana no tiene ningún efecto en la sobredosis de paracetamol, ya que el vómito que induce retrasa la administración efectiva de carbón activado y acetilcisteína oral. La lesión hepática es extremadamente rara tras una ingestión accidental aguda en niños menores de 6 años. Los niños con exposición accidental no requieren descontaminación gastrointestinal con lavado gástrico, carbón activado ni jarabe de ipecacuana.

Acetylcysteine

Acetylcysteine es el antídoto para la toxicidad paracetamol.
La acetilcisteína, también llamada N-acetilcisteína o NAC, actúa para reducir la toxicidad del paracetamol al reponer las reservas corporales del antioxidante glutatión. El glutatión reacciona con el metabolito tóxico NAPQI, de modo que no daña las células y puede excretarse de forma segura. La NAC solía administrarse siguiendo un nomograma de tratamiento (uno para pacientes con factores de riesgo y otro para quienes no los tienen), pero ya no se recomienda su uso debido a que la evidencia que respaldaba el uso de factores de riesgo era deficiente e inconsistente, y muchos de estos factores de riesgo son imprecisos y difíciles de determinar con suficiente certeza en la práctica clínica. La cisteamina y la metionina también se han utilizado para prevenir la hepatotoxicidad, aunque los estudios muestran que ambas se asocian con más efectos adversos que la acetilcisteína. Además, se ha demostrado que la acetilcisteína es un antídoto más eficaz, especialmente en pacientes que presentan síntomas de insuficiencia hepática después de más de 8 horas tras la ingestión.

Si la persona se presenta menos de ocho horas después de la sobredosis de paracetamol, la acetilcisteína reduce significativamente el riesgo de hepatotoxicidad grave y garantiza la supervivencia. Si se inicia la acetilcisteína más de ocho horas después de la ingestión, su eficacia disminuye drásticamente, ya que la cascada de efectos tóxicos en el hígado ya ha comenzado, y el riesgo de necrosis hepática aguda y muerte aumenta drásticamente. Aunque la acetilcisteína es más eficaz si se administra de forma temprana, sigue teniendo efectos beneficiosos incluso 48 horas después de la ingestión. Si la persona se presenta más de ocho horas después de la sobredosis de paracetamol, el carbón activado no es útil y se inicia la acetilcisteína inmediatamente. En presentaciones más tempranas, se puede administrar carbón al llegar el paciente y se inicia la acetilcisteína mientras se esperan los resultados de laboratorio de los niveles de paracetamol.En la práctica médica estadounidense, la administración intravenosa (IV) y oral se considera igualmente eficaz y segura si se administra dentro de las 8 horas posteriores a la ingestión. Sin embargo, la IV es la única vía recomendada en la práctica médica de Australasia y Gran Bretaña. La acetilcisteína oral se administra en una dosis de carga de 140 mg/kg, seguida de 70 mg/kg cada cuatro horas durante 17 dosis más. Si el paciente vomita dentro de la hora posterior a la dosis, esta debe repetirse. La acetilcisteína oral puede ser mal tolerada debido a su sabor y olor desagradables, y a su tendencia a causar náuseas y vómitos. Si se indican dosis repetidas de carbón vegetal debido a la ingesta de otro fármaco, las dosis posteriores de carbón vegetal y acetilcisteína deben escalonarse.La acetilcisteína intravenosa se administra como una infusión continua durante 20 horas para una dosis total de 300 mg/kg. La administración recomendada implica la infusión de una dosis de carga de 150 mg/kg durante 15 a 60 minutos, seguida de una infusión de 50 mg/kg durante cuatro horas; los últimos 100 mg/kg se infunden durante las 16 horas restantes del protocolo. La acetilcisteína intravenosa tiene la ventaja de acortar la estancia hospitalaria, aumentar la comodidad tanto del médico como del paciente y permitir la administración de carbón activado para reducir la absorción tanto del paracetamol como de cualquier fármaco ingerido concomitantemente sin preocupaciones por la interferencia con la acetilcisteína oral. La dosificación intravenosa varía con el peso, específicamente en niños. Para pacientes de menos de 20 kg, la dosis de carga es de 150 mg/kg en un diluyente de 3 mL/kg, administrada durante 60 minutos; la segunda dosis es de 50 mg/kg en un diluyente de 7 mL/kg durante 4 horas; La tercera y última dosis es de 100 mg/kg en un diluyente de 14 ml/kg durante 16 horas. Debido al riesgo de efectos adversos, se han sugerido alteraciones electrolíticas y cambios en los líquidos asociados con dosis mayores de acetilcisteína en regímenes de limitación de dosis. Hasta la fecha, no se ha observado un mayor riesgo de daño o insuficiencia hepática con esta estrategia de limitación de dosis.El efecto adverso más común del tratamiento con acetilcisteína es una reacción anafilactoide, que suele manifestarse con erupción cutánea, sibilancias o hipotensión leve. Las reacciones adversas son más frecuentes en personas tratadas con acetilcisteína intravenosa, presentándose hasta en el 20 % de los pacientes. Las reacciones anafilactoides son más probables con la primera infusión (dosis de carga). En raras ocasiones, pueden presentarse reacciones graves potencialmente mortales en personas predispuestas, como pacientes con asma o dermatitis atópica, que pueden caracterizarse por dificultad respiratoria, hinchazón facial e incluso la muerte.Si se produce una reacción anafilactoide, se suspende o reduce temporalmente la acetilcisteína y se administran antihistamínicos y otras medidas de soporte. Por ejemplo, un beta-agonista nebulizado como el salbutamol puede estar indicado en caso de broncoespasmo significativo (o como profilaxis en pacientes con antecedentes de broncoespasmo secundario a la acetilcisteína). También es importante monitorizar estrechamente los líquidos y electrolitos.

