Insuficiencia renal

La insuficiencia renal, también conocida como fallo renal, es una afección médica en la que los riñones funcionan a menos del 15 % de los niveles normales. La insuficiencia renal se clasifica como insuficiencia renal aguda, que se desarrolla rápidamente y puede resolverse; e insuficiencia renal crónica, que se desarrolla lentamente y, a menudo, puede ser irreversible. Los síntomas pueden incluir hinchazón de las piernas, sensación de cansancio, vómitos, pérdida del apetito y confusión. Las complicaciones de la insuficiencia aguda y crónica incluyen uremia, potasio elevado en sangre y sobrecarga de volumen. Las complicaciones de la insuficiencia crónica también incluyen enfermedad cardíaca, presión arterial alta y anemia.

Las causas de insuficiencia renal aguda incluyen presión arterial baja, obstrucción del tracto urinario, ciertos medicamentos, degradación muscular y síndrome urémico hemolítico. Las causas de insuficiencia renal crónica incluyen diabetes, presión arterial alta, síndrome nefrótico y enfermedad renal poliquística. El diagnóstico de insuficiencia aguda a menudo se basa en una combinación de factores, como la disminución de la producción de orina o el aumento de la creatinina sérica. El diagnóstico de insuficiencia crónica se basa en una tasa de filtración glomerular (TFG) de menos de 15 o en la necesidad de terapia de reemplazo renal. También es equivalente a la etapa 5 de la enfermedad renal crónica.

El tratamiento del fracaso agudo depende de la causa subyacente. El tratamiento de la insuficiencia crónica puede incluir hemodiálisis, diálisis peritoneal o un trasplante de riñón. La hemodiálisis usa una máquina para filtrar la sangre fuera del cuerpo. En la diálisis peritoneal, se coloca líquido específico en la cavidad abdominal y luego se drena, y este proceso se repite varias veces al día. El trasplante de riñón consiste en colocar quirúrgicamente un riñón de otra persona y luego tomar medicamentos inmunosupresores para prevenir el rechazo. Otras medidas recomendadas para enfermedades crónicas incluyen mantenerse activo y cambios dietéticos específicos.La depresión también es común entre los pacientes con insuficiencia renal y se asocia con malos resultados, incluido un mayor riesgo de deterioro de la función renal, hospitalización y muerte. Un estudio reciente financiado por PCORI de pacientes con insuficiencia renal que reciben hemodiálisis ambulatoria encontró una efectividad similar entre los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para la depresión.

En los Estados Unidos, la insuficiencia aguda afecta aproximadamente a 3 de cada 1000 personas al año. La insuficiencia crónica afecta aproximadamente a 1 de cada 1000 personas y 3 de cada 10 000 personas desarrollan la afección cada año. La falla aguda a menudo es reversible, mientras que la falla crónica a menudo no lo es. Con el tratamiento adecuado, muchas personas con enfermedades crónicas pueden seguir trabajando.

Clasificación

La insuficiencia renal se puede dividir en dos categorías: insuficiencia renal aguda o insuficiencia renal crónica. El tipo de insuficiencia renal se diferencia por la evolución de la creatinina sérica; Otros factores que pueden ayudar a diferenciar la insuficiencia renal aguda de la insuficiencia renal crónica incluyen la anemia y el tamaño del riñón en la ecografía, ya que la enfermedad renal crónica generalmente provoca anemia y tamaño pequeño del riñón.

Insuficiencia renal aguda

La lesión renal aguda (IRA), anteriormente denominada insuficiencia renal aguda (IRA), es una pérdida rápidamente progresiva de la función renal, generalmente caracterizada por oliguria (disminución de la producción de orina, cuantificada en menos de 400 ml por día en adultos, menos de 0,5 ml/ día). kg/h en niños o menos de 1 mL/kg/h en lactantes); y desequilibrio de líquidos y electrolitos. La LRA puede deberse a una variedad de causas, generalmente clasificadas como prerrenales, intrínsecas y posrenales. Muchas personas diagnosticadas con intoxicación por paraquat experimentan LRA, que a veces requiere hemodiálisis. La causa subyacente debe identificarse y tratarse para detener el progreso, y puede ser necesaria la diálisis para cerrar el lapso de tiempo requerido para tratar estas causas fundamentales.

Insuficiencia renal crónica

La enfermedad renal crónica (ERC) también puede desarrollarse lentamente e, inicialmente, mostrar pocos síntomas. La ERC puede ser la consecuencia a largo plazo de una enfermedad aguda irreversible o parte de la progresión de una enfermedad.

Insuficiencia renal aguda sobre crónica

Las lesiones renales agudas pueden estar presentes además de la enfermedad renal crónica, una afección llamada insuficiencia renal aguda sobre crónica (AoCRF, por sus siglas en inglés). La parte aguda de AoCRF puede ser reversible, y el objetivo del tratamiento, al igual que con AKI, es devolver a la persona a la función renal inicial, generalmente medida por la creatinina sérica. Al igual que AKI, AoCRF puede ser difícil de distinguir de la enfermedad renal crónica si la persona no ha sido monitoreada por un médico y no hay análisis de sangre de referencia (es decir, anteriores) disponibles para comparar.

Signos y síntomas

Los síntomas pueden variar de persona a persona. Es posible que una persona con enfermedad renal en etapa temprana no se sienta enferma ni note los síntomas a medida que ocurren. Cuando los riñones no filtran adecuadamente, los desechos se acumulan en la sangre y el cuerpo, una condición llamada azotemia. Los niveles muy bajos de azotemia pueden producir pocos o ningún síntoma. Si la enfermedad progresa, los síntomas se vuelven notorios (si la falla es de grado suficiente para causar síntomas). La insuficiencia renal acompañada de síntomas notables se denomina uremia.

Los síntomas de insuficiencia renal incluyen los siguientes:

• Altos niveles de urea en la sangre, lo que puede resultar en:
  • Vómitos o diarrea (o ambos) que pueden provocar deshidratación
  • Náuseas
  • Pérdida de peso
  • Micción nocturna (nicturia)
  • Micción más frecuente, o en mayor cantidad de lo habitual, con orina pálida
  • Micción menos frecuente, o en cantidades más pequeñas de lo habitual, con orina de color oscuro
  • Sangre en la orina
  • Presión o dificultad para orinar
  • Cantidades inusuales de orina, generalmente en grandes cantidades
• Una acumulación de fosfatos en la sangre que los riñones enfermos no pueden filtrar puede causar:
  • Picor
  • daño óseo
  • Falta de unión en huesos rotos
  • Calambres musculares (causados ​​por niveles bajos de calcio que pueden estar asociados con hiperfosfatemia)
• Una acumulación de potasio en la sangre que los riñones enfermos no pueden filtrar (llamada hiperpotasemia) puede causar:
  • Ritmos cardíacos anormales
  • parálisis muscular
• La falla de los riñones para eliminar el exceso de líquido puede causar:
  • Hinchazón de manos, piernas, tobillos, pies o cara
  • Dificultad para respirar debido al exceso de líquido en los pulmones (también puede ser causado por anemia)
• La enfermedad renal poliquística, que causa quistes grandes llenos de líquido en los riñones y, a veces, en el hígado, puede causar:
  • Dolor en la espalda o en el costado
• Los riñones sanos producen la hormona eritropoyetina que estimula la médula ósea para producir glóbulos rojos que transportan oxígeno. A medida que los riñones fallan, producen menos eritropoyetina, lo que resulta en una disminución de la producción de glóbulos rojos para reemplazar la descomposición natural de los glóbulos rojos viejos. Como resultado, la sangre transporta menos hemoglobina, una condición conocida como anemia. Esto puede resultar en:
  • Sentirse cansado o débil
  • Problemas de memoria
  • Dificultad para concentrarse
  • Mareo
  • Presión arterial baja
• Normalmente, las proteínas son demasiado grandes para pasar por los riñones. Sin embargo, pueden pasar cuando los glomérulos están dañados. Esto no causa síntomas hasta que se ha producido un daño renal extenso, después de lo cual los síntomas incluyen:
  • Orina espumosa o burbujeante
  • Hinchazón en las manos, los pies, el abdomen y la cara
• Otros síntomas incluyen:
  • Pérdida del apetito, que puede incluir mal sabor de boca.
  • Dificultad para dormir
  • oscurecimiento de la piel
  • Exceso de proteína en la sangre.
  • Con altas dosis de penicilina, las personas con insuficiencia renal pueden experimentar convulsiones

Causas

Lesión renal aguda

La lesión renal aguda (anteriormente conocida como insuficiencia renal aguda), o AKI, generalmente ocurre cuando el suministro de sangre a los riñones se interrumpe repentinamente o cuando los riñones se sobrecargan con toxinas. Las causas de la lesión renal aguda incluyen accidentes, lesiones o complicaciones de cirugías en las que los riñones se ven privados del flujo sanguíneo normal durante períodos prolongados. La cirugía de derivación cardíaca es un ejemplo de uno de esos procedimientos.

Las sobredosis de drogas, accidentales o por sobrecargas químicas de medicamentos como antibióticos o quimioterapia, junto con las picaduras de abejas también pueden causar la aparición de una lesión renal aguda. Sin embargo, a diferencia de la enfermedad renal crónica, los riñones a menudo pueden recuperarse de una lesión renal aguda, lo que permite que la persona con LRA reanude una vida normal. Las personas que sufren una lesión renal aguda requieren un tratamiento de apoyo hasta que sus riñones recuperen su función y, a menudo, siguen teniendo un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal en el futuro.