Trasplante de hígado

En personas que desarrollan insuficiencia hepática aguda o que se espera que fallezcan por insuficiencia hepática, el tratamiento principal es el trasplante de hígado. Los trasplantes de hígado se realizan en centros especializados. Los criterios más comunes para el trasplante de hígado fueron desarrollados por médicos del King's College Hospital de Londres. Se recomienda el trasplante a los pacientes que presentan un pH arterial inferior a 7,3 después de la reanimación con líquidos o si presentan encefalopatía de grado III o IV, un tiempo de protrombina superior a 100 segundos y una creatinina sérica superior a 300 mmol/L en un período de 24 horas. Se han utilizado otras formas de soporte hepático, como los trasplantes parciales de hígado. Estas técnicas ofrecen la ventaja de brindar apoyo al paciente mientras su propio hígado se regenera. Una vez que se recupera la función hepática, se inicia el tratamiento con inmunosupresores, que deben tomar de por vida.

Prognosis

La tasa de mortalidad por sobredosis de paracetamol aumenta dos días después de la ingestión, alcanza un máximo al cuarto día y luego disminuye gradualmente. La acidosis es el indicador más importante de probable mortalidad y necesidad de trasplante. Se reportó una tasa de mortalidad del 95% sin trasplante en pacientes con un pH documentado inferior a 7,30. Otros indicadores de mal pronóstico incluyen la enfermedad renal crónica (estadio 3 o peor), la encefalopatía hepática, un tiempo de protrombina notablemente elevado o un nivel elevado de ácido láctico en sangre (acidosis láctica). Un estudio ha demostrado que un nivel de factor V inferior al 10% del normal indica un mal pronóstico (91% de mortalidad), mientras que una proporción de factor VIII a factor V inferior a 30 indica un buen pronóstico (100% de supervivencia). Los pacientes con mal pronóstico suelen ser identificados para un posible trasplante de hígado. Se espera que los pacientes que no fallecen se recuperen completamente y tengan una esperanza y calidad de vida normales. La fertilidad puede deteriorarse. Existe evidencia de gonadotoxicidad por acetaminofén y un efecto negativo persistente de la intoxicación sobre la capacidad de concebir debido al deterioro de la calidad del esperma (morfología espermática alterada) en una persona previamente sana.

Epidemiología

Muchos medicamentos, tanto de venta libre como con receta, contienen paracetamol. Debido a su amplia disponibilidad y a su toxicidad comparativamente alta (en comparación con el ibuprofeno y la aspirina), existe un riesgo mucho mayor de sobredosis. La toxicidad por paracetamol es una de las causas más comunes de intoxicación en todo el mundo. En Estados Unidos, el Reino Unido, Australia y Nueva Zelanda, el paracetamol es la causa más común de sobredosis. Además, tanto en Estados Unidos como en el Reino Unido, es la causa más común de insuficiencia hepática aguda.En Inglaterra y Gales, se estima que entre 1989 y 1990 se produjeron 41.200 casos de intoxicación por paracetamol, con una mortalidad del 0,40 %. Se estima que cada año se producen entre 150 y 200 muertes y entre 15 y 20 trasplantes de hígado por intoxicación en Inglaterra y Gales. La sobredosis de paracetamol genera más llamadas a centros de toxicología en EE. UU. que la sobredosis de cualquier otra sustancia farmacológica, representando más de 100.000 llamadas, así como 56.000 visitas a urgencias, 2.600 hospitalizaciones y 458 muertes por insuficiencia hepática aguda al año. Un estudio de casos de insuficiencia hepática aguda realizado entre noviembre de 2000 y octubre de 2004 por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. reveló que el paracetamol fue la causa del 41 % de todos los casos en adultos y del 25 % en niños.

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