Entre las causas accidentales de insuficiencia renal se encuentra el síndrome de aplastamiento, cuando grandes cantidades de toxinas se liberan repentinamente en la circulación sanguínea después de que una extremidad larga comprimida se libera repentinamente de la presión que obstruye el flujo sanguíneo a través de sus tejidos, causando isquemia. La sobrecarga resultante puede provocar la obstrucción y la destrucción de los riñones. Es una lesión por reperfusión que aparece tras la liberación de la presión de aplastamiento. Se cree que el mecanismo es la liberación en el torrente sanguíneo de productos de descomposición muscular, en particular mioglobina, potasio y fósforo, que son los productos de la rabdomiolisis (la descomposición del músculo esquelético dañado por condiciones isquémicas). La acción específica sobre los riñones no se comprende por completo, pero puede deberse en parte a los metabolitos nefrotóxicos de la mioglobina.

Insuficiencia renal crónica

La insuficiencia renal crónica tiene numerosas causas. Las causas más comunes de insuficiencia crónica son la diabetes mellitus y la hipertensión no controlada a largo plazo. La poliquistosis renal es otra causa bien conocida de insuficiencia crónica. La mayoría de las personas que padecen poliquistosis renal tienen antecedentes familiares de la enfermedad. Otras enfermedades genéticas también causan insuficiencia renal.

El uso excesivo de medicamentos comunes como el ibuprofeno y el acetaminofén (paracetamol) también puede causar insuficiencia renal crónica.

Algunos agentes de enfermedades infecciosas, como el hantavirus, pueden atacar los riñones y causar insuficiencia renal.

Predisposición genética

El gen APOL1 ha sido propuesto como un locus de riesgo genético importante para un espectro de insuficiencia renal no diabética en individuos de origen africano, que incluyen nefropatía asociada al VIH (HIVAN), formas primarias no monogénicas de glomeruloesclerosis focal y segmentaria y enfermedad renal crónica no asociada a hipertensión. atribuido a otras etiologías. Se ha demostrado que dos variantes de África occidental en APOL1 están asociadas con la enfermedad renal en etapa terminal en afroamericanos e hispanoamericanos.

Enfoque diagnóstico

Medición para ERC

Etapas de la insuficiencia renal

La insuficiencia renal crónica se mide en cinco etapas, que se calculan utilizando la TFG o tasa de filtración glomerular de la persona. La ERC en etapa 1 es una función renal levemente disminuida, con pocos síntomas manifiestos. Las etapas 2 y 3 necesitan niveles crecientes de atención de apoyo por parte de sus proveedores médicos para retardar y tratar su disfunción renal. Las personas con insuficiencia renal en etapa 4 y 5 generalmente requieren preparación para el tratamiento activo para poder sobrevivir. La ERC en etapa 5 se considera una enfermedad grave y requiere algún tipo de terapia de reemplazo renal (diálisis) o trasplante de riñón siempre que sea posible.Tasa de filtración glomerular

Una TFG normal varía según muchos factores, incluidos el sexo, la edad, el tamaño corporal y el origen étnico. Los profesionales renales consideran que la tasa de filtración glomerular (TFG) es el mejor índice general de la función renal. La National Kidney Foundation ofrece una calculadora de GFR en línea fácil de usar para cualquier persona interesada en conocer su tasa de filtración glomerular. (Se necesita un nivel de creatinina sérica, un simple análisis de sangre, para usar la calculadora).

Uso del término uremia

Antes del avance de la medicina moderna, la insuficiencia renal a menudo se denominaba envenenamiento urémico. Uremia era el término para la contaminación de la sangre con urea. Es la presencia de una cantidad excesiva de urea en sangre. Comenzando alrededor de 1847, esto incluyó una producción reducida de orina, que se pensaba que era causada por la mezcla de la orina con la sangre en lugar de ser expulsada a través de la uretra. El término uremia ahora se usa para la enfermedad que acompaña a la insuficiencia renal.

Tratamiento

El tratamiento de la lesión renal aguda depende de la causa. El tratamiento de la insuficiencia renal crónica puede incluir terapia de reemplazo renal: hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante de riñón

Dieta

En personas no diabéticas y con diabetes tipo 1, una dieta baja en proteínas tiene un efecto preventivo sobre la progresión de la enfermedad renal crónica. Sin embargo, este efecto no se aplica a las personas con diabetes tipo 2. Una dieta basada en plantas sin procesar puede ayudar a algunas personas con enfermedad renal. Una dieta rica en proteínas de origen animal o vegetal parece tener efectos negativos sobre la función renal al menos a corto plazo.

Ralentización de la progresión

Las personas que reciben derivaciones más tempranas a un especialista en nefrología, lo que significa un mayor tiempo antes de que deban comenzar la diálisis, tienen una hospitalización inicial más corta y un riesgo reducido de muerte después del inicio de la diálisis. Otros métodos para reducir la progresión de la enfermedad incluyen minimizar la exposición a nefrotoxinas como los AINE y el contraste intravenoso